TEDAVİ: KANITLAR BİZE NE DİYOR? Yrd. Doç. Dr. Özlem Tanrıöver YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ A.D.

Transkript

1

2 TEDAVİ: KANITLAR BİZE NE DİYOR? Yrd. Doç. Dr. Özlem Tanrıöver YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ A.D. 15 Eylül 2012

3

4 AMAÇ: > Bu oturumun amacı; üst solunum yolu enfeksiyonlarının birinci basamakta tedavi yaklaşımlarını kanıta dayalı olarak gözden geçirmektir. > Sunum planı: 1. Soğuk algınlığı > 2. Rinosinüzit > 3. Boğaz ağrısı > 4. AOM > 5. Krup/Öksürük

5 En çok satılan ilaçlar Dünya 1. Kalp-damar % Santral SS % Metabolik % Antibiyotik % Solunum S. % 9.3 Türkiye 1. Antibiyotik % Ağrı kesici % Romatizma % Soğuk algın.% Vitamin % 7.3

6 EN SIK ANTİBİYOTİK REÇETE EDİLEN TANILAR Tanı Antibiyotik reçete edilen hasta sayısı Toplam antibiyotik reçeteleme yüzdesi Soğuk algınlığı KOAH veya astım Akut bronşit Deri veya yumuşak doku enkeksiyonları Akut tonsillit Sistit Chang SC et al Diag Micro Infect Dis 2001;40:137-43

7 YAPILAN YANLIŞLAR VE TÜRKİYE DE DURUM NE? Akılcı bir AB uygulamasında infeksiyonda kür sağlayabilmek için ideal olan ; En etkili En az toksik En düşük maliyetli olanı verilmeli! İrrasyonel AB kullanımındaki etkenler ; Enfeksiyonun gerektiğince tanınamaması Antibiyotik seçiminin dozunun uygulama şeklinin süresinin yanlış olması Ülkemizde doğru olmayan (irrasyonel ) antibiyotik kullanım oranı ; % SONUÇ DİRENÇ Sürveyans çalışmaları ; > Erbay A. et. al Int J Antimicrob Agents 21: , 2003 > Buke C. et. al J Infect 51: , 2005 > Ozkurt Z. et. al Jpn J Infect Dis 58: , 2005 Tunger Ö. et al. J. Infect Developing Countries, 2009

8 Tanı ve Tedavi Rehberleri

9 TANI - TEDAVİ REHBERLERİ- BİRİNCİ BASAMAKTA KULLANILANLAR > ATS 1993 > Canadian Infectious Disease Society 1993 > ERS 1998 > IDSA 1998, 2000, 2003 > CDC 2000, 2005, 2012 > ATS 2001 > British Thoracic Society 2001 > IDSA /ATS 2007 > AAFP 2010 > NICE guidelines > Birinci basamak için tanı ve tedavi rehberleri 2003, 2010 > Türk Toraks Derneği 1998, 2002, 2008 > Geçmişte doğru antibiyotik kullanılmamasının önemli nedenlerinden biri tanı ve tedavi rehberlerinin olmaması

10 GENEL YAKLAŞIM Tanı koyma Ciddi hastalıkları dışlama Tanı testine ihtiyacım var mı? Tedaviyi planlama Semptomatik Tedavi Antimikrobiyal Tedavi Doğru İletişim Hastayı bilgilendirme

11 VİRAL ÜSYE

12 YETİŞKİNLERDE BASİT ÜSYE TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Öneri 1. Basit ÜSYE tanısı tipik olarak viral kökenli sıklıkla sinüs, boğaz ve alt solunum yolu semptomlarının bulunduğu ve genelde akut enfeksiyonu belirtmek için kullanılmalıdır [B] > Öneri 2. Basit üst solunum yolu enfeksiyonu olan erişkinlerde antibiyotik tedavisi hastalığın iyileşmesini hızlandırmaz ve tavsiye edilmez [A]. CDC guidelines 2012 Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults Annals of Internal Medicine. March 20, 2001

13 YETİŞKİNLERDE BASİT ÜSYE TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Öneri 2. Burun veya boğazdan (genellikle basit üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda gözlenen) gelen pürülan sekresyon bakteriyel enfeksiyonu veya antibiyotik tedavisinden yarar göreceğini göstermez [A]. CDC guidelines 2012 Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults Annals of Internal Medicine. March 20, 2001

