Tip 2 Diyabet Tedavisinde Bazal İnsülinler. Prof. Dr. Nilgün Güvener Demirağ Başkent Üniversitesi Endokrinoloji BD

Transkript

1 Tip 2 Diyabet Tedavisinde Bazal İnsülinler Prof. Dr. Nilgün Güvener Demirağ Başkent Üniversitesi Endokrinoloji BD

2 Soru-1 Hiperglisemik semptomlarla gelen bir diyabetik hastada HbA1c: %10.2, anlık glukoz: 264 mg/dl olarak geliyor. Hiperglisemiden öncelikli sorumlu disregülasyon hangisidir? 1. Açlık ve gecelik glukoz değerleri 2. Postprandial glukoz 3. Açlık ve tokluk birlikte

3 Soru-2 Metformin ve SU kombinasyonu altında HbA1c: %9.4 gelen hastada, 3. OAD eklemenin HbA1c yi <%7 ye indirme olasılığı aşağıdakilerden hangisidir? 1-<%20 2-%50 3-%75 4->%85

4 Soru-3 Son rehberlerin önerisi doğrultusunda; 82 yaşında, >23 yıl diyabet ve KAH öyküsü olan, sık hipoglisemik ataklar tarif eden vakada aşağıdakilerden hangisi hedef HbA1c olmalıdır? 1. <7 2. < < <7.5

5 Vaka MAE, 55 yaşında kadın hasta DM süresi: 5 yıl Tedavi: Gliclazide MR 60 mg/gün ve Metformin 2x1000 mg Genel diyabet eğitimi, beslenme eğitimi yeterli değil Glukometresi var ancak kullanımı rasyonel değil Açlık glukoz ölçümlerinde son 4-5 aydır >200 mg/dl Annesinde diyabete bağlı görme kaybı mevcut

6 FM : VKİ: 35kg/m2, -abdominal obezite, -onikomikoz bulguları saptanıyor. Retina: nonprolif. DR Laboratuvar : açlık glukoz: 220 mg/dl Hb A1C :%9.1*, LDL: 198 mg/dl*, TG: 342 mg/dl*, HDL: 34 mg/dl, * kr: 0.9 mg/dl GGT: 78 U/L* ALT: 55 U/L* Kr kl: 87ml/dk mikroalbumin: 56mg/gün

7 Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? TZD ekleme Basal insulin ekleme DPP-IV ekleme GLP-1 agonist ekleme

8 Neler yapılmalı? -Diyabet ekibi (beslenme uzmanı, eğitim hemşiresi, egzersiz uzmanı, podiatrist, davranış terapisti...) ile tanışma -Hastanın yaşam alışkanlıklarının kalıcı yöntemlerle düzenlenmesi, ailesi ile birlikte beslenme eğitimi, karbonhidratları tanıma, glisemik indeks kavramı, alışveriş teknikleri, malzeme seçimi ve beslenmede çeşitlilik üzerine eğitim...egzersiz konusunda bilgilendirme ve yönlendirme -Genel diyabet, ayak bakımı ve hipoglisemi eğitimleri, önleyici ve sorunla başa çıkma konusunda yönlendirme, -Glukometre nin efektif kullanımı, hedef değerler konusunda eğitim, glukoz monitorizasyonu konusunda bilinçlendirme HASTANIN TEDAVİYE AKTİF KATILIMININ SAĞLANMASI

9 Hedefler? Ölçüm Normal ADA AACE Açlık glukozu < 100 mg/dl mg/dl < 110 mg/dl Postprandial glukoz < 140 mg/dl < 180 mg/dl < 140 mg/dl HbA1C < 6% < 7% 6.5%

10

11 UKPDS: A 1% decrease in HbA 1c is associated with a reduction in complications 37% Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * HbA 1c 1% 43% 21% Amputation or fatal peripheral blood vessel disease* Deaths related to diabetes* 14% Heart attack* * p< ** p= % Stroke** Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:

12 Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes Polonsky W. Diabetes Care 34: , 2011

13 Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets - the TITRATE study TITRATE Study Group, Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009,

14 TITRATE Study Group, Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009,

15 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

16 Treatment Patterns and A1c Reduction After Adding a 3rd Agent to 2 Oral Antidiabetic Drugs (OADs) hasta, 2 yıllık takip veri-tabanı analizi: GRUPLAR +3.OAD: % insulin: % 17.3 (en yüksek bazal A1c, ve en yaşlı grup) +GLP-1: % 7.4 (en düşük bazal A1c, ve en genç grup) 1 ve 2 yıllık takip Real-World Study,Abstract 986, EASD, 2012

