Diyaliz ve Nakil Hastaları İçin Soru ve Cevaplarla BÖBREK NAKLİ

Transkript

1 Diyaliz ve Nakil Hastaları İçin Soru ve Cevaplarla BÖBREK NAKLİ Dr. Murat Tuncer

2 Aileme Yakınlarının organlarını bağışlayanlara

3

4 BÖBREK NAKLİ

5 Dr. Murat Tuncer BÖBREK NAKLİ GİRİŞ Böbrek yetmezliğinin en iyi ve başarılı tedavi yöntemi böbrek naklidir. İlk başarılı böbrek nakli 23 Aralık 1954 de Amerika Birleşik Devletleri nin Boston şehrinde Peter Bent Brigham hastanesinde Joseph Murray ve ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu ameliyatta ikiz kardeşinden alınan böbrek, bir böbrek hastasına nakledilmiştir. Doktor Murray bu çalışmasından dolayı daha sonra tıp alanında Nobel ödülü kazanmıştır. Böbrek nakli operasyon tekniği o günden bu yana nerede ise hiç değişmemiştir. Naklin başarılı olmasını sağlayan ekibin tecrübesi ve temel olarak nakil sonrası böbreğin vücutta kalabilmesi için verilen ilaçlardır. Vücudumuz kendine ait olmayan ve dışarıdan yerleştirilmeye çalışılan herhangi bir maddeyi (böbrek nakli olayında kadavradan veya canlıdan alınan böbrek) reddetmeye (atmaya) çalışır. İşte bu sebeple nakil sonrası hergün belli ilaçların alınması ve düzenli olarak kontrollere gelinmesi gereklidir. Eğer nakil başarısız olursa diyaliz yöntemime (hemodiyaliz veya periton diyalizi) tekrar geri dönebilir miyim? Tekrar nakil olabilir miyim? Naklin herhangi bir sebeple başarısız olması durumunda rahatlıkla önceki diyaliz yöntemine dönmek mümkündür. Belirli tıbbi şartların yerine getirilmesi koşuluyla yeniden nakil de rahatlıkla gerçekleştirilebilir. Böbrek nakli, hem hemodiyaliz hem de periton diyalizinden daha başarılı bir tedavi yöntemidir. Burada başarı ile kastedilen hem yaşam kalitesinin diyaliz yöntemlerine göre çok daha iyi olması, hem de diyalize göre nakil hastalarının en az üç kat daha uzun yaşamalarıdır. Böbrek Naklinin Yararları: Doktorum böbrek nakli olursam, daha uzun yaşayacağımı söyledi. Bunun sebebi ne olabilir? Hiç şüphesiz son dönem böbrek hastaları için böbrek nakli, en iyi tedavi yöntemidir. Diyaliz yöntemleri (hemodiyaliz veya periton diyalizi) en iyi şartlarda sağlıklı bir insanın iki böbreğinin yaptığı işin % 5 ini yapabilir. Başarıyla nakledilen böbrek ise bunun 10 katını ( sağlıklı bir insanın her iki böbreğinin yaptığı işin % 50 si ) sağlar. Naklin, böbrek yetmezlikli hastalara sağladığı en büyük yararlardan biri diyalizden kurtulmaktır. Nakledilen böbrek iyi çalıştığı sürece, haftanın en az üç gününü heba eden uzun ve sıkıcı diyaliz saatleri, son derece sıkı sıvı ve diyet kısıtlamaları, kan yapıcı EPO iğneleri ve çeşitli ilaç kullanımı gibi birçok zorunluluk geçmişte bir anı olacaktır. Nakil hastalarının çoğu kendilerini diyalizde olduklarından çok daha enerjik ve iyi hissederler. Birçoğu daha önce yapamadığı işini yapabilecek hale gelirken, iş bulma şansları da diyaliz hastalarına göre daha yüksek olmaktadır. Çoğunun, diyaliz dönemine oranla cinsel hayatında belirgin düzelme görülür, bayan hastalar daha kolay hamile kalabilip sağlıklı çocuklar dünyaya getirirler.

6 Kimler Nakil Olabilir? Ciddi kalp ve akciğer hastalığı olanlar, aktif infeksiyonu olanlar, tedavi edilmemiş kanser hastalığı olanlar böbrek nakli olamaz. Sayılan hastalıkların diyaliz hastalarının küçük bir kısmında bulunduğu gözönüne alınırsa, son dönem böbrek yetmezlikli hastaların hemen tamamı böbrek nakli adayıdır. ŞEKER HASTALARI: Tip 1 veya 2 şeker hastaları böbrek naklinden en fazla yararı görebilecek hasta grubudur. Bu hastaları böbrek naklinden uzak tutmak, 2 yıl içinde % 50 sinin, 5 yıl içinde % 80 inin ölümüne seyirci kalmak demektir. HEPATİT B VE/VEYA C Lİ HASTALAR: Yapılan incelemeler sonrası presirotik-sirotik (belirgin karaciğer yetmezliği) bulgular olmadığı müddetçe (bu bulgular böbrek nakli alıcı adaylarının % 1 inde görülür) Hepatit B, Hepatit C veya her ikisini de taşıyan hastalara rahatlıkla nakil yapılabilir. HCV VE BÖBREK NAKLİ HCV infeksiyonu, böbrek nakli için bir engel değildir. Bütün alıcı adayları, anti-hcv Ab pozitifliği yönünden araştırılmalıdır. Anti-HCV si pozitif olup HCV RNA sı negatif olan hastalar böbrek nakli sonrası karaciğer hastalığı gelişimi yönünden oldukça düşük risk altındadır. Böbrek nakli yapılan HCV pozitif hastaların ölüm oranı (özellikle nakil sonrası ilk 10 yıl gözönüne alındığında), nakil yapılmayıp diyaliz tedavisine devam eden HCV pozitif hastalara göre oldukça düşüktür. HCV pozitif ve transaminaz seviyeleri (karaciğerin çalışmasını gösteren ALT, AST gibi biyokimyasal tetkikler) yüksek alıcı adaylarına karaciğer biopsisi mutlaka uygulanmalıdır. Diyaliz hastalarında transaminaz seviyeleri iyi bir gösterge olmadığından, bazı hekimler HCV pozitif tüm hastalara karaciğer biyopsisi yapılmasını önermektedirler. Sirozu mevcut HCV pozitif alıcı adayı böbrek nakli yönünden uygun olmayıp, ancak kombine karaciğer+böbrek nakli yönünden değerlendirilmelidir. Kronik aktif hepatiti olan alıcı adayları interferon tedavisinden faydalanabilir. HCV pozitif canlı veya kadavradan böbrekler, rızaları alınarak HCV RNA pozitif alıcılara takılabilir. Bu durumda verici ve alıcının HCV genotiplerinin belirlenmesi gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilebilmesi yönünden uygun olacaktır. HBV VE BÖBREK NAKLİ HBV infeksiyonu, böbrek nakli için engel değildir. Bütün böbrek nakli alıcı adayları, HBV infeksiyonu yönünden araştırılmalıdır. HBsAg pozitif hastalar, negatif olanlara göre nakil sonrası uzun dönemde daha yüksek bir ölüm riski ile karşı karşıyadırlar ve bu nedenle bilgilendirilmeleri gerekir. HBsAg pozitif alıcı adayları viral replikasyon göstergelerini yanında taşıyorsa (HBeAg pozitifliği ve/veya HBV-DNA pozitifliği), böbrek nakli sonrası ilerleyici karaciğer hastalığı gelişme riski artacağından karaciğer biyopsisini de kapsayacak şekilde tam bir karaciğer değerlendirmesine tabi tutulmalıdır. Sirozu mevcut HCV pozitif alıcı adayı böbrek nakli yönünden uygun olmayıp, ancak kombine karaciğer+böbrek nakli yönünden değerlendirilmelidir.

