ÖZET. sisted of 34 pregnant or puerperous women CYTOMEGALOVİRUSUN GEBELİGE ETKİSİ THE EFFECT OF CMV ON PREGNANCY SUMMARY

Transkript

1 CYTOMEGALOVİRUSUN GEBELİGE ETKİSİ THE EFFECT OF CMV ON PREGNANCY ÖZET Ağustos 1987 ~Ekim 1989 tarihleri arasında Haseki Hastanesi Kadın-Doğum Kliniğinde yapılan bu çalışmada Cytomegalovirus (CMV) IgG ve IgM antikorları araştırıldı. Çalışmaya 123 kadın dahil edildi. Çalışma grubu spontan abortus, habituel abortus, erken doğum, ölü doğum ve anomalili doğum yapan 89 kadından oluşturuldu. Kontrol grubu ise daha önce ölü erken doğum veya düşük, anomalili doğum yapmaya gebe veya puerperiumdaki 34 kadından oluşturuldu. Ölü doğum ve abortus vakalarında CMV IgG pozitifliği istatistiksel olarak anlamlı tesbit edildi. Gebelerde seronegatiflik oranı arttıkça CMV lgm pozitifliğininde ona paralel olarak yükseldiği görüldü. SUMMARY The Effect of CMV on Pregnancy Between August October 1989 CMV- lgm and CMV- IgG autibodie were screened in a trial made in Department of Obstctrics and Gynncology of Haseki Hospital. in the trial 123 women were included. The study group consisted of 89 women who had spontaneous abortion, habitual abortion and gave birth to premature, death and anomalous babies. The control group con~ sisted of 34 pregnant or puerperous women who had not abortion and didn 't give birth to premature, death or anomalous babies before. in cases of abortion and fetal death, ( ~) rı;ısı ki ILısı.ııwsi Kadın l last;ılıkl;ın \T Dogııııı Klinigi ~l'fi (**) ıi;pwki Hasıawsi Kadııı llasıalıklan \T llıığtıl!ı Kliniği~!'! \ltıa\illi ( * 0 ) Hası ki Hasıaıll'si K;ıdııı H;ı~ıalıkları \T 1 lıığııuı Kliniği ;\,i,ıaııı 117

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ CMV ~lgg positivity was found significant statistically. Furthermore, as the seronegativity rate was increaseing in pregnant women. The CMV-Ig~ı. scropositivity rate was also elevating proportionotely. CMV: CYTOMEGALOVİRUS CMV ile ilişkili hastalıklar nisbeten na dir vakalar olmasına karşılık enfeksiyon çoğu toplumlarda yaygın olarak bulunur. Konjenital edinilen enfeksiyonun % 10'dan azı klinik bulgu vermesine rağmen anne de veya bebekte klinik sessiz seyredebilir. Bebekteki semptomatik enfeksiyon dikkati çekmeyebilir. Bu aşikar olmayan durum sürekli ve ilerleyicidir. Etkilenmiş fetusta gelişim bozukluğu, santral sinir sistemi patolojisi ile birlikte önemli bir halk sağlığı problemi oluşturmaktadır ( 1-2) CMV, Herpesvirus grubunun diğer üyeleri gibi immunosupresif konakçıyı etkiler, ve tam anlamı ile fırsatçı organizmalardır. Semptom atik CMV enfeksiyonunun sık görüldüğü en son ve en çarpıcı durum AİDS vakalarıdır. Fakat tek başına immunosupresyon tüm hastalığı açıklı yamamaktadır. Niçin bazı normal görünen kişilerde herkeste olduğu gibi asem ptomatik enfeksiyon yerine CMV mononükleozisi olmaktadır? Bu soruya hala cevap verilmiş değildir. (10-10 PATOJEN TANIMLANMASI Herpesvirus grubundadır (Herpes simplex tip-2, EBV, Varicella-zoster). 20'den fazla çeşidi vardır, insan ve hayvan. modelleri bulunur. İlk enfeksiyondan sonra latent olarak kalır ve zamanla reaktif olabilirler. Nükleer inklüzyonları mevcuttur. Muhtemelen onkojeniktirler. LABORATUAR TANISI 1) Virus izolasyonu ve tanımlanması 2) Scrolojik metodlar ile yapılır. IMMUN DURUMUN TANIMLANMASI: a) Nonimmun durum: CMV IgG nin bulunmaması b) İmmun durum: CMV IgG nin bulunup, CMV IgM görülmemesi. c) Primer CMV enfeksiyonu: Hem CMV IgG, hem de CMV in ihtiva edilmesi. CMV ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ a) Populasyonun sosyoekonomik durumuna bağlı olarak görülme insidansı % 40 - % 100 arasında değişir. b) Enfeksiyon yaşa bağlı insidansı iki periot boyunca hastalık oranında artış olduğu gösteriyor. CMV ENFEKSİYONUNU ORANINI ARTTIRAN DURUMLAR 1) İntraterin geçi"ı 2) Seksüel geçiş 3) Enfekte servixten doğum esnasında geçiş 4) Emzirme ile geçiş 5) Kreşlerde enfekte çocuklardan (solunum) geçiş. 6) Kan transfüz~ yonu ile geçiş (Transfüze edilen her ünite kan için enfeksiyon oranı % 3 deniliyor. Doldurularak saklanmış kan kullanımı löko~ sitle,ri alınmış kan veya seronegatif donörlerden kan alımı ile oran azaltılabilinir). VENERYEL BULAŞMA VE GEBE~ LİKTE ENFEKSİYON. CMV in veneryel geçen hastalık olabi- 118

