Solunum Yetmezliği. Prof. Dr. Kürşat Uzun Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Yoğun Bakım Bilim Dalı Konya

Transkript

1 Solunum Yetmezliği Prof. Dr. Kürşat Uzun Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Yoğun Bakım Bilim Dalı Konya

2

3 Solunum yetmezliği Solunum Sistemi Akciğerler Pompa Sonuç Oksijenasyon, hipoksemi CO 2 atılımı, hiperkapni Laboratuvar PaO 2 < 60 mm Hg (FiO 2 > % 60) PaCO 2 > 45 mm Hg

4 Solunum yetmezliği Tip 1, Hipoksemik Normokapni, hipokapni, hiperkapni Tip 2, Hiperkapnik Hipoksemi Tip 3, Postoperatif, atelektazi Tip 4, Şok, hipoperfüzyon

5 Solunum yetmezliği Hipoksemik Akut Ani hayatı tehdit edici Ani şuur bulanıklığı Kronik Polisitemi Kor pulmonale Hiperkapnik Akut Ani yükselme Bikarbonat normal Kronik Yavaş yükselme Bikarbonat yüksek

6 Hipoksemik SY

7 Hipokseminin Oluş Nedenleri; Solunan havadaki oksijen miktarındaki azalma Yüksek rakım Akciğer hastalıklarında meydana gelen hipoksemi; Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği KOAH ve astım Şant Akciğer ödemi, ARDS, pnömoni Difüzyon bozukluğu Fibrozis ve akciğer embolisi Alveoler hipoventilasyon KOAH, obezite hipoventilasyon sendromu, nöromuskuler ve göğüs duvarı hastalıkları

8 Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği En yaygın mekanizma Normal Ventilasyonun 4 L/dk Perfüzyonun 5 L/dk V/Q = 0.8 PaCO 2 normal veya yüksek olabilir. A-aPO 2 gradiyenti İndirekt ölçüm <20 mmhg Yaş ve FiO 2 ile değişir FiO 2 deki her %10 artmaya bağlı olarak 5-7 mmhg artar. Artmıştır %100 FiO 2

9 Şant Fizyolojik (venöz karışım) Pnömoni, atelektazi, kardiojenik akciğer ödemi, AAH ve ARDS Anatomik Arterio-venöz malformasyon Hipokapni Hiperventilasyon Hiperkapni Şant (%60) artınca

10 Hipoksemi ve Hiperkapni V/Q dengesizliği yoktur, P A-a O 2 normaldir. Akciğer hastalıkları SSS de solunumun baskılanması İlaçlar Obezite-hipoventilasyon sendromu Periferik nöropati Kritik hastalık polinöropati Guillain-Bare sendromu Kas zayıflığı Kritik hastalık myopatisi Hipofosfatemi Magnezyum eksikliği Myastina gravis HİPOVENTİLASYON

11 Hipoksemi Etkisi Kognitif ve motor fonksiyon kaybı Şuur bulanıklığı Baş ağrısı Nefes darlığı Çarpıntı Angina Huzursuzluk Tremor PaO 2 < 55 mmhg VE artar Periferik damarlarda dilatasyon Taşikardi CO da artma Pulmoner yatakta konstriksiyon Eritropoetin artar Uzun dönemde viskositede artma PHT Kor pulmonale Hücresel düzeyde Anaerobik glikoliz Laktat/piruvat oranı artar

12 Akut Hipoksemik SY En şiddetli formu ARDS PaO 2 /FiO 2 < 200 mmhg İki taraflı infiltrasyon Sol kalp yetersizlik bulgusunun olmaması Görülme sıklığı% MV alan hastalarda daha sık %11-23 ALI Daha az şiddetli PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg Diğer formlar yaygın değil

13 HASAR Direkt/İndirekt İNFLAMASYON (Konakçı cevabı) HÜCRESEL Nötrofiller Makrofajlar/Monositler Lenfositler HÜMORAL Kompleman Sistemi Koagülasyon/Fibrinolizis Kinin Sistemi MEDİATÖRLER Sitokinler Lipid Mediatörleri Oksidanlar Proteaz Nitrik Oksit Grovth Faktörler