7 Aktif karaciğer hastalığı olan alıcı adaylarına mutlaka nakil öncesi interferon ve/veya lamivudin tedavisi uygulanmalıdır. HBV ile infekte olmuş canlı veya kadavradan böbrekler rızaları alınmak koşuluyla HBsAg pozitif veya immünize (HBV infeksiyonuna karşı koruyuculuk aktif aşılama veya pasif hastalık sonucu gelişmiş ise) alıcı adaylarına nakledilebilir. Merkezimizde bu durumda alıcının HBsAb titresinin > 10 olması şartı aranmaktadır. YAŞ SINIRI: Nakil merkezlerinin çoğu böbrek nakli alıcı adaylarına belli bir yaş sınırı koymazlar. Hastalar, yaşlarından çok nakle uygunlukları yönünden gözönüne alınır. Bununla birlikte 70 yaşın üzerindeki alıcı adaylarında hekimler çok daha ciddi inceleme yaparlar. Bunun sebebi hekimlerin bu yaşın üzerinde hastalara nakledilen böbreklerin harcanmış olduğunu düşünmeleri değildir. Esas sebep, 70 yaş üzeri hastaların nakil ameliyatını genellikle tolere edememe riski taşıması ve ameliyat sonrası böbrek vücut tarafından reddedilmesin diye verilen ilaçların bu yaş grubu hastalara çok ağır gelmesidir. Her ne kadar infeksiyöz komplikasyonlar göreceli olarak yaşlılarda daha fazla görülse de, akut rejeksiyon (red) ataklarının sıklığı ve ciddiyeti gençlere göre daha azdır. Yaşam beklentisi daha kısa olsa da, graft ömürleri yaşlı alıcılarda genç alıcılar ile benzer bulunmuş, 5 yıllık hasta yaşam oranları ise kendi yaş grubundaki diyaliz hastalarına göre daha yüksek saptanmıştır. Böbreğin vücut tarafından reddini engellemek için yapılan baskılama (immünosupresyon) tedavisindeki ilerlemelerden sonra birçok transplant ekibi yaşlı kadavralardan alınan organları yaşlı alıcılara nakletmeyi uygun bulmaktadır. Alıcı yaşı böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir. ŞİŞMAN/ZAYIF ALICI ADAYLARI Aşırı zayıflık (malnütrisyon) beraberinde nakil sonrası infeksiyon ve yara iyileşmesinde gecikme komplikasyonlarını getirir. Hasta ve graft (takılan böbrek) ömürleri şişman alıcılarda şişman olmayanlara göre daha kötü bulunmuştur. Bundan öncelikle kardiyovasküler, ikincil olarak da infektif komplikasyonlar sorumlu tutulmaktadır. Bekleme listesindeki hastalar normal kilolarına inmeleri (veya çıkmaları) konusunda özendirilmeli (diyet programları verilmeli), nakil yapılan şişman hastalarda da yukarıdaki önlemlere ek olarak steroid (kortizon) daha hızlı azaltılmalı veya (uygun şartlarda) kesilmelidir. ÖNCEDEN BÖBREK NAKLİ GEÇİRMİŞ OLAN ALICI ADAYLARI Bu hastalarda aşağıdaki faktörler çok önemlidir: Önceki graft kaybının zamanı ve nedeni Nakil sonrası ilk 46 günde graft kaybına uğrayanların ancak % 40 ı ikinci nakil sonrası 5 yıl boyunca graftlarını koruyabilmektedir. Buna mukabil ilk nakilde graftlarını 4 yıldan fazla tutabilenler ikinci nakilde % 84 oranında bir 3 yıllık graft ömrüne sahip olabilmektedir. İlk graftlarını erken bir rejeksiyon atağı, tekrarlayan primer glomerulonefrit veya metabolik hastalığa bağlı kaybedenlerde ikinci nakilde graft yaşam ömrü oldukça kısa olacaktır. Bu hastalarda kadavradan böbrek nakli tercih edilmelidir. Diğer hasta gruplarında ise mümkünse canlı vericili böbrek nakli tercih edilen yöntemdir.