14 ÇOCUKLARDA ÜSYE TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Antimikrobiyal tedavi kontrollü deneylerle süre ya da sonucunu değiştirmek için başarısızdır > ASYE önlemek için antimikrobiyal tedavi için koruyucu etkisinin gösterildiği kanıtlar yok > (Gadomski AM ark PIDJ 1993; 12:115-20) > Kemoprofilaksi bazı yüksek riskli çocuklarda AOM önlemeye yardımcı olabilir(rosenstein N et al Pediatrics 1998;101:181-4)

15 KANITA DAYALI YAKLAŞIM > Soğuk algınlığında antibiyotiklerin rolü için kanıtlar nelerdir? > Çalışmalar antibiyotik tedavisi olmadan soğuk algınlığının iyileştiğini göstermektedir. > Antibiyotik ile tedavi hastalık süresini sadece 16 saat kısaltabilir ve bakteriyel rinosinüziti engellemez. > Pürülan yeşil veya sarı burun akıntısı olan hastalar antibiyotik tedavisinden yarar görmemektedir. > Cochrane > Clinical evidence:

16 KANITA DAYALI YAKLAŞIM > Soğuk algınlığında antihistaminiklerin rolü için kanıtlar ne diyor? > Çocukların yanı sıra yetişkinlerde monoterapide antihistaminikler burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırma veya soğuk algınlığının subjektif semptomlarını düzeltmez veya klinik olarak hafifletmez. > Cochrane

17 KANITA DAYALI YAKLAŞIM > Birinci kuşak antihistaminikler plasebodan daha fazla yan etkiye sahiptirler ve özellikle sedasyon etkisi önemlidir. > Dekonjestanlar ile antihistaminik kombinasyonu küçük çocuklarda etkili değildir. > Büyük çocuklarda ve erişkinlerde yapılan çalışmalarda genel iyileşmenin yanı sıra nazal semptomlar üzerinde de yararlı bir etki göstermektedir. > Ancak bu etkilerin klinik olarak anlamlı olup olmadığı açık değildir.

18 ÜSYE TEDAVİSİ > Semptomatik tedavi > Ateşli dönemde yatak istirahati > Parasetamol > (Reye sendromu riski nedeniyle asetilsalisilat kullanılmamalı) TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010

19 MAJÖR SEMPTOMLAR Nazal Nazal Göz Tedavi Hapşırma Rinore Obstrüksiyon Kaşıntı Semptom H1-antihistaminler Oral Intranazal Intraoküler Intranazal Kortikosteroid Chromones Intranasal Intraocular Decongestants Intranasal Oral Anticholinergics Antileukotrienes WHO/ARIA Guidelines

20 > Antibiyotik yazmak hasta memnuniyetini artırıyor mu? HAYIR Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract Jul;43(1): Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics Apr;103 (4):711-8.

21 AKUT RİNOSİNÜZİT

22 YETİŞKİLERDE AKUT RİNOSİNUZİT TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI Ayaktan bakım alan akut rinosinüzit vakalarının çoğunun tanısı komplikasyonsuz viral ÜSYE tarafından kaynaklanır [A]. Sinüs radyografisi rutin vakalarda tanı için tavsiye edilmez [B].

23 YETİŞKİNLERDE AKUT RİNOSİNUZİT TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Pek çok olguda akut rinosinüzit antibiyotik tedavisine gerek kalmadan iyileşir [A] > Antibiyotik tedavisi hastalık süresi ne olursa olsun akut bakteriyel rinosinüzitte şiddetli semptomları olan ve klinik tanı ölçütlerini karşılayan orta şiddetli belirtileri olan hastalar için saklanmalıdır.

