Graves Hastalığında Nodül Sıklığı, Nodüllerin Ultrasonografik ve Sitopatolojik Özellikleri

Transkript

1 Graves Hastalığında Nodül Sıklığı, Nodüllerin Ultrasonografik ve Sitopatolojik Özellikleri Dilara Alpan, Mustafa Tan, Edip Cemil Katayıfçı, Çisem Ulus Danışman: Yrd. Doç. Dr. Cüneyd Anıl ÖZET Graves hastalığında tiroid nodülü sıklığı ile ilgili çok farklı oranlar bildirilmiştir. Ayrıca, bu nodüllerin malignite potansiyeli ve ince iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) sonuçları ile ilgili bildiriler sınırlı ve bir kısmında sonuçlar çelişkilidir. Bu araştırmada, Graves Hastalığı tanılı vakalarda tiroid nodülü sıklığı, nodüllerin ultrasonografik özellikleri, İİAB yapılan nodüllerin sitolojik özelliklerinin ortaya konması amaçlanmıştır. BÜTF Ankara Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma polikliniklerinde yılları arasında Graves Hastalığı tanısı ile izlenen tüm vakaların arşiv kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Araştırmaya 175 vaka (132 kadın) dahil olmuştur. Grubun yaş ortalaması (±SD); 45,9 (±15,8) idi. Vakaların %58,8 inde TRAB pozitif idi. Vakaların %81,1 i antitiroid ilaçlarla tedavi edilmişlerdi (N=142). %14,3 vaka radyoaktif iyot tedavisi almış idi (N=25). 10 vaka cerrahiye gitmiş idi. 70 vakanın nodülü vardı (%40). Maksimum nodül çaplarının (MNÇ) ortanca değeri (min-maks), 10,0 (3-54) mm idi. Tüm vakaların toplam 134 nodülünün 24 üne İİAB yapılmış idi (%17,9). Yirmisi benign (12 kadın) olarak sonuçlanmış iken, 4 TİAB indetermine (4 erkek) idi. Bu sitoloji grupları arasında, ortalama yaş ve TRAB değeri açısından fark saptanmamıştır. Cerrahiye giden vakaların dokuzu benign, biri malign (erkek) olarak sonuçlanmış idi. Anti-TPO, anti- Tg, TRAB pozitifliği ile nodül varlığı, tek nodüllü/multinodüler olma, MNÇ ve nodül sitoloji sonuçları arasında ilişki saptanmamıştır. Bulgularımız, Graves Hastalığı zeminindeki nodüllere İİAB de tanısallık yönünden sorun olmadığını ortaya koymuştur. Tiroid otoantikorları ve TRAB ile bazı nodül özellikleri ve İİAB sonuçları arasında ilişki saptanmaması, bu parametrelerin nodül patogenezine katkısı olmadığını düşündürebilir. Anahtar Kelimeler: Graves, Nodül, Tiroid kanseri, Benign, İnce iğne aspirasyon biyopsisi

2 GİRİŞ Graves Hastalığı; hipertiroidinin en sık görülen tipidir ve difüz guatr eşlik eder. Sintigrafide; radyoizotop yaygın tutulum gösterir. Radyoaktif iyot tutulumu tipik olarak artmıştır. TSH reseptörüne karşı otoantikor (TRAB) çoğu hastada pozitiftir ve Graves Hastalığı için spesifik bir bulgudur. İnfiltratif oftalmopati ve dermopati tabloya eşlik edebilir. Tedavide antitiroid ilaçlar (propiltiourasil, metimazol) ve ablatif tedavi olarak adlandırdığımız; radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi opsiyonları mevcuttur (1). Tiroid nodülleri; toplumda yaygın görülen patolojilerdir. Riskli nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) malignite ayırımında altın standart yöntemdir. Biyopsi sonuçları benign, malign, malignite yönünden şüpheli, İndetermine (foliküler lezyon), ve non-diagnostik (tanısal olmayan) olarak sınıflandırılır. Benign nodüller periyodik olarak izlenir. Malign ve şüpheli nodüller cerrahiye gitmelidir. İndetermine nodüllerde; izlem, biyopsi tekrarı, sintigrafi, direkt cerrahi gibi duruma göre değişebilen farklı yollar izlenir. Tanısal olmayan nodüller izlenir ya da biyopsi tekrarlanır (5). Graves hipertiroidizmi zemininde tiroid malignitesi sıklığının, otoimmünite zemini olmayan nodüllerden genel olarak daha yüksek olduğu sıkça bildirilmiştir. Ancak, Graves hastalığında tiroid nodülü sıklığı ile ilgili çok farklı oranlar bildirilmiştir ve ulusal veriler sınırlıdır. Ayrıca, bu nodüllerin malignite potansiyeli ilgili bildirilerin bir kısmında sonuçlar çelişkilidir. Bu nodüllerin İİAB tanısallık oranları ile ilgili de araştırmalar sınırlıdır (3, 4). Bu araştırmada, Graves Hastalığı tanılı vakalarda tiroid nodülü sıklığı, nodüllerin ultrasonografik özellikleri, İİAB yapılan nodüllerin sitolojik özellikleri, tanısallık oranları, cerrahiye giden vakalarda nodüllerin histopatolojik özelliklerinin ortaya konması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma polikliniklerinde yılları arasında Graves Hastalığı tanısı ile izlenen tüm vakaların arşiv kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA14/51) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir. Graves hastalığı tanı kriterlerine uygun tüm vakaların tanı dönemindeki TSH, st4, st3, anti-tiroglobulin antikoru (anti-tg), anti-tiroid peroksidaz antikoru (anti-tpo) düzeyleri, TRAB düzeyleri kaydedilmiştir. Yine tanı