8 KANSER HASTALIĞI Kanser hastalığı olan alıcı adaylarına nakil yapılmaması için iki temel neden bulunabilir: 1. Nakil sonrası verilen immünosupresif tedavinin kanser hastalığının doğal seyrini kötü yönde etkilemesi. 2. Orijinal kanser hastalığı nedeniyle öngörülen yaşam süresi kısa olan hastaya nakil yapılmasının doğru olmaması. Alıcıdaki kanser hastalığı nakil için kesin bir engel teşkil etmez. Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrası tümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrı değerlendirilir. BÖBREK NAKLİNE KESİN ENGEL TEŞKİL EDEN DURUMLAR: Çözümlenmemiş kanser hastalığı Aktif AIDS veya hepatit Aktif tüberküloz Ciddi vasküler hastalık Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 5 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer) Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansal sorunları Hangi Tip Böbrek Nakli? İki tip böbrek nakli mevcuttur: Canlıdan ve kadavradan. Canlıdan yapılan böbrek nakli; 1.Kan grubu uyumlu akrabalardan, 2.Ülkemizde son yıllarda uygulamaya konulan ve etik kurullardan son derece ciddi araştırmalar yapılarak geçmeleri durumunda (temel şart alıcı ve verici arasında herhangi bir maddi alışveriş olmamasıdır) akraba olmayanlardan 3.Merkezimizde son zamanlarda uygulamaya koyduğumuz fiziksel ve psikolojik olarak diyalizin tolere edilememesi durumunda kan grubu uyumsuz akrabalarından alınan böbrekle gerçekleştirilen nakil şeklidir. Ülkemizde yapılan nakillerin büyük çoğunluğunu (%70-80) canlıdan yapılan nakiller oluşturur. Kadavradan nakil, hayatını kaybetmiş birinden alınan organla gerçekleştirilen nakil şeklidir. Eğitim, organizasyon vb. eksiklikleri nedeniyle ülkemizde kadavradan organ nakli bir türlü istenen seviyeyi yakalayamamıştır. Canlı verici adaylarım var. Yine de bir süre veya tamamen kadavra listesinde mi beklemeliyim? Çok miktarda kadavra organın bulunduğu Avrupa ülkelerinde alıcı adaylarına bir süre bekleme listesinde beklemeleri söylenebilir. Ülkemiz gibi kadavra organının azlığı değil

9 yokluğunun sözkonusu olduğu ülkelerde yapılması gereken, uygun canlı vericisi olan hastalara mümkün olan en kısa sürede canlıdan naklin uygulanmasıdır. Canlı vericisi olmayan alıcı adaylarının ise kadavradan nakil için bekleme listelerine alınmaları uygun olacaktır. Bunun belirli nedenleri vardır: - Canlıdan alınan böbrek, ortalama 18 yıl sağlam kalırken kadavradan alınan böbrek 12 yıl sağlam kalabilmektedir yıldır yapılan çalışmalar sonucu iki böbreğinden birini vermenin ve tek böbrekle kalmanın vericiye herhangi bir zararı olmadığını göstermiştir. - En iyi nakil diyalizin en erken döneminde hatta mümkünse diyalize girmeden yapılan (preemptif) nakil şeklidir. - Hastanın bekleme listesindeyken, verem, sarılık kapma gibi nakli geciktirici veya engelleyici ve en önemlisi hayatını kaybetme riskleri vardır. Nakil İçin Mutlaka Önceden Diyalize Girmek Gerekli mi? Bu konuda bazı merkezler, kadavradan bekleme listesine girmek için hastanın diyalize girmiş olması şartını ararken, bazıları henüz diyalize girmemiş ve böbrek süzmesi (glomeriler filtrasyon hızı) 20 ml/dk nın altında olan (kısa süre zarfında diyalize girmesi gerekecek olan) hastaları da kabul etmektedir. Ülkemiz şartlarında, giderek artan sayıda diyaliz hastasının bekleme listesinde olması ve kadavradan yapılan nakil sayısının azlığı sebebiyle, henüz diyalize girmemiş olan hastaları kadavra bekleme listesine almak uygun değildir. Canlı vericisi olan hastalarda ise mümkünse hiç diyalize girmeden bir an önce nakil gerçekleştirilmeye çalışılmalıdır. Bu bağlamda nakil merkezinin şartları belirleyici olabilir: Bazı nakil merkezleri kadavradan organ bulma konusunda son derece organize olmuştur ve buldukları çok sayıda kadavra böbreği sebebiyle hastalarına bekleme listesi seçeneğini gönül rahatlığıyla sunabilir. Yılda 1-2 kadavra bulabilen bir merkezin canlı vericisi olan bir hastayı ısrarla bekleme listesine almak istemesi doğru değildir. Normal şartlarda canlı vericili böbrek naklinin hazırlık aşaması 2-3 hafta içinde bitirilebilir. Hazırlık aşaması merkez şartları nedeniyle uzuyorsa (kimi merkezlerde 3-6 ay) hastanın diyalize girmeden-preemptif nakil olma şansı otomatik olarak ortadan kalkacaktır. Bu nedenle, nakil hazırlığı planlanan hastalara hazırlık süresinin ve tahmini ameliyat tarihinin açıkça belirtilmesi şarttır. Her hasta, nakil öncesi nakil ekibine geçmiş performanslarını sorma hakkına sahiptir (Şu ana dek kaç nakil yaptınız? Kaçının böbreği çalışıyor, kaçının attı? Kaç hasta hayatta? Yılda kaç kadavra bulabiliyorsunuz? Ortalama bakleme süresi ne kadar? vb.) Uygun Böbrek Nasıl Bulunabilir? Hekimleri tarafından diyaliz tedavisi gerektiği söylenen hastalar hemen en yakın nakil merkezine başvurmalıdır. Bir insanın başka bir insanın organını kabullenebilmesi ancak belirli şartların yerine getirilmesine bağlıdır: Kan grubu uyumu: Kan grubu, damarlarımızda dolaşan kırmızı kan hücrelerinin sunduğu karakteristik göstergelerdir. Doğuşumuzdan itibaren değişmez ve kabaca hepimizin bir ön-şifresi sayılır. Dört temel kan grubu vardır: A, B, AB ve O (sıfır).