14 ARDS Solunum sistem kompliyansı azalır FRC azalır Akciğer endotelyal ve alveoler permeabilitede artma var Tanımlar farklı insidans bilinmiyor /yıl ABD, 60/ her yıl

15 NEDEN Direkt; alveoler ödem, fibrin, kollegen, nötrofil, kan ve pulmoner konsolidasyon gelişir.» Akciğer kaynaklı» Pnömoni» Mide aspirasyonu» Pulmoner kontüzyon» Duman inhalasyonu İndirekt Mediatörler aracılığıyla, primer hedef pulmoner endotel hücreleri ve inflamasyon ağı aktivasyonu; mikrovasküler konjesyon ve interstisyel ödem, alveol korunmuştur. Sepsis Travma Multipl transfüzyon DIC Kardiopulmoner by pass Yağ embolisi Pnömonide ilk önce direkt sonra indirekt bulgular gelişebilir.

16 Hiperkapnik SY Alveoler CO 2 = arteryel CO 2 Üretilen CO 2 (V CO 2 ) = V A x alveolar CO 2 Alveolar CO 2 = V CO 2 / V A V A azalması V ds/v T oranında artma V ds artması V T azalması Veya ikisi V E de azalma Her ikisi V E = f x V T 12x500= 6L V A = V E- V ds 6-1.8= 4.2 L

17 V CO 2 artması Hipertemi Her bir derece için %14 Aşırı beslenme Özellikle kas aktivitesi İnspiratuar kas 800ml/dk V CO 2 Solunum baskılanır PaCO 2 artar

18 Alveoler ventilasyon Total ventilasyon değişmeksizin f azalması V T artar V E sabit tutmak için V ds/vt azalır V A artar PaCO2 (hipokapni) f artması V T azalır V E sabit tutmak için V ds/vt artar V A azalır PaCO2 (hiperkapni) KOAH da hızlı yüzeyel solunum Total ventilasyon azalması f azalması V ds/v T etkilenmeden V A azalır V E azalır V T azalması V E azalır f azalmaz V ds/v T artar V A azalır PaCO 2 de artma

19 Pompa yetersizliği

20 1- SSS in kas kontrolünde yetersizliği Uyarı yetersizliği Anestezi Aşırı doz ilaç Medulla hastalığı

21 2- Mekanik bozukluk Göğüs duvarı Yelken göğüs Kifoskolyoz Sinir iletimi Guillain-Barre sendromu Anterior boynuz hücre Poliomyelitler Solunum kas hastalıkları Myopatiler

22 Mekanik bozukluk Hiperinflasyon İnspirasyon kas mekaniğinde azalma KOAH Astım atak

23 3- Solunum iş yükünde artma Normal solunum yükü 10 cmh 2 O Max NIF 100 cmh 2 O Solunum yükü İnspirasyon kaslarda yorgunluk Yeterli plevra basıncı oluşmama V A azalması Hiperkapni

24 Hiperkapnik SY 1-Akut hiperkapnik SY 2- Kronik hiperkapnik SY 3- Kronik hiperkepnik SY de akut SY

25 Akut Hiperkapnik SY Sedasyonda kullanılan ilaçlar. SSS hastalıkları (ensefalit, stroke ve travma) Spinal Kord travması, Transver myelitler ALS, Poliomyelit, Myastina Graves Muskuler distrofi Akut Hiperinflasyon Göğüs duvarı anormallikleri Akciğer Hast. (Astım, KOAH, Akc Ödemi, pnömoni, Bronşektazi Sepsis V E V ds

26 Weaning Akut hiperkapnik SY MV desteği kesildikten sonra kas yorgunluğuna bağlı olarak Hızlı yüzeyel solunum Weaning kararı uygunluğu

27 Kronik Hiperkanik SY KOAH Kifoskolyoz Torakoplasti Obezite Plevra efüzyonu Nöromuskuler hastalıklar Skleroderma Polimyozitis SLE Primer alveoler hipoventilasyon

28 Akut-Kronik Hiperkapnik SY KOAH Kifoskolyoz Nöromusküler hastalıklar

29 Akut CO 2 de Artma Asidoz Doku metabolizmasında bozulma Serabral Vazodilatasyon Ödem Pulmoner Vazokonstriksiyon PHT CO 2 Narkozu Koma-Ölüm Hipoksemi Organ Disfonksiyonu

30 Hiperkapnik SY Klinik HAFİF Taşipne, dispne Taşekardi, HT, vazodilatasyon Baş ağrısı, uyuşukluk, Yorgunluk Terleme AĞIR Taşipne, Bradipne Taşekardi, HT-Hipotansiyon Halusinasyon Uyku hali Letharji Koma Asteriksis Anlamsız konuşma Papil ödem

31 Yaklaşım

32 Solunum yetmezliğine yaklaşım Klinik şüphe Anamnez ve hikaye Fizik muayene Dispne, siyanoz, şuur durumu Arter kan gazı Altta yatan hastalığın saptanması Radyoloji

33 İzlem Solunum sayısı Tidal volüm Aksesuar kasların kullanımı Paradoksal solunum MV hastaları MV komplikasyonları Barotravma, volütravma, enfeksiyon, DVT

34 Tedavi ilkeleri Hastanın uygun kliniğe alınması Yoğun bakım Ara yoğun bakım Havayolunun sağlanması Hipoksemi ve hiperkapninin düzeltilmesi PaO 2 60 mmhg SatO 2 %90 Uygun Htc ve CO sağlanarak Altta yatan hastalığın tedavisi

35 Oksijen tedavisi Amaç: Dokulara normal oksijen sunumu kolaylaştırmak için yeterli Hb saturasyonunu sağlamak En yaygın destek tedavisi tedavi

36 O 2 VE azaltır Solunum iş yükünü azaltır Solunum kas yorgunluğunu azaltır Yüksek akımlı %40 FiO 2 Düşük akımlı Nazal kanül Basit maske Venturi maskesi Kısmi tekrar solunabilen maskeler Tekrar solunamayan maskeler

37 Nazal kanül L/dk FiO Up to 50 Yüksek VE durumlarında FiO 2 azalır

38 Basit maskeler Değişken FiO 2 Oda havası ile karışır 7-10 L/dk FiO 2 < 5 L/dk durumlarında rebreathing neden olur

39 Yüksek FiO 2 (%100) Venturi maskesi

40 Geniş rezervuar kese

41 Tekrar solunulamayan maske % 100 FiO 2

42 Oksijen toksistesi Solunum baskılanması Pulmoner vazodilatasyon V/Q dengesizliği Hiperkapni Absorbsiyon atelektazisi Akut trakeobronşit Diffüz alveolar hasar ARDS Bronkopulmoner displazi Normal kişilerde 24 saat %100 FiO 2 retrosternal huzursuzluk, öksürük, boğaz ağrısı, nzal konjesyon, göz irritasyonu, yorgunluk %60 FiO 2 normal PaO 2 60 mmhg SatO 2 %90

43 Mekanik Ventilasyon Hastanın kendi başına solunum işini yürütmedeki yetersizliğine bağlı olarak bir makine aracılığıyla hastaya pozitif veya negatif basınç ile yardım etme işlemi olarak tanımlanır.