3 ONER ÖZÇÖREKCİ KALLr leceği hipotezi, virusun servix ve semenden izole edilmesi, CMV enfeksiyo11u ile gonorenin epidemiyolojik ilişikisi ve homoseksüel erkeklerin idrar ve semeninde artan oranda antikor prevalansı veya virus sekresyonuna dayanmaktadır ( ). CERVİX'DE CMV ENFEKSİYON SIKLIÖI Yaş, ve karışık parite. sosyo-ekonomik durum sex ile değişir. Cervikal CMV.sekresyonu gebeliğin 3. trimensterinde artmakt~dır. Erken dönem lerde de suprese olduğuna inanılır. Gebeliğin 3. trimensterinde yüksek servikal CMV salgısı, doğumda yeni doğanların riskini düşü~dürmektedir.'cmv sekrete etmeyen annede enf~kte "annede enfekte çocuk oranı % 4 iken, 3. trimensterde ~irusu saçan anne de oran % 37 dir. (5-6"7-8-9) KLİNİK ' 1 İntrautirin enfeksiyon bütün canlı cloğum,larm % 0,5-% 2,5 qa açığa çıkar. Eğer çoct{k doğu~da CMV enfeksiyo~ beli~ti~i gösterirse (ki % 1 O dan daha az hır kesımı) mental kapasite yönünden prognoz bile çok ~ötüdür. Doğumda tamamen asemptqmatik olan hastalar arasında bile % 1 O oranında öğrenmede gecikme, sağırlık, m1krosefali ". :\'.'C okulda başarısızlık görülebilir. İlave olarak3-5 yaşlarında da~ranış bozul<l.ukları izlenebilir. (2-3;.4)" İNTRAUTERİN ENFEKSİYONA AİT BULGULAR 1. Trimester'de: Mikrosefali, ensafali..,_tis, serebral kalsifikasydn, sağırlık, men tal retaı:dasyon, korioretinitis, hepatosplenoine-' gali, perikarditis, myoka.tditis, pnomoni, koagulopati,. trombositopeni Trimester'cie: 1. trimesterdeki etkilerin daha ciddi hali görül~ı:., i Trimester'de: Asemptomatik, orta derecede mental retardasyon, sağırlık, mikrosefali, öğrenme güçlüğü, kro~ik" CMV atılımı.. Klasi~ fulminan konjenital sitomegalik inkluzyon hastalığı olan bebeklerde doğumdan. hemen sonra veya kı~a bir süre sonra letarji, solunum içinde ölürler. Klinikte belirgi~ konjenital enfeksiyonların çoğu gebeliğinde pririıer eı::feksiyoiı geçirenlerde ortaya çıkar. Ayr~ca azda olsa anne immunitesinin b~beği hastalıkt<\ln koruduğunu yapılan çalışmalar göstermektedir. Postnatal kazanılan CMV hastalığında dfffuz organ, ve SSS tutulumu nadirdir ve çoğuda asemptomatiktir. Klinik bulgular varsa bile daha çok CMV mononükleozisine benzer. ( ).-. ERiŞKİNLERDE CMV MONO NÜKLEOZİSİ VE BULGULARI 1) Genellikle ateş,esas problemdir 2) Spelenogmali 3) Ati pik lenfosito~ (Ateşten 1-2 hafta sonra) 4) Lenfadenopati 5) Karaciğer FT. hafif yükselme 6) Geçici immunolojik bozukluklar 7) Nadiren hepatitis, pnomoni, trombositopeni, hemolitik anemi, pet~şial döküntü,. myokardit, meningoensafalit görülür. Erişkin hastalığı çoğunlukla asemptomatiktir. Prognoz iyidir, sporadik görülür, en önemli tammlanabihr. Kaynağı kandır. Ayrıca CMV postoperatif ate'şin önemli bir