24 YETİŞKİLERDE AKUT RİNOSİNUZİT TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Kimler tedavi edilmemelidir: Akut bakteriyel sinüzit (hafif veya orta şiddette) > Kimler Tedavi edilmelidir : Ciddi veya kalıcı (7 günden fazla) orta semptomlar + bakteriyel sinüzite özgü bulgular

25 YETİŞKİLERDE AKUT RİNOSİNUZİT TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Başlangıç tedavisi için, büyük olasılıkla Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenza patojenlerine karşı etkin, en dar spektrumlu ajan kullanılmalıdır > Yüksek doz amoksisilin > Çocukta mg/kg/gün, PO 8 saat arayla, 10 gün > (dirençli pnömokok olasılığı, son bir ay içinde penisilin grubu kullanımı, AOM öyküsü varsa mg/kg/gün) > Erişkinde 1,5-3 g/gün, 8 saat arayla, PO, 10 gün. Antibiyotik tedavisi 14 güne uzatılabilir. > TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010

26 ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ Penisilin alerjisi varsa; Makrolidler (eritromisin, klaritromisin 10 gün, azitromisin 5 gün) TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010 İkincil Seçenek Tercih Nedenleri > İki ayda 2 veya daha çok akut sinüzit geçirmişse > Son iki ayda herhangi bir nedenle birinci seçenek ilacı kullanmışsa > İlk seçenekle 3. günde başarılı olunamamışsa. > Amoksisilin-klavulonik asit: çocukta mg/gün > İkinci kuşak sefalosporinler (sefuroksim aksetil) PO.

27 AKUT TONSİLLOFARENJİT

28 YETİŞKİNLERDE AKUT FARENJİT TEDAVİSİNDE UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIMI > Yetişkinlerin büyük çoğunluğunda akut farenjit kendi kendini sınırlar ve sadece destekleyici bakım yeterli olur. > Erişkin farenjitinde antibiyotik tedavisi sadece A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS) enfeksiyonunda yarar görür. Komplikasyonlar: Akut Romatizmal Ateş, Akut Glomerulonefrit, Peritonsiller apse, hastalığın bulaşması

29 TEDAVİ Antibiyotik tedavisi hastalık süresini kısaltır, bulaşı azaltır.(1) Süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonları önler.(1) ARA dışındaki nonsüpüratif komplikasyonları önlediğine ait yeterince kanıt yok.. (2) 1)TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, )Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Pharyngitis Management: Defining the Controversy. J Gen Intern Med 2007, 22(1):

30 TEDAVİ > AGBHS tonsil ve boğaz enfeksiyonu tedavisinde ilk seçenek antibiyotik penisilinlerdir. > Öncelikle, 10 gün süreli ağızdan penisilinle tedavi yeğlenmelidir. > Ağızdan tedaviye uyum sorunu, hastada ya da ailesinde romatizmal kalp hastalığı varsa kas içine tek doz benzatin penisilin verilmelidir. > TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010

31 AKUT A GRUBU B-HEMOLİTİK STREPTOKOKSİK TONSİLLOFARENJİTLERDE TEDAVİ

32 TEDAVİ > Penisilin alerjisi varsa ERİTROMİSİN > Çocukta 40 mg/kg/gün 2-4 dozda > Erişkinde günde 2 kez 500 mg > En çok 1 gr/gün, ağızdan 10 gün > TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010

33 TEDAVİ Tedavi Kanıt derecesi Yorum Antibiyotikler AGBHS Farenjiti için A Semptomları 1 gün azaltır ama ARA ve süpüratif komplikasyon riskini azaltır Deksametazon 10 mg IM B Peritonsillar absede ve immün supreselerde verilmez %2lik lidokain gargarası tuzlu su ve pastiller NSAID veya parasetamol Aktivite kısıtlanması (Enf. Mono) C C C Boğaz ağrısını azaltmak için Ateş, başağrısı, myalji, boğaz ağrısını azaltmak için Bitki çayları B Boğaz ağrısı için

34 SEMPTOMATİK TEDAVİ Parasetamol > Çocukta 10 mg/kg/doz gerekirse 4-6 saat arayla tekrarlanır (en çok 60 mg/kg/gün) > Erişkinde en çok 4 gr/gün. İbuprofen > 10 mg/kg doz gerekirse 4-6 saat arayla tekrarlanır (en çok 60 mg/kg/gün) > TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010

35 BAKTERİYEL FARENJİT İÇİN PREDNİZON -KıDERMAN A ET AL, BR J GEN PRACT 2005;55: yaş; birinci basamak -2+ Centor kriteri -50% Strep Tanısı + -Oral Prednisone 60 mg 1 veya 2 gün

36 AKUT OTİTİS MEDİA (AOM)

37 AKUT OTİTİS MEDİA TANISI > Öykü + fizik muayene(otoskopik bulgular)3 Kriter: > Ani başlangıç, > orta kulak efüzyonu, > orta kulak inflamasyon klinik belirtileri. > Kanıt düzeyi: A > Rakel RE, Otitis media. Textbook of Family Medicine, 7.ed, 2007 > Pediatrics. 113(5): , 2004.

