KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME. Priorix Enjeksiyonluk solüsyon hazırlamak için toz ve çözücü Canlı kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşısı

Transkript

1 KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME Priorix Enjeksiyonluk solüsyon hazırlamak için toz ve çözücü Canlı kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşısı LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLAYINIZ: ( Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz) Bu aşı ile ilgili başka sorularınız varsa, lütfen aşıyı yapacak olan doktorlar görüşme imkanından faydalanınız. Aşının yapılacağı gün, aşı ile ilgili tüm belgeleri (aşı kartı vb.) lütfen yanınızda bulundurunuz. Çocuğunuz son 7 gün içerisinde akut bir hastalık geçirdi mi (örn. ateş, öksürük, burun akması, boğaz ağrısı vb.)? Evetse, hangisi? Evet Hayır... Çocuğunuzda herhangi bir alerji (özellikle de yumurta beyazına, ilaçlara karşı) var mı? Evetse, hangisi?... Çocğunuzun sürekli kullandığı bir ilaç (örn. kortizon, sitostatik, kan inceltici) var mı? Cevap evets, hangisi?... Çocuğunuzun ağır veya kronik bir hastalığı var mı? (örn. doğumsal veya sonradan gelişen bağışıklık sistemi zayıflığı, kanser, otoimmün bir hastalık, kan pıhtılaşma rahatsızlığı, beyinde veya omurilikte kronik inflamasyon hastalıkları, epileptik nöbetler) Evetse, hangisi?... Çocuğunuz geçmişte bir aşıdan sonra herhangi bir rahatsızlık veya yan etki (aşı yerinde meydana kızarıklık, döküntü, ağrı veya hafif ateş hariç) yaşadı mı? Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde başka bir aşı oldu mu? Evetse, hangi aşıyı... ve ne zaman?... Çocuğunuza son 3 ay içerisinde kan, kan ürünleri veya immunoglobulin verildi mi? Çocuğunuz şu an için bir kemoterapi ve/veya radyo terapi görüyor mu? Çocuğunuza yakın bir zamanda bir cerrahi müdahalede (örn. ameliyat) bulunuldu mu? Çocuğunuz hamileyse lütfen işaretleyiniz! Lütfen sayfayı çeviriniz, teşekkürler! Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 1 / 5

2 Lütfen el yazısı ile değil, düz yazı ile doldurunuz, teşekkürler! Çocuğun soyadı Çocuğun adı Adres Çocuğun sosyal güvenlik numarası Çocuğun doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl Sosyal güvenlik kurumunun adı (örn. WGKK) Velinin adı-soyadı İşbu imzam ile, yukarıda adı geçen aşının kullanım bilgilerini dikkatli bir şekilde okuyup anladığımı beyan ederim. Kullanım bilgilerini okuyarak aşının içerdiği maddeler, kontrendikasyonlar (kullanılmaması gerektiği durumlar) ve aşının yan etkileri hakkında bilgi edinme imkanım oldu. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterli şekilde bilgilendirildim ve aklımdaki soruları aşıyı yapacak olan doktora sorma fırsatım oldu. Aşının yapılmasını onaylıyorum. Bilgilerin bir bilgisayar programında işlem görmek için veya dokümantasyon amacıyla aktarılmasını onaylıyorum Tarih Aşı olacak kişinin veya velisinin imzası Reşit olmayan küçük yaştaki kişilerde (15 yaşından gün almamış) velinin veya çocuğun yasal vasisinin yazılı onayı alınmalıdır. Muhakeme ve anlama yeteneğine sahip gençler kendileri onaylamalıdır. Bilgiler: Federal Sağlık Bakanlığı bu aşının yapılmasını önermektedir ve Avusturya aşı konsepti gereğince aşı ücretsizdir Ayrıntılı bilgileri aşı broşüründe bulabilir veya Federal Sağlık Bakanlığı'nın internet adresinde "Impfen" (Aşı) kelimesi ile arama yaparak gerekli bilgilere ulaşabilirsiniz. Yan etkiler ortaya çıktığında lütfen aşıyı yapan doktora bilgi veriniz Aşı zamanı kaçırıldığında, eksik kalan aşı mümkün olan en yakın zamanda mutlaka tamamlanmalıdır! Doktorun notları: Tarih Doktorun kaşesi ve imzası Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 2 / 5

