Diyaliz Hastalarında Kan Basıncının Mortalite ile İlişkisi Doç. Dr. Gürsel YILDIZ Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncının Mortalite ile İlişkisi Doç. Dr. Gürsel YILDIZ Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Kış Okulu Magosa, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti, Mart

2 Tarihçe Modern tıptaki kan basıncı bilgisine ait ilk temelleri atan, dolaşımı tanımlayan eden William Harvey ( ) Bir atın boyun arterine yerleştirelen uzun bir tüp ile kan basıncını ilk defa ölçmüştür. Stephan Hales ( ) Yüksek kan basıncını bir rahatsızlık olarak ilk tanımlayan, Richard Bright ( ). 2

3 Tarihçe Kan basıncını modern metotla ilk ölçen Scipione Riva Rocci ( ). Hemen hiç değişmeden halen kullanılan bu aletle, sadece sistolik kan basıncı ölçülmekteydi. Nikolai Sergeyevich Korotkoff ( ) ise, oskültatuvar yöntem ile adıyla anılan sesleri tarif etti ve diyastolik kan basıncının ölçülmesine olanak sağladı. 3

4 Tarihçe Yirminci yüzyılın en büyük kardiyologlarından biri olarak kabul edilen Paul Dudley White, Hipertansiyon kontrol edilebilir olsa bile, dokunulmaması gereken önemli bir kompansasyon mekanizmasıdır Kan basıncı yükselmiş bir şahısta esas büyük tehlike, bunun saptanması ve bazı şaşkınların tedavi ile düşürmeye kalkışmasıdır John Hay

5 Tarihçe Bugün için yüksek kan basıncı genel nüfusta çok yaygın görülen ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan büyük bir toplum sağlığı sorunudur. Hayvan deneylerinin, deneysel çalışmaların, ilaç araştırmalarının, klinik ve büyük çaplı epidemiyolojik çalışmaların ana konularından birisi olmuştur. 5

6 Dünyada Yüksek Kan Basıncı Sıklığı Sıklık farklı ülkelerde %20-50 arasında bildirilmektedir 55 yaşına kadar normotansif olan bireylerde yaşam boyu hipertansiyon gelişme riski %90. J Hypertens 2009;27: Annu. Rev. Public Health 2006;27:

7 Türkiyede Yüksek Kan Basıncı Sıklığı 2012, PatenT 2 7

8 Kan Basıncı ve Mortalite Genel nüfusta yüksek kan basıncı kardiyovasküler hastalıklar ve hedef organ hasarı gelişiminde majör bir risktir. Yüksek kan basıncı ile kardiyak (koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği) serebrovasküler olaylar ( hemorajik ve iskemik inme) kronik böbrek hastalığı arasında ilişki mevcuttur. 8

9 FRAMINGHAM HEART STUDY N:5209, Başlangıç Yılı:1948, %53 Kadın, yaş, KVD belirti ve bulgusu olmayan katılımcılar izlenmiş 1971 Katılımcıların 2. generasyon ve onların eşleri çalışmaya dahil edilmiş 2002 Katılımcıların 3. generasyonları çalışmaya dahil edilmiş KVH Risk Faktörleri Yüksek Kan Basıncı Kolesterol Yüksekliği Sigara Diabetes Mellitus, BKİ 30 kg/m2 Fiziksel İnaktivite 9

10 Yüksek Kan Basıncı = Yüksek Ölüm Riski Morbidite erken mortalite, ciddi ekonomik yük, küresel sağlık sorunu, Önlenebilir ve tedavi edilebilir WHO

11 Yüksek Kan Basıncı Tanımı Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir. T Pickering, 1972 Hipertansiyonun fiili tanımı, düşürmenin yararlarının düşürmemenin yararlarından fazla olmaya başladığı seviyedir. G Rose, 1980 Doku perfüzyonu sağlayacak kadar yüksek ama zarar vermeyecek kadar da düşük 11

12 Yüksek Kan Basıncı Tanımı JNC ESC CHEP JNC 7 JNC 6 NICE JNC 5 JNC 4 JNC 3 JNC 2 JNC

13 Kan Basıncı Tanımlama ve Sınıflama Kan Basıncı Sınıflaması Sistolik (mm Hg) Diyastolik (mm Hg) Normal < 120 ve < 80 Prehipertansiyon veya Evre 1 hipertansiyon veya Evre 2 hipertansiyon > 160 veya > 100 JNC 7 Complete Version: Hypertension 42: ,