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ nedenidir, özellikle çok sayıda kan verilen hastalarda postoperatif sepsis unutulmamalıdır. (1-2) CMV TEDAVİSİ VE YON TEMLERİ 1) CMV enfeksiyonunu spesifik tedavı yoktur 2) Antiviral ajanlar interferon, idoksürüdün, asiklovir 3) CMV aşısı (AD-169) 4) İmmunglobülün 5) Transfer faktör. Primer CMV enfeksiyonu saptanan erken gebelik olgularında terapotik kürtaj önerilir. Enfekte bir infantı dünyaya getiren kadına tavsiyede bulunmak zordur. 1. neden: Rekurens insidansı bilinmiyor. 2. ve daha önemli neden: Daha sonraki konjenital enfeksiyonunhki ile aynı prognostik öneme sahip olup olmayacağı bilinmiyor. (3-4) Cytomegalovirus enfeksiyonunun sonradan kazanılmasını önlemek için sezaryan yapılıp yapılmayacağıda çok sorulan sorular arasındadır. Emzirmenin de postnatal enfeksiyon yönünden riski vardır, fakat positif etkileri postnatal CMV enfeksiyonun riskine ağır bastığı için emzirmeye devam edilir. Günümüzde doktorlar zor durumda, maternal enfeksiyonun çoğuna tanı konamıyor ve serolojik durum konjenital enfeksiyon önleyemiyor. Bu nedenle virusu taşıyan hastalar danışmanlık yapmak pratik olarak mümkün değildir. Ayrıca bu organizmayı kontrol altına almak için onun doğal seyrini ve insanlarla arasınldaki biolojik ilişkiyi tam olarak bilmek gerekiyor. Gelecekte perinatal tıbbın bir kısmını bu virrusla ilgili problemlerin oluşturacağına (1-2~3-9-10) inanıyoruz. MATERYAL METOD - SONUÇ Ağustos Ekim 1989 tarihleri ara~ sında Haseki Hastanesi Kadın-Doğum Kli niğinde yapılan bu çalışmada CMV IgG ve lgm antikorları araştırıldı. Çalışmaya 123 kadın dahil edildi. Çalışma grubu spontan abortus, habituel abortus, erken doğum, ölü doğum ve anomalili doğum yapan 89 kadından oluşturuldu. Kontrol grubu ise daha ön~ ce ölü, erken, anomalili doğum veya düşük yapmaya gebe 'veya puerperiumdaki 34 kadından oluşturuldu. CMV için seroloji laboratuarlarında alınan kan EİA diagnostik kit ile çalışıp spesifik antikorlar arandı. (Tablo I-2-3) CMV IgM positifliği genel prevelansı % 8, 13 çalışma grubunda % 8,9, kontrol grubunda % 5,88, gebelerde ise % 4,9 bulundu. CMV IgG positifliği ise genel populasylonda % 62,;6 çalışma grubunda % 73,03, kontrol grubunda % 35,29 gebelerde ise % 68,88 olarak saptandı. (Tablo 4-5-6) Ölü doğan ve vakalarında CMV IgG positifliği istatistiksel olarak anlamlı tesbit edildi. Ayrıca gebelerde seronegatiflik ora~ nı arttıkça CMV IgM positifliğininde ona paralel olarak yükseldiği görüldü. 120

