Hipoglisemiye Yaklaşım. Yrd. Doç. Dr. Müsemma Karabel Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Transkript

1 Hipoglisemiye Yaklaşım Yrd. Doç. Dr. Müsemma Karabel Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Hipoglisemi Önemi : Tekrarlayan ve uzun süren hipoglisemi atakları Beyin hasarı * mental gerilik * Konvülziyon

3 Hipoglisemi Tanımı : Kan şekeri < 47 mg/dl ( <2.6 mmol/l) (preterm, term, süt çocuğu) Yalancı kan şekeri düşüklüğü durumları : Hiperbilirubinemi Kapiller staz Cilde alkol uygulaması Kan örneğinin bekletilmesi

4 Hipoglisemi Önemli bir metabolik sorundur Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında bulgular özgül olmayabilir

5 Hipoglisemi Semptomları titreme apne, hipotoni, emme refleksinin yetersiz olması, siyanoz, tiz sesli ağlama, konvülziyon, letarji bradikardi,irritabilite, hipotermi, solunum sıkıntısı, koma başlıca semptomlardır.

6 Hipoglisemi nedenleri (1) Yenidoğanda (Geçici) A- Glükoz üretiminde azalma ve/veya kullanımında artma Preterm SGA Fetal distres Sepsis KKH/Konjestif kalp yet. B- Glükoz kullanımının artması (hiperinsülinemi) DAÇ Eritroblastosis fetalis, Umblikal artere yanlış kateter yerleştirilmesi Kan değişimi Anneye ß-sempatomimetik verilmesi

7 Hipoglisemi nedenleri (2) Yenidoğanda ve süt çocukluğunda (Kalıcı) A- Karaciğerde glükoz yapım ve salgılanmasında bozukluk Glikojen depo hastalıkları B- Alterne yakıt eksikliği Yağ asidi oksidasyon defektleri C- Aminoasit metabolizma bozuklukları D- Üretim azlığı ve/veya substrat azlığı Hormon eksiklikleri ( panhipopituitarizm, büyüme hormonu eks., hipotrioidi, adrenal yetersizlik, v.b) E- Glükoz kullanımının artışı (hiperinsülinemi) Konjenital hiperinsülinizm, Beckwith-Wiedemann sendromu, ekzojen insülin uygulaması

8 Hipoglisemi nedenleri (3) Çocukluk döneminde A- Üretim azlığı Karaciğer hastalığı, ilaçlar, enzim eksikliği (geç başlangıçlı), KKH ve /veya konjestif kalp hastalığı B- Üretim azlığı veya substrat azlığı Ketotik hipoglisemi, hormon eksikliği C- Glükoz kullanım fazlalığı (hiperinsülinemi) Adacık tümörleri, antidiyabetik ilaç veya insülin kullanımı, pankreas dışı tümörler

9 Hipoglisemi Öykü Anneye ait : DM öyküsü, ilaç kullanımı, preeklampsi, hiperta, anneye doğum sırasında dekstroz verilmesi, kardeş ölümü, akraba evliliği Çocuğa ait : Başlama yaşı Öğün ve kalori eksikliği ile ilgili Doğum şekli Gestasyon yaşı ve doğum tartısı Uzamış sarılık Gelişme geriliği Ani bebek ölümü

10 Hipogliseminin öğün ve açlık süresiyle ilişkisi: Hipoglisemi öğünden hemen sonra ortaya çıkarsa ve belirli besinlerle ilişkili ise galaktozemi, fruktoz intoleransı, bazı organik asidemiler ve maple şurup idrar hastalığı düşünün

11 Hipogliseminin öğün ve açlık süresiyle ilişkisi: Hipoglisemi eğer kısa süreli açlıkta oluyorsa hiperinsülinemi, glukoz 6 fosfataz eksikliği düşün Uzun süreli açlıkta (öğünden en az 6 saat sonra oluyorsa) ketotik hipoglisemi, hormon eksiklikleri, glikoneogenezde bozukluk yağ oksidasyon defekti düşünülür

12 İlaç ve kimyasallara bağlı hipoglisemi Salisilatlar glikoneogenezi azaltarak ve hiperinsülinemiye yol açarak hipoglisemi yapar. Propranolol,glukagon salınımnı bozar (glikojenoliz azalır) ve insülini artırır. Valproik asit,yağ asit oksidasyonunu bozarak hipoglisemi ve Reye benzeri bulgulara yolaçar.bu nedenle valproik asit kullananlarda karnitin alınması önerilir

13 Alkol Alkol etkisi ile glikoneogenez inhibe olur,kasdan alanin çıkışı azalır ve karaciğerin glukoneogenetik substrat alımı azalır. Hipoglisemi alkol kullanımından saatler sonra gelişir. Çocuk açsa ve glikojen depoları yetersizse hipoglisemi daha ağır olur. Sıklıkla hipotermi vardır. Vücuda alkol friksiyonu yapılması veya ağız çalkantı sularının çocuklar tarafından yutulması da hipoglisemiye neden olur.

