OLASI AKS YAKLAŞIMI. Dr. Sinan KARACABEY Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "OLASI AKS YAKLAŞIMI. Dr. Sinan KARACABEY Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği"

Ece Yonca Zorlu
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 OLASI AKS YAKLAŞIMI Dr. Sinan KARACABEY Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

2 Bu grupta ele alınan hastaların Akut Koroner İskemi lehine objektif bir kanıt yoktur. - EKG de karakteristik ST segment elevasyonu depresyonu yok - Kardiyak markerlar normal seviyelerde 2

3 PATOFİZYOLOJİ AKS miyokardın O2 ihtiyacı ve sunumu arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir semptomlar dizisidir. - USAP EKG N Enzimler N - NSTEMI EKG N Enzimler - STEMI EKG + Enzim N/ ETYOLOJİ Ateroskleroz Koroner tromboz Koroner vazospazm Konjenital Koroner Arter Malformasyonu Aort Kapak Hastalıklar 3

4 KLİNİK BULGULAR HİKAYE Hastalar hikayelerine göre düşük, muhtemel düşük, muhtemel yüksek ve yüksek olarak sınıflandırılabilmektedir. Ancak bu sınıflama tek başına dikkate alınmamalıdır. Ayrıca tedaviye yanıta bakarakta hastalarda AKS dışlanamaz. - Antiasit tedavisiyle AKS hastalarının %18-45 i rahatlamaktadır. - Nitrogliserine rağmen AKS hastalarının %65 inde rahatlama olmayabilir. Daha önce yapılan kardiyak testlerde yeterli ve güvenilir değildir. -NSTEMI olgularının %9-12 sinin daha önce yapılan anjiosunda önemsiz koroner hasar ve bunların yarısında da anjio temiz olarak rapor edilmiştir. - Negatif tespit edilen bir efor testi daha önce oklusif olmayan bir plağı atlamış olabilir. - Geleneksel kardiyak risk faktörleri anlamsızdır.( HT, DM, Sigara, Aile Öyküsü, KAH öyküsü, Hiperkolesterolemi) 4

5 Table 2. Value of Specific Components of the Chest Pain History for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction (AMI). Swap, C. J. et al. JAMA 2005;294: Copyright restrictions may apply.

6 30 yaş altında AKS çok nadirdir ama kesinlikle olmaz diyemeyiz. YAŞ Nonkardiya k Atipik Anjina Tipik Anjina Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

7 FİZİK MUAYENE Genellikle normaldir. Raller, JVD, S3, hipotansiyon kötü prognoz Palpasyonda hassasiyet ile ağrı olması AKS ihtimalini düşürse de AKS yok denecek kadar düşüremez, mutlaka başka testlerle de ihtimal düşürülmelidir. Fizik muayenenin de faydası düşüktür Hiçbir klinik bulgu vermeyecek kadar iyi ya da soğuk, soluk, solunum sıkıntısında olabilirler Fizik muayene bulgularına fazla ihtimam gösterilmemelidir S3 AMI da sadece %15-20 gözükür ancak KKY de de sıktır S4 uzun süreli HT da da olabilir S3, raller, BVD, HM, ödem gibi bulguların hekimler arası tutarlılığı %50 yi geçmez 7

8 TANI Primer ve Sekonder Evolüsyon olarak ikiye ayrılır. 8

9 PRIMER EVOLÜSYON EKG: - Göğüs ağrısı şikayeti ile gelen Hastaya 12 lead EKG çekilmelidir. - Eğer imkan varsa eski EKG lerle karşılaştırmak gerekir. -ST segment elevasyonu, LBBB veya ST segment depresyonu dışında olan EKG değişiklikleri AKS yi dışlayamaz. (normal EKG si olanların %1-6 sı NSTEMI %4 ü ise USAP tır.) Kliniği ve semptomları kötüleşen hastalara seri EKG çekimleri yapılmalıdır. EKG Bulguları Normal T dalgası 17.9 ST segment deviasyonu >1mm 42-gün içinde MI, Ölüm, Rekürren İskemi

10 PAAC - KTO hakkında bilgi verir., - Pulmoner ödem - Aort konusu hakkında bilgi verir. - Px - Kemik metastazı - Kot fraktürü - Pnömoni gibi ayrıcı tanılarda yardımcı olur. 10

11 Primer Evolüsyon Hikaye Fizik Muayene EKG Enzimler AKS değil Muhtemel AKS Kesin AKS veya Yüksek Risk Alternatif Tanıyı Tedavi ET Sekonder Evolüsyon Seri EKG Seri enzim takibi Objektif Kardiyak Testler Koroner Bakım Ünitesi veya Revaskülarizasyon AKS değil Kesin AKS veya Yüksek Risk 11

12 ENZİMLER AKS ile uyumlu olabilecek göğüste rahatsızlık hissi olan her hastada kardiyak markerlar bakılmalıdır. Troponin I tercih edilmesi gereken enzimdir. Ağrı başlangıcından sonraki 6 saat içerisinde belirteçleri (-) gelmiş olan hastalarda 8-12.saatler civarında 1 kez daha enzim bakılmalıdır. 12