14 ESH/ESC HT Sınıflandırması Sınıf Sistolik Diyastolik Optimal <120 ve <80 Normal ve/veya Yüksek normal ve/veya Grade 1 hipertansiyon ve/veya Grade 2 hipertansiyon ve/veya Grade 3 hipertansiyon 180 ve/veya 110 İzole sistolik hipertansiyon 140 ve <90 14

15 Kan Basıncı-Mortalite ilişkisi Kardiyovasküler hastalık riski 115/75 mmhg den itibaren artar, kan basıncındaki her 20/10 mm Hg artış ile 2 katına çıkar. Lancet 2002; 360:

16 Kan Basıncı-Kalp hastalığına bağlı mortalite Yüksek KB kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir Lancet 2002; 360:

17 Kan Basıncı- İnmeye bağlı mortalite Yüksek KB inmeye bağlı mortalite ile ilişkilidir Lancet 2002; 360:

18 Kan Basıncı- Diğer vasküler nedenlere bağlı mortalite Yüksek KB diğer vaskuler nedenlere bağlı mortalite ile ilişkilidir Lancet 2002; 360:

19 Kan Basıncı Mortalite İlişkisi Lancet 2002; 360:

20 Kan Basıncı düşürülmesinin mortaliteye etkisi hasta KB de 5-6 mmhg lık bir düşme kardiyovasküler mortalitede %21, inmede %42, ölümcül veya ölümcül olmayan koroner kalp hastalığında %14 lük bir azalma saptanmıştır. İzole sistolik hipertansiyonlu yaşlı hastalarda tedavi sonucunda fatal ve fatal olmayan kardiyovasküler komplikasyonlar önemli derecede azalmaktadır. Am J Med 1991;21;90:

21 Kan Basıncı düşürülmesinin mortaliteye etkisi Kalp Yetmezliği İnme Kardiyovasküler ölüm Arhives Int Med, 1993, Am Coll Cardiol

22 Kan Basıncı düşürülmesinin mortaliteye etkisi Ann Intern Med, 2006;144:

23 Kan Basıncı düşürülmesinin mortaliteye etkisi Ann Intern Med, 2006;144:

24 Kan Basıncı düşürülmesinin mortaliteye etkisi J Hypertens, 2009;27(7):

25 Yüksek Kan Basıncı-Diyalizde Sıklığı Kronik HD Hastasında HT Sıklığı (N=65393, ortalama yaş 61, SKB >140 veya DKB >90 mmhg) Diyaliz Hastalarında Hipertansiyon sıklığı Diyalize başlarken %80 Hemodiyaliz hastalarında %50-60 (bazı raporlarda %85 üzerinde) Periton diyalizi hastalarında %30 Up To Date 2014 Ther Apher Dial, 2007;11:

26 Yüksek Kan Basıncı-Diyalizde Sıklığı HD hastalarının % 53 ünde, PD hastalarının % 29 unda sistolik kan basıncı 150 mmhg nın üzerindedir Core Indicators Project, 1996 Sınır olarak 140/90 mmhg alındığında HD hastalarının % 72 si hipertansifdir Salem MM. AJKD, 1995 Avrupa da yapılan bir çalışmada, HD hastalarında hipertansiyon prevalansı % 70 bulunmuştur Raine AEG, et al. NDT, 1992 Türkiye de 125 PD hastasında yapılan bir çalışmada, hastaların % 39 u hipertansif bulunmuştur Ateş K, et al. Kidney Int,

27 Yüksek Kan Basıncının-Diyalizde Sıklığı TND-2012 Türk Nefroloji Derneği, Registry

28 Yüksek Kan Basıncının-Diyalizde Sıklığı TND-2012 Türk Nefroloji Derneği, Registry

29 Yüksek Kan Basıncının-Diyalizde Sıklığı TND-2012 Türk Nefroloji Derneği, Registry

30 Yüksek Kan Basıncının-Diyalizde Sıklığı TND-2012 Türk Nefroloji Derneği, Registry

31 Diyalizde Hipertansiyon: Patogenez Na atılım kapasitesinin azalmış olmasıyla ilişkili Na ve volüm fazlalığı Primer vasküler hastalığa veya bölgesel iskemiye bağlı olarak gelişen RAAS aktivasyonu Sempatik sinir sistemi aktivasyonu Endotel kaynaklı vasodilatör(no)ve vasokonstriktörlerin (endotelin) dengesinin bozulması ADMA düzeylerinin artması EPO kullanımı, dolaylı ve direk etli Hiperparatoidiye bağlı hücreiçi Ca ++ artışı Arteriyel kalsifikasyon, ateroskleroz, arteriyel sertlik Esansiyel HT ve uyku-apnesi 31

