Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı Eğitim yılı

Transkript

1 ASİT Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı Eğitim yılı

2 Ders programı Asitin tanımı Fizik muayene bulguları Asit miktarının ifadesi Asit yapan nedenler Asitli hastada ayırıcı tanı Asitli hastada laboratuvar bulguları Sirotik asit Sirotik asitin oluşumu Sirotik asitli hastada klinik sorunlar

3 Fizik muayene bulguları-inspeksiyon Karında şişkinlik görünümü Göbek düzlüğünün silnmesi Karın yanlara doğru yayılıp, santral bombeliğin kaybolması(kurbağa karnı)

4 Fizik muayene bulguları-palpasyon/perküsyon Dalgalanma hissi

5 Fizik muayene bulguları-perküsyon

6 Asit muayenesinde sorunlar Şişman hastalar Karında ağrı ve hassasiyet olanlar Gebelik Karında kitle Gaz

7 Asit muayene bulgularının güvenilirliği Duyarlılık Özgüllük Karında matite % 90 % 50 Yer değiştiren matite % 80 % 50 Dalgalanma hissi % 50 % 80 Puddle sign % 50 % 50

8 Asit miktarının klinik ifadesi-1 Grade 1 ( Ultrasonografi ile saptanabilecek miktarda asit) Grade 2 (Karında simetrik şişkinlik olarak fark edilebilen asit) Grade 3 (Karında çok belirgin şişlik ve gerginlik)

9 Refrakter asit 1. Tedavi süresi: Hasta en az bir hafta süreyle tuzsuz diyet ve maksimal dozda (160 mg frusemid+400 mg spironolactone) düretik tedavi alıyor olmalıdır. 2. Tedaviye yanıtın olmayışı: Dört gün içerisinde 0,8 kg dan az kilo kaybı veya idrarla atılan sodyum alınandan az olması 3. Başlangıçta tedaviye yanıt alınmış olsa bile 4 haftadan kısa bir sürede yeniden Grade 2 3 düzeyinde asit oluşumu 4. Diüretiklere bağlı yan etkilerin ortaya çıkması: a. Ensefalopati b. Kreatinin düzeyinin 2 kat artması / 2 mg ın üzerine çıkması c. Serum sodyumunun 125 meq/l altına düşmesi d. Potasyum düzeyinin 3 meq/l den az veya 5,5 meq/l den fazla olması

10 Asit nedeni olan hastalıklar A-Periton hastalıklarından kaynaklanan asitler B-Periton hastalıklarına bağlı olmayan asitler I-İnfeksiyonlar Bakteriyel peritonit Tüberküloz peritonit Fungal hastalıklar Paraziter hastalıklar II-Tümörler Mezotelyalyoma, sekonder tümörler I-Portal hipertansiyon ( Karaciğer sirozu, Budd-Chiari S) II-Hepatik konjesyon (Portal hipertansiyon dışı) Konjestif kalp yetersizliği, Konstriktif perikardit III-Hipoalbüminemi Nefrotik sendrom Protein kaybettiren enteropatiler Malnütrisyon III-Granülomatöz peritonit IV-Sklerozan peritonit V-Diğer nedenler Vaskülit FMF Peritoneal lenfanjiektazi IV-Diğer nedenler Over hastalıkları (Meigs sendromu) Pankreatik asit Şilöz asit Miksödem

11 Asitli hastada ayırıcı tanı Asitli hastanın ayırıcı tanısı asit sıvısının analizi ile başlar Düşünülen tanı ne olursa olsun asitli bir hasta ile karşılaşıldığında asit sıvısının parasentezle alınıp incelenmesi zorunludur

12 Asit sıvısının incelenmesi 1. Biyokimyasal analiz 2. Bakteriyolojik analiz 3. Sitolojik analiz

13 Asit sıvısında biyokimyasal incelemeler Eksuda / Transuda ayırımı Transüda Eksuda Berrak Bulanık Protein < 3 g/ L Protein > 3 g/ L Dansite < 1016 Dansite > 1016 Rivalta (-) Rivalta (+) Mikst asit

14 Asit sıvısında biyokimyasal incelemeler LDH: Komplike olmayan bir sirotik asitte LDH düzeyi, kan LDH düzeyinin yarısından daha azdır Kolesterol: Malign asitlerin kolesterol düzeyi 48 mg / dl'den yüksektir Trigliserid: Şilöz asitlerde TG kandan yüksektir, pseudoşilöz asitlerde TG düzeyi normaldir Fibronektin: Malign asitlerde sirotik asitlerden daha yüksektir ( ayrım sınırı 75 ng/ml ) Glukoz: Amilaz: Asit sıvısı amilaz düzeyi kan amilaz düzeyinin yarısından azdır ph: Asit ph'ının 7.35 den az olması enfeksiyon bir enfeksiyonun varlığını işaret edebilir Laktat: Laktat miktarının 25 ng/dl den fazla olması enfeksiyon bulgusu olabilir Hyalunoric aist: Mezotelyomalarda asit sıvısı hyalunoric asit düzeyi artar ( > 25 mg/ml) CEA: Adeno Ca metastazı nda yükselir

15 Asit sıvısında bakteriyolojik analiz Asit sıvısında lökosit sayısı (PMNL) Gr boyama Asit sıvısı kültürü Asit sıvısında özel bakteriyolojik incelemeler

16 Asitli hastada SAAF SAAF: Serum asit albumin farkı (SAAG) Serum albumini-asit albumini=saaf SAAF 1.1 (Sirotik asitin malign asitlerden ayrımındaki en değerli indekstir)

17 Asit ayırıcı tanısında SAAF SAAF 1.1 SAAF < 1.1 Siroz Kalp yetersizliği Budd-Chiari sendromu Venooklusif hastalık Miksödem Peritonitis karsinomatoza Tüberküloz peritonit Pankreatik asit Nefrotik sendrom * Serozitis

18 Asit sıvısının analizi Rutin olarak gerekli Bazı durumlarda gerekli Gereksiz Lökosit ( PNL) sayısı Kültür Gram boyama ph Albümin Sitoloji Amilaz Laktat SAAF LDH Tümör göstergeleri Kolesterol Trigliserid Glikoz Fibronektin

19 Asitli hastada laboratuvar bulguları (Genel) Asitli hastanın laboratuvar bulguları asite ilişkin bulgularla birlikte asite neden olan hastalığa ait bulguları da kapsar

20 Asitli hastada radyolojik bulgular-2 Asit

21 Sirotik Asit

22 Sirotik asitin oluşumu

23 Sirotik asitin oluşumu Efektif arteriyel volüm azlığı (Underfilling) Taşma teorisi (Overflow) Arteriyel vazodilatasyon teorisi

24 Yetersiz doluş teorisi Siroz Hepatik sinüzoidlerde hidrostatik / onkotik denge Sinüzoidden dışarı sıvı akımı EAV de azalma Volüm reseptörlerinin uyarılması RAA sisteminin uyarımı SSS uyarımı Sodyum ve su tutulması

25 Taşma teorisi Primer renal tubuler sodyum geriemilimi Plazma volüm artışı Asit oluşumu

26 Sirotik asitin oluşumu- Arteriyel vazodilatasyon teorisi (1) Portal Hipertansiyon Splanknik arteriyel vazodilatasyon Efektif Arteriyel Volümde azalma RAAS SSS ADH

27 Sirotik asitin oluşumu- Arteriyel vazodilatasyon teorisi (2) RAAS SSS ADH Na ve Su Retansiyonu Plazma Volüm Artışı Kompansasyon Kompansasyonun aşılması (Dekompansasyon) ASİT OLUŞUMU

28 Sirotik asitin komplikasyonları Spontan bakteriyel peritonit Hepatorenal sendrom Hepatik hidrotoraks