10 Hangi kan grubuna mensup olacağınız, vücudunuzda A ve B isimli iki değişik antijeni (bir çeşit protein) taşıyıp taşımadığınıza bağlıdır. Eğer A antijeni taşıyorsanız kan grubunuz A olacaktır. Bunun gibi eğer B antijeniniz varsa kan grubunuz B olacaktır. Her iki antijene de sahip hastalar AB kan grubu, bu iki antijenden hiçbirinin bulunmadığı hastalar da O kan grubu olacaktır. Hasta Verici O Grubu Sadece O Grubu verebilir A Grubu A Grubu veya O Grubu B Grubu B Grubu veya O Grubu AB Grubu Her grup verebilir (O, A, B veya AB) Kan grubu uyumu olmadan nakil mümkün değil midir? Nakil açısından kan grubunun önemi bu antijenlerin sadece kırmızı kan hücrelerinin değil bilinen bütün vücut hücrelerinin yüzeyinde bulunmasına bağlıdır. Kan grubu antijenleri hücreler için tanıtım kartı gibi davranır. Onların sayesinde vücudumuzdaki bağışıklık sistemi vücuda yabancı olanla vücuda ait olanın ayrımını yapabilir. Olaya bu boyuttan bakıldığında kan grubu uyumu olmadan nakil yapmanın mümkün olmadığı söylenebilir. Oysa teori ve gerçekler çoğu zaman biribirinden farklıdır. Bilim adamlarının görevi hastalarını yaşatmak üzere imkansızı başarmak olmalıdır. Bu bağlamda Japonya, ABD ve norveç te sınırlı sayıdaki kan grubu uyumsuz çiftler arasında nakil yapmaya başlamıştır. Burada temel amaç vericinin kan grubu antijenini alıcıya sanki kendi kan grubuymuş gibi tanıtmaktır. Bu amaçla kullanılan (diyaliz filtrelerine benzer) filtreler ile alıcının vücudunda var olan ve vericinin böbreğinin düşman olarak algılayan antikorlar yok edilir. Tıpkı diyalizdeki zehirli (toksik) maddelerin temizlenmesi gibi bu işlemde birkaç kez tekrarlandıktan sonra nakil mümkün olabilir. Merkezimiz de kısa zaman önce kan grubu uyumsuz nakil uygulamasına başlamış ve bu kitabın yazıldığı döneme dek 6 hastaya bu nakil şekli başarıyla uygulanmıştır. Kan grubu uyumsuz nakil bütün hastalara uygulanabilir mi? Kan grubu uyumsuz nakil bütün hastalara ve özellikle bütün merkezlerde yaygın olarak uygulanabilecek (en azından günümüz koşullarında) bir yöntem değildir. Bunun sebepleri: 1. Takılan böbreğin (graft) 10. yıldaki sağkalma oranı, kan grubu uyumlu yapılan nakillere göre % 10 daha düşüktür. 2. Kullanılan filtreler oldukça pahalı (her bir filtre 4000 Euro civarı ve bir nakil için ortalama 5 filtre kullanılmaktadır) ve henüz devletimizin sosyal güvenlik kurumlarının geri ödeme listesinde değildir. 3. Kullanılan antikor temizleme aleti son derece pahalıdır. (Merkezimizde bu sorunu iki standart hemodiyaliz aletini kullanarak ve birtakım arabağlantılar icat edip üretimlerini ülkemizde yaptırarak bertaraf ettik) Bütün bu sebeplerden ötürü kan grubu uyumsuz böbrek nakli şu an özellikle damar sorunları ve geçirilmiş peritonitler sebebi ile diyaliz şansı kalmamış ve hiçbir şekilde psikolojik olarak diyalizi tolere edemeyen hastalara uygulanmaktadır. Kan grubu uyumsuz böbrek nakli tarafımızca çaresiz hastalarımıza çözüm yolu olarak ülkemize getirilmiştir. Hepimizin temel amacı olan kadavradan nakil sayısını artırmak gerçeğini örselemesi ve kadavradan yapılan nakle bir alternatif olarak görülmesi kesinlikle uygun değildir.

11 Kan grubum A Rh(-), eşimin kan grubu A Rh(+), böbreğimi verebilirmiyim? Kan grubunun Rh faktörü (yani negatif veya pozitif olması) önemli değildir. Örneğin A (-) bir insan böbreğini hem A(-) hem de A(+) alıcıya verebilir. Bunun gibi B(+) kan gruplu kadavradan organ için hem B(-) hem de B(+) hastalar çağrılır. DOKU UYUMU Doku tiplendirme testi bir insanın genetik yapısını (genetik parmak izini ) gösteren bir kan testidir. Kan grubu uyumunda olduğu gibi alıcı ve vericinin doku tiplerinin uyup uymadığı araştırılır. Özellikle kadavradan yapılan nakillerin başarılı olması büyük oranda doku uyumuna bağlıyken, canlıdan yapılan nakillerde eskiden düşünüldüğü kadar önemli olmadığı anlaşılmıştır. İkiz kardeşlerden (tüm dokular aynı) yapılan nakiller ile hiç doku uyumu bulunmadan sadece kan grubu uyumu ile yapılan nakiller karşılaştırıldığında, 5. yıldaki nakledilen böbreğin sağlam kalma oranının doku uyumsuzlarda ikizlere göre % 7 gibi gözardı edilebilecek bir oranda az olduğu görülür. Hiç doku uyumu olmadan nakiller ile 6 da 5 doku uyumu olanlardan nakiller karşılaştırıldığında 5. yıldaki nakledilen böbreğin sağkalma oranının benzer (% 80) olduğu görülmektedir. Ülkemizde hemodiyaliz hastalarının yarısının 5. yılda kaybedildiği düşünülürse hastaları yaşatmak adına doku uyumu aranmaksızın nakil şansı hastalara mutlaka verilmelidir. Doku tipi, insana anne-babasından geçen ve neredeyse tüm hücrelerinin yüzeyinde bulunan karakteristik antijen setleridir. Aynı kan grubu gibi yaşam boyu değişmez ve birey olarak bizim şifremizdir. Herkes bir doku tipine ve bu doku tipini oluşturan 6 değişik antijene sahiptir. Üç temel doku tipi karakteristiği (antijeni) mevcuttur: A, B ve DR. Her birey biri anneden biri de babadan alınmak üzere 2A, 2B ve 2DR olmak üzere toplam 6 karakteristik gösterir. Her bir karakteristiğin 20 veya daha çok değişik versiyonu vardır. Bu da yüzlerce değişik doku tipi şifresinin olabilirliğini gösterir. Örneğin doku tipi A1/A2, B7/B8, DR2/DR3 olabilir. Özellikle kadavradan yapılan nakillerde alıcı ve vericinin bu altı antijeni arasında uyum ne kadar fazla ise böbreğin çalışma şansı da o kadar yüksek olur. Bu antijenler arasında DR uyumu A veya B uyumuna göre daha önemlidir. Bu sebeple, merkezlerin çoğu kadavradan organ için hastalar arasında seçim yaparken, kadavra ile alıcı arasında mutlaka DR uyumu (benzerliği) olmasına dikkat eder ve en fazla uyumu gösteren hastalar nakil için çağrılır. Başarılı bir nakil için dokuların yüzde kaç uyması gereklidir? Doku uyumundan bahsederken halk arasında % 50 uyum varsa nakil olur veya % 80 in altında uyum varsa böbrek işe yaramaz gibi gerçek dışı kavramlardan da bahsetmek gerekir. Hiç bir tıp kitabında yeralmayan ve sadece canlı böbrekten nakil uygulamasını azaltmaya yarayan bu söyleme hastalar inanmamalıdır. Canlıdan böbrek naklinde doku grubu uyumu önemini yitirmiştir. Kadavradan yapılan nakillerde ise ülkemiz yasalarına göre alıcının kadavra ile en az iki doku uyumu (en az 6 da 2, ideal olarak bir tanesi DR olmak üzere) olması gerekir. Altıda altı (tam uyumlu) uyumlu nakillerin diğerlerine (6 da 3, 6 da 4) göre (özellikle kadavradan nakillerde) daha başarılı olduğu gösterilmiştir. Ama bu kan grubu uyumlu ve doku grubu tam uyumlu böbreklerin atmayacağı anlamına gelmez. İkiz kardeşlerden