32 Diyalizde Hipertansiyon: Patogenez İnsülin direnci Sodyum ve su retansiyonu Eritropoetin Hiperparatiroidizm Vazoaktif ajanlar RAAS aktivasyonu Sempatik aktivasyon Endotelin artışı NO azalması Vazoaktif ajanlara vasküler duyarlılık artışı 32

33 Kan Basıncı-Kronik Böbrek Hastalığı ilişkisi Arch Intern Med. 2005;165:

34 Kan Basıncı-Kronik Böbrek Hastalığı ilişkisi 2012, PatenT 2 34

35 Kan Basıncı-Kronik Böbrek Hastalığı ilişkisi Hipertansif olgular 2012, PatenT 2 35

36 Kan Basıncı-Kronik Böbrek Hastalığı ilişkisi CREDIT Çalışması Kidney Blood Press Res 2012;36:

37 Kan Basıncı-Kronik Böbrek Hastalığı ilişkisi Curr Hypertens Rep, 2011;13:

38 Diyaliz ve Mortalite Am. J. Kidney Disease, 1998;32:

39 Diyaliz ve Mortalite Kardiyovasküler hastalıklar, hemodiyaliz hastalarında ölümlerin >%40 ından sorumludur Nephron Clin Pract 2011;118:

40 Diyaliz ve Mortalite TND-2012 Türk Nefroloji Derneği, Registry

41 Hemodiyalizde Hipertansiyon: Tanım Optimal kan basıncı? Hangi kan basıncı değeri kullanılmalı? HD öncesi? HD sonrası? Ev ölçümleri? Ayaktan kan basıncı izlemi? Hangi kan basıncı parametresi kullanılmalı? SKB?, DKB?, NB?, Gece KB Kan basıncı mortaliteyi nasıl etkiler? 41

42 Hemodiyalizde hedef Kan Basıncı Diyaliz hastalarında KB hedeflerinin araştırıldığı randomize prospektif çalışma yoktur, genel populasyondaki veriler kullanılmaktadır Hedef KB sıklıkla HD ünitesi kayıtlarından elde edilir ki bu kayıtları: Hastanın sıvı yükü, Hastalardaki ileri evre vasküler kalsifikasyonlar HD deki hemodinamik kararsızlık standart ölçüm kılavuz yöntemine uyulamaması. Genellikle damarsal yapısı iyi olan kolun fistüllü oluşu 42

43 Hemodiyalizde Hipertansiyon: Tanım K/DOQI 2005 Prediyaliz kan basıncı <140/90 mmhg Postdiyaliz kan basıncı <130/80 mmhg (Kanıt Düzeyi C) K/DOQI 2006 Spesifik bir kan basıncı hedefi / sınırı vurgulanmamıştır. Volum kontrolü, diyette sodyum kısıtlaması ve yüksek diyalizat sodyumundan kaçınılması önerilmiştir. K/DOQI 2007 Diyaliz hastaları için spesifik bir sınır önerilmemiştir, ancak Evre 1-4 Diyabetik KBH da <130/80 mmhg önerisi yapılmıştır (Kanıt düzeyi B) 43

44 Hemodiyalizde hedef Kan Basıncı Proteinüri < 300 mg/gün olgularda KB <140/90, <130/80 hedefleri arasında fark yok Proteinüri > 300 mg/gün olgularda KB <130/80 olanlarda sağkalım daha iyi N Engl J Med 2010;363:

45 Hemodiyaliz Hastalarında Optimal Kan Basıncı? KBH olgularında optimal kan basıncı / mmhg. Ann Intern Med ; 15(4):

46 Hemodiyalizde hedef Kan Basıncı AKBİ de gündüz <135/85 mmhg, gece <120/80 mmhg uygun hedefler olabilir. Am J Kidney Dis 2005; 45:

47 Hemodiyalizde hedef Kan Basıncı JAMA. 2014;311(5):

48 Diyaliz Hastalarında Hangi Yöntemle Ölçüm? Evde Kan Basıncı Ölçümü ve AKBİ Sonuçları, HD Ünitesi ölçümlerinden daha iyi Prognostik Değere sahiptir N:150, 24 ay izlem, 4 HD merkezi, SKB değerleri CJASN 2007;2:

49 Diyaliz Hastalarında Hangi Yöntemle Ölçüm? En iyi yöntem AKBİ American Journal of Kidney Diseases, 2000;36:

50 Diyaliz Hastalarında Hangi Yöntemle Ölçüm? Ev ölçümü KB değerleri, AKBİ ile en iyi korelasyon Ev ölçümü SKB>150mmHg olması % 80 duyarlılık ve % 84.1özgüllük ile % 94 hastada Hipertanyon tanısını koydurur Kidney International,2006; 69,:

51 Diyaliz Hastalarında Hangi Yöntemle Ölçüm? Tek ölçüm Kan basıncı, hipertansiyon ve prognozu değerlendirmek yetersizdir Haftalık ortalama kan basıncı, kan basıncının dalgalanmalarının yararlı bir belirtecidir Hemodiyaliz hastalarında haftalık ortalama kan basıncı hem kardiyovasküler olayların hem de tüm nedenlere bağlı mortalite için iyi bir prognostik belirteç olabilir. Clin J Am Soc Nephrol,2008;3:

52 Hangi Kan Basıncı değeri kullanılır? Tek Merkezli prospektif çalışma 218 olgu 7 yıllık izlem SKB ve DKB tüm sebeblere bağlı mortalite ile J şeklinde ilişkili SKB < 130, >150 mmhg mortalite daha düşük SKB DKB den daha güçlü bir mortalite prediktörü DKB<80, >90 mmhg mortalite daha düşük Clin J Am Soc Nephrol, 2009;4: , 52

53 Hangi Kan Basıncı değeri kullanılır? Nondipper olgularda kardiyovasküler sağkalım kötü Düşük DKB, Nokturnal KB ve Nabız Basıncı kardiyovasküler mortalitenin belirleyicileri Kidney International, 2000;57:

54 Hangi Kan Basıncı değeri kullanılır? NB mortalite ile güçlü bir ilişki mevcut JAMA. 2002;287(12):

55 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Hedef değerler tartışmalı olmakla birlikte, HD hastalarında hem aşırı düşük ve hem de aşırı yüksek sistemik kan basıncı değerleri artmış mortaliteyle ilişkili bulunmuştur!! U Kidney Int 2008;73: J Am Soc Nephrol 2007; 18: Am J Kidney Dis 2006; 48:606 Am J Kidney Dis 1999; 33:507 Kidney Int 1998; 54:561 Kidney Int, 1998;54:

56 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Am J Kidney Dis, 2005;45:

57 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? yeni diyaliz hastası ve kronik HD hastası gözlemsel çalışmada SKB <120 mmhg ve mmhg arasında olanlarda mortalite riski 2.63 ve 3.68 kat artmış Ters J şeklinde Kan Basıncı Mortalite İlişkisi Am J Kidney Diseases, 2006: 48,

58 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? HD hastası, izlem süresi 15 ay Prediyaliz SKB<110 mmhg ise mortalite 1.6 Prediyaliz DKB<50 mmhg ise mortalite 2 kat Prediyaliz SKB tüm nedenlere ve kardiyovasküler sağkalımın önemli bir belirleyicisi Reverse Epidemiyoloji Hypertension. 2005;45:

59 Diyaliz Hastalarında Reverse Epidemiyoloji? Neth J Med Nov;63(10):

60 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? HD yeni başlamış hastalar retrospektif K/DOQI kılavuzu hedeflerine ulaşım ve mortalite Prediyaliz KB hedefi olan <140/90 mmhg ulaşan hastalarda 1.9 kat artmış mortalite J Am Soc Nephrol. 2007;18(8):

61 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? HD hastası, izlem süresi ay 12. ayın sonunda Prediyaliz SKB <130 mmhg ise mortalite artmış 36 ay izlemde ise mortalite artışı SKB>150 mmhg olan grupta daha belirgin bulunmuş J Am Soc Nephrol. 2006;17:

62 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Tek Merkezli prospektif çalışma 218 olgu 7 yıllık izlem, 63 olgu SDBY, 102 olgu ölüm Clin J Am Soc Nephrol, 2009;4:

63 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Amaç Sağkalım ise KDIQO hedefleri Prediyaliz<140/90 mmhg? Postdiyaliz <130/80 mmhg? Luther JM Kidney Int 2008;73:

64 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? 326 HD Hastası 32 ay izlem 102 hasta ölüm Düzeltilmiş ve düzeltilmemiş çok değişkenli analizde Ev ölçümleri ve AKBİ artan çeyrek dilimlerde tüm sebeplere bağlı mortalite ile ilişkili HD öcesi ve sonrası KB kayıtları mortalite ile ilişkisiz 1 hafta evde KB ölçümü Diyaliz SKB prognostik seansları öneme arasında sahip AKBİ HD DKB öcesi pognostik ve sonrasında değeri yok, 2 hafta KB ölçümü Hypertension ; 55:

