İnsidental Adrenal Kitlelerinde ve Adrenal Metastazlarda Güncel Değerlendirme ve Cerrahi Girişim Kararı

Transkript

1 İnsidental Adrenal Kitlelerinde ve Adrenal Metastazlarda Güncel Değerlendirme ve Cerrahi Girişim Kararı Doç. Dr. Semih Görgülü GATA Genel Cerrahi AD Meme ve Endokrin Cerrahi Ünitesi Ankara

2 Sunum Planı 1 Tanım 2 Prevalans 3 Etyoloji 4 Hormonal değerlendirme 5 Radyolojik değerlendirme 6 Öneriler 7 Metastazlara yaklaşım

3

4 İnsidentaloma Klinik olarak belirti vermeyen ve başka nedenlerle yapılan tetkikler sırasında rastlantısal olarak saptanan adrenal kitle

5 Prevalans Ultrasonografi %0.1 Rutin batın US ile taranan sağlıklı bireyin sadece 43 tanesinde adrenal kitle izlenmiştir (%%0.1) Hipertansiyonlu 1500 hastaya yapılan tarama US de bu oran %0.5 e yükselmiştir Mannsmann G ve ark Endocr Rev Apr;25(2):309 40

6 Prevalans Bilgisayarlı tomografi Ultrasonografi % %0.1 Barzon Lve ark Eur J Endocrinol Oct;149(4):273 85

7 Prevalans Otopsi % Bilgisayarlı tomografi Ultrasonografi % %0.1

8 Barzon Lve ark Eur J Endocrinol Oct;149(4):273 85

9 Prevalans %1 %7

10 Etyoloji Adrenal kortikal tümörler Benign Nonfonksiyonel Adenom %71 84 Subklinik Cushing Sendromu %9 (1 29) Aldosteron Salgılayan Adenom % Nodüler Hiperplazi %7 17 Adrenal Karsinoma %4 (1.2 11) Anagnostis P ve ark. Hormones (Athens) Jul Sep;8(3):163 84

11 Etyoloji Adrenal medüller tümörler Feokromositoma % Ganglionöroma %0 6 Ganglionöroblastoma <%1 Nöroblastoma <%1 Karsinoma <%1 Anagnostis P ve ark. Hormones (Athens) Jul Sep;8(3):163 84

12 Etyoloji Diğer adrenal tümörler Myelolipoma Lipoma Lenfoma Hemanjioma Anjiomyolipoma Kist ve psödokistler Hematom ve hemoraji Enfeksiyon ve granülom Psödoadrenal kitleler Metastazlar Anagnostis P ve ark. Hormones (Athens) Jul Sep;8(3):163 84

13 Etyoloji Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology merkez, 1004 hasta, 420 erkek 584 kadın, yaş (58) BT tümör boyutu cm (3 cm) %85 adenom, %9,2 subklinik Cushing sendromu, %4,2 feokromositoma, %1,6 aldosteronoma Benign malign ayrımında 4 cm tümör boyutu %93 sensitif Mantero F ve ark. J Clin Endocrinol Metab Feb;85(2):

14 Histopatolojik tanı konulan 108 hasta 8 çalışma Tümör boyutu 3 cm 5/1 4 cm 3/1 Mannsmann G ve ark Endocr Rev Apr;25(2):309 40

15 Tümör Boyutu ve Malignite 1322 hasta Barzon Lve ark Eur J Endocrinol Oct;149(4):273 85

16 Tümör Boyutu ve Fonksiyon 967 hasta Barzon Lve ark Eur J Endocrinol Oct;149(4):273 85

17 İnsidentalomalı Hastaya Yaklaşım 1 Tümör hormonal olarak aktif midir? 2 Maligniteyi düşündüren radyolojik bulgular var mıdır? 3 Hastada malignite öyküsü var mıdır?

18 Hormonal Değerlendirme Fonksiyonel Non fonksiyonel

19 ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Adrenal hiperfonksiyon ve malignite bulguları? 1 mg dekzametazon supresyon testi 24 saatlik idrarda metanefrin ve katekolamin Hipertansiyon varsa K + ve Aldosteron/Plazma renin aktivitesi Polimetastaz, enfeksiyon, myelolipom, kist Nonfonksiyonel veya <4 cm kitle Fonksiyonel veya >4 cm kitle 3. ve 12. aylarda yeniden görüntüleme 12. ve 24. ayda değişiklik yoksa yıllık hormonal değerlendirme Kitle çapında >1 cm artış Cerrahi

20 Hiperkortizolizm Subklinik Cushing Preklinik Cushing Cushing Anagnostis P ve ark. Hormones (Athens) Jul Sep;8(3):163 84

21 Feokromositoma Anagnostis P ve ark. Hormones (Athens) Jul Sep;8(3):163 84

22 Aldosteronoma Anagnostis P ve ark. Hormones (Athens) Jul Sep;8(3):163 84

23 Radyolojik Değerlendirme Benign Malign

24 Radyolojik Değerlendirme Ultrasonografi Batın tomografisi Manyetik rezonans görüntüleme Sintigrafi Pozitron emisyon tomografisi

