Sağlıkta Maliyet Kavramı. Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 Sağlıkta Maliyet Kavramı Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Sağlık Sektörü (Piyasası) Sağlık sektörünü diğer sektörlerden ayıran temel farklılık, bu sektördeki belirsizliğin yaygınlığıdır (Arrow, 1963). Bu yapı hizmet sunanlara (hekimlere) hizmet sundukları konulara ilişkin yapay talep yaratma gücü vermektedir (Ewans, 1974; Wenberg, 1982). Hekimin fayda fonksiyonu, hem hastanenin çıkarının, hem de hastanın çıkarının artan bir fonksiyonu haline gelmektedir. Bu aşamada sunulan hizmete ilişkin ödeme sistemleri buradaki çıkarın çelişmesine yol açmaktadır. Bu ise, hekimin optimizasyon tercihine göre sunulan hizmetin miktarını ve kalitesini etkilemektedir.

3 Hekimin Fayda Fonksiyonunu Kimler Belirler Hekim Sigorta ve Sosyal Güvenlik Kurumları Kamu Hastanesi İlaç Firmaları, Eczaneler Özel Sağ. Kur. Hasta

4 SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamalarının sunum düzeyi ve kalitesi insan yaşamının süresiniuzatması yanında özellikle koruyucu sağlık hizmetleri yoluyla negatif dışsallıkları azaltması nedeniyle de ekonomide büyümeyi pozitif etkilemektedir.

5 Sağlık politikaları sonrası IMF Dünya Bankası Yapısal Uyum Politikaları Devletin sosyal ve ekonomik hayattaki rolünün küçülmesi Özelleştirme Verimlilik

6 TALEP Genel Sağlık Sigortası Dahili Piyasa Monopsonik güç Temel hizmet alıcısı Geri ödeme kararları Özel hastalar ve Sigorta Dahili Piyasa Aile Hekimleri ARZ Kamu Hastaneleri/Özerk? Özel Hastaneler

7

8

9

10 Harcamaları Artıran Faktörler Yapısal Faktörler Dönemsel Faktörler Gelişen Teknoloji Sağlık güvencesi kapsamının genişletilmesi Nüfus Yaşlanıyor Sağlık paketinin kapsamının genişletilmesi Hastalık çalışmalarının yetersizliği Hizmet sunum modellerinin değişmesi Finansman Modeli Hekim gelirlerine ilişkin politakaların değişmesi Kaynak: Yılmaz (SERDE, Nisan 2008)

11 Sağlık Organizasyonu? Sağlık Sunumu Sağlık Finansmanı

12 Sağlık Ölçütü DALY(Disability Adjusted Life Years = İşlev Kaybına Uyarlanmış Yaşam Yıl) ( hastalık yükü = $ )

13 MALİYET Bir mal veya hizmet üretimini gerçekleştirmek için katlanılan fedakarlıkların parasal tutarıdır. Doğrudan maliyetler Dolaylı maliyetler Dışsal maliyetler

14

15 Sağlık ekonomisi Kaynak sınırlılığı Sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların alternatif kullanım biçimlerinin söz konusu olması Artan talebin karşılanabilme problemi

16 DSÖ e göre sağlık harcamaları Toplam sağlık harcamaları, (GSMH nın en az % 5 i sağlık hizmetleri için harcamalar) Yerel sağlık harcamalar (ulusal sağlık harcamalarının kabul edilebilir makul bir oranı yerel sağlık harcamalarına ayrılmalıdır) Sağlık kaynaklarının dağılımı (kaynaklar sağlık sektörü içinde etkin ve adaletli dağıtılmalıdır) Sağlık için dış destekler

17 Risk 1. Sağlık harcamaları artmaktadır Sağlık harcamaları Türkiye de artmaktadır yılından bu yana sabit fiyatlarla artış % 40 ı aşmıştır. Sağlık harcamaları kamu sektöründe % 15 pay ile ikinci büyük harcama alanı haline gelmiştir. Genel yönetim faiz dışı harcamalardaki reel artışın yaklaşık % 30 u sağlık harcamalarından kaynaklanmıştır.

18 KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ 6, ,00 4,00 3,00 2,91 3,33 3,78 3,84 3,86 3,67 3,94 4,11 4,41 4, , , , (GT) 2009 (T) Sağ.Harcama (GSYH) Sağ.Harc. (2008 Fiy., milyon TL) Sağ. Harcama (milyon $) Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)

19 Risk 1. Sağlık harcamaları artmaktadır Gelecek dönemde nüfusun yaşlanmasıyla birlikte nüfus dışındaki bireysel ve çevresel risk faktörleri sağlık harcamalarının ayrıca artmasına yol açacaktır. Örneğin Türkiye de bugün yaşayan yaklaşık 300 bine yakın kanser tedavisi gören hasta varken, bu sayının 2020 yılında 700 binlere, 2030 yılında ise 1,3 milyon kişiye çıkması tahmin edilmektedir. Bunun mali sonucu ise yaklaşık 2 milyar dolar düzeyinde bir doğrudan tedavi maliyetinin 2020 yılında 5 milyar dolara, 2030 yılında ise 9 milyar dolar düzeyine çıkmasıdır.

20 Toplam sağlık harcamalarındaki artış (2000, ABD doları, SGP, ) Tür kiye Kore İrlanda Lüksemburg Portekiz Yunanist an İzlanda Meksika Avusturalya Yeni Zelanda Polonya Birleşik Krallık ABD Finlandiya İspanya Ortalama* İsviçre Norveç İtalya Kanada Macaristan İsveç Fransa Avusturya Japonya Çek Cum. Almanya Kaynak: Emil, Yılmaz (2009)

21 Risk 2. İlaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır Gerek kişi başına gerekse toplam harcama düzeyi açısından OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en fazla artan ülkelerin başında Türkiye gelmektedir döneminde OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en fazla artan ülke Türkiye olmuştur den sonra da bu eğilim devam etmiştir.

22 Toplam ilaç harcamalarındaki artış (ABD doları, ) 250,00% 200,00% 150,00% 100,00% 50,00% 0,00% Türkiye (E/ Y) Tür kiye Macaristan Çek Cum. Slovak Cum. Avusturalya Finlandiya Hollanda Norveç Ortalama Yeni Zelanda Fr ansa Lüksemburg Portekiz Danimarka İzlanda Almanya Kore İtalya Birleşik Krallık İsveç İsviçre Japonya Kaynak: Emil, Yılmaz (2009)

23 Risk 2. İlaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır Enflasyondan (Sağlık fiyatları) arındırıldığında reel artış çok daha belirgin hale gelmektedir. Yine bu dönemde KDV indirimi etkisi de dikkate alındığında (vergi harcaması) ilaç harcamalarındaki artış daha belirgin hale gelmektedir. KDV oranındaki düşme ile arasında 2008 fiyatlarıyla yaklaşık olarak 6,1 milyar TL tutarında bir vergi alacağından bu şekilde vazgeçilmiştir. Gelecek dönemde kurda yaşanacak değer kayıpları mali açıdan bir risk haline gelmiştir.

24

25

26

27

28

29 KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GELİŞİMİ (milyon YTL) (GT) 2009 (T) % Değişim Sağlık Harc ,0 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc ,7 İlaç Harcamaları ,7 Sabit Fiyatlarla (2008=100) (milyon YTL) Sağlık Harc ,7 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc ,0 İlaç Harcamaları ,6 ABD Doları (milyon $) Sağlık Harc ,1 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc ,4 İlaç Harcamaları ,9 GSYİH'ya Oranları (%) - Yeni Seri Sağlık Harc. 2,91 3,67 3,94 4,11 4,41 4,80 51,37 Raporlanmayan dahil Sağ. Harc. 2,97 3,91 4,10 4,27 4,64 4,80 56,24 İlaç Harcamaları 1,12 1,45 1,41 1,41 1,46 1,62 30,09 Kaynak: Ferhat Emil, H. Hakan Yılmaz (2002, 2006, 2009)

30 KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ KURUMSAL DAĞILIMI Yeşil Kart (YK); 3, Diğer; 7,9 Yeşil Kart (YK); 9,6 Diğer; 2,7 Bütçe (YK hariç); 34,4 SGK; 54,3 Bütçe (YK hariç); 27,2 SGK; 60,5 Kaynak: Emil, Yılmaz, 2009; Yılmaz, H. Hakan, (2007), İstikrar Programlarında Mali Uyumda Kalite Sorunu: 2000 Sonrası Dönem Türkiye Deneyimi, TEPAV yayını

31 Sağlık Harcamalarının Artış Nedenleri Nüfusun yaşlanması Teknolojik gelişmeler Vatandaşların ve hastaların beklentileri Politik gerekler

32 Ekonomi: Optimum Hizmet Miktarı MM MF Şekil 1: Alternatif Ödeme Sistemlerinde Hizmet Sunumu c Marjinal Maliyet (MM) Marjinal Fayda (MF) q * q q * q q s < q < qc q Miktar (q) Kaynak: Ellis ve McGuire ( 1986), Sarı (2007)