14 Hipoglisemi Fizik muayene Taş bebek yüzü, organomegali :Glikojen depo hastalığı Makrozomi, hemihipertrofi, dil büyüklüğü : Beckwith-Wiedemann Sendromu Makrozomi,maternal diabet:diabetik anne çocuğu Makrozomi var,maternal diabet yok:hiperinsülinizm Orta hat defektleri, mikropenis :Hipopituitarizm Sarılık, katarakt: Galaktozemi Prematüre veya IUGR veya LBW veya SGA olarak doğması: Geçici neonatal hipoglisemi

15 Değerlendirme: Birinci basamak Kan şekeri ölçümü İntravenöz kanül konur Uygun kan ve idrar örnekleri hemen alınır. 4-8 mg/kg/dk glükoz perfüzyonu (semptom var, oral beslenemezse) 2-4 ml/kg %10 dekstroz IV bolus (konvülzyon varsa) dak ara ile kan şekeri izlemi Kan şekeri: mg/dl seyretmeli

16 Değerlendirme: Birinci basamak (devam) Glukagon: mg/kg dozunda,maks 1mg.parenteral, (SGA bebeklerde yeri yok) Hidrokortizon: 5-10 mg/kg/gün, 4 dozda IV ( mg/kg/dk glükoz perfüzyonuna rağmen düzelmeyen kan şekeri) Diazoksit: hiperinsülinemik olgularda ilk tercih.. 10 mg/kg/gün diazoksit 3-4 dozda oral

17 Diazoksid Etki Mekanizması: K ATP kanallarını sürekli açık tutar İnsülin salınımını azaltır Doz:5-20 mg/kg/gün, 2-3 dozda, PO Klorotiyazid (7-10mg /kg/gün, 2 dozda) ile birlikte kullanılabilir: *Sıvı retansiyonunu baskılar *İnsülin salınımını

18 Diğer tedavi yöntemleri.. Growth hormon (0.1 Ü/gün), Nifedipin Somatostatin analogları (Okreotid) Pankreas bir bölümün cerrahi ekzisyonu

19 Somatostatin analogları-oktreotid Etki Mekanizması: K ATP kanalları G proteini K kanalı açık kalır Devamlı membran hiperpolarizasyonu Ca un hücre içine girişi engellenir İnsülin salınımı azalır Doz: 5-10 g/kg/gün, 3-4 doz, SK (Maks 40 g/kg/gün)

20 İlk basamak.. Serum glikoz düzeyi takibi + Tam kan sayımı, sepsis araştırması Persistan hipoglisemide; GH, kortizol, insülin serbest yağ asitleri, tiroid hormonları, Glukagon İdrar keton/redüktan madde

21 Hipoglisemi:Tetkikler-2 KAN 2.Basamak (gerekirse) Aminoasit Pirüvat Karnitin,gliserol Asetoasetat Tiroid hormonları ACTH Glukagon Epinefrin C-peptid Glukagon testi IGFBP-1 İDRAR 2. Basamak (gerekirse) Organik asitler Asil karnitin DİĞER Görüntüleme Moleküler analiz, vb

22 Süt çocukluğunun kalıcı hiperinsülinemik hipoglisemisi (SKHH) Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde en sık hipoglisemi nedeni Yeni terminoloji Doğumsal/konjenital hiperinsülinizm veya SKHH Nezidioblastozis : Artık kullanılmıyor Sıklık : 1 / / Klinik ve genetik heterojenite mevcut

23 SKHH Otosomal resesif form Çoğu SUR1 (ABCC8) ve Kir 6.2 mutasyonu (ABCC8 de 80, KCNJ11 de 10 mutasyon) Aile öyküsü var Sıklıkla iri doğum ağırlığı Doğumdan hemen sonra hipoglisemi Diffüz histolojik değişiklikler Tıbbi tedaviye yanıt çok düşük Sıklıkla subtotal/tama yakın pankreatektomi

24 SKHH Otosomal dominant form Klinik daha hafif Glükokinaz geni/kir6.2 geninde mutasyon saptanabilir İri doğum öyküsü yok İlk 6-9 ay arasında bulgu verir Tıbbi tedaviye yanıt iyi

25 SKHH Sporadik form Aile öyküsü (-) İri doğum ağırlığı var İlk günler/haftalar içinde hipoglisemi Tıbbi tedaviye yanıt genellikle kötü Fokal form :%30-40, Diffüz form:%60-70 Somatik maternal 11p15 delesyonu / paternal Sur1/Kir6.2 mutasyonu

26 Beckwith-Wiedemann Sendromu Makrozomi, omfalosel, viseromegali Generalize β-hücre hiperplazisi Dirençli hipoglisemi olabilir Wilms tümörü, hepatokarsinom gibi embriyonel tümörlere yatkınlık

27 SKHH Tedavi basamakları Acil tedavi İntravenöz olarak glükoz perfüzyonu Uzun dönem tedavisi Beslenme İlaç tedavisi (diazoksit, somatostatin..) Cerrahi tedavi

28 SKHH Kalsiyum Kanal Blokerleri:Nifedipin Etki mekanizması: Ca + kanallarını bloke ederek insülin salınımını azaltır İlk seçim olarak tercih edilebilir Doz: mg/kg/gün, 3-4 doz, PO Yan etki:hipotansiyon Diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilmektedir Baş F, Darendeliler F, Demirkol D, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 1999;12: