T (Toxoplasmosis) O (Other) R (Rubella) C (Cytomegalovirus) H (Herpes simplex)

Transkript

1 T (Toxoplasmosis) O (Other) R (Rubella) C (Cytomegalovirus) H (Herpes simplex) Dr. Onur Ural Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 10 Nisan 2015

2 1. OLGU İlk çocuğuna hamile 36 yaşında. Hamileliğinin 8. haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG tetkikleri pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur?

3 1. OLGU Kedi, köpek vb. hayvan evinde beslemiyor Şikayeti yok FM patolojik bulgusu yok Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisinde yine pozitiflik saptanıyor Akut enfeksiyondan sonra IgM 1 hafta-18 aylarda pozitif kalır Akut enfeksiyondan sonra IgG 2-3 hafta pozitifleşir. Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7.

4 1. OLGU Spiramisin 3X1 gr IgG avidite bakılır Fetus US ile takibe alınır Ventrikülomegali Katarakt, İntrakraniyal kalsifikasyon Mikrosefali,Hepatosplenomegali Hiperekoik barsak Plasentomegali,hidroamnioz, İntrauterin gelişme geriliği Anne anksiyetesini Gereksiz abortusu azaltır IgG avidite: Yüksek avidite (%80) En az 3 ay önce geçirilmiş (gebelikten önce) toksoplazmozis Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006171

5 1. OLGU Hamilelik öncesi toksoplasmosis geçiren, immun sistemi sağlıklı annelerde reaktivasyon veya farklı bir genotip ile gelişen konjenital toksoplasmosis olgu sunumları bildirilmiş. Toksoplasmosis geçiren anne adayları güvende değil? T.gondi nin 3 genotipi var Tip 1 Konjenital enfeksiyonda Tip 2 İmmun yetmezlikli veya kronik enfeksiyonda reaktivasyon olan olgularda Tip 3 hayvan olgularında Avelino MM. BMC Infect Dis. 2014:33;1-13 Lebas F.Arch Pediatr. 2004:11; Silveira C. Am J Ophtalmol. 2003:136; Gavinet MF. J Clin Microbiol. 1997:35; Hennequin C. Pediatr Infect Dis. 1997:16;75-7 Fortier B. Lancet.1991:338;444.

6 Akut maternal Toxoplasmosis Çiğ et Doku kisti Enfekte toprak Ookist Enfekte kedi kumu Ookist Kan nakli Enfekte su Ookist Torgersona P.Bull World Health Organ 2013;91: Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7. Cook AJ. BMJ 2000;321(7254): İyi yıkanmamış Ookist

7 Toxoplasmozisde Tanı Direkt tanı Etkenin örnekten izolasyonu Etkenin genomik yapısının saptanması (PCR B1 veya AF genleri) Dokuda etkenin gösterilmesi Filho JB. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2013;2013: Abdul-Ghani R. Parasitol Res. 2011:108; İndirekt tanı Antikor saptayan yöntemler Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006171

8 Toxoplasmozisde Tanı Antikor saptayan yöntemler Sabin-Feldman Boya Testi (SFT) > 1/16 Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) IgM- IgG İndirekt Floresan Antikor Testi (IFAT) (Yalancı negatif-pozitifliğe dikkat) Direkt Aglütinasyon Yöntemi Lateks Aglütinasyon Testi İmmunosorbent Aglutination Assay (ISAGA) IgM Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006171

9 Toxoplasma Avidite testi IgG IgM Avid Akut enfeksiyon 3-4ay Konvelesan (iyileşme) dönemi IgG + IgM + Avidite düşük IgG + IgM -(+) Avidite yüksek Çok değerlikli antikorların çok değerlikli antijenlerle bağlanma kuvvetine avidite

10 Akut Maternal Toxoplasmosis İlk Trimester İkinci Trimester Üçüncü Trimester Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%10-15) Fetal hasar en fazla Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%25-30) Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%60) Fetal hasar en az Abortus Ölü doğum Toxoplasma spesifik organ anomalisi (%75) İntrauterin gelişme geriliği Ortalama %50 Kaye A. jpedhc.2011:25: Montoya JG.CID.2008:47; South Aust Perinatal Prac Guide Toxoplasmosis in pregnancy.2014 Doğumda klinik hafif/yok Sadece seroloji (+) Toxoplasma spesifik organ anomalisi (%5) Semptomlar aylar yıllar sonra açığa çıkabilir

