İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR. Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR

Transkript

1 İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR

2 İNTRAOPERATİF HİPOTANSİYON Klinikde hipotansiyon ve şok terimleri birbirleri yerine kullanılabilmektedir. 0AB= CO x SVR Hipotansiyon Sistolik arteriyel basıncın (SAB) girişe göre mmhg SAB= 90 mmhg OAB=60 mmhg

3 KARDİYAK OUTPUT

4 OKSİJEN SUNUMU DO 2 = CaO 2 x CO DO 2 = (Hb x 1.34 x SaO 2 ) x CO 15 x 1.34 x 1.0 x 3 = x 1.34 x 1.0 x 4.5 = x 1.34 x 1.0 x 6 = 600

5 OKSİJEN SUNUMU DO 2 azaldığında VO 2 sabit ise oksijen ekstraksiyon (EO 2 ) oranı artar. EO 2 ve SVR arttığında vasküler cevap korunur; Hemorajik şok Kardiyojenik şok EO 2 ve SVR artmaz ise vasküler cevap korunmaz Anaflaktik şok Sepsis

6 OKSİJEN TÜKETİMİ

7 DOKU HİPOKSİSİ/ ORGAN HİPOPERFÜZYONU Bilinç değişiklikleri Göğüs ağrısı EKG değişiklikleri (iskemi bulguları,aritmi vb) Oligüri SvO 2 ve/veya ScvO 2 düşüklüğü Laktat artışı Arteriyel kan baz defisiti

8 DOKU HİPOKSİSİ/ ORGAN HİPOPERFÜZYONU Santral ven oksijen saturasyonu (%68-77) CO SaO 2 DO 2 artmadan VO 2 Hb Doku Hipoksisi SvO 2 % 40-50

9 DOKU HİPOKSİSİ

10 OKSİJEN SUNUMUNUN ARTIRILMASI Sıvı tedavisi (Kristaloid ve kolloid) CO, Hct Kan ürünleri (Eritrosit suspansiyon transfüzyonu Hct, ancak CO azaltabilir) İlaç tedavisi İnotroplar ve vazopresörler (Dopamin, Dobutamin Dopeksamin, Adreanalin, Noradrenalin) CI 6 L/dk/m 2 Vazodilatörler (Nitrogliserin, Nitroprussid) Afterload azalmasına bağlı CI Non katekolamin vazopresörler (vazopresin,terlipressin)

11 VAZOPRESÖR İLAÇLAR

12 VAZOPRESÖR İLAÇLAR İnodilatatör (İnotrop+ vazodilatatör) Düşük doz dopamin Dobutamin Dopeksamin İnokonstriktör (İnotrop+vazokonstriktör) Yüksek doz dopamin Norepinefrin Orta ve yüksek doz adrenalin Non katekolamin vazopressör Vazopressin Terlipresin

13 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ Anestezi uygulanmış 6 koyun % 0.9 salin bolus (24 ml/kg, 20 dak) İnfüzyon (Sıvı verilmesinden 30 dak önce ve 180 dak sonra): Kontrol Dopamine (50 µg kg -1 dak) İzoproterenol (0.1 µg kg -1 dak) Fenilefrin (3 µg kg -1 dak). Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:

14 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ En yüksek plazma volüm genişlemesi: Kontrol (13.0 ± 2.7 ml/kg) Dopamin (12.7 ± 0.9 ml/kg) İzoproterenol (18.5 ± 1.8 ml/kg) Fenilefrin (8.9 ± 1.4 ml/kg) 120-dak Plazma volüm genişlemesi: Kontrol (4.1 ml/kg) Dopamin (6.8 ml/kg) İzoproterenol (12.2 ml/kg) Fenilefrin (-1.9 ml/kg) Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136

15 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:

16 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:

17 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:

18 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ Kramer et al. Anesthesiology 2004;101:1136

19 KATEKOLAMİNLER ve KAN VOLÜMÜ GENİŞLEMESİ Ewaldson et al. J Surg Res 2005;131:7-14

20 Hemorajik şok oluşturulan köpeklerde; noradrenalin etkisi; Arteriyel basınç Pulmoner arter basınç deriveleri Sağ atriyum basıncı PAOB CO Nabız basınç variyasyonu Sistolik basınç variyasyonu Crit Care Med 2005;33:

21 Crit Care Med 2005;33:

22 Crit Care Med 2005;33:

23 Bu çalışma; çok açık bir şekilde oksijene bağlı parametrelerin hemorajik şokta düzeltilebilmesi için sıvı/kan eksikliğinin giderilmesinden sonra vazokonstriktif başlanması gerektiğini göstermektedir. Crit Care Med 2005;33:

24 YÜKSEK RİSKLİ CERRAHİ HASTALAR Hastanın hikayesi Yaş>70 ve major fizyolojik fonksiyonlarda sınırlılık Kardiyopulmoner veya vasküler hastalığının Beslenme bozukluğunun olması Kritik faktörler Multiple travma Massif kan kaybı Şok, Sepsis veya septik şok Solunum yetmezliği Akut abdomen (intestinal yetmezlik) Renal yetmezlik Cerrahi işlemler Kanser cerrahisi Uzamış cerrahi işlemler (<8 saat) Shomaker et al. Crit Care Med 1979;7:424-31

25 YÜKSEK RİSKLİ CERRAHİ HASTALAR %45 i yoğun bakıma kabul edilir Mortalite %20-35 (postoperatif 5 gün içinde %50 >) Grounds RM, Year book İntensive Care and Emergengy Medicine 2001;57-67 Ball J Year book İntensive Care and Emergengy Medicine 2000;331-42

26 YÜKSEK RİSKLİ CERRAHİ HASTALAR Önerilen monitorizasyon Santral venöz kateter ScvO 2 SvO 2 %5 ölçümü ve sağ atriyum basıncı Kardiyak output monitorizasyonu Transözafagiyal EKO Özafagiyal Doppler Periferal transpulmoner dilusyon Ekokardiyografi Sistolik/nabız basınç değişiklikleri Sistolik basınç variyasyonları (SPV)<%10 Nabız basınç variyasyonları (deltapp)<%13 Stroke volüm variyasyonları (SVV)<%10 Doku perfüzyon göstergeleri Gastrik tonometri Sublungial PCO 2 ölçümü Laktat düzeyinin >2 mmol/l Venöz-arteriyel CO 2 farkı

27 PERİOPERATİF OPTİMİZASYON Perioperatif dönem boyunca fizyolojik parametrelerin sürdürülmesi için; Dokulara oksijen taşınmasının artırılması Organ yetmezliklerinin önlenmesi (Myokard İnfarktüsü, Pulmoner ödem, abdominal kompartman send vb) Normotermi Normoglisemi gibi önleyici ve/veya koruyucu değişikliklerin yapılması Kinsella J. SMJ 2003;49:6-9

28 PERİOPERATİF OPTİMİZASYON

29 PRE-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Kalça kırığı (Travma) Kontrol (n:35) Protokol (n:35) Cİ:3-3.5 PAOB tanımlanmamış Sıvı ve inotrop Mortalite Kontrol: %29 Protokol: %3 Schultz et al. J Trauma 1985;25:309-16

30 PRE-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Yüksek riskli hastalar (Acil, elektif major cerrahi) (n:70) Kontrol grup Protokol grup (Supra normal) Kardiyak indeks >4.5 L.dk -1.m 2 Oksijen sunumu >600 ml.dk -1 Oksijen tüketimi >170 ml.dk -1 PAOB<18 mmhg Sıvı, dobutamin ve vazodilatör Mortalite Kontrol: % 38 Protokol: %4 Hastanede kalış süresi protokol grubunda daha kısa Shoemaker et al. Chest 1988;94:

31 PRE-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Yüksek riskli hastalar (n:107) Kontrol grup Protokol grup Kardiyak indeks> Oksijen sunumu >600 ml.dk -1 PAOB:12-14 mmhg Sıvı ve dopeksamin, adrenalin Mortalite Kontrol: %22 Protokol Grup: %6 Boyd et al. JAMA 1993;270;2699

32 PRE-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Travma hastaları (n:115) Kontrol Protokol Kardiyak indeks >4.5 L.dk -1.m 2 Oksijen sunumu >670 ml.dk -1 Oksijen tüketimi >166 ml.dk -1 PAOB<18 mmhg Sıvı ve dobutamin Mortalite Kontrol: %37 Protokol: %18 Organ yetmezliği ve ARDS oluşma insidansı Protokol grubunda düşük Bishop et al. J Trauma 1995;38:780-7