44 Mekanik Ventilasyon Amaç; Kalıcı veya geçici olarak gaz alışverişinin ve solunum pompa görevinin bozulduğu durumlarda kısmen veya bütün olarak bu fonksiyonları değiştirmek Mümkün olan az bir komplikasyon ve homeostazın kesilmesi ile bu fonksiyonları sağlamak

45 Fizyolojik Amaçlar; Alveolar ventilasyonu sağlamak Arteryel oksijeni düzeltmek İnspirasyon sonrası akciğer havalanmasını artırmak Ekspirasyon sonu havalanmayı artırmak (FRK) Solunum iş yükünü azaltmak (solunum kas yükü)

46 Klinik Amaçlar; Akut respiratuar asidozisi tersine çevirmek Asidemi hayatı tehdit eder Hipoksemiyi düzeltmek PaO 2 >60 mmhg, sat O 2 %90 Solunum sıkıntısını gidermek Alttaki hastalık düzelirken hasta konforunu sağlamak Atelektazileri gidermek veya düzeltmek Solunum kas yorgunluğunu gidermek Sedasyon veya nöromuskuler bloğuna izin verir Sistemik veya kalp oksijen tüketimini azaltır Kafa içi basıncı azalmasında Göğüs duvarını stabilize eder

47 MV Endikasyonu Apne ve Olası solunum durması KOAH akut atak Akut şiddetli astım Nöromuskuler hastalıklar Akut hipoksemik solunum yetmezliği Kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok Yelken göğüs Kafa travması

48 Ventilatör Seçimi Klinisyenin seçimi Hastanın ihtiyacı Basit, taşınabilir Akut IMV NIV, BIPAP Kronik Ev tipi ventilatör BIPAP Basınç Volüm CPAP Antalya-NIMV kurs

49 Ventilatörler Değişkenler Yoğun bakım Bilevel cihazlar ventilatörleri İnspiratuar basınç Kaçak toleransı + ++ Farklı modlar ++ + Alarmlar ++ + Monitörizasyon ++ + Oksijen blendir

50 Pozitif basınçlı Yoğun bakım ventilatöri

51

52 Nasıl bir destek İMV NIMV Nasıl bir agresif Kısmi destek Tam destek

53 Ventilatör desteği Tam Destek Tüm işi makine Solunum iş yükü İlk tedavi seçeneği olabilir Apne Ağır sedasyon Paralizi Nörolojik depresyon İlaç aşırı doz Stroke Yelken göğüs Kısmi Destek Makine ve hasta Hastanın spontan solunumuna izin Bir çok ventilasyon şekilleri ile Solunum kaslarının kullanılması atrofinin önlenmesi VE nin artması PCO 2 de artmaya hastanın cevap vermesine imkan verir

54 Solunum tipleri 4 temel solunum tipi vardır Solunum tipi Faz Değişkenleri Tetikleme Sınırlama Siklus ZORUNLU Makine Makine Makine YARDIMLI Hasta Makine Makine DESTEKLİ Hasta Makine Hasta SPONTAN Hasta Hasta Hasta /22/

55 Ventilasyon Şekilleri Kontrollü CMV A/C PCV Destekleyici SIMV IMV PSV CPAP

56 Ventilatör Ayarları

57 Hasta Tetikleme En sık basınç ve akım tetikleme kullanılmaktadır. Ne kadar az basınç ve akım değişikliği gerekirse, makine hastanın eforuna o kadar duyarlıdır. Basınç tetikleme -1 veya -2 cm H 2 O Akım 2-4 L/dk

58 Solunum sayısı- f Fizyolojik ölçülerde ayarlanmalı 10-20/dk Başlangıç ayarı 8-12/dk SS deki değişiklikler solunum iş yükü, konfor ve kan gazı

59 FiO 2 % PaO 2 >60mmHg O 2 sat > %90 Oksijen toksisitesi <%60 Tidal volüm 8-10ml/kg (ideal ağırlık) ARDS 4-6ml/kg KOAH < 8ml/kg P plato <30 cmh 2 O Hastanın kan gazı değerleri ve konforuna göre artırılabilir

60 Akciğer koruyucu ventilasyon Clin Chest Med 27 (2006)

61 Akım Hızı (Flow Rate) Verilen VT hızı L/dk L/dk Hastanın inspiratuar isteğini sağlar İnspirasyon zamanın ve I:E oranının ayarlanmasında Mekanik ventilatörler L/dk

62 Akım Eğrileri Kare Sinuzoidal inspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır inspirasyon boyunca korunur Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir Volüm hedefli şekillerde İnsp akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır Spontan solunuma benzer PIP artabilir