17 3 OAD sonuçları 1 yıl devamlı, 2 yıldan önce değişim: % ve 2. yılda devamlı kullanım: 72% 1 yıldan önce değişim: % 8.8 Toplam 2-yılda A1c düşürücü etki (kullanım süresinden bağımsız): % 0.64 ± 1.65 İnsulin sonuçları 1 yıl devamlı, 2 yıldan önce değişim : % ve 2. yılda devamlı kullanım : % yıldan önce değişim : % 24.7 Toplam 2-yılda A1c düşürücü etki (kullanım süresinden bağımsız): %0.88 ± 1.92 GLP-1 Agonist sonuçları 1 yıl devamlı, 2 yıldan önce değişim : % ve 2. yılda devamlı kullanım : % yıldan önce değişim : % 39.8 Toplam 2-yılda A1c düşürücü etki (kullanım süresinden bağımsız): % 0.33 ± 1.52 Grupların başlangıç özellikleri heterojen, gözlemsel çalışma

18 Adding a Third Oral Agent: Low Likelihood of Payoff Bazal HbA 1c % 9.7 HbA 1c de düşme oranı % -1.3 Ulaşılan hedef HbA 1c <8.0% % 43.0 Ulaşılan hedef HbA 1c <7.0% % 14.0 HbA1c>% OAD????????

19 Tip 2 DM da hücre disfonksiyonu 100 Insulin rezistansı % Beta-hücre fonksiyonu % 50 Beta hücre fonksiyonu (%) IGT Postprandial Hiperglisemi DM Teşhisten itibaren geçen süre Lebovitz HE. Diabetes Reviews. 1999;7(3):

20 Tip 2 diyabette insülin tedavisinde; Bazal insülin ekleme; Premiks insülin karışımları uygulaması; Bazal/bolus insülin programı uygulanabilir.

21 Tecrübelerinize göre, diyabet hastalarınıza insulin başlarken karşılaştığınız en önemli engel hangisidir? 1. Hastanın iğne anksiyetesi 2. Hastanın hayat boyu kullanılacak endişesi 3. Hastanın sıkı glisemik kontrolün önemi konusunda bilgi eksikliği 4. Hastanın uyumu, eğitim düzeyi 5. Hekim olarak yeterli zaman ayıramama, 6. Diyabet ekibinin (hemşire, beslenme uzmanı) yetersizliği 7. Hipoglisemi endişesi 8. Kilo alma endişesi 9. Güvenlik endişeleri 10. Finansal problemler

22 Glucose (mmol/l) Mainly target Postprandial hyperglycaemia: Repaglinide Nateglinide Acarbose Rapid-acting insulin Hours Mainly target Basal hyperglycaemia: Metformin Secretagogues TZD s Basal insulin Postprandial Hyperglycemia Basal Hyperglycemia Riddle et al. Diabetes Care. 1990;13:

23 As patients get closer to HbA 1c target, the need to manage PPG increases 100 % Contribution to HbA 1c % 30% 60% 40% 55% 45% 50% 50% 30% 70% 0 > <7.3 HbA 1c (%) Fasting Plasma Glucose (FPG) Post Prandial Glucose (PPG) Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:

24 İnsulin tedavisinde öncelik prensibi: açlık glukozun normale indirilmesi ("fix the fasting first )

25 Bazal insülin eklenmesi Rasyoneli? -APG de düzelme, -Gece boyunca β hücresi istirahati ile postprandial cevapta düzelme -Nispeten basit ve kabul edilebilirliği yüksek Kural: OAD aynı dozda devam edilir. Akşam tek doz ekleme yapılır (10 U or U/kg) NPH Insulin glargine Insulin detemir Dozu Açlık glukoz değerine göre ayarlanır; Her 3-5 günde bir gerektikçe dozu artırılır. AKG > 120 mg/dl AKG > 140 mg/dl AKG > 160 mg/dl Max bazal doz: U/kg?? U U U Yatmadan önceki glukoz değerleri ayarlanmalı ( 100mg/dl)

26 Bazal HbA1c:%8.5 NEJM; 361:18; 2009

27 NEJM, October 29, 361;

28 Insulin detemir GIR = Glucose Infusion Rate Heise et al. Diabetes 2004; 53 (6):

29 HbA 1c (%) detemir akşam NPH akşam 9.5 ad %Hb %Hb Süre (hafta) Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).

30 Bazal analoglar ile daha az hipoglisemi riski * *P<0.05 * * * Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).

31 NEJM; 363:15; 2010

32 NEJM; 363:15; 2010

33 Insülin ve kilo değişimi Azalmış glukozuri İnsülinin anabolik etkileri (periferik hiperinsülinemi) Sıvı retansiyonu Hipoglisemi ve kalorili gıda tüketimi

34

35

36 İnsülin detemir ile; albumine bağlanma ile hepatik ve periferik insülin arasında denge?? Daha fizyolojik insülin dağılımı? Hipotalamik etki (tokluk): -CNS deki daha düşük albumin konsantrasyonları nedeniyle, detemir için yüksek serbest fraksiyon IR na bağlı bozulmuş tokluk sinyalizasyonunun düzelmesi???

