REZEKTABL METASTATİK KOLON VE REKTUM KANSERİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI NASIL OLMALIDIR?

Transkript

1 REZEKTABL METASTATİK KOLON VE REKTUM KANSERİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI NASIL OLMALIDIR? Dr. Mutlu DOĞAN Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Kliniği Nisan 2016

2 yeni vaka ölüm GLOBOCAN 2012

3 Evre IV (25%) med OS 30 ay Stintzig S et al, Eur J Cancer 2013 Heinemann V, Ann Oncol 2014 Multidisipliner yaklaşım!

4 kolorektal kanser metastaz % %20-30 sadece KC metastazı Van Cutsem E, Eur J Cancer 2006 Yoo PS, Clin Colorectal Cancer 2006 Dawood O, Eur J CAncer2009

5 metastaz metakron (KC!) Fong Y, J Clin Oncol 1997 senkron KC met prezentasyon %20-34 daha kötü, daha yaygın hastalık! Muratore A, Ann Surg Oncol 2007 Hayashi M, BMC Surg 2010 n=155, KRK KC metastazları hepatik rezeksiyon senkron vs metakron tutulum sayısı, bilobar met Tsai M-S, Ann Surg Oncol 2007

6 KC metastazı için KC rezeksiyonu * kür şansı * 5-y OS (%25-40) * 5-y OS %71 (soliter met rez) Van Cutsem, Eur J Cancer 2006 Hur H, Am J Surg 2009

7 Van Cutsem E, Eur J Cancer 2006

8 anrezektabl KT rezektabl OS (NS) rezektabl Scheele J, World J Surg 1995 Figueras J, Br J Surg 2001 Bismuth H, Ann Surg 1996 Folprecht G, Ann Oncol 2005 KC Met KRK Evre IVa Evre IVb Evre IVc Evre IVd KC Met Rezektabilite kolay rezeke edilebilen KC metastazları rezektabl (R0) KC metastazları KT ile downstaging sonrası rezeke edilebilen KC met anrezektabl olup rezektabl hale gelemeyen KC met

9 Kolorektal Kanserde KC Metastazları Rezeksiyon Kontrendikasyonları > 4 metastaz Ekstrahepatik metastaz KC pedikül metastatik nodüller İnkomplet rezeksiyon, rezeksiyon sınırı <1cm Komorbid hastalıklar

10 ONCOSURGE Rezeksiyon Mutlak < 4 met, unilobar tut yaş Kontrendikasyonları KT yanıtından bağımsız tanı anındaki (PD-) evre anrez ekstrahepatik metastaz zamanı tut >4 met, bilobar tut KC rez tipi >%70 KC tut KT yanıtı iyi rez öncesi CEA KC yetmezliği daha önceye ait fit olmayan KT hasta SONRASI REZEKSİYON hepatektomi!

11 ONCOSURGE PROJESİ Rezeksiyon kararı verilirken metastazların radyolojik görünümünden ziyade rezeksiyon sonrası fonksiyonel KC rezervi önemli! Hastaya göre rezektabilitenin tanımlanması Optimal tedavi stratejisi önerisi

12

13 Metastaza Yönelik Rezeksiyon R0-rezektabl KRK KC metastazları rezeksiyonu küratif potansiyel taşır! (5-y OS 20%-40%) yeterli KC rezervi (>%30) ile R0-rezeksiyon ekstrahepatik metastaz (yok / rezektabl ) komorbidite tümör biyolojisi (senkron vs metakron, agresif biyoloji )

14 cerrah rezektabilite potansiyeli Multidisipliner olan metastazlar yaklaşım radyalog onkolog

15 Metastatik KRK 1. Basamak Tedavi Stratejileri Grup Rezektabilite Grup 0 Grup 1 Grup 2 Grup 3 Teknik olarak R0-rezektabl karaciğer veya akciğer met rezektabilite potansiyeli olan met küratif yaklaşım sergilenen Teknik olarak rezektabilite ( /-) orta-yoğun tedavi ( intermediate intensive treatment ) -daha agresif tm biyolojisi -semptomatik hastalar -amaç; kısa sürede met regresyonu asla rezektabl olamayacak met yoğun olmayan tedavi ( non-intensive treatment ) -amaç; progresyon önlenmesi -kar/zarar oranı Tedavi -Doğrudan rezeksiyon -perioperativ FOLFOX [I,A] DFS, OS (NS) İndüksiyon KT + hedefe yönelik ajanlar hangi kombinasyon rejimi? (bire bir karşılaştırma yok) (K)RAS WT olanlarda Anti-EGFR [II,B] Palyatif tedavi KT + hedefe yönelik ajanlar yanıt verenlerde ablasyon de-eskalasyon stratejisi idame tedavi [II,B] (fluoropirimidinler, beva) PFS KT + hedefe yönelik ajanlar ardışık tedavi eskalasyon stratejisi (fluoropirimidinler, beva) [I,B]