12 yapılan böbrek nakillerinin bile bir süre sonra atabildiğinin görülmesi, hücre yüzeylerinde organ reddine neden olabilecek kan grubu ve doku tipinden başka önemli göstergeler olduğunu düşündürmektedir. Hangisi daha önemlidir? Kan grubu uyumu mu, doku tipi uyumu mu? Naklin başarısı açısından kan grubu uyumu, doku tipi uyumundan çok daha önemlidir. - Lenfosit Cross Match (LCM- Kros testi): Bu testte verici ve alıcı adayının kanları karıştırılır. Bu test ile alıcının kanındaki vericinin böbreği ile reaksiyone girebilecek antikorların varlığı (normal koşullarda bu antikorlar insanı infeksiyonlara karşı korur) araştırılır. Yüksek miktarda antikor varlığında, alıcının kanı vericinin kanı ile reaksiyona girecek ve test pozitif çıkacaktır. Bu durumda nakil yapılırsa böbrek büyük ihtimalle saatler-günler içinde kaybedilecektir. Bu test canlı veya kadavradan nakillerde kan ve doku uyumundan sonra yapılması gerekli ilk testtir. Özellikle daha önce böbrek nakli olmuş ve geçmişte kan verilmiş hastalarda testin pozitif çıkma riski daha yüksektir. Bu sebeple, diyaliz hastalarına çok gerekli olmadıkça asla kan verilmemelidir. Kros testinin (LCM) pozitifliği, kesin olarak naklin olmayacağı anlamına mı gelir? Bu testin pozitif çıkması herşeyin bittiği ve hastanın bir daha nakil olamayacağı anlamına gelmez. Bazı ilaçların kullanımı ile LCM pozitif vakaları negatife çevirip nakle uygun hale getirmek mümkün olmaktadır. Merkezimizde simvastatin etken maddeli ilacın kademeli olarak artırılarak kullanımı ile hastalarımızın LCM pozitifliklerini % 85 başarı oranı ile negatife çevirebiliyoruz. Bu uygulamamızın iki önemli sonucu olmuştur: 1. Kadavra bekleme listesinde iken PRA (panel reaktif antikor) testi yapılıp yüksek riskli (% 20 den fazla pozitif) bulunan vakaların PRA yüzdeleri negatifleştirilip tüm kadavralardan organ alabilecek hale gelmeleri sağlanmıştır. Örneğin PRA % 85 pozitif demek o hastaya çıkacak kadavra organların % 85 i kullanılamaz, kros testi değerlendirme gecesi pozitif çıkar demektir. 2. Şu ana dek canlı vericisi olup da LCM pozitifliği nedeniyle nakil şansı bulamamış 20 hastaya nakil olabilme şansı vermiştir. Bir başka önemli konu da tüm LCM pozitifliklerinin nakle engel olmadığının bilinmesidir. Testin pozitif çıkmasına neden olan antikor tipinin IgG yapısında olması naklin o dönem için mümkün olmadığını gösterirken, IgM yapısında olması naklin rahatça yapılabileceğini gösterir. Yani, IgM yapısındaki LCM pozitifliklerinde rahatlıkla böbrek nakli yapılabilir. Hem kan grubu uyumsuz, hem doku uyumsuz hem de kros testi pozitif alıcıvericilerde nakil mümkün müdür? Hekimlerin görevi hastalarına gerekli durumlarda imkansızı sunmaktır. Merkezimizde nakil dışında hiçbir şansı kalmamış bu durumdaki iki hastaya böbrek nakli başarılı bir şekilde uygulanmıştır.

13

14 KADAVRADAN BÖBREK NAKLİ

15 KADAVRADAN BÖBREK NAKLİ Dr. Murat Tuncer Kadavradan böbrek nakli kavramı, hayatını kaybetmiş bir bireyden alınan organın nakledilmesi işlemidir. Organ nakli sayısının artırılmasında ilk hedef kadavradan yapılan organ nakli sayısını artırmak olmalıdır. Kadavranın tanımlanması, bakımı, aile görüşmesi ve organ alımı acil serviste başlayıp ameliyathanede biten iyi bir organizasyon işidir. Bu anlamda, organ nakli koordinatörleri hem toplumun organ bağışı konusunda eğitimi, hem de aile ile görüşme ve organın bağışlanması konularında anahtar role sahiptir. Dünyada böbrek nakillerinin çoğunluğunu kadavradan alınan böbrek nakilleri oluşturmaktadır. Ülkemizde ise bunun tersine kadavradan nakiller toplam rakamın ancak % unu oluşturmaktadır. Organ nakli sayısını artırmanın birinci yolu kadavradan alınan organ sayısını artırmaktır. Bunu sağlamanın tek yolu da eğitimli organ nakli koordinatörlerinin çalıştığı ve ekip zihniyetinin ön planda tutulduğu bir organ nakli koordinasyonu ile mümkündür. Neden diğer merkezlerde/ülkelerde kadavradan çok sayıda nakil yapılabiliyor da bizim merkezimizde/ülkemizde yapılamıyor? İyi organize olmuş, organ nakli koordinatörlüğü sistemini ve ekip çalışması uygulayan ekip ve ülkelerde kadavradan organ sayısı tüm nakillerin büyük çoğunluğunu teşkil eder. İspanya ve İngiltere de böbrek nakillerinin % 80 inin kadavra, ülkemizde ise % 20 sinin kadavra kaynaklı olmasının temel nedenleri: Ülkemizde ekip zihniyeti yerine kişisel başarıların prim görmesi, organ nakli koordinasyon sisteminin tam olarak oturtulamaması, acil servis, yoğun bakım kavramlarının henüz tam olarak benimsenmemiş olmasından kaynaklanmaktadır. Hastaların merkezlerinin hekimleri ve yöneticilerinden organ nakli aktiviteleri konusunda ve iyileştirme planları hakkında bilgi edinme hakları vardır. Kadavra vericilerin çoğu trafik kazası sonrası veya beyin kanaması sonrası yoğun bakıma kaldırılan, yapılan tüm müdahalelere rağmen beyin ölümü gerçekleşip destek makinesi yardımıyla nefes alıp verdirilen hastalardır. Bir ker beyin ölümü tanısı almış hiçbir hasta daha sonra hayata dönememiştir. Bu hastaların organları bağışlanmazsa da kısa bir süre sonra kalpleri de duracak ve organları kullanılamaz hale gelecektir. Kalbi atan kadavra veya canlı dışında böbrek bulma şansı var mı? Kalbi atmayan kadavra: Ülkemizde henüz uygulamaya sokulmamış bir yöntemdir. Bu yöntemde, genellikle kalp krizi ile başvuran hastaların kalpleri durduktan sonra aile izinleri alınarak organları alınmaktadır. Sonuçları kalbi atan kadavra kadar başarılı değildir ve henüz geliştirilme aşamasındadır. Xenotransplant: Hayvanlardan (özellikle domuz) alınacak organın insana nakledilmesi işlemidir. Henüz geliştirilme aşamasındadır. Kök hücreden üretilen böbrek: İnsan kök hücrelerinden bir böbrek yapılabileceği veya hasarlı böbreğin bu hücreler vasıtasıyla tamir edilebileceği umuduyla çalışmalar yapılmaktadır. Bu konuya hakın ve medyanın ciddi ilgisi olmasına rağmen yakın bir gelecekte bu yolla böbrek elde etmek veya böbrek yetmezliğine çare bulmak mümkün görünmemektedir.

16 Bekleme Listesi: Günümüzde, hemen hemen tüm ülkelerde artan böbrek yetmezliği hasta sayısını karşılayacak oranda kadavradan organ bulunamamaktadır. Ülkemiz kadavradan organ temininde ne yazık ki son sıralarda bulunmaktadır. Son verilere göre civarında diyaliz hastası bulunan ve her yıl ortalama yeni diyaliz hastasının saptandığı bir yerde yıllık ortalama 500 böbrek nakli komik bir rakam olarak ortaya çıkmaktadır. Bu nakil bekleyenlerin ortalama % 8-10 unun her yıl hayatını kaybedeceği düşünülürse olayın vehameti daha da ortaya çıkmaktadır. Kadavradan organ sayısının artırılmasında hekimler-sistem neler yapabilir? Kendinizi henüz daha çok yeni bir şekilde yakınının beyin ölümü olduğu haberini almış hasta yakınının yerine koyunuz. Acaba hastanenin acil servisinden başlamak üzere hastasına gereken ihtimam gösterilmiş midir? Hasta yakınına insanca muamele yapılıp, hastası hakkında hergün yeterli bilgi verilmiş midir? En önemlisi hastası vefat edene dek hastası için ilgili hekimlerin ter döktüğünü ve hastasını yaşatmak uğruna herşeyin yapıldığını görmüş müdür? Bu insanlar organ bekleyen hastaların yakınlarının yüzde kaçının organ bağışında bulunduğunu sorduğunda ne yanıt verilecektir? Hayatı boyunca sağlık sisteminden belki de hiç faydalanamamış, organ nakli konusunda hiçbir bilgisi olmayan ve hastası vefat ettiğinde daha önce hiç görmediği bir takım takım elbiseli insanlar tarafından yakınının organı istenen insanlar ne cevap verirler? Bu olay bir takım oyunudur. Toplum eğitimi ile başlar, tüm sağlık sistemi ile devam eder, ambulansta hastanın alınıp, acil servisteki yaklaşım ve yoğun bakımdaki uygun bakım ile devam eder. Yeterli derecede eğitim almış organ nakli koordinatörleri kadavradan organ temininde sistemin temel taşlarıdır. Kadavradan organ sayısının artırılmasında hastalar-hasta yakınları neler yapabilir? Önce kendi kapımızın önünü süpürmeliyiz. Hasta yakınlarının kaçı organ bağışında bulunmuştur. Hastalar organ naklinin anlam ve önemini tam olarak bilmekte midirler? Kaçımız yakınlarımıza veya komşularımıza, tüm dinlerde organ bağışının özendirildiğini, organlar alınırken vücudun asla parçalanmadığını aksine estetik dikişle hiç ameliyat olmamış gibi göründüğünü, bu olayda asla paranın geçmediğini söyledik? Canlıdan organ bulma şansı olmayan hastalar bekleme listelerine konulurlar. Hastaların kan grupları, doku tipleri, kan ve idrar değerleri, karın ve kasık ultrasonları, EKG ve ekokardiografileri (ve gerekiyorsa daha ileri tetkikleri) bekleme listesi formlarına kaydedilir. Her hasta 6 ayda bir bekleme listesi formunu muayene olarak, epikriz getirerek, batın+kasık USG, EKG ve ekokardiografi tetkiklerini tekrar yaptırarak güncellemelidir.bekleme listesindeki her hastanın panel reaktif antikor (PRA) testleri 3-6 ayda bir yapılarak, hastaların nakil sonrası rejeksiyon riski taranmalıdır. Öğrendiğime göre merkezimin bekleme listesinde 1000 hasta varmış. Yılda ortalama 50 kadavradan nakil yapan bu merkeze başvurursam sıraya göre ancak 20 yıl sonra mı şansım olacak? Kadavra bekleme listesindeki hastalara organ takılırken en uygun hastaya verilmesi hedeflenir. Önce gelmek, böbreğin önce o hastaya takılacağı anlamına gelmez. Bir verici çıktığında ilk bakılan şey hastanın o verici ile kan grubu uyumu olmasıdır. İkinci aşamada ise kan grubu uyumlu alıcı adayları içinde en uygun doku grubuna sahip olanları belirlemektir. Bütün bunlardan sonra alıcılar doku uyumu oranları, bekleme listesindeki süreleri,

17 hastalıkları, diyalizdeki uyumları, yaşları, PRA seviyeleri gözönünde bulundurularak (hepsine ayrı ayrı puan verilerek) seçilir. Seçimlerde asla din, dil, ırk, parasal durum gözönüne alınmaz, hiçbir baskı kabul edilemez. Gerçekten organ nakli şansı olmayan hiçbir hasta bekleme listesine konulmamalıdır. Bekleme listesine konulmama veya çıkarılma sebepleri hastaya ayrıntılarıyla anlatılmalıdır. Hekimin nakil yapmayı düşünmediği bir hastayı bekleme listesine alarak ona umut vermesi doğru değildir. Bekleme listesine alınacak alıcı adayının laboratuar araştırmaları İmmünolojik değerlendirme Kan grubu, HLA doku tipi tayini, Önceden oluşmuş anti-hla antikor tayini Hematolojik değerlendirme Tam kan, Kanama zamanı, PT, PTT Renal yönden değerlendirme Serum kreatininini, elektrolitleri, idrar kültürü, PTH Metabolik değerlendirme Kan şekeri (açlık-postprandial), HbA1c (diabetiklerde), Lipid düzeyleri, Homosistein Enfeksiyonlar Hepatit markırları, HBV DNA (HBV pozitif ise), HCV RNA (HCV pozitif ise), anti-hiv antikorları, EBV titresi, Herpes virüs titresi, Toxotest, PPD deri testi Gastrointestinal değerlendirme GGK, Serum amilaz ve lipazı,, transaminazlar, bilirubin Bekleme listesine alınacak alıcı adayının değerlendirmesi: Kardiovasküler değerlendirme KB ölçümleri, Telekardiografi, EKG, EKO, Myokard sintigrafisi (özel durumlarda), Koroner anjiografi (özel durumlarda), Abdominal aort ekografisi, Karotis renkli doppler (>50 yaş), Alt ekstremite renkli doppler (ağır sigara içicileri, diyabetikler ve yaşlılarda) Nefrourolojik değerlendirme USG (böbrek, mesane, prostat), Sistografi (özel durumlarda), Ürodinamik testler (özel durumlarda) Gastroenterolojik değerlendirme Üst abdominal USG, Barium grafileri(özel durumlarda), Gasdtroskopi(özel durumlarda), Kolonoskopi(özel durumlarda) Jinekolojik değerlendirme Pelvik ve adneks USG, Mamografi (>40 yaş), Pap test

18 Organ nakline hazır olmak nedir? Bekleme listesindeki hastalar diyaliz hekimlerinin önerdiği tedavileri harfiyen uygulayarak, diyaliz tedavilerine düzenli bir şekilde uyum göstererek, sigara içmeyerek, normal kiloya gelerek (çok zayıf veya çok şişman hasta uygun adaylar değildir) kendilerini nakle hazır tutmalıdır. Merkezimizde sigara içen hastalara asla böbrek nakli yapılmaz. Hastalar bekleme liste formlarına yazdırdıkları telefon numaralarını sürekli açık tutmalıdırlar. Herhangi bir adres değişikliği, telefon değişikliği, nakil, vefat, önemli hastalık veya ameliyat durumunda organ nakli merkezi bilgilendirilmelidir. Periton diyalizi hastalarının organ nakli olabilmeleri için en son geçirdikleri peritonit atağı üzerinden en az 2 ay geçmiş olmalıdır. Hastalar böbrek nakli için alıcı adayı olarak çağrıldıklarında hiç vakit kaybetmeden en kısa sürede organ nakli merkezine ulaşmalıdır. Kars ta diyalize giren bir hastayım. Organ nakli için çağrıldığımda Antalya ya en erken 19 saatte ulaşabiliyorum. Bu benim için bir dezavantaj teşkil eder mi? Çoğu zaman hayır. Burada beyin ölümü tanısını almış hastanın durumu ve diğer organ nakli bekleyen hastaların aciliyeti belirleyici olur. Eğer vericinin durumu diğer organların kullanımını da riske atacak şekilde hızlıca bozuluyorsa mümkün olan en kısa sürede organlar çıkarılarak nakil yapılmalıdır. Bunun dışında kalp veya karaciğer gibi organları acil olarak alma ihtiyacı olan hastalar varsa uzun süre beklenemez. Bunun dışında kalan durumlarda uzaktan gelmek bir dezavantaj teşkil etmez. Hangi kadavralardan organ alınamaz? Uzun süreli vücut ısısının düşüklüğü Böbrek tutulumu ile giden SLE ve diğer romatizmal hastalıklar Ailesel/edinsel metabolik bozukluklar Orak hücreli anemi Derinin bazal hücreli kanseri veya SSS primer tümörleri hariç diğer kanserler Yaygın viral veya bakteriyel enfeksiyonlar Taşıyıcı AIDS hastası Vericinin intravenöz ilaç bağımlılığı KADAVRA DONÖRDEN BÖBREK NAKLİ YAPILACAK ALICI ADAYININ ÇAĞRILMASI VE GÖRÜŞME