5 ONER ÔZÇÔREKCl KALLI Tablo 1: CMV IgG ve IgM antikorlarının çalışma ve kontrol gruplarındaki prcvalansı Çalışma grubu Kontrol grubu Erken Doğum Spontan Abortus Ölü Doğum Habituel Abortus An malili Doğum CMV IgG CMV lgm Sayısı Sayı % Sayı % (73.03) (35.29) ') (62.6) CMV IG _g - CMV Igl\1 Sayısı % Sayı % Sayı 12 (13.5) 8 (66.6) 1 46 (51.6)' 34 (73.9) 5 15 (16.8) 12 (8.0) 2 10 (11.2) 7 (7.0) o 6 (6.8) 4 (60.6) o 89 (100) 65 (73.03) 8 % (8.33) ( 10.86) (13.33) (O) (O) (8.9) Tablo 2: Çalışma alt gruplarında CMV antikor prevalansı Tablo 3: Gebe olan ve olmayan gruplarda CMV IgG ve IgM prevalansı CMV IgG CMV IgM Sayısı % Sayı % Sayı % Gebelik ( + ) 35 (39.3) 31 (88.57) (2.85) Çalışma G. Gebelik (") 54 (60.6) 35 (64.81) 7 (12.96) Gebeli)< ( +) 26 (76.4) 11 (42.30) 2 (7.69) Kontrol G. Gebelik (~) 8 (23.6) ı (12.5) o (O) Gebelik (+) 61 (49.5) 42 (68.88) 3 (4'.91) Gebelik ( ) 62. (50.6) 36 (58.06) 7 (11.29) 121

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Spontan Ölü Sayısı % Abortus Doğum Sayı o/c o Sayı % CMV IgG( +) 65 (52.8) 34 (52.3) 12 (18.5) CMV IgG ( ) 58 ( 47.2) 12 (20.6) 3 (5.2) _ 123 (100) 46 (37.4) 15 (12.2) Tablo 4: CMV IgG antikor ile spontan abortus ile ölü doğum ilişkisi Tablo 5: Çalışmaya dahil edilen olguların bazı epiderniyol?jik özellikleri. Yaş genişliği Ort. Yaş Gebelik sayısı Ort. gebelik Çalışma grubu Kontrol grubu :i Sayısı % Ölü doğum Sayı % Spontan Abortus Sayı % CMV lgm (+) 10 CMV IgM (-) 1ı3 (8.1) 2 (91. 9) (50) (36.3) 123 (100) (37.4) Tablo 6: CMV IgM antikoru ile ölü doğum ve spontan abortus ilişkisi REFERENCES ı, Altım, M.: Cytomegalovlrus, Kadın-Doğum uzman lık tezi, Ankara Hastanesi, Kadın DoRıtm Bölümü, i(nsan, K.: Doğum Bilgisi, 2. Baskı, İst. S. 467, 55+, 622, 750, Brunham, RC., Martin, DH., Hubbart, TW., et al: Oeprcssion of the lymphocyte transfonnation re sponse ve microbiol antigens and to phytohomagglutinin during pregnancy. J. Clhı. invest 72, 1629, Pftkin, RM., Fetal death: Oiagnosis and manage ment. Am. J. Obstet. Gyn. 157, Sciamı, lj., Sciarra, Gyn. and Obs. Harper, and 'Row puplishers, Philadelphia 1 41, Sciarra, lj., Sciarra, Gyn. and Obs. Harper and Row puplishers, Philadelphia, 2 +1, Sciarra., JJ., Sciarra, Gyn. and Obs. Harper and Row publishers, PhUadelphia, III 45, Sciarra., JJ., Sciarra, Gyn. and Obs. Harper and Row puplishers, Phidalephia, 5:91-92, Stagno, S., Reynolds, D., Tı;iantos, A. et al.: Cel"' vical CMV exretion in prcgnant women: Suppres sion in early gestation.j. Infect. Dis. 131:522, Stagno; S., Reynolds, D.W., Huang, ES., et al.: Congcnital CMV infection, occurence an animmune population. N. Engl. J. Med. 131, 522, Yow. MD., Williamson, DW., Leeds, et al.: Epidemiologic characteristics of CMV infec:tion in mot her and theirinfant. AmJ. Obs. Gyn. 158: ,