11 Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Filho JB.Inter Pers.Infec Dis.2013:1-5 Konjenital toxoplasmosis gelişme riski Fetal hasar gelişme riski 1. trimester 15/30/60 KURALI %15 %60 2. trimester %30 %30 3. trimester %60 Plasentanın kapladığı alan büyük (Taşizoit invazyonu) %15

12 Dünyada Toxoplasmosis Seroprevalansı Ülkeler Seropozitiflik % Fransa 80 Brezilya 65 Avusturya 62 Gabon 60 Şili 59 Türkiye (%50) İngiltere 50 İtalya 40 ABD Pakistan İsveç Finlandiya 35 Eskimolar 0

13 Türkiye de erişkinlerde Toxoplasmosis Seroprevalansı 19 Merkez arası Toplam test sayısı ELISA IgG %35 (9431/26286) ELISA IgM %1.9 (456/23795) IFAT %28.6 (4793/16724) Sabin Feldman %24.7 (223/900)

14 Türkiye de hamilelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda toxoplasmosis seroprevalansı 24 Merkez arası Toplam test sayısı ELISA IgG %46.7 (8047/17195) ELISA IgM %2.5 (427/16867) IFAT %30.9 (183/592) Sabin Feldman %42.2 (154/363)

15 Şanlıurfa da hamilelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda toxoplasmosis seroprevalansı 2586 örnekte Tokso IgG %69.5 (+) Retrospektif, kadın olgular Tekay F.Türkiye Parazitoloji Dergisi,2007: 31: gebe Tokso IgG %68.9 (+) 2047 gebe olmayan kadın Tokso IgG %63 (+) Çiçek AÇ ve ark. JCEI. 2012;3:61-65

16 2. OLGU İlk çocuğuna hamile 25 yaşında. Hamileliğinin 16 haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur?

17 Kedi, köpek vb. hayvan evinde beslemiyor Şikayeti yok 2. OLGU FM patolojik bulgusu yok Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisi tekrar pozitif geldi.

18 2. OLGU Spiramisin 3x1 gr IgG avidite bakılır Fetus US ile takibe alınır Ventrikülomegali Katarakt, İntrakraniyal kalsifikasyon Mikrosefali,Hepatosplenomegali Hiperekoik barsak Plasentomegali,hidroamnioz, İntrauterin gelişme geriliği IgG avidite: Düşük /orta avidite (%15)

19 Toxoplasma Avidite testi IgG IgM Avid Akut enfeksiyon 3-4ay Konvelesan (iyileşme) dönemi IgG + IgM + Avidite düşük IgG + IgM -(+) Avidite yüksek

20 Spiramisin (Rovamycine) Vertikal geçişi önlemek için (%60 azaltır) gebelik süresince verilir. Gebelik kategorisi C Plasentada konsantre olur fakat plasentayı geçmez 8 saatte bir 3 MİÜ doz alınır. Karaciğerde metabolize olur. (QT uzamasına dikkat) Avelino MM. BMC Infect Dis. 2014:33;1-13 Paguet C. J Obstet Gynaecol Can 2013:35;S1-S7 Filho JB.Inter Pers.Infec Dis.2013:1-5

21 2. OLGU Hamileliğin 18 haftasından sonra Amniyosentez ile amniyon mayii de PCR ile parazit DNA sı araştırılır Toxoplasma PCR Negatif Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9

22 2. OLGU Yeni geçirilen maternal enfeksiyon fetus enfekte olmamış Spiramisin 3x1 hamilelik boyunca kullanarak fetusun enfekte olmasını engellemek Fetusun US takibi yapılır Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9

23 Amniyosentez Hamileliğin 18. haftasından önce yapılmamalı 18. haftadan önce duyarlılık, özgüllük bilinmiyor Fetüs için riskli Akut maternal enfeksiyon şüphesinden sonra 4 hafta geçmeli Yanlış negatif sonuç çıkmasını önlemek için Kordosentez riskleri nedeniyle terk edildi Tomasoni LR.New Microbiologica 2014:37; Montoya JG.CID.2008:47;

24 Toxoplasmada Serolojik Tanı Testleri Hamilelik öncesi IgM (-) IgG (+) IgM (+) veya IgM (+) IgG (-) IgG (+) IgM (-) IgG (-) Toxoplazma ile karşılaşmış Konjenital enfeksiyon riski yok (HIV hariç) Akut toxoplasmosis tablosu var Toxoplazma ile Karşılaşmamış duyarlı Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7. Montoya JG.CID.2008:47;

25 Hamilelik ilk trimesterte IgM (+) IgG (-) veya IgM (+) IgG (+) IgM pozitifliği tekrar değerlendirilir (Akut, kronik, yalancı?) *RF,ANA (+) liğinde yalancı (+) olabilir **Bazen IgG ve IgM aylarca beraber (+) kalabilir. Yüksek Avidite Düşük Sabin Feldman Boya testi (IgG titresi?) IgM,IgA,IgE ELİSA (Akut enfeksiyon) Üç aydan daha önce geçirilmiş Son üç ay içinde geçirilmiş Boya testi (düşük titre+?) IgM,IgA,IgE ELİSA (-) Üç aydan daha önce geçirilmiş Boya testi(yüksek titre+?) IgM,IgA,IgE ELİSA (+) Akut Enfeksiyon

26 Hamilelik ilk trimesterte IgM (-) IgG (-) Fransa ayda bir İtalya, Avusturya 3 ayda bir tarama protokolu var ABD,Danimarka,İngiltere de sıklığı çok az tarama protokolu yok Toxoplasmosisle karşılaşmamış. Akut maternal ve konjenital toxoplasmosis açısından risk altında Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006171

27 Hamilelere Toxoplasmosisden korunma önerileri Kedi dışkısı, kumu ile temas öncesi eldiven giyilmeli, eller yıkanmalı Kedilere evde bakılmalı Evcil hayvanlarla temastan kaçın Kedini ev içinde besle (pişmiş et veya kuru gıda verilmeli) Etleri pişirmeden yeme (> 67 C) Etleri -20 C de sakla (+4 C trofozoidler 60 gün yaşar) Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006171

28 Hamilelere Toxoplasmosisden korunma önerileri Çiğ yumurta, çiğ süt tüketme Çiğ etle temas eden yüzeyleri temizle, ellerini yıka Sebze ve meyveleri yıkamadan yeme Çiğ et ve sebzelere dokunduktan sonra ellerini yıka Ookistlerle kontaminasyon olasılığı olan suları içme Tütsüleme, kurutma ile etler toxoplasmosisden temizlenmez Mikrodalga toxoplasma üzerine etkisizdir Mario SD. Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006171

29 3. OLGU İlk çocuğuna hamile 21 yaşında bayan. Hamileliğinin 13 haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur?

30 3. OLGU Şikayeti yok FM patolojik bulgusu yok Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisinde yine pozitiflik saptanıyor

31 3. OLGU Spiramisin 3x1 gr başlanır IgG avidite bakılır Fetus US ile takibe alınır IgG avidite: düşük /orta avidite (%30)

32 Hamilelik Toxoplasmosis Fetal enfeksiyon araştırılırken hamilelik haftası kaç olursa olsun Spiramisin 3gr/gün başlayın ve USG ile takip edin Amniyosentez ile (18. haftadan itibaren) amnion sıvısında PCR ile Toxoplasma DNA araştırın PCR (+) USG anormal PCR (+) USG normal PCR (-) USG normal Terminasyon Aileye riskler hakkında bilgi ver. Terminasyon istemezse, Primetamin/sulfadiazin/ Folinik asit başka. USG ile takip et. Doğuma kadar Spiramisin ve USG takibi Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7.