3 döneminde yapılmış olan tiroid ultrasonografilerinde; nodül varlığı ve sayıları, her nodülün en büyük çapı, nodül ekojenitesi, mikrokalsifikasyon içerip içermedikleri, İİAB yapılan tiroid nodüllerinin sonuçları, tiroid ameliyatı olan vakaların ameliyat patoloji sonuçları kaydedilmiştir. Elde edilen veriler istatistik incelemeye tabi tutulmuş olup, bu incelemelerde SPSS 17.0 programı kullanılmıştır. Sürekli değişkenlerin karşılaştırmasında T testi, parametrik olmayan değişkenlerin analizinde Pearson Ki kare testi kullanılmıştır. Örneklem büyüklüğü küçük olan kategorik değişkenlerin karşılaştırmasında Fisher s exact testi ve uygun koşullar sağlandığında Mann whitney U testi, sürekli değişkenlerin korelasyon analizlerinde Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. p değeri <0,05; istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Tablo 1 de araştırma vakalarının bazı demografik ve laboratuar özellikleri görülmektedir. Araştırmaya 175 vaka (132 kadın) dahil olmuştur. Vakaların %58,8 inde TRAB pozitif idi. Tablo 1. Araştırma grubunun bazı demografik ve laboratuar özellikleri N=175 K/E 132 / 43 Yaş (ort. ±SD) 45,9 (±15,8) TSH (ortanca, min-maks) TRAB (ortanca, min-maks) 0,009 (0,001-0,362) μiu/ml 10,9 (0,1-447,0) U/L TRAB pozitifliği %58,8 Anti-TPO (ortanca, min-maks) 212 (0, ) Anti-Tg (ortanca, min-maks) 35,8 (0,2-3001) TRAB, TSH reseptör antikoru Tablo 2 de araştırma vakalarının aldıkları tedavilerin dağılımı görülmektedir. Cerrahiye giden 10 vakanın biri malign olarak sonuçlanmıştır.

4 Tablo 2. Araştırma vakalarının aldıkları tedavilerin dağılımı Antitiroid ilaç tedavisi N=142 (%81,1) RAİ tedavisi N=25 (%14,3) RAİ dozu (ortanca, min-maks) Cerrahi 12 mci (5-20) N=10; 9 Benign 1 Malign RAİ, radyoaktif iyot Tablo 3 de vakaların nodüllerinin morfolojik ve sitolojik özellikleri görülmektedir. 70 vakanın tiroid nodülü vardı (%40). Erkeklerde anlamlı olarak daha fazla oranda nodül vardı (%55 e %36, p<0,05). 30 vakanın tek nodülü (%42,8), 24 vakanın iki nodülü (%34,3), 16 vakanın üç ve daha fazla nodülü vardı (%22,9). Maksimum nodül çaplarının (MNÇ) ortanca değeri 10,0 mm idi. Nodül ekojenite değerlendirmesinde; nodüllerin çoğu izoekoik (%31,6) ve hipoekoik (%32,7), daha düşük oranda da hiperekoik (%23,5) idi. Nodüllerin %31,5 inde mikrokalsifikasyon var idi. Tüm vakaların toplam 134 nodülünün 24 üne İİAB yapılmış idi (%17,9). Yirmisi benign (12 kadın) olarak sonuçlanmış iken, 4 İİAB indetermine (4 erkek) idi. Bu 4 vakaya tiroidektomi yapılmıştır ve patolojileri benign olarak sonuçlanmıştır.