19 Alıcı adaylarını asla seçimi yapacak olan hekim çağırmaz. Hastayı evinden daha önce temas halinde olduğu organ nakli koordinatörü çağırır. Organ nakli koordinatörü konuşma esnasında alıcı adayına bir kadavra adayının olduğunu (kadavra donörün özellikleri ve olay hakkında ayrıntıya girmeden), tetkik edilmek üzere 4-6 alıcı adayının çağrıldığını söyler ve herhangi bir aktif enfeksiyonu yok ise (periton diyalizi hastalarına son iki ay içinde peritonit olup olmadıkları sorulur) tetkiklerini yaptırmak üzere organ nakli merkezine davet eder. Bu görüşmede hemodiyaliz hastalarına en son ne zaman diyalize girdiğinin sorulması, organ nakli yapılacak yerdeki diyaliz merkezinin zaman kaybetmeden hazırlanması açısından gereklidir. Alıcı adayı organ nakli merkezinde organ nakli koordinatörü tarafından karşılanır. Alıcı adayını, ilgili hekimlere daha önce organ nakli merkezinde listeye alınırken hazırlanan muayene notları ve tetkikler ile birlikte teslim eder. Hekim alıcı adayını muayene etmeden kısaca organ nakli hakkında (medikal ve sosyal açıdan olumlu ve olumsuz yönleri, sosyal güvence) bilgi verir, çağrılan tüm adaylara seçimde nasıl bir yol izleneceği tüm ayrıntıları ile anlatılır. Organ nakli ile ilgili maddi konular hakkında bilgi asla hastayı nakil sonrası da takip edecek olan hekimler tarafından verilmez, bu görev organ nakli koordinatörüne aittir. Hastaya tüm bu bilgiler eşliğinde organ naklini kabul edip etmediği sorulur, olumlu yanıt alınırsa hastanın hazırlıkları ve muayenesi başlatılır. Organ nakli koordinatörü muayene sonrası yapılacak tetkikler ve operasyon ile ilgili birimleri (biyokimya, acil servis, radyoloji, mikrobiyoloji, kan bankası, immünoloji, ameliyathane, anesteziyoloji vs.) önceden bilgilendirir. Herhangi bir gecikme ve karışıklığa meydan vermemek için organizasyonu sağlar. Alıcı adaylarının tetkiklerinin ulaşımı, yapılması ve toplanmasında kendilerine bir görevli (tercihen bir hekim) eşlik eder. Alıcı adaylarına seçim kararının bildirildiği görüşme aydınlık, düzenli ve tüm alıcı adaylarının oturabileceği büyüklükte bir odada yapılmalıdır. Görüşmeye katılan merkez elemanları mutlaka önlüklü olmalıdır. Görüşme sırasında oda kapıları kapatılmalı, görüşmeyi yönlendiren hekim tüm hastaların kendisini cepheden görebileceği bir konumda karşılarına oturmalıdır. Görüşmeye hekim girerken yanında mutlaka hastayı evinden çağıran ve daha önce temas halinde olduğu organ nakli koordinatörü yanında olmalıdır. Muayene öncesi kısaca anlatılan seçim kriterleri, organ naklinin medikal ve sosyal açıdan olumlu ve olumsuz yönleri, finansal destek sorunları bu kez tüm ayrıntıları ile bir kez daha anlatılır. Özellikle kadavra donörden yapılan naklin riskleri, diyaliz ile kıyaslanması, graft ve hasta yaşam süreleri, nakil sonrası hastaların uyması gereken kurallar tüm ayrıntıları ile anlatılır. Bu bilgilerden sonra alıcı adaylarına konu ile ilgili olarak bir soruları olup olmadığı sorulur. Bu sorulardan medikal konular dışında olanlara (özellikle de konu hakkında tam olarak bilgi sahibi değilse) hekim kesinlikle cevap vermemeli, yanında oturan organ nakli koordinatörü hastaları bilgilendirmelidir. Bütün bunlardan sonra hastalara 10 dakika düşünme süresi verilir ve odadan çıkmaları istenir. Bu sürenin sonunda hastalar birer tane hasta yakını ile tekrar odaya alınır. Daha önce hastaya anlatılanlar kısaca hasta yakınlarının yanında bir kez daha anlatılır ve her hastadan iyice bilgilendirildiğine dair teyit alınır. Bu kez hasta yakınlarına soruları olup olmadığı sorulur ve daha önce anlatıldığı şekilde bilgilendirilir. Tüm bunlardan sonra hasta yakınları alıcı adayları etki altında kalmaması amacıyla odadan çıkarılır. Son aşamada tüm alıcı adaylarına ayrı ayrı organ naklini kabul edip etmedikleri sorulur. Kabul eden adaylara alıcı adayının seçiminde dikkat edilen noktalar bir kez daha ayrıntıları ile anlatılır. Seçilmiş olan 2 aday en son olmak üzere tüm adaylara tetkikler eşliğinde neden dışlandıkları veya neden seçildikleri anlatılır. Dışlanan adaylara sorunları hakkında bilgi verilir, tetkikleri kendilerinde kalmak üzere iletilir, problemlerinin çözümü konusunda yol

20 gösterilir (gerekirse organ nakli merkezinde görüşmek üzere randevu verilir), tetkik sonuçları ve dışlanma nedenleri tarihi ile birlikte organ nakli merkezindeki belgelerine işlenir. Operasyon esnasında saptanabilecek ve alıcı adayının nakil olmasını engelleyebilecek bir olaya karşın tedbir amacıyla, en uygun üçüncü aday operasyonlar sonlanana kadar hastanede misafir edilir. Seçilen iki adayın yakınları görüşme odasına alınır. Hastaların yanında bir kez daha seçim kriterleri konusunda kısaca bilgi verilir. Hasta yakınları nakil sonrası karşılaşılabilecek problemler, ziyaret kısıtlılığı, odalara canlı çiçek alınmaması, sosyal güvenlik kurumları ile ilgili olarak yapmaları gerekenler vs. gibi konular hakkında tekrar bilgilendirilir. Yakınlarının yanında her iki seçilmiş alıcı adayına da daha önceden hazırlanmış ve operasyon ve operasyon sonrası gelişebilecek tüm komplikasyonların ayrıntılı olarak anlatıldığı bilgilendirilmiş olur formları iki şahit eşliğinde imzalattırılır. Kadavradan böbrek nakli yapılacak alıcının seçiminde torpil (parasal güç, tanıdık, hemşehrilik, statü, meslek ayrımcılığı vb.) söz konusu olur mu? Her organ nakli merkezi kadavradan böbrek nakli yapılacak alıcı adaylarının belirlenmesinde adaletli bir seçim puanlaması oluşturmak zorundadır. ABD de organ paylaşımının adaletli bir şekilde yapılmasını amaçlayan UNOS kriterleri ve hastaların buna göre aldıkları puanlar aşağıda verilmiştir. Merkezimiz ülkemiz şartlarında alıcı seçiminde tedaviye uyum, entellektüel yeterlilik, hastanın nakil sonrası tedavisini de garanti altına alabilecek sosyal güvence ve topluma faydalılık kriterlerinin de gözönüne alınması gerektiğini düşünmektedir. Kriter Derece Puan HLA uyumsuzluğu 0 ABDR uyumsuzluğu 10 0 BDR 7 0 AB 6 1 BDR 3 2 BDR 2 3 BDR 1 Daha fazla 0 Bekleme süresi İlk yıl Her bir yıl 0.5 artacak şekilde Panel reaktif antikoru >%80 ve negatif crossmatch 4 <%80 ve pozitif Hasta yaşı < > Diyalize girip organ bekleyen o kadar genç hasta varken benim gibi yaşlılara organ takılır mı?