25 Ultrasonografi Radyoloğun deneyimine bağlıdır BT ve MRI kadar sensitif değildir 3 cm nin altındaki kitlelerin ancak %65 ini tespit eder Adrenal kitlenin solid kistik ayırımında ve rezeksiyon gerektirmeyen kitlelerin takibinde uygundur

26 Bilgisayarlı Tomografi 3 5 mm lik kesitlerle adrenal kaynaklı kitlelerin %95 97 sini tespit eder 4 cm den küçük kitlelerin çoğu benigndir, ancak tümör boyutuna dayanarak malignite ayırımı yapılamaz Adenomlar genellikle küçük, homojen, düzgün sınırlı kitleler şeklindedir. Çoğu kez yoğun intrasitoplazmik lipid içerirler

27 Bilgisayarlı Tomografi Zengin lipid içeriği nedeniyle adenomların kontrastsız BT de dansite değeri 10 Haunsfiled üniteden (HÜ) düşüktür Dansite değeri HÜ olarak belirlendiğinde duyarlılık %85 95, özgüllük % e yükselir Adenomların %10 40 ı lipidden fakir olabilir

28 Bilgisayarlı Tomografi Adenomlar genellikle kontrast maddeden hızla yıkanır. Kontrast yıkanması eşik değeri olarak kabul edilen %60 veya daha üstündeki yıkanma değerleri adenom için tipik olarak kabul edilir Bu nedenle IV kontrastlı BT ile 1. ve 15. dakikalarda çekim yapılmalıdır

29 Bilgisayarlı Tomografi Adenomlar genellikle kontrast maddeden hızla yıkanır IV kontrastlı BT ile 1. ve 15. dakikalarda çekim sonrasında %60 ın üzerindeki kontrast yıkanması adenom lehine kabul edilir

30

31 Bilgisayarlı Tomografi Feokromasitoma oval veya yuvarlak kitleler şeklinde kontrastsız çekimlerde karaciğer dansitesinde görülür ve 20 HÜ den büyüktür Feokromositomada kontrastlı BT de vaskülarizasyonundan dolayı yoğun kontrast tutulumu vardır

32 Bilgisayarlı Tomografi Myelolipom tanısı BT ile %100 konulabilir, tipik özelliği dansitesinin 30 ile 120 HÜ arasında olmasıdır Adrenokortikal karsinom ve metastatik kitleler genellikle büyük, heterojen, lokal invazyon gösteren kitlelerdir. Kalsifikasyon, hemoraji ve nekroz içerebilir. Kontrast yıkanması adenomlardan yavaştır

33

34 Manyetik Rezonans Görüntüleme T1 ve T2 sekanslı çekimler adenom, karsinom ve feokromositoma ayırımı için yardımcı olur Genellikle malign kitleler daha fazla sıvı içermeleri nedeniyle benign kitlelerden daha yoğun görünürler Bu nedenle T2 ağırlıklı serilerde daha parlak izlenirler

35 Manyetik Rezonans Görüntüleme Su ve lipid moleküllerindeki protonların farklı salınım frekanslarına sahip olmasına dayanan kimyasal şift MR ile dokudaki lipid az miktarlarda da olsa saptanabilir Bu teknik adrenal adenomların, yağ içermeyen adrenal kitlelerden ayırt edilmesinde kullanılmaktadır

36 Manyetik Rezonans Görüntüleme Su ve yağ protonlarının paralel konumda (aynı faz) ve zıt konumda (karşı faz) sinyal farklılığından yararlanılır Lezyon yağ içeriyorsa karşı fazda elde edilen görüntüde intensitesi düşer; tamamına yakın bölümü yağ veya sudan oluşuyorsa karşı fazda intensitesinde belirgin bir baskılanma olmaz

37 Manyetik Rezonans Görüntüleme

38 Manyetik Rezonans Görüntüleme Feokromositomalar çoğu kez T1 ağırlıklı serilerde hipointens, T2 ağırlıklı serilerde hiperintenstir (parlak) İçersindeki nekroz, fibrozis ve kistler nedeniyle heterojen bir görünüm gösterebilir. Lipid içermediğinden aynı faz veya karşı faz görüntülerde sinyal kaybı olmaz

39 Manyetik Rezonans Görüntüleme

40 Manyetik Rezonans Görüntüleme

41 Manyetik Rezonans Görüntüleme

42 Manyetik Rezonans Görüntüleme

43 Sintigrafi Adrenal korteksin morfolojisi ve fonksiyonunu inceleme amacıyla 131 I 6 iodo metil norkolesterol (np 59) ve 75 Seselenometil 19 norkolesterol sintigrafisi, feokromositoma lokalizasyonu için ise 123 I MIBG (Metaiyodobenzilguanidin) 131 I MIBG ve 111 In oktreotid sintigrafisi kullanılabilir

44 Sintigrafi Adrenal bezlere yüksek dozda radyasyon uygulanmasına yol açar Benign ve malign lezyonların ayırımında duyarlılığı yüksek (%71 100) ancak özgüllüğüdeğişkendir (%50 100) Pratikte daha çok bilateral feokromositoma şüphesinde kullanılır

45 PET Malign tümörlerde glukoz metabolizmasındaki artışa bağlı olarak 18 florodeoksiglukoz (FDG) tutulumunun artması esasına dayanır Malignite şüphesi olan adrenal kitlelerde diğer görüntüleme yöntemleri ile malign /selim ayırımı yapılamadığı durumlarda yardımcı bir tetkiktir

46 İİAB Genellikle US veya BT rehberliğinde yapılır Seçilmiş vakalarda ayırıcı tanıda yardımcı olur. Tanı algoritmasında rutin uygulanan bir yöntem değildir. Öyküsünde malignite olan olgularda feokromositoma ekarte edildikten sonra uygulanabilir

47 İİAB Benign sitoloji maligniteyi ekarte ettirmez Çeşitli çalışmalarda yetersiz biyopsiler çıkarıldığında duyarlılığı %81 100, özgüllüğü% olarak bildirilmiştir Yetersiz biyopsi oranları %6 50 arasında değişmektedir

48 Öneriler Kontrastlı ve kontrastsız BT ile maligniteyi ekarte et Adrenokortikal karsinom düşündüren hastalarda İİAB yapmadan cerrahi eksizyon uygula İİAB ni metastaz (tedavi değişecekse) veya infiltratif hastalık düşündüğünde uygula Normotansif bile olsa bütün hastalarda biyokimyasal analizlerle feokromositomayı ekarte et Uygun adrenerjik blokajı takiben feokromositomayı çıkar Terzolo M ve ark. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab Apr;23(2):233 43

49 Öneriler Hipokalemi olmasa bile adrenal adenomalı ve hipertansif hastalarda aldosteronomayı araştır Aldosterenoma varlığında cerrahi eksizyon uygula Subklinik Cushing sendromu için biyokimyasal değerlendirme yap Halen subklinik Cushing hastalığının optimal tedavisi (medikal/cerrahi) konununda yeterli kanıt olmadığından seçilmiş hastalarda cerrahiyi düşün Terzolo M ve ark. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab Apr;23(2):233 43

50 ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Adrenal hiperfonksiyon ve malignite bulguları? 1 mg dekzametazon supresyon testi 24 saatlik idrarda metanefrin ve katekolamin Hipertansiyon varsa K + ve Aldosteron/Plazma renin aktivitesi Polimetastaz, enfeksiyon, myelolipom, kist Nonfonksiyonel veya <4 cm kitle Fonksiyonel veya >4 cm kitle 3. ve 12. aylarda yeniden görüntüleme 12. ve 24. ayda değişiklik yoksa yıllık hormonal değerlendirme Kitle çapında >1 cm artış Cerrahi

51 Metastazlara Yaklaşım Bilinen bir malignite hikayesi olmaksızın adrenal beze metastaz çok nadirdir Adrenallere metastaz en sık akciğer, mide, meme, kolon ve renal kanserlerle lenfoma ve melanomada görülür Vakaların çoğunda adrenal metastaz primer tümör tanısını takiben ilk yılda ortaya çıkar %2 hastada adrenal metastaz primer tümör tanısından yıllar sonra da görülebilir Lam KY ve ark Clin Endocrinol (Oxf) Jan;56(1):95 101

52 Metastazlara Yaklaşım Metastazlar tek veya çok odaklı, düzgün ya da düzensiz sınırlı, lobule konturlu olabilir IV ve oral kontrastlı tomografilerle tanı hastaların çoğunda rahat konulur Lipid içeriği ve vasküler densite farklılığı adenom ve metastaz ayırımını yapmakta önem taşır MR da T1 ağırlıklı serilerde adenom veya benign lezyondan ayırımı yapmak güçtür. Ancak T2 serilerde heterojen ve hiperintens görünüm vardır Lam KY ve ark Clin Endocrinol (Oxf) Jan;56(1):95 101

53 Metastazlara Yaklaşım Metastaz tanısında görüntüleme eşliğinde İİAB yüksek duyarlılık ve özgüllük oranlarıyla güvenle yapılabilir Primer tümörün kaynağı göz önünde bulundurulmak kaydıyla adrenal metastazların çoğunda cerrahi sağkalımı uzatır Adrenal metastaz rezeksiyonu yapılmayan hastalarda ortalama sağkalım süresi 6 8 ay iken, metastazektomi yapılan hastalarda bu süre aya çıkmaktadır. 5 yıllık sağkalım oranı %25 tir Shen WT ve ark J Surg Oncol Mar 1;89(3):186 92

54