33 OLASI ÖLÇÜTLER M K E Y Maliyetlerle ilgili Ekonomik kazançla ilgili Sağlık etkileri ile ilgili Yarar Birimleri ile ilgii M1 = Doğrudan K1 = Doğrudan maliyetler kazanç M2 = Dolaylı maliyetler K2 = Dolayı kazanç (üretim kazançları) M3 = Ölçülemeyen K 3 = Ölçülemeyen maliyetler kazanç 1. Maliyet Analizi: M1, Mı+M2 2. Maliyet-Kazanç analizi: (K1+K2) - (M1+M2), (K1+K2) / (M1+M2) 3. Maliyet-etkinlik analizi: (M1+M2) / E, (M1-K1) / E, [(M1+M2)-(K1-K2)] / E 4. Maliyet-Yarar analizi: (M1+M2) / Y, (M1-K1) / Y, [(M1+M2)-(K1-K2)] / Y

34

35 Özetle, Hiçbir zaman kaynaklar (işgücü, zaman, para, aletler vs) sonsuz değildir. Elimizdeki kaynaklar dahilinde en iyi sonucu(en yüksek sağlık düzeyini) elde etmek isteriz. En iyi sonucu elde etme hedefinde, kaynak kullanımı konusunda seçimler yapmamız gerekir.

36 SONUÇ Türkiye de sağlığa erişimin artmasıyla birlikte sağlık harcamaları da artmaktadır. Nüfus yaşlanmaktadır. Bunun anlamı, tedavi giderlerinin dolayısı ile özellikle kamu sağlık giderlerinin artacak olmasıdır. Kamu sağlık harcamaları, kamu kaynakları içinde sosyal koruma ve güvenlikten sonra çıktığı ikinci sırayı sürdürecektir. Sağlık harcamaları artarken sağlık hizmetini sunan kurumların mali yapılarındaki bozulma ve ödeme güçlüğü içine düşmesi bir bütün olarak sağlık sektörünü olumsuz etkilemektedir. Ekonomide yaşanacak olan dalgalanmalar ve yeni tedbirlerin odağında kaçınılmaz olarak sağlık sektörü olacaktır.

37 Her tadın bir bedeli vardır.

38 Değişik ik ödeme yöntemlerinde y teşviklerin etkileri Ödeme tipi Maliyet/birim Hizmetler Vakaların sayısı Risk seçimi Genel bütçe Hizmet başı ödeme (Sınırlanmamış) Hizmet başı ödeme (Sabitlenmiş) Kişi başı Vaka başı (+): Artırmayı teşvik, (-): Azaltmayı teşvik, (0): Etkisiz.

39 Risk 2. Kamu ilaç tüketimi ve ilaç harcamaları artmaktadır İlaç Harcaması 2008 Fiyatlarıyla GSYH' ya milyon TL milyon $ TÜFE Sağlık Oran (%) , , , , , , , ,62 KDV İndirimi Düzeltmesi , , , , , , ,72 Kaynak: Emil, Yılmaz (yakında çıkacak çalışma,2009)

40 GSS Toplam Maliyet Projeksiyonu (GSYİH %) 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Mevcut Durum GSS + Sağlık Reformu Sadece GSS

41 GSS Finansman Açığı Projeksiyonu GSYİH (%) 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% Mevcut Durum GSS + Sağlık Reformu Sadece GSS

42 Genel Sağlık Sigortasının Sağlıkta Dönüşüm Programı İle İlişkisi Sistemin mali olarak sürdürülebilirliği, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile GSS nın bir arada şekillendirilmesine ve verimli sağlık hizmeti sunum yapısının kurulmasına bağlıdır. Bu haliyle SDP nin bileşenleri olan Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Sistemi Basamaklandırılmış Sağlık Hizmeti Sunumu Bilgi ve Beceri İle Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü Sağlık Hizmet Sunumu ile Finansmanı Arasında Yönetim Bilgi Sistemlerinin Entegrasyonu Hizmet Alımında Kalite ve Akredite Edilmiş Kurumların Teşvik Edilmesi Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşların ve Sağlık Profesyonellerinin Yetkilendirilmesi, Ruhsatlandırılması ve Denetimi Ulusal İlaç ve Cihaz Kurumlarının Kurulması Özerk Sağlık Kuruluşu Yönetimi GSS için de hayati öneme sahiptir.