3 AŞI İLE İLGİLİ ÖNEMLİ BİLGİLER Priorix Enjeksiyonluk solüsyon hazırlamak için toz ve çözücü Canlı kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşısı PRIORIX NEDİR VE NE AMAÇLA KULLANILIR? Priorix, kızamık, kabakulak, kızamıkçık virüslerinin neden olduğu hastalıklara karşı korumak için 11 aydan büyük çocuklara, gençlere ve yetişkinlere yapılan bir aşıdır. Priorix aşısı, belirli koşullar altında 9. aylıktan itibaren de yapılabilmektedir. Priorix aşısı, bağışıklık sisteminin (vücudun doğal savunma sistemi) kızamık, kabakulak ve kızamıkçık virüslerine karşı antikor (savunma maddeleri) üretmesini sağlamaktadır. Üretilen bu antikorlar, kızamık, kabakulak ve kızamıkçık bulaştığı zaman bu hastalıklara karşı koruma sağlamaktadır. Priorix, canlı virüs içeren bir aşıdır, fakat içerdiği virüsler, temel olarak sağlıklı insanlarda hastalığa neden olamayacak ölçüde zayıflatılmıştır (inaktive edilmiştır). PRIORIX UYGULANMADAN ÖNCE KENDİNİZDE/ÇOCUĞUNUZDA NELERE DİKKAT ETMENİZ GEREKİYOR? Aşağıda belirtilen durumlarda Priorix aşısı uygulanmamalıdır: Priorix bileşenlerden herhangi birine karşı aşırı duyarlıysanız/çocuğunuz (alerjik) duyarlıysa. Kaşıntılı deri döküntüleri, nefes alıp verme güçlüğü ve yüzde veya dilde şişme gibi belirtiler alerjik reaksiyonun işaretleri olabilir. Siz/Çocuğunuz neomisine (bir antibiyotik) karşı alerjik reaksiyon gösteriyorsanız. Neomisine karşı bilinen bir kontakt dermatit (deri doğrudan neomisin gibi alerjik maddeler temas ettiğinde ortaya çıkan bir deri döküntüsü), genel olarak herhangi bir soruna yol açmamaktadır. Fakat öncelikli olarak bu konuyu doktorunuzla konuşmanız gerekmektedir. Siz/Çocuğunuz ateşle birlikte seyreden ağır bir hastalık geçiriyorsanız. Böyle bir durumda aşı, tekrar sağlığa kavuşuluncaya kadar ertelenir. Soğuk algınlığı gibi hafif bir enfeksiyon, genel olarak herhangi bir soruna neden olmamaktadır. Fakat öncelikli olarak bu konuyu doktorunuzla konuşmanız gerekmektedir. Bağışıklık sisteminiz veya çocuğunuzun bağışıklık sistemi bir hastalık veya ilaç nedeniyle zayıflamışsa. Priorix aşısı hamilelere uygulanmamalıdır: Priorix aşısı yapıldıktan sonraki 3 aylık süre boyunca hamile kalınmaktan kaçınılmalıdır. Siz veya çocuğunuz HIV pozitifseniz, bunu doktorunuza belirtiniz. Böyle bir durumda, kızamık, kabakulak ve kızamıkçık hastalıklarına karşı bir aşı yapıp yapma kararı tedaviyi yürüten doktorun kararındadır. Priorix in aşağıda belirtilen durumlardaki kullanımında çok dikkatli olunmalıdır: Sizde/Çocuğunuzda merkezi sinir sistemi hastalıkları varsa veya önceden ateşli kramplar geçirdiyseniz veya ailede kramp nöbetleri geçiren bir kişi olduysa. Bu durumda ateşin yükselmesi önlenmelidir. Aşağıda belirtilen durumları doktorunuza bildiriniz: Siz/Çocuğunuz daha önceden tavuk yumurtası beyazına alerjik reaksiyon gösterdiyseniz. Sizde/Çocuğunuzda, daha önceden bir kızamık, kabakulak veya kızamıkçık aşısı olduktan sonra hafif kan oturmaları oluşmuşsa veya kanamalar normalden daha uzun sürdüyse. Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 3 / 5