33 PRE-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Major abdominal cerrahi (n:138) Kontrol Dopeksamin Adrenalin Kardiyak indeks tanımlanmamış Oksijen sunumu >600 ml.dk -1 PAOB>12 mmhg Mortalite Dopeksamin:%4 Kontrol:%17 Adrenalin:%2 Hastanede kalış süresi Wilson et al.bmj 1999;318:

34 PRE-OPTİMİZASYON SIVI/VAZOPRESÖR Yüksek riskli hastalar (n:42) Sıvı Dobutamin Kardiyak indeks >4.5 L.dk -1.m 2 Oksijen sunumu >600 ml.dk -1 PAOB:12-16 mmhg Mortalite Sıvı:%33 Dobutamin:%16 Lobo et al. Crit Care Med 2000;28:

35 PRE-OPTİMİZASYON SIVI/VAZOPRESÖR Sonuç olarak; Yüksek riskli veya travma hastalarında erken dönemde (doku hipoksisi veya organ yetmezliği gelişmeden) optimizasyon tedavisinin yapılmasının yararlı olduğu saptanmıştır.

36 POST-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Sepsis, septik şok, ARDS, hipovolemik hastalar (n:72) Kontrol Protokol Oksijen sunumu >600 ml.dk -1 PAOB:15-18 mmhg Sıvı, kan, inotrop Mortalite Kontrol:%34 Protokol:%34 Yu et al Crit Care Med;21:830-8

37 POST-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Postoperatif hastalar (Sepsis, solunum yetmezliği)(n:109) Sıvı Dobutamin Kardiyak indeks >4.5 L.dk -1.m 2 Oksijen sunumu >600 ml.dk -1 Oksijen tüketimi >170 ml.dk -1 PAOB tanımlanmamış Mortalite Sıvı:%30 Dobutamin:%50 Hayes et al N Engl L Med;330:

38 POST-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Yüksek riskli postoperatif hastalar (Sepsis, ARDS) (n:762) Sıvı Dobutamin Kardiyak indeks >4.5 L.dk -1.m 2 Miks venöz oksijen saturasyonu> % 70 PAOB <18 Mortalite Sıvı:%48 Dobutamin:%49 Gattioni et al N Engl L Med;333:

39 POST-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Sepsis ve septik şok hastaları (n:263) Standart Erken hedefe yönelik tedavi (Dobutamin, dopeksamin) CVP: 8-12 mmhg OAB 65 mmhg İdrar çıkışı 0.5 ml/kg/saat ScvO 2 > %70 Mortalite Standart:%46.5 Erken hedefe yönelik tedavi: %30.5 Organ yetmezliği oranında azalma Rivers et al J N Eng Med:345;

40 POST-OPTİMİZASYON SIVI /VAZOPRESÖR Sonuç olarak; Yüksek riskli veya travma hastalarında geç dönemde (doku hipoksisi veya organ yetmezliği geliştikden sonra) optimizasyon tedavisinin yapılmasının yararlı olduğu tartışmalıdır.

41 Karotid endartektomi ve perioperatif hipotansiyon (n:20) (uzun dönem ACE inhibitörü kullanan hastalar) Hipotansiyon SAB 90 mmhg Girişe göre SAB %30 Efedrin 6 mg bolus 3 kez tekrarlanmasına rağmen SAB düzelme olmaması Terlipressin (1mg iv maksimum doz 3 mg) Noradrenalin (10 ml/sa, infüzyon 2 ml/sa) Terlipressin hipotansiyonu önlemede etkin Komplikasyon oranı benzer Anesthesiology 2003; 98:

42 Yüksek riskli cerrahi hastalar (n:33) Kontrol Protokol Hedef orjinli sıvı tedavisi nabız basınç variyasyonu Mortalite Mekanik ventilasyonda kalma süresi Hastanede kalma süresi Lopez et al.crit Care. 2007;11:R100

43 Sonuç olarak intraoperatif dönemde oluşan hipotansiyonda preload bağlı OAB ve CO ölçümleri ile SvO 2 (ScvO 2 ) ölçümleri değerlendirilerek sıvı ve vazopressörler tedavisine karar verilmelidir.

44 Ayrıca son yıllarda geliştirilen monitorizasyon tekniği nabız basınç variyasyonları yüksek riskli hastaların sıvı tedavisinde gelecek vaat etmektedir.

45