Hemodiyalizde fistül yetmezliği i ve trombozlar. Kantarcı Yeditepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Hemodiyalizde fistül yetmezliği i ve trombozlar Dr. Gülçin G Kantarcı Yeditepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Ülkemizde 2008 sonunda yeni diyalize başlayan hasta sayısı hemodiyalize programlı başlayanlar %65 Türk Nefroloji Derneği i Registrisi 2008

3 Yeni başlayan hastalarda geçici kateter oranı % 32.5 kalıcı kateter oranı % 11 AVF oranı % 54.9 AVG oranı %1.6 Türk Nefroloji Derneği i Registrisi 2008

4 Neden kateter ile HD oluyorlar? AVF veya greftinde sorun % 53.3 Diyalize kateter ile başlayanlar % 46.7 Türk Nefroloji Derneği i Registrisi 2008

5 radyal arter- sefalik ven, brakiyal arter- sefalik ven, brakiyal arter- bazilik ven arasına uç yan olarak

6 AVF kalıcılığı ığı (Radiosefalik) 5 yılly llık k % yılly llık k % 45

7 AVF sorunları Primer yetersizlik Arteriovenöz z tromboz Enfeksiyon Kalb yetmezliği Distal iskemi Anevrizma ve psödoanevrizma Venöz z hipertansiyon Median sinir hasarı

8 Primer yetersizlik Tanım: AVF ü ün n oluşturulduktan sonra diyaliz için i in hiç kullanılamamas lamaması veya ilk üç ay içinde i inde yetersizliği Radiosefalik %24-35 Brakiosefalik %9-12 Brakiobasilik %29-36

9 Primer yetersizlik için i in risk faktörleri Yaş,, obasite,siyah ırk, kadın n cinsiyet, diyabet ve/veya periferik damar veya kardiyovasküler hastalık Lockhart ME,, Nephrol Dial Transplant 2004 Huijbergts HJ, Clin J Am Soc Nephrol 2008 sefalik ven çapı < 2 mm, ön n kol venlerinin genişleme kapasitesinin düşük d k olması Erken kanulasyon ( 1 aydan önce) Vander Linden J, AJKD 2006 Ravani P P,, JASN ;2004 ;

10 Primer yetersizlik nedenleri Inflow (arter) sorunları (juxta-anaztomotik anaztomotik darlık) Arterosklerosis, teknik başar arısızlık, traumatik Outflow (ven) sorunları Vene girişim, im, aksesuar ven 6 hf da olgunlaşmam mamış ise fistülogram K/DOQI, 2006

11 Inflow problemleri yetersiz kan akımı resirk resirkülasyon yetersiz yetersiz diyaliz Yetersiz kan akımı AVF trombozu

12 Yeterli akım Başlang langıç akımı: : ml/dk Olgun fistül l akımı: : ml/dk

13 AVF sorunları Primer yetersizlik Arteriovenöz tromboz Enfeksiyon Kalb yetmezliği Distal iskemi Anevrizma ve psödoanevrizma Venöz z hipertansiyon Median sinir hasarı

14 Arteriovenöz z tromboz Arteriyel tarafta tromboz Primer yetersizlik ile ilişkili Venöz z tarafta tromboz AVF lerde AVG e e göre g daha az, en sık s k AVF kaybı nedeni

15 Arteriovenöz z tromboz Erken trombozlar (teknik( başar arısızlık, erken kanülasyon lasyon) Geç trombozlar ( ilk aydan sonra her yıl l beklenen tromboz oranı % ) Schwab SJ The Principles and Practices of Nephrology 1991

16 AVF trombozu takip yöntemleri Fizik muayene ve klinik takip Venöz z diyaliz basınc ncı -Dinamik diyaliz venöz z basınc ncı -Statik diyaliz venöz z basınc ncı Kan akım ölçümü -Doppler ultrasonografi -MR -Dilüsyon teknikleri Resirkülasyon ölçümü 2006 K/DOQI

17 Fizik muayene ve klinik takip Trill, üfürüm, distal ödem Zor kanülasyon, pıhtp htı aspire etmek, hedef kan akımına ulaşamama, amama, iğne i çıkışından sonra uzun kanama KT/V de > 0.2 açıklanamayan a azalma

18

19

20

21

22

23

24 Fizik muayene Nabız: AVF de nabız z alınmaz. Nabız z varsa çıkışış yolu ( venöz z taraf )tıkan kanıklığı??? Trill, üfürüm: normalde akım m olduğunda unda tespit edilir -Darlık k varsa: trillin diyastolik kısmk smı kısalır r veya kaybolur Kol yukarı kaldırılma: lma: kalb hizasının üzerine kaldırıld ldığında fistül l kollabe oluyorsa anastamozdan santral vene kadar darlık k yok. Kollabe olmuyorsa darlık?? Nabızda şiddetlenme: elle fistül l kapatılırsa nabız şiddetlenmelidir.

25 142 HD hastasının n AVF ü deneyimli nefrolog tarafından yapılan FM ve angiografi bulguları arasındaki ilişki karşı şılaştırılmış. Venöz z darlık k %92 duyarlılık k %86 özgülllük Arteriyel darlık k %85 duyarlılık k %71 özgüllük Asif A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1191

26 Dinamik venöz z basınç Ekstrakorporiyal kan akımı varlığı ığındaki venöz z diyaliz basınc ncıdır. Her HD seansında nda yapılabilir, masrafsız. Diyalizin 5.dk da da kan akımı 200ml/dk iken eşik e değer er mmhg arasında 3 defa yüksek y veya ardışı ışık yükselme eğilimi e varsa venöz z darlık!!!

27 Kronik HD hastalarında giriş yolu yetersizlikleri ve dinamik venöz z basınç ölçümü 90 HD hastasından dinamik venöz z basınc ncı 3 ölçümde yüksek y bulunan 22 HD hastasına doppler US uygulandı,, stenoz tespit edilen 15 hastaya fistülografi uygulandı. Fistülografi ile 10 hastada venöz z tarafta stenoz tespit edilerek PTA uygulandı.. 8 hastada diyalize elverişli li akım m sağland landı. 5 hastanın n AVF ü ünde total tıkant kanıklık k gelişti tiği anlaşı şıldı.. Bu hastalara da hidrolizer ile açıkla klık sağlanmaya çalışıldı.. 3 hastada açıkla klık k sağland landı. Kantarcı G et al. Angioaccess for hemodialysis 2 nd Int. Multididiplinary Symposium France 1999

28 Statik diyaliz venöz z basınc ncı Venöz z iğne i ile venöz z yol arasındaki basınc ncı ekstra korporeal kan akımı olmadan transduser sistemi ile ölçme yöntemi. y

29 Statik diyaliz venöz z basınc ncı/sistolik kan basınc ncı > 0.4 ise fistülografi luminal çap %50 den fazla az ise anjioplasti Sonuç: tromboz h tromboz hızı %70 azalmış ış. Besarab A..Kidney Int 1995

30 Doppler ultrasonografi 1164 hastayı içeren sistematik derleme Sonuçlar: 1) Kan akım ölçümü veya doppler taramaları tromboz riskini azaltıyor 2) AVF kaybı riskini azaltmıyor! 3) AVG de hiçbir faydası yok! Tonelli M et al. Alberta Kidney Dis. Network: AJKD apr;2008

31 Direkt akım ölçümü US dilüsyon HD kan akımı ters +kan pompası 300ml/dk+ UF kapalı venöz z girişten bolus izotonik verilerek arter yolundan kan akımı ölçülür İletkenlik dilüsyon Termal dilüsyon 2000 K/DOQI

32 Kan akımı Resirkülasyon Kardiak out-put US DİLÜSYON D YÖNTEMİ

33 Direkt akım ölçümü ayda bir kez yapılır HD in ilk 1.5 saatinde yapılmal lmalıdır r ki UF ye bağlı kardiak out-put azalmasının n neden olabileceği i hatalar olmasın. Aynı seansta alınan 3 ölçümün n ortalaması fistül l akımı olarak tespit edilir. Fistül l akımı < 600 ml/dk fistülografi Fistül l akımı < 1000 ml/dk, 4 ay içinde i inde > 25% azalma fistülografi 2000 K/DOQI

34 Resirkülasyon ölçümü Fistül l kan akımı kan pompasından daha düşükse d diyaliz uygulanmış kan tekrar extrakorporeal dolaşı şıma girer. Venöz z darlık k göstergesi, g Daha nadir olarak arteriyel darlık göstergesi

35 Resirkülasyon ölçümü iki iğne i üre- bazlı metod 1. Arteriyel (A) ve venöz z (V) hatlardan örnek alınır. 2. Kan pompası 120 ml/dk ya indirilir. 3. Kan pompası 10 saniye kapatılır. 4. Örnek alınan portun hemen üzerinden arter hattı klemplenir. 5. Sistemik arteriyel örneği i (S) arter hattı portundan alınır. 6. Klemp açılarak a diyalize devam edilir. 7. BUN A, V ve S örneklerinde bakılır r ve resirkülasyon hesaplanır r (R). R = ((S-A)/(S A)/(S-V)) K/DOQI

36 Resirkülasyon dilüsyonel metod veya iki iğne i üre- bazlı metod ile ölçülmeli Resirkülasyon tespit edilen her giriş yolu anormaldir. >% 10 iki iğne i üre- bazlı metod >%5 dilüsyonel metod Resirkülasyon lasyon fistülografi > 20% önce iğne i yerleri düzeltilmelid 2006 K/DOQI

37 AVF trombozu tedavi endikasyonları Klinik veya fizyolojik anormallik: Giriş yolu akımında azalma (<600ml/dk) Venöz z basınçta artma Diyaliz yeterliliğinde inde azalma Resirkülasyon FM de anormallik + anatomik anormallik >%50 darlık 2006 K/DOQI

38 AVF Trombozlarında tedavi Anjioplasti Anjiopastiden sonra 6.ayda kalıcılık k %35-70 Maya ID.AJKD 2004;44:859 McCarley P.Kidney Int.2001;60:1164 Cerrahi revizyon Venöz z girişin in kaybı Post op ağrıa Trombolitik tedavi? Mekanik trombüs s parçalama, alama, hidrolizer pulmoner emboli

39 AVF sorunları Primer yetersizlik Arteriovenöz z tromboz -Arteriyel tarafta stenoz -Venöz z tarafta stenoz Enfeksiyon Kalb yetmezliği Distal iskemi Venöz hipertansiyon Anevrizma ve psödoanevrizma Median sinir hasarı

40 Distal iskemi Venöz z HT Arteriyel yetersizlik çalma, kan palmar arktan fistüle doğru akar Soğukluk, motor fonksiyon kaybı Tedavi: fistül l akımının n ligasyonu Venöz z hipertansiyon Radyosefalik fistül l uç-uça u anastomoz ile oluşturulduktan sonra eğer e er prox. venöz z darlık k varsa fistüle retrograt doluş sonucu venöz basınçtaki artış sonucu distal iskemi olur Tedavi:distal venin ligasyonu ve venöz darlığı ığın n düzeltilmesid

41 AVF sorunları Primer yetersizlik Arteriovenöz z tromboz -Arteriyel tarafta stenoz -Venöz z tarafta stenoz Enfeksiyon Kalb yetmezliği Distal iskemi Venöz z hipertansiyon Anevrizma ve psödoanevrizma Median sinir hasarı

42 Anevrizmatik AVF Gerçek ek anevrizmalar AVF lerde lerde sorunsuz Arteriyel anastomozuda içine ine alırsa rsa cerrahi Psödoanevrizma AVG de ani kanama riski nedeniyle cerrahi düzeltme gerekir.

43 Anevrizmatik AVF

44 AVF lü olan hastanın eğitimi Diyalizden önce AVF su ve sabun ile yıkanmalı AVF ü ün n olduğu u tarafta ciltte kızark zarıklık şişlik var mı? AVF ü ün n günlg nlük k ve hipotansiyon olduğunda unda trill palpasyonu Sıkı giysi giyilmemesi, o taraf elle, kolla ağıa ğır şeylerin taşı şınmaması O kol üzerine yatılmamas lmaması AVF de tespit edilen her değişikli ikliğin in diyaliz hekimi ve hemşiresine bildirilmesi