16 N = 666 rezeke/rezektabl KC met KRK cerrahi + KT DFS / PFS, OS pros çalışma, cer & KT 6 RCT 2 metaanaliz 1 OS verisi yok 3 RCT

17 Değerlendirme Dışı Bırakılan 2 Meta-analiz R0 rezeksiyon sonrası adjuvan sistemik KT RFS (p=0.05), OS (p=0.12) Mitry E, J Clin Oncol 2008 R0 rezeksiyon sonrası adjuvan sistemik KT + hepatik arteryel KT RFS (HR:0,77 p=0.001), OS (HR:0,81 p=0.04) Uzzan B, J Clin Oncol (suppl) 2008

18 neoadjuvan KT cerrahi ertelenmiş olur ama R0 rez 2y-DFS %50

19 Rezeke / Rezektabl KC Met KRK Sistemik KT (n=666) N= cer + FUFA NS NS N= , takip 87 ay EORTC N=364 Periop FOLFOX veri yetersiz (cer + KT, ort 15 ay takip, ort OS 30 ay vs 15 ay)

20 adj periop PFS p=0.003

21

22

23 , n=364, R (1:1), med takip 8.5 yıl n=182 n=171 3x FOLFOX4 rezeksiyon oranları n=182 n=171 eşit! vs cerrahi n=152 vs n=152 cerrahi 3x FOLFOX4 pri son noktası PFS Nordlinger B, Lancet Oncol 2013

24 Med OS 61,3 vs 54,3 ay 5y-OS %51,2 vs %47,8

25

26 Med PFS 20 vs 12,5 ay 3y-PFS %38,2 vs %30,3

27 Med PFS 21 vs 12,5 ay 3y-PFS %39 vs %30

28 Rezeke Edilen Hastalarda OS n Med OS ay 5y-OS % periop KT ,5 57,3 HR p cerrahi ,3 54,4 0,87 0,35

29 Rezektabl Karaciğer Metastatik KRK Cerrahi + KT (n=642) PFS HR.0,75 p=0,003 DFS HR:0,71 p=0,001 OS (NS) HR:0,74 p=0,08

30 , 10 çalışma, n=1896 Rezektabıl KC met KRKde periop sistemik KT, bazı çalışmalarda ek rejyonel KT katkısı araştırılmış Wang ZM, EJSO 2015

31

32 OS (NS)

33 DFS

34 perioperativ KT cerrahi morbiditeyi ve mortaliteyi etkiler mi?

35 Rezektabl KC metastazlarında (neo)adjuvan tedavi perioperativ KT (3 ay cerrahi 3 ay) postop KT 6 ay Perioperativ KT 3y-PFS %7-8, OS (NS) [I,B] Postop KT (6 ay) adj KT den sonraki 12 ay içinde met(-)! (neo)adj KT + hedefe yönelik tedavi yararı? Nordlinger B et al, Lancet 2008 Van Cutsem E et al, Eur J Cancer 2006 Adam R et al, Oncologist 2012 Preop FOLFOX+cetux zararlı!(?) [II,D] Primrose J et al, Lancet Oncol 2014

36 Rezeksiyon şansı kaybı pcr ise efektif rezek sınırı(?) KT hepatotoksisitesi Mikromet erken ted KT yanıtı in vivo testi Preop KT

37 KC metastazları rezeksiyonu için optimal zamanlama Preoperativ tedavi ile cerrahi arası süre 3-4 hafta KT + cetuximab 6 hafta KT + bevacizumab Mümkün olan en kısa sürede rezeksiyon! hepatotoksisite için neoadj KT <2-3 ay hepatotoksisite, postop morbidite okzaliplatin sinuzoidal hasar irinotekan steatohepatit patolojik yanıt!

38 rezektabıl karaciğer metastatik KRK de KT & cerrahi sıralaması nasıl olmalı? adj cerrahi KT periop

39 Rezektabl Oligometastatik Rektum Kanseri Senkron oligometastaz (KC, AC) cerrahi [III,A] KRT 6-8 hafta cerrahi (pri ve met) preop ve postop KT (total 6 ay)

40

41

42 ÖZET - I Kolorektal Ca sık, evre IV (%25), med OS 30 ay Metastatik KRK tedavisi sistemik KT + hedefe yönelik ajanlar Metastaz cerrahisi (KC!) anrezektabıl met rezektabıl rezektabıl met cerrahi + KT periop / postop KT (FOLFOX!) total 6 ay!

43 ÖZET - II Rezektabıl KC Metastazları cerrahi + KT (periop/adj) DFS, OS (NS) Periop KT + beva (?) beva cerrahiden 6 hafta önce kesilmeli metastazektomi zamanlaması (?) preop KT <2-3 ay