13 CK-MB 4-6 saatte normal üst limitin 2 katına çıkar saatte tavan yapar, 2-3 günde N e döner Troponin (-) olmamış AKS geçirmiş hastada yeni MI tanısı Seri enzim takipleri (belirtiler başladıktan sonra 6.saate kadar) %90 duyarlıdır Ancak daha erken değerlendirmede duyarlılık %30 a düşer Tek CK-MB ölçümüyle yatış/taburculuk kararı verilemez Kabul edilemez derecede çok AMI vakası atlanmış olur Göğüs ağrısı takibi yapılan bir birimde 6-9 saatlik enzim takibi ile gözlem yapılır, CK-MB negatif ise yeterli kabul edilir ve AMI güvenle ekarte edilir Acil servise başvurunun 2.saatindeki CK-MB değişimine bakılır (ΔCK-MB) 2.saate CK-MB değeri 1.6 ng/ml den fazla yükseliyorsa AMI açısından %94 duyarlıdır İskelet kası hastalıkları, egzersiz, KBY, kokain CK-MB Rölatif index: CKMB/CK >%5 Oldukça değerli şekilde ekarte edilebilir Her kit kendi endeksini kendi bildirir 13

14 Yeni Kardiyak Markerlar - CRP - İskemi modified albumin - Miyeloperoksidaz - B-type natriüretik peptid - Şuanda acilde kardiyak değerlendirmede yerleri yok. 14

15 SEKONDER EVOLÜSYON Gözlem odasında ya da hasta interne edilerek yapılmalıdır. Seri EKG ler Seri Kardiyak marker takipleri AMI ekarte ettirirler. 15

16 USAP???? Objektif Kardiyak Testler - Eforlu EKG - Stress EKO - Nükleer görüntüleme yöntemleri - MRI - CT Koroner Anjiografi 16

17 Eforlu EKG (ECG Based Exercise Treadmill Testing) - EKG de 1 mmlik ST elevasyonu veya depresyonu var ise + kabul edilir. KONTRENDİKASYONLARI KESİN - AMI (2 gün önce) - Yüksek riskli USAP - Kontrolsüz ritm bozuklukları - Semptomatik aort stenozu - Kontrolsüz Kalp Yetmezliği - Pulmoner Emboli veya İnfarkt - Akut miyokardit veya perikardit - Akut aort diseksiyonu RÖLATİF - Sol ana koroner stenoz - Orta düzeyde stenotik kapak hastalığı - Elektrolit imbalansı - Ciddi arteryel HT (Sistolik >200mmHg Diyastolik >110mmHg) - Taşiaritmi, Bradiaritmi - Hipertrofik Kardiyomiyopati - Yüksek Dereceli AV Blok 17

18 EKO - EKO da kalbin istirahat ve stres esnasında duvar hareketlerini değerlendirme şansımız var. - Acil Serviste istirahat EKO sunun değil stres EKO sunun daha faydalı olduğ gösterilmiş. - Koroner hasarı gösterme başarısı eforlu EKG den çok daha iyi. 18

19 Nükleer Görüntüleme - Talyum 201- En eski ve en çok kullanılan izotoptur. - İmajlar o andaki kan akımını tespit eder. - Kullanımı kısıtlaya durumlar vardır. - Görüntüleme hemen yapılmalıdır. - Yarılanma ömrü uzundur. 19

20 20

21 21

22 22

23 Teknesyum 99: - Acillerde kullanımı daha avantajlı yarı ömrü kısa - Daha yüksek doz uygulanabilir - Görüntü kalitesi daha iyi olur. 23

24 24

25 Çift İzotop Testi: Thalium & Sestamibi İstirahat talyum sintigrafisi önce yapılıyor. İstirahat hasrı olmayanlar Sestamibi stress sintigrafisine alınıyor. 25

26 Kardiyak MRI - Duvar hareketi - Perfüzyon - Koroner anatomi - Akut miyokardiyal iskemi. EKG tetiklemeli HASTE serisi ile elde olunan transvers düzlemli MR görüntüsünde sol ventrikül apeksinden interventriküler septuma devamla gelişmiş subendokardiyal nekroza bağlı ödem alanı hiperintens görünümle net olarak tanımlanabilmektedir. 26

27 CT Koroner Anjiografi Kolay zahmetsiz ve çabuk olması Tetkik sonunda normal hayata devam edilebilmesi Kasiyum Skorlama yöntemi ile Kalp damarları içerisindeki plakların kolay tesbiti Klasik kalp anjisu yapılamayan yada yapılıp istenilen verim alınamayan hastalarada uygulanabiliyor olması 27

28 Risk Değerlendirmesi Hikaye EKG Enzim Possible AKS Hastaneye Yatır 3 saat arayla EKG ve Enzim takibi İstirahat Sestamibi Egzersiz Stress Testi 2 saat enzim takibi CT Koroner Anjio POZİTİF YATIŞ NEGATİF Objektif Kardyak Testler POZİTİF Yatış Seri Enzim takibi NEGATİF TABURCU POZİTİF YATIŞ POZİTİF YATIŞ İstirahat Thalyum ve Stress Sestamibi NEGATİF TABURCU Poztif YATIŞ NEGATİF Taburcu 28

29 TEDAVI Tüm olası AKS hastaları oral antiagregan tedavi başlanır. ASPİRİN en çok tercih edilen ilaçtır. Alerji veya GI yan etki söz konusuysa Clopidogrel B-Blokörler - katekolaminlerin miyokard üzerindeki etkilerini inhibe ederler. - kardiyak iş ve oksijen tüketimini azaltır - KB düşürür - diyastolü uzatır, koroner akımı arttırır 29

30 Morfin mg IV - anksiyolitik, analjezik, venodilatatör O2 30

31 31

Benzer belgeler

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik