Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkok. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Soliter Pulmoner Nodül Tanım: Genel bir tanımı olmasa da 3 cm den küçük, akciğer parankimi ile çevrili, beraberinde herhangi patolojinin eşlik etmediği, nodüler görünüm veren lezyonlardır. Ayırıcı tanısının ciddi olarak yapılması gereken akciğer patolojileridir. Bunun önemi; etyolojisinde erken evrede yakalanan bir akciğer malignitesinden sadece takibe alınan lezyonlar arasında çok geniş bir spektrumun olmasıdır. Tomografinin kullanıma yaygın olarak girmesi ile yakalanma oranları artan soliter pulmoner nodüllerde (SPN) irdelenmesi gereken diğer bir yön ise risk gruplarında dahi yakalan SPN lerin büyük bir çoğunluğunun benign karakterde lezyonlar çıkmasıdır. SPN; yaşlı kişiler, sigara kullananlar, ekstrapulmoner malignitesi olanlar ve fungal veya mikobakteriyel enfeksiyonun endemik olduğu yerlerde yaşayan kişilerde sık gözlenir. SPN nedenleri Neoplaziler Malign olanlar Akciğer kanseri Karsinoid tümör Metastazlar Nadir gözlenen malign primer akciğer tümörleri Benign olanlar Hamartomlar Nadir gözlenen benign primer akciğer tümörleri Non-neoplastik lezyonlar Enfeksiyöz granülomlar Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkok 195 1

2 Diğer Tanı: Hastanın hikayesi etyolojiyi araştırmada önemli bir basamaktır. Geçmişte veya tanı anında ekstrapulmoner bir malignitenin olması ve birçok nodülün gözlenmesi metastatik bir olayı düşündürse de bu nodüller kemoterapötik ajanlara reaksiyon olarak oluşmuş ya da immünosüpresyon sonrası enfeksiyon odakları şeklinde de olabilirler. Ayrıca hikayesinde ekstrapulmoner malignitesi olup da tek odak şeklinde akciğer nodülü olan hastalarda primer akciğer malignitesi şüphesi de artmış olur. Sarkom veya germ hücreli tümöre sahip bir kişi de saptanan akciğer opasiteleri bu tümörlerin biyolojik yatkınlığından ve bu hastaların genç olmasından ötürü büyük çoğunlukla metastatiktir. Ayrıca malign melanoma da saptanan nodüller de büyük olasılıkla metastatik lezyonlardır. Sigaranın etyolojide ortak rol oynaması nedeniyle baş boyun yassı epitel hücreli karsinomlarında gözlenen akciğer nodüllerinin primer akciğer malignitesi olma olasılığı yüksektir. Akciğer kanseri hikayesi olan hastada yeni bir nodülün saptanması sıklıkla akciğer kanseri olarak yorumlanır ve aynı histolojik tipte ve karsinoma in situ değilse metakron tümör veya metastaz olarak kabul edilir. 50 yaşın üzerindeki SPN li hastalarda hasta eğer bayan ise mamografi, jinekolojik muayene ve CEA düzeyleri, eğer erkekse prostat spesifik antijen ve CEA düzeyleri istenmelidir. Bu testler SPN orijini

3 nin araştırılmasından çok, ilgili organların ko insident kanserleri için istenmelidir. Her ne kadar klinik evaluasyon etyoloji hakkında fikir verse de lezyonun radyolojik görünümü; rezeksiyon, biyopsi, gözlem veya ileri evaluasyon planının yapılmasında belirleyicidir. Zamanla SPN de değişikliğin olmaması ve belirli kalsifikasyon gözlenmesi benign etyolojiyi düşündürür. Lameller, santral, diffüz ve mısır patlağı kalsifikasyonlar benign etyolojiyi düşündürür. Ancak diffüz veya santral kalsifikasyonun nodülün % 10 nundan fazlasında olması gerekmektedir. Nodülün içerisinde lipid dansitesinin bulunması benign olduğunu gösterir ve daha çok hamartomlarda gözlenir. Nodülün stabil seyrettiğini söyleyebilmek için enaz 2 yıl nodülde büyüme gözlenmemesi gerekmektedir. Genellikle skuamoz hücreli kanserler ve andiferansiye kanserlerde bir hücrenin 2 cm.lik nodüle dönüşmesi için 8 yıl, adenokarsinomlarda ise 15 yıl gerekmektedir. Kısa doubling time enflamatuar olayları ve/veya enfeksiyonu gösterirken daha uzun süreli doubling time benign lezyonlarda veya granülomlarda gözlenir. Lezyondaki büyüme her ne kadar malignite olarak yorumlansa da granülomlar, AV malformasyonlar ve nadiren bazı hamartomlar zamanla büyüme gösterebilir. Nodül sınırlarının değerlendirilmesi kitlenin natürü hakkında bilgi verebilir. Spiküler uzantılar, çentiklenmeler, düzensizlikler, lobülasyonlar ve sınırlarda belirsizlikler komşu akciğer parankimine olan invaziv büyümeyi düşündürüp malignite kriteri olarak 197 3

4 değerlendirilir. Nodül lokalizasyonu tanıda bize pek yardımcı olmasa da metastazlar genel olarak periferal yerleşim gösterirler. Nodülde kavitasyon, nekroz, hava bronkogramları olması daha çok malignite lehine yorumlanır. Kaviter lezyonda duvar kalınlığı da bize yol gösterici bir faktör olup kalın duvarlı olması yine malignite lehine yorumlanır. Nodül içerisinde buzlu cam görünümü olan nodüllerin düşük grade li nod negatif kanserler olduğu yönünde çalışmalar olup üzerinde daha çalışmalar devam etmektedir. Primer nodül komşuluğunda ondan daha küçük bir nodülün gözlenmesi genellikle maligniteye işaret eder. Toraks lenf nodlarında kalsifikasyonlar yanında dalak ve karaciğerde gözlenen kalsifikasyonlar granülom olasılığını artırır. Tomografik görünümde malign nodüllerin arası HU, benign lezyonların arası HU atenüasyonu olup 20 HU nun cut off değer olarak kullanıldığında (20 üzeri malign, 20 altı benign) %98 sensitivite %73 spesifite ile karar verilmiş olur. Aktif inflamatuar olaylar yalancı pozitiflikler verirken tümör nekrozları yalancı negatiflikler verir. Ayrıca musin salgılayan adenokarsinomlar azalmış vaskülarite alanları içererek yalancı negatiflikler verebilir. İnflamatuar olaylarla malignite ayrımında zaman-atenuasyon eğrilerine bakılırsa inflamatuar olayların washout zamanının daha az olduğu gözlenir

5 Tanı için yapılacak prosedürler: Balgam sitolojisi Bronkoskopi Transtorasik iğne biyopsisi VATS Torakotomi Karar: Klasik benign tipte kalsifikasyon, yağ dansitesi veya radyolojik değişiklik gözlenmemesi gibi tartışmasız benignite kriterleri taşıyan nodüllerde özel bir izleme kriteri yoktur. Ancak klinik olarak risk grubunda olan, hikayesi şüphe uyandıran, radyolojik olarak benignite kriterleri taşımayan hastalarda gözlem yerine ileri değerlendirilme ve gerekirse cerrahi tanı yapılmalıdır