63 Hızlanan Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır artan Akım Eğrileri Azalan azalan Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır Akım tepe akımın bir yüzdesine (%25 ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuar faza geçer. Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler recruitment yardımcı olur

64 I:E Bir inspirasyon süresidir. Başlangıç ayarı olarak Ti 1 sn ( sn) iyi bir başlangıç Genellikle I:E oranı 1:2 ayarlanır. Solunum siklusunun %33 inspirasyon %66 ekspirasyon Kısa inspirasyon ölü boşluk solunumuna neden olur Uzun inspirasyon MAP ı artırır Oksijeneasyonu düzeltirken Hemodinamik instabiliteye neden olur 1:3, 1:4, 1:5 veya daha uzun KOAH veya hava hapsi

65 İnspirasyon sonu duraklama End-inspiratuar pause Akciğerlerin inspirasyon sonunda belirtilmiş bir dönemde (genellikle <2 sn) ayarlanan bir basınç veya hacimde şişirilmiş bir durumda tutulması Bu manevra İnflasyon hold İnspiratuar hold End-inspiratuar pause olarak isimlendirilir. Oksijenasyonun düzeltilmesinde Alveoler recruitment ARDS ve ALI Çoğunlukla P plat nın okunmasında ve direnç ve statik kompliyansın saptanmasında kullanılır

66 Volüm Hedefli,Kontrollü, Sınırlı MV CMV A/C SIMV Volüm dalga şekli değişmez Basınç değeri hastanın akciğer özelliklerine göre değişir.

67 Devamlı Zorunlu Ventilasyon (CMV) Hasta eforu yok Tüm WOB-ventilatör Solunumu ventilatör başlatır, devam ettirir ve sonlandırır SS/dk V T Akım dalgası İnsp tepe akım veya insp süresi, I:E B a s I n ç 4sn Hasta eforu yok 4 sn

68 Asiste/Kontrol Ventilasyon (ACV) Hasta veya ventilatör tarafından başlatılan her inspirasyon sırasında aynı tidal volüm

69 ACV Ayarlar Akım eğrisi V T SS Akım, I:E veya T i

70 SIMV Zorunlu solunumlar arasında spontan olarak solurken ayarlanan sayıda pozitif basınçlı zorunlu solunumun verildiği ventilatör desteği Spontan solunumların hacmi hastanın kas gücüne bağlıdır Normal solunum olayı fakat kendi başına tüm WOB i yapamayanlarda Weaning de kullanılır

71 SIMV-IMV SIMV Zorunlu solunumlar spontan solunumlar ile senkron Makine belirli bir zaman süresinde hastanın spontan solunumunu takip eder ve senkron olarak zorunlu solunumu gönderir.

72 SIMV Total SS Makine SS + Hastanın SS Solunumun yığılmasını önler Ayarlar İnspiratuar akım şekli V T SS I:E

73 Basınç Hedefli, Kontrollü, Sınırlı MV PCV PSV CPAP Basınç dalga şekli hastanın akciğer özelliklerinden etkilenmez Kullanıcı sabit bir pozitif basınç değeri ayarlar

74 Basınç desteği Pressure support (PS) Hastanın spontan solunum aktivitesinin ayarlanan miktarda inspiratuar pozitif basınç ile artırılması Hasta tetikler sabit basınç verilir ve inspirasyon süresince sabit tutulur Gaz akımı azalan akım dalgası ile verilir. İnspirasyon akım hızı belli bir eşik değerin (tepe akımın %25 azalmasıyla) altına düştüğünde sonlanır Akım sikluslu bir şekildir

75 PS Weaning Yapay havayolları ventilatör devrelerine bağlı olarak artan WOB azaltmada NIMV Tek başına veya SIMV ile birlikte