33 3. OLGU Hamileliğin 18 haftasından sonra Amniyosentez ile amniyon mayii de PCR ile parazit DNA sı araştırılır Toxoplasma PCR Pozitif Akut maternal enfeksiyon fetus etkilenmiş

34 3. OLGU Fransa 3 merkezin katıldığı prospektif çalışma 261 hamilenin amniyon sıvında PCR ile konjenital toksoplasmosis araştırılmış; 1. trimesterde 3 / trimesterde 29 /108 3.trimesterde 15 /26 Toplamda 47 bebek konjenital toksoplasmosis tanısı aldı 4 olguda PCR negatif PCR Duyarlılık %92.2, Özgüllük %100 Wallon M. Obstet Gynecol. 2010;115:

35 3. OLGU Primetamin (Kategori C) Yükleme dozu 2 gün 2x50 mg/gün Daha sonra 50 mg/gün, Sülfadiazin (Kategori C) Yükleme dozu 2 gün 75 mg/kg/gün (En fazla 4 gr), Daha sonra 2x50 mg/kg/gün 1. trimesterde kullanılmaz Potansiyel teratojenik etki nedeni ile Folinik asit ile kombine kullanım (10-20 mg/gün) Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9

36 Hasta İlaç Doz Süre Hamilelerde akut toksoplazmozis Fetal enfeksiyon (18. Hafta sonrası) Hamilelik ve kongenital toksoplasmosisde tedavi Spiramisin 3X 1gr /gün Doğum sonuna kadar veya fetal enfeksiyon kanıtlanana kadar Primetamin + Sulfadiazin + Folinik asit Primetamin + Yükleme dozu:100 mg/gün iki dozda 2 gün süreyle, takiben 50 mg/gün Yükleme dozu:75 mg/kg/gün iki dozda 2 gün süreyle (maks. 4gr/gün), takiben 100 mg/kg/gün iki dozda (maks. 4gr/gün) Günde 5-20 mg Yükleme dozu:2 mg/kg/gün 2 gün süreyle, takiben 1 mg/kg/gün 2-6 hf. ve sonra bu doz gün aşırı verilecek Doğuma kadar Doğuma kadar Primetamin tedavisi süresince ve bittikten sonra 1 hf 1 yıl İnfantta konjenital toksoplazmozis Sulfadiazin + Folinik asit 100 mg/kg/gün iki dozda 10 mg haftada üç kere 1 yıl Primetamin tedavisi süresince ve bittikten sonra 1 hf. Kortikosteroidler 1 mg/kg/gün iki dozda (prednisolon) Bulgular yatışana kadar Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Montoya JG.Lancet 2004:363:

37 Türkiye de son durum T. gondii seropozitiflik oranları %30-60 arasında Sağlık Bakanlığı nın hamilelik sırasında toksoplasma taraması ile ilgili belirli bir politikası yok Türk Perinatoloji Derneği nin hamilelikte yapılmasını önerdiği serolojik testler arasında toksoplasma serolojisi yok Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 2009 (Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü) Antenatal izlem sırasında TORCH enfeksiyonlarının taranması ile ilgili öneri yok Müngen E. Perinatoloji Dergisi. 2010:18(3);

38 Özet Akut toksoplasma enfeksiyonu tanısı konulan kadın altı ay gebe kalmamalı %90 Kuralı: Hamilelikte enfekte olan olguların %90 nı asemptomatiktir Enfekte olan fetusların %90 nı doğumda asemptomatiktir Hamilelerde IgM pozitifliği her zaman akut infeksiyon anlamına gelmez (18ay) Tamosoni LR. New Microbiol. 2014:37; Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Boyer KM. Am J Obstet Gynecol 2005;192(2):

39 Özet Hamileliğin 18. haftasından sonra amniosentez ( T. gondii DNA PCR çalışılmalı) ve USG izlemi önemli Spiramisin fetusun enfekte olmaması için kullanılır Primetamin+Sülfadiazin enfekte olan fetusta komplikasyonları azalmak için kullanılır Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9

40 Öneriler Toksoplasmosis seropozitifliği ortalama %50 olan bir ülkede hamilelik öncesi toksoplasma antikorları taranmalı Toksoplasma antikorları negatif olan hamileler 1-3 ay arası sıklıkla serokonversiyon açısından ve USG ile takip edilmeli Montoya JG.CID.2008:47; Hamilelikte gelişen toksoplasmosis yönetimi için bir algoritma oluşturulmalı Tanı için referans merkezler oluşturulmalı Uygulanacak ilaçlara ulaşım (özellikle primetamin/sülfadiazin) kolaylaştırılmalı

41

42 Edessa ( Eski adı Adme, Aramice Urhoy, modern adı Urfa ) "Mezopotamyadaki tüm şehirlerin anasıdır" Philip Wood. The Encyclopedia of Ancient History. First Edition. 2013: pages Teşekkür ederim