65 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Q1 (79,2-119,2) Q2 (119,4-134,6) Q3 (134,6-146,1) Q4 (146,3-199,7) Ambulatuvar SKB Hypertension. 2010; 55:

66 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Q1 (88 133) Q2 ( ) Q3 ( ) Q4 ( ) Ev ölçümü SKB Hypertension. 2010; 55:

67 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Ambulatuvar SKB Evde ölçülen SKB AKBİ SKB mmhg Ev SKB arasında mmhg en düşük mortalite görüldü. Sistolik Kan Basıncı (mmhg) Hypertension. 2010; 55:

68 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Çalışma grubu hasta HD öncesi SKB ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında ilişki <110 ve >180 mmhg düzeylerinde artıyor HD öncesi DKB ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında ilişki <59 mmhg düzeylerinde artıyor Kidney International, 2012;82,:

69 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Kidney International, 2012;82,:

70 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Kidney International, 2012;82,:

71 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Kidney International, 2012;82,:

72 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Çok merkezli prospektif gözlemsel çalışma egfr<30 ml/dk/1.73m 2 KBH, RRT olmayan 1705 İzlemde hemodiyalize başlayan 736 SKB kayıtları diyaliz ünitesinde alınan 403 SKB kayıtları diyaliz ünitesi dışında alınan 326 hasta Hypertension. 2015;65:

73 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Çalışma grubu 1 egfr<30 ml/dk/1.73m 2 KBH, RRT yok n=1705 Çalışma grubundan ayrılan PD, Tx, ve diğer nedenlerden dolayı n= (333) Çalışma grubundan ayrılan diğer n= (77) Çalışma sırasında SDBY ilerleyen n=736 Çalışma grubu 2 HD e başlanan ve Hd ünitesinde SKB ölçülen n=403 Çalışma grubu 3 HD e başlanan ve Hd ünitesi dışında SKB ölçülen n=326 Hypertension. 2015;65:

74 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Çalışma grubu 1; egfr<30 ml/dk/1.73m 2 KBH, RRT yok, n=1705 SKB ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında ilişki yok Hypertension. 2015;65:

75 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Çalışma grubu 2; HD giren ve KB ölçümleri HD ünitesinde alınanlar n=403 SKB ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında U şeklinde ilişki Mortalite mmhg de mortalite en düşük Hypertension. 2015;65:

76 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? Çalışma grubu 3; HD giren ve KB ölçümleri HD ünitesi dışında alınanlar n=326 SKB ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında güçlü ve lineer ilişki (Risk oranı, her 10 mm Hg artış başına 1.26) Risk <110 ve >170 mmhg düzeylerinde artıyor Hypertension. 2015;65:

77 Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı-Mortalite İlişkisi? 1679 hasta ve 495 kardiyovasküler olay, sekiz çalışma ortalama sistolik kan basıncı 4-5 mm Hg ortalama diyastolik kan basıncı 2-3 mm Hg daha düşük kontrollere göre. Kan basıncını düşürücü tedavi ile kardiyovasküler olaylar (RR 0.71,% 95 CI ; p = 0.009), kardiyovasküler mortalite (RR 0.71, ; p = 0.044) ve tüm nedenlere bağlı mortalitenin (RR 0.80, ; p = 0.014) azaldığı görülmüş Lancet 2009; 373:

78 Çıkarsama? HD dışı elde edilen KB kayıtlarının prognostik değeri daha iyi, HT tedavi planında bu değerlere odaklanılmalı HD ünitesi KB kayıtlarının prognostik değeri yok Ev ölçümlerinin prognostik değeri AKBİ ile uyumlu. Eniyi yöntem AKBİ, pahalı daha az tekrarlanabilir Ev ölçümleri daha ucuz daha uygulanabilir ve tekrarlanabilir Hangi KB parametresi kullanılmalı?, Çalışmalarda SKB kullanılmış en çok veri SKB ile 78

79 Çıkarsama? Diyaliz hastalarında hedef kan basıncı ne olmalıdır? Kanıt düzeyi yüksek çalışmaların yokluğunda gözlemsel çalışma verileri kılavuzluk yapabilir!!? Daha yüksek KB değerlerinin daha iyi sonuçlarla ilişkili görünmesi bulgusu -TERS EPİDEMİYOLOJİdikkatli yorumlanmalı Prospektif gözlemsel çalışmaların bulgularını ve öngörülerini doğrulamak için prospektif randomize çalışmalara gereksinim vardır. 79

80 Tesekkürl er 80