76 Basınç yardımlı Kontrol Pressure Assist Control Önceden ayarlanan SS ve inspiratuar basınç Zorunlu soluklar zaman tetikleme, basınç sınırlı ve zaman siklusludur. Hasta solunumu tetikleyebilir Azalan akım şekli kullanılır Tepe havayolu basıncı azalır Gaz alış verişini düzeltebilir. Akciğerlerin mekanik özelliklerine göre inflasyon hacmi değişir Akciğer normal nörolojik hastalarda en uygun Tam ventilatör desteği gerektiğinde kullanılır

77 NIMV Antalya-NIMV kurs

78 NIMV Endotrakeal entübasyon uygulamaksızın bir maske ile uygulanan mv.

79

80 Neden NIMV İMV Endotrakeal yol ile etkili ve gerçek bir kontrol Komplikasyon sık (Entübasyon-MV süresinde, Savunma mekanizması ve Entübasyon sonrası) Aspirasyon, Trakeostomi kompl. Travma, Pnömoni Hemoraji, laserasyon, vokal kord p. Trakeal stenoz Savunma sistemi; öksürük, mukosiliyer hareket Komfor Mortalite, Yatış süresi (YB ve hastane), Hastane enf, Maliyet

81 NIMV- Amaç Kısa Semptomların giderilmesi Solunum iş yükünün azaltılması Gaz alış verişinin düzeltilmesi Hasta konforu;yemek, konuşma, sekresyon atımı Hasta-ventilatör uyumu Riskin azaltılması Entübasyonun önlenmesi Uzun Uyku süre ve kalite Yaşam kalitesi Fonksiyonel durumun artırılması Yaşam süresinin uzatılması

82 Kullanıldığı Yerler KOAH atak, Akut Akciğer ödemi Bağışıklığı baskılanmış hastalarda KOAH-weaning Astım Kistik fibrozis Postoperatif SY Do-Not-entübasyon Üst hava yolu obst ARDS Travma OSAS ve Obesite HV

83 NIMV Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, Paradoksal solunum SS >25, Artan dispne PaCO 2 > 45mmHg, ph < 7.35, PaO 2 /FiO 2 <200 Uygun Hasta

84 Ventilatör Seçimi Maske kadar önemli değil Klinisyenin seçimi Hastanın ihtiyacı Basit, taşınabilir Akut BIPAP VE YB vent. Kronik BIPAP Basınç Volüm Antalya-NIMV kurs

85 Non-invaziv ventilasyon Yoğun bakım ventilatörleri Volüm kontrollü ventilatörler Bilevel cihazlar Antalya-NIMV kurs

86

87 Pozitif Bilevel (BIPAP)

88 CPAP İnspirasyon ve ekspirasyon esnasında sabit bir basınç vererek, FRC yi artırır veya havalanmayan alveolleri açar. Akciğer kompliyansı düzeltir Sol ventrikül transmural basıncı azaltıp kalbin ard-yükünü azaltarak kardiyak atım hacmini artırabilir. Akciğer ödeminde sık kullanılan bir ayar Uygulanan basınç cmh 2 O

89 Basınç-Sınırlı Ventilatörler PSV (Pressure Supported Ventilation) Basınç Destekli Solunum Önceden ayarlanmış bir inspirasyon basıncı spontan solunum eforlarına yardımcı olur. Hasta tetiklemesine izin verir. Hem Standart YB ventilatörleri, hemde Taşınabilir cihazlar ile verilebilir. BIPAP lar cmh 2 O dan fazla basınç uygulayamazlar. Alarm yeterli değil ve O 2 karıştırıcıları yoktur. Akü sistemleri yoktur.

90 Bi-level pozitif havayolu basıncı BIPAP Solunumları hasta tetikler IPAP ve EPAP uygularlar IPAP-EPAP: PS Tek solunum devresine üfleyen cihazlardır Devre üzerindeki eksalasyon portunda sabit bir kaçak ile Eksalasyon valvi yoktur 90