37 Etkinliğin sürdürülebilirliği

38 King AB, Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 69 71

39 Hemoglobin A1c (%) Head to Head Comparison of Glargine Versus Detemir in Type 2 Diabetes 8 P = NS Rosenstock J et al. Diabetologia 2008;51:

40 SOLVE Global Gözlemsel Çalışma SOLVE Kanada, İngiltere, Almanya, Polonya, İtalya, Portekiz, İspanya, Türkiye, İsrail ve Çin de 3,000 den fazla doktorun tedavi biçimi ile dünya çapında 20,000 e varan hastanın toplandığı randomize olmayan gözlemsel bir çalışmadır. Türkiye den 2395 hasta alındı Diabetes, Obesity and Metabolism 14: , 2012.

41 Dahil Etme / Dışlama Kriterleri Dahil Etme Kriterleri: Daha önce bir ya da daha fazla OAD kullanmaktayken geçmiş üç ay içerisinde günde bir kez insülin detemir tedavisine başlanmış olan T2DM tanılı hastalar. Dışlama Kriterleri: Bazal insülin analogu başlamadan önce farklı tür insülin kullanmış olan hastalar, İnsülin detemir veya bileşimindeki herhangi bir maddeye karşı bilinen ya da şüphe edilen alerjisi olan, 6 Yaşından küçük hastalar, Gebe, emzirmekte olan veya gelecek 6 ay içinde gebe kalmaya niyetli olan hastalar, Diabetes, Obesity and Metabolism 14: , 2012.

42 Başlangıçtaki Tıbbi Öykü 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Mikrovasküler komplikasyonlar 30,0% Nöropati 22,3% Retinopati 14,5% Nefropati 7,3% Makrovasküler komplikasyonlar 21,3% Anjina pektoris Miyokard enfarktüsü 9,2% 10,5% Periferik damar hastalığı Kardiyovasküler olay Koroner bypass Anjiyoplasti Geçici iskemik atak 5,0% 3,7% 2,9% 2,8% 2,3% Diabetes, Obesity and Metabolism 14: , 2012.

43 OAD tedavisi 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100 % Biguanidler 81.2% Glinidler 16.6% α-glukoz inhibitörleri 20.1% Sulfonilüre 63.7% TZD 23.0% DPP-IV inhibitörleri 1.5% Diğer 0.1% Diabetes, Obesity and Metabolism 14: , 2012.

44 Başlangıç verileri insüline başlamanın önemli ölçüde geciktiğini düşündürmekte!! 1 Başlangıç gecikmiş Diyabet süresi OAD tedavisi süresi 8.1 ± 5.6 yıl 7.6 ± 6.6 yıl Mikrovasküler komplikasyonlar % Gecikme Makrovasküler bulguları %21.3 komplikasyonlar Miyokard enfarktüsü %9.2 Diabetes, Obesity and Metabolism 14: , 2012.

45 SOLVE : Bazal insüline başlamanın faydaları HbA 1c %-2.2 Bazal insulin (detemir) Eklenmesi sonrası FPG Kilo -90 mg/dl -0.2 kg Majör hipo (Olay/hasta-yıl) (olay/hasta-yıl) Diabetes, Obesity and Metabolism 14: , 2012.

46 Vaka Hastamızın tedavisi için; -gerekli tüm eğitimleri verildi, -bazal insulin olarak 15 ünite (0.2U/kg) insulin detemir tedaviye eklendi, -yakın izleme alındı, 3-4 günde bir açlık glukoz değerlerine göre doz titrasyonu yapıldı,

47 0.2 units/kg olarak başlanan bazal insülin dozunu izlemde nasıl ayarlamayi tercih edersiniz? 1. Açlık glukoz değeri 110 md/dl hedefine ulaşana kadar bazal insulin dozunu günlük 5 U artırırım. 2. Tokluk glukoz değerini <140 mg/dl oluncaya kadar 2-3 günde bir dozu %10 artırırım. 3. Açlık glukoz değeri 110 md/dl hedefine ulaşana kadar bazal insulin dozunu 3-5 günde bir 3-4 U artırırım.

48 İzlemde hastanın açlık glukoz değerleri, uygun doz titrasyonu ile istenen hedeflere indi. Açlık değerlerin kontrol altın aalındıktan sonra bakılan profilde, tokluk değerlerinin de düzeldiği görüldü. 6. ay kontrolünde HbA1c: %6.7, açlık ve tokluk glukoz değerleri uygun idi. Hasta kendisini monitorize etme konusunda uyarılarak, periodik kontrole çağrıldı.