5 Tablo 3. Vakaların nodüllerinin morfolojik ve sitolojik özellikleri Nodül N=70 (%40) Cinsiyete göre nodül varlığı K: %36,2 E: %54,8 p<0,05 Tek nodül/multinodüler (N) Maksimum nodül çapı ortanca (min-maks) 30 / 40 (24 ü 2 nodüllü) 10,0 mm (3-54) Nodül ekojeniteleri Hipoekoik -%32,7 İzoekoik-%31,6 Hiperekoik-%23,5 Mikrokalsifikasyon varlığı %31,5 İİAB 24 / 134 Nodül (%17,9) İİAB Sitoloji Benign; 20 (12 K) İndetermine; 4 (4 E) İİAB, ince iğne aspirasyon biyopsisi Anti-TPO ve anti-tg pozitifliği ile nodül varlığı, tek nodüllü/multinodüler olma, maksimum nodül çapı ve nodül sitoloji sonuçları arasında ilişki saptanmamıştır. TRAB pozitifliği ve mutlak TRAB değerleri ile nodül varlığı arasında ilişki saptanmamıştır. TRAB pozitifliği ile tek nodüllü/multinodüler olma arasında ilişki saptanmamıştır. TRAB pozitif olanlarla negatif olanlar arasında maksimum nodül çapı ortalaması yönünden fark saptanmamıştır (sırasıyla 10,3 mm ve 17,3 mm). TRAB değeri ile maksimum nodül çapı arasında korelasyon saptanmamıştır (Pearson korelasyon analizi). Nodül İİAB sitolojisi benign sonuçlananlarla (n=20), indetermine (n=4) sonuçlananlar karşılaştırıldığında; ortalama yaş ve ortalama TRAB değeri ve TRAB pozitifliği açısından fark saptanmamıştır. TARTIŞMA Çalışmamızda Graves te nodül oranı, literatür verilerinin genel olarak üstündedir (%10-25 vs %40) (3, 4, 7). Bulgularımız, Graves Hastalığı zeminindeki nodüllere İİAB de tanısallık yönünden sorun olmadığını ortaya koymuştur; tanısal olmayan sitoloji sonucu yoktur.

6 TRAB ın, tiroid kanseri gelişimi ve progresyonunu tetikleyebileceğine dair kanıtlar bulunmasına rağmen; çalışma bulgularımız bunu desteklememektedir (3, 6). Tiroid otoantikorları ve TRAB ile bazı nodül özellikleri ve İİAB sonuçları arasında ilişki saptanmaması, bu parametrelerin nodül patogenezine katkısı olmadığını düşündürebilir. Ancak, çalışmamızın bazı kısıtlamaları, sonuçları etkilemiş olabilir. Ancak bu araştırmada retrospektif tasarım, vaka sayısının azlığı ve kontrol grubunun olmaması önemli kısıtlamalardır. Graves hastalığı zeminindeki tiroid nodüllerinin malignite yönünden daha riskli olabildiklerinden dolayı İİAB endikasyonlarının daha fazla olması beklendiğinden, çalışmamızda, nodül sayısına göre İİAB oranı göreceli olarak düşüktür (3). Sonografik olarak benign nodül oranının fazla olması (izoekoik ve hiperekoik nodüller) bunun bir nedeni olabilir. Sonuçta elde edilen sitolojik sonuç sayısı, istatistik olarak anlamlı/güçlü değerlendirme için yeterli değildir; vaka sayısının artması bu sorunu çözebilecektir. Çalışmamızda cerrahi oranı da göreceli olarak düşüktür. Bu, muhtemelen radyoaktif iyot tedavisinin klinik pratikte daha çok tercih edilmesine bağlıdır. Bu açıdan, histopatoloji ile antikor, trab ilişkilerini değerlendirmek anlamlı olmamıştır. Belli bir zaman diliminde tanı alan tüm Graves vakalarının dahil edilmesi çalışmanın bir avantajıdır. Bazı araştırmalarda olduğu gibi sayıyı arttırmak adına sadece cerrahiye giden vakaları dahil etmek bias (yanlılık) yaratabilir (2, 3). Graves Hastalığı için cerrahi endikasyonları sınırlıdır ve daha da azalmaktadır (1). Bu nedenle, yalnızca cerrahi yapılmış vakalarla değerlendirme yapmak genel tabloyu yansıtmayabilecektir. Vaka sayısı arttırılarak analizin tekrarlanması sonuçları etkileyebilir. KAYNAKLAR: 1. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS ve ark. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011;21(6): Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D ve ark. Increased aggressiveness of thyroid carcinomas in patients with Graves' disease. JCEM. 1990;70:

7 3. Belfiore A, Russo D, Vigneri R ve ark. Graves' disease, thyroid nodules and thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf) Dec;55(6): Carnell NE, Valente WA. Thyroid nodules in Graves' disease: classification, characterization, and response to treatment. Thyroid Jul;8(7): Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR ve ark. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19(11): Filetti S, Belfiore A, Amir S ve ark. The role of thyroid-stimulating antibodies of Graves' disease in differentiated thyroid cancer. New Eng J Med. 1988;318: Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Mathonnet M ve ark. Multicentre study of thyroid nodules in patients with Graves' disease. Br J Surg Aug;87(8):