91 Ayarlar Akut IPAP Düşük basınç 8-10 cmh 2 O EPAP 3-4 cmh 2 O 4-8 cmh 2 O Yüksek basınç cmh 2 O Antalya-NIMV kurs

92 NIMV Başarısını Etkiliyen Makine ile uyumlu eş zamanlı solunum İntakt diş yapısı APACHE skoru Hava kaçağı Sekresyon NIMV Bir saat içinde cevap alınması ph, SS, PaCO 2 Pnömoni Ø ph > 7.10 PaCO 2 < 92 mmhg Nörolojik skorun iyi olması Uyum

93 Hasta Seçimi Geri dönüşüm gösterebilen uygun tanılı hasta Kontrendikasyon olmayan durumlar Ventilatör yardımına ihtiyacı saptamak Orta-şiddetli SY Taşipne Yardımcı solunum kaslarının kullanımı AKG; ph <7.35 PaCO 2 >45 mmhg veya PaO 2 /FiO 2 <200

94 Kullanılmadığı Yerler Kalp veya solunum arrest Solunum dışı organ yetersizliği Ensefalopati (GKS < 10) Üst GİS kanaması Hemodinamik instabilite Kardiyak aritmi Fasiyel cerrahi, travma veya deformite Üst hava yolu obstrüksiyonu Kooperasyonun olmaması Hastanın solunum yolu sekresyonlarını temizliyememesi Yüksek aspirasyon riski Üst havayolu veya GIS cerrahisi

95 Ayırma (Weaning) Weaning başarısı 48 saat veya daha fazla MV yardımı olmaksızın Etkili spontan solunum yapabilme

96 Weaning yetersizliği SBT başarısızlığı Başarılı ekstübasyon sonrası Reentübasyon MV desteğine yeniden başlama Ekstübasyon sonrası 48 saat içinde ölüm

97 Ayırma için HASTA UYANIK OLMALI İLETİŞİM KURULABİLMELİ HAVA YOLLARINI KORUYABİLMELİ

98 Hazırlık için değerlendirme Oksijenasyon PO 2 > 60 mm Hg (FiO 2 > 0.4) PO 2 /FiO 2 >150 PEEP <5 10 cm H 2 O KVS HR <140 Kan basıncı stabil Pressör kullanımı yok yada az Solunum sayısı < 35/dk MIP < cmh 2 O VT >5mL/kg VC >10mL/kg Ateş < 38 C fr/vt < 105 Respiratuar asidoz Hemoglobin Hgb >8 10 g/dl Bilinç Uyanık GCS >13 Devamlı sedasyon infüzyon Stabil Metabolik durum Elektrolitler Hastalığın iyileşmesi Yeterli öksürük

99 Weaning Metodları Spontan solunum denemeleri T-Tüp, CPAP, PS SIMV PSV SIMV+PSV NIV

100 Spontan solunum En iyi yöntem Üç yöntemi var Az PS ve PEEP (5-7 cm H 2 O PS/ 5 cm H 2 O PEEP) CPAP tek başına T tüp

101 Weaning Denemesi Sabah Beslenme kesilir Hasta oturur pozisyonda Hastaya açıkla FiO 2 %10 artırılır Orofarinks ve hava yolları temizlenir Hasta ekstübe edilir İlk 20 dk vital bulgular yakından takip, gerekirse AKG

102 Başarısızlık RSBI > dk sonra SS>35 (>5dk süre ile), SaO 2 <%90 (>30sn süre ile), >5 dk süre ile kalp hızı %20 artıyor veya azalıyorsa, 1 dk süre ile sistolik kan basıncı >180mmHg veya <90 mmhg, Terleme, ajitasyon ve anksiyete varsa

103 Hastayı weaning açısından değerlendir Günlük olarak, her sabah Klinik olarak stabil ve koopere MV endikasyonun stabil olması PaO 2 /FiO 2 >150 PEEP <5 cmh 2 O VE <10L/dk f/vt 30 dk-2 saat T-parçası <100 >100 Başarasızlık nedenlerini tedavi et Yorgunluk belirtisi yok Ventilatörden ayır Ekstübasyon için değerlendir Bilinç durumu Öksürük, öğürme Sekresyonlarını çıkarma Kaf kaçağı >110ml

104 TEŞEKKÜRLER