4 Bir yaşındaki çocuklarda aşının etkisi muhtemelen yeterli olmayacaktır. Doktorunuz size ilave aşı dozları hakkında gerekli bilgileri verecektir. Priorix in başka ilaçlarla veya aşılarla birlikte kullanımı: Siz veya çocuğunuz, reçetesiz olsalar bile başka ilaçlar kullanıyorsanız veya kısa bir süre önce kullandıysanız veya kısa bir süre önce başka bir aşı olduysanız, bunu lütfen doktorunuza belirtiniz. Size/Çocuğunuza kan takviyesi yapıldıysa veya human antikorları (immunoglobuli) verildiyse, doktorunuz aşıyı en az 3 ay erteleyecektir. Sizde/Çocuğunuzda bir verem testi (tüberküloz deri testi) yapılması planlandıysa, bu test Priorix aşısı yapılmadan önce, aynı zamanda veya aşıdan ancak 6 ay sonra yapılmalıdır. Priorix aşısı, tavsiye edilen başka aşılar ile aynı zamanda yapılabilir. Enjeksiyonlar vücudun farklı yerlerine yapılmalıdır. Doktorunuz size bu konuda ayrıntılı bilgi verecektir. HANGİ YAN ETKİLER GÖRÜLEBİLİR? Her ilaçta olduğu gibi Priorix de yan etkilere neden olabilir; yan etkiler herkeste görülmeyebilir. Priorix aşısının klinik araştırmaları sırasında aşağıda belirtilen yan etkiler gözlemlendi: Çok sık (her 10 kişiden 1 inde veya daha çok kişide) Enjeksiyon yapılan yerde kızarıklık Ateş (38 C veya üzeri) Sık olarak (her 100 kişiden 1 ila 10 unda) Enjeksiyon yapılan yerde ağrı ve şişkinlik Ateş (39,5 C nin üzerinde) Deride döküntü (lekeler) Üst solunum yolları enfeksiyonları Ara sıra (her kişiden 1 ila 10 unda) Orta kulak enfeksiyonu Şişmiş lenf düğümleri (boğazda, koltuk altlarında veya kasıklarda) İştahsızlık Sinirlilik Normal dışı bağırma, sesli ağlama Uykusuzluk Gözlerde kızarıklık ve yaş (konjonktivit) Bronşit Öksürük Kulak altı tükürük bezinde şişkinlik İshal Kusma Nadiren (her kişiden 1 ila 10 unda) Ateşli kramplar Alerjik reaksiyonlar Priorix piyasaya verildikten sonra, çok nadir vakalarda aşağıda belirtilen yan etkilerin görüldüğü bildirilmiştir: Eklem ağrısı, eklem iltihabı Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 4 / 5

5 Noktasal veya küçük leke şeklinde kanamalar veya trombosit konsantrasyonundaki bir azalma nedeniyle normalden daha fazla kan oturmaları Aniden ortaya çıkan ve hayati tehlikeye neden olan alerjik reaksiyonlar Beyin zarında, beyinde, omurilikte ve periferik sinirlerde iltihap, Guillain-Barré sendromu (yukarıya doğru ilerleyen, solunum felcine kadar varabilen felç durumu) Kawasaki sendromu (önemli hastalık belirtileri şunlardır, örn.: Ateş, deride döküntü, lenf düğümlerinde şişkinlik, mukoza iltihabı ve ağız-gırtlak çevresinde tahriş) Eritema multiforme (kol ve bacaklarda ve bazen de yüzde ve vücudun geri kalanında başlayan kızamıktaki deri döküntülerine benzer şekilde, kırmızı, genelde kaşıntılı lekeler şeklinde ortaya çıkar) Nadir durumlarda sizde veya çocuğunuzda kabakulak veya kızamık benzeri belirtiler ortaya çıkabilir. İstisnai olarak testislerde aşırı ağrı ile birlikte şişkinlik meydana geldiği bildirilmiştir. Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 5 / 5