38 ÇOCUKLARDA AOM TEDAVİSİ PEDıATRıCS. 113(5): , 2004 > Antibiyotiksiz izlem takip edilebilen ve semptomlar devam edip kötüleşmeye başlarsa antibakteriyel ajanlar başlanabiliyorsa uygun bir seçenek olabilir > Şiddetli olmayan hastalık son 24 saat içinde hafif otalji ve ateş <39 o C olması. > Şiddetli hastalık orta ve ağır otalji ve ateş 39 o C. > AOM kesin tanısı için 3 kriter karşılanmalıdır > (Ani başlangıç, orta kulak efüzyonu, orta kulak inflamasyon klinik belirtileri). )

39 ÇOCUKLARDA AOM TEDAVİSİ PEDıATRıCS. 113(5): , 2004 > AĞRI değerlendirilmesi : Eğer ağrı varsa ağrının giderilmesi için tedavi başlanmalıdır. (güçlü öneri) > Antibiyotik başlamadan takip : komplike olmayan AOM için bazı çocuklarda bir seçenek olabilir 1. İzlem saat 2. Amoksisilin mg/kg/gün; T>39 C. Şiddetli otalji varsa, ted. Yanıt yoksa amox/clavulanate

40 AOM DA ANTİBİYOTİK > İlk seçenek : AMOKSİSİLİN > Erişkinde 1,5-3,5 g/gün PO, 3 doz/gün 10 gün süreyle, > Çocukta mg/kg/gün PO 10 gün > otoresi olanlar > dirençli pnömokok olasılığı > son bir ayda penisilin grubu kullanımı > AOM öyküsü varsa > mg/kg/gün, PO, 3 doz/gün 10 gün süreyle. > (Rakel RE, Otitis media. Textbook of Family Medicine, 7.ed, 2007) (Kanıt düzeyi A) > TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2003 >

41 RECOMMENDED ANTıBACTERıAL AGENTS PEDıATRıCS. 113(5): , 2004 MAY

42 AOM'DA ANTİBİYOTİK > Penisilin alerjisi varsa > Eritromisin veya Klaritromisin 10 gün > Veya Azitromisin 5 gün süreyle. > TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010 > İkinci seçenek > Amoksisilin-klavulonat PO 10 gün, > İkinci kuşak sefalosporinler (sefuroksim aksetil) PO 10 gün. > Rakel RE, Otitis media. Textbook of Family Medicine, 7.ed, 2007) (Kanıt düzeyi A)TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi, 2003

43 ÖKSÜRÜK

44 ÖKSÜRÜK -CDC; ACP; AAFP; IDSA 2001 Öksürüğü olan yetişkinler değerlendirilirken özellikle pnömoni gibi ciddi hastalıklar dışlanmalıdır Sağlıklı, genç yetişkinlerde pnömoni ; vital bulgu anormalliği veya asimetrik akciğer sesleri olmadan nadirdir ve genellikle akc. grafisi endikasyonu yoktur. Öksürük >3 haftadan uzun sürerse, akc. grafisi gerekir. Gonzales et al, 2001

45 AKUT BRONŞİTİN İYİLEŞME SÜRECİ % Patients Stott, BMJ 1976 No Antibiotic (+) Antibiotic Days with cough

46 BRONKODıLATOR TEDAVİ Randomize, plasebo kontrollü çalışmalar Melbye bronchitis 73 fenoterol aerosol Decrease symptoms 1991 Improved FEV1 Hueston bronchitis 34 oral albuterol vs. Decrease 1 week 1991 erythromycin (41% vs. 82%) Hueston bronchitis 46 albuterol aerosol vs. Decrease 1 week 1994 (placebo + erythro) (61% vs. 91%) Littenberg nonspecific 104 albuterol aerosol No benefit 1996 cough

47 ÖKSÜRÜK TEDAVİSİ -COCHRANE REVıEW, 2012 Antitussifler : 6 çalışma Kodein: 2 çalışmada; herhangi bir farklılık yok Dekstrometorfan: 3 çalışmanın 2 sinde yararı gösterilmiş Ekspektoranlar (guaifenesin): Mukolitikler: 1 deneme tutarsız yarar Antihistaminik-dekonjestan Kombinasyonları 2 çalışmanın 1 inde yararı gösterilmiş Dekstrosalbutamol: sadece noktürnal öksürükte yararlı

48 > Reçetesiz satılan öksürük önleyiciler üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle öksürük dindirilmesi için sınırlı etkiye sahiptirler.

49 KRUP > İnspiratuar stridor, öksürük ve ses kısıklığı ile karakterize olan krup; larenjit, laringotrakeit, laringotrakeobronşit, bakteriyel trakeit veya spasmodik krup gibi üst solunum yolu hastalıklarını ifade eder. > Genellikle 6-36 ay arası çocuklarda görülür. > Erkeklerde 1.4 kat daha sıktır. Akut laringotrakeitin en sık nedeni parainfluenza virus tip 1 dir ve özellikle sonbahar ve kış aylarında pik yapar.

50 KRUPTA TEDAVİ > Kruplu hastaların izleminde hasta öncelikle sakin ve güvenli bir ortama alınmalıdır. > Hipoksisi olan hastalara oksijen desteği sağlanmalıdır. > Oksijen gerekiyorsa, "üfleme" (Oksijen kaynağını çocuğun yüzüne yakın bir yerde tutma) önerilir. Çünkü bu yöntem,oksijen maskesinden daha az ajitasyona neden olur.

51 KRUPTA TEDAVİ > Geleneksel tedavi yöntemlerinden olan soğuk buhar tedavisini destekleyen hiçbir kanıt olmadığından kullanımı önerilmemektedir. > Kruptaki standart tedavi yaklaşımı oral veya intramusküler deksametazon tedavisidir. > 0,15; 0,3 ve 0,6 mg/kg dozlarında alınan deksametazon aynı derecede etkili olduğu düşünülmektedir > Orta-ağır kruplu hastalarda kortikosteroidlerin etkisinin ortaya çıkmasına yardımcı olmak için epinefrin de kullanılabilir.

52 Tedavi Önerinin Gücü Öneri Basit ÜSYE Antibiyotikler A Yarar görülmemiştir Yan etkiler + Dekonjestanlar A Semptom kontrolünde yararlı ama sürede etkisiz Antihistaminler A Semptom kontrolünde ve sürede etkisiz Akut Sinüzit Antibiyotikler A Yararlı ancak kesin tanıya bağlı Akut Bronşit Antibiyotikler A Metaanalizler zayıf yarar bildirmişlerdir Kısa etkili bronkodilatörler A Cochrane sadece wheezingi olan hastalarda yarar bildirmiştir

53 SON SÖZ... Hasta-doktor iletişimi çok önemli Lütfen hastalarınıza antibiyotik kullanımının yaratacağı hem bireysel hem de toplumsal etkilerini açıklayınız Hastalığını ve tedavisini anlatınız Yeterince zaman ayırınız

54 Teşekkürler

55 CDC/ACP/AAFP/IDSA -ANTıBıOTıC PRıNCıPLES Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JH, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: Background, Specific Aims and Methods. Ann Intern Med 2001;134: Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JH, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134: Hickner JH, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134: Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JH, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001;134:

56 REFERENCES Stott NC, West RR. Randomised controlled trial of antibiotics in patients with cough and purulent sputum. BMJ. 1976;2(6035): Melbye H, Kongerud J, Vorland L. Reversible airflow limitation in adults with respiratory infection. Eur Respir J. 1994;7: Gonzales R, Steiner JF, Lum A et al. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults. JAMA. 1999;281: Evans AT, Husain S, Durairaj L, et al. Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2002;359(9318): ). Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD Nennig ME, Shinefield HR, Edwards KM, et al. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population. JAMA 1996;275: Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2003;138:

57 REFERENCES Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106: Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C; ACCP/ACP-ASIM. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 2001;134: Wilson R, Allegra L, Huchon G, et al. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2004;125: Miravitlles M, Torres A. No more equivalence trials for antibiotics in exacerbations of COPD, please. Chest 2004;125:

58

59

60

61 STREPTOKOKSİK FARENJİT-TEDAVİ > Penisilin V : 250 mg x 3 oral 10 gün > Benzatin penisilin, tek doz, İM bin u/kg/doz > Amoksisilin 50mg\kg\gün oral (10 gün) > Eritromisin 40 mg /kg/gün ( 10 gün )