İntradiyalitik Hipotansiyon. Dr. Mustafa Balal Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D

Transkript

1 İntradiyalitik Hipotansiyon Dr. Mustafa Balal Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D

2 Tanım Sistolik kan basıncı 20 mmhg veya ortalama arteryel kan basıncında 10 mmhg düşüşle beraber semptomların varlığı (bulantı,kusma, kas krampları, huzursuzluk, baş dönmesi, baygınlık hissi) NKF/DOQI 2005 Kan basıncı düşüklüğü ile beraber klinik semptomların varlığı ve hemşirelik bakımının gerektirdiği durum EBPG 2007

3 Hemodiyalizin en sık komplikasyonu Sıklığı bir çok çalışmada %20-30 arasında verilmektedir Daugirdas JT Kidney Int 1991 NKF/DOQI 2005 EBPG 2007

4 Kan basıncı= Kalp debisi x Total periferik direnç

5 Kalpte işlevsel bozukluk Akut Elektrolit değişikliği Potasyum Magnezyum Kalsiyum Bikarbonat Kronik Tekrarlayan iskemik ataklar SVH, Sistolik-diyastolik işlev bozukluğu Damar kalsifikasyon UF yeniden doluş hızından fazla olması Vazoaktif ajanlar Azalmış vazopressin cevabı Adenozin yüksekliği NO/ET1 dengesizliği Otonomik disfonksiyon Sempatik cevapta azalma Barorefleks hassasiyetinde azalma Bezold-Jarisch refleksi Isı Vücut ısısında artma Sıcak diyalizat İmmun cevap Hipersensivite rxn Kalp debisinde azalma Azalmış total periferik direnç Diyaliz hipotansiyonu

6 Sağlıklı insanlarda kan hacminin >% 20 kaybı hipotansiyon Diyaliz olgularında bu oran çok daha düşük %2-29 Barth C; Nephrol Dial Transplant 2003 Zuchelli P; Blood Purif 1993 ebpg

7 UF 0.3 ml/dak/kg IDH 6.7/100 tedavi UF 0.4 ml/dak/kg IDH 15.8/100 tedavi UF 0.5 ml/dak/kg IDH 25.6/100 tedavi UF 0.6 ml/dak/kg IDH 67.4/100 tedavi Ronco C Nephrol Dial Transplant 1990

8 Otonomik SS işlevsel bozukluk IDH olgularda α-β adrenerjik reseptör yoğunluğu azalmış direnç ve depo damarlarında hipotansiyona vazokonstriksiyon cevabı yetersiz

9

10 İntra-diyalitik hipotansiyon risk faktörleri Diyabetik nefropati Kardiyovasküler hastalık LVH, KKY Sistolik-diyastoloik disfonksiyon Perikardiyal hastalık (konstiktif perikardit, perikardiyal efüzyon) Hipoalbuminemi Diyabetik, üremik ve diğer nedenlere bağlı nöropati Ciddi anemi Yüksek oranda ultrafiltrasyon SKB<100 mmhg ve yaş >65 NKF/DOQI 2005

11 Klinik sonuçları; Serebral iskemi Miyokardiyal iskemi, aritmi Gastrointestinal anjina (mezenter iskemisi) Rezidüel renal fonksiyonların kaybı Damar giriş yolu trombozu Uzun dönemde; yetersiz diyaliz, hipervolemi, inter-diyalitik hipertansiyon, SVH Artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite

12 7 Diyabeti olmayan HD olgusu Diyaliz öncesi, dak PET Diyalizat ısısı 36 0 C, Ca 1.5 mmol/l 2 olguda 220. dak SV yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu Dasselar JJ Nephrol Dial Transplant 2009

13 Japonya 28 merkez 1244 HD olgusu; 2 yıl takip Shojı Tatsuya; Kidney Int:2004

14 İntra-diyalitik hipotansiyonun önlenmesi Kuru ağırlığın iyi değerlendirilmesi Kardiyovasküler değerlendirme Tuz alımının kısıtlanması (<6 g/gün) Diyalizde beslenmenin engellenmesi Diyaliz öncesi anti-hipertansif alınmamalı EBPG 2007

15 Kuru ağırlık Klinik Ac grafisi İnferior vena cava çapı (8mm/m 2 ) cgmp, ANP, BNP Non-invazif kan hacmi monitörleri (Biofeedback yöntemler) Biyoimpedans Kooman JP;Seminars in Dialysis:2009 Kraemer M; Kidney Int: 2006

16 Biofeedback sistemler Kan hacmi kontrol sistemleri (hematokrit- Fahraeus etkisi) Palmer BF; J Am Soc Nephrol:2008 Damasiewıch MJ; Nephrology: 2011 Booth J; Nephron Clin Pract: 2011

17 Serum elektrolitleri Diyaliz esnasında serum elektrolitlerinde ani değişiklikler kompleks aritmileri tetikleyebilir Serum Ca düzeyindeki düşüklük aritmojenik, QT mesafesinde uzama miyokard kontraktilitesinde azalma Ani ve hızlı serum K düşme aritmojenik, QT dispersiyonu Magnezyum kardiyak stabilite ve kontraktilitede rol oynar diyalizde düşük düzeyler hipotansiyona neden olabilir Düşük diyalizat Na düzeyi damar içine sıvı geçişini azaltır. EBPG 2007

18 18 HD olgusu Ca profil grubu İlk 2 saat 1.25 Son 2 saat 1.75 (mmol/l diyalizat Ca) ica 1,22-1, mmol/l 1.25 mmol/l diyalizat Ca grubu 1.50 mmol/l diyalizat Ca grubu Kyriazis J Kidney Int 2002

19 8 HD olgusu 4hft, diyalizat Mg-Ca mmol/l Grup 1; Grup 2; Grup 3; Grup 4; Kyriazis J Kidney Int 2004

20 Ultrafiltrasyon profilleri UF lineer azalma Aralıklı yoğun UF Aralıklı yoğun UF de intra-diyalitik hipotansiyon artıyor önerilmiyor Hayes W Pediatr Nephrol 2010 EBPG 2007

21 Diyalizat Na profili Yüksek diyalizat Na düzeylerinde ( 144 mmol/l) IDH daha az Lineer azalma Adım adım azalma Dönüşümlü yüksek-düşük Na profili Yüksek Na içerikli diyalizat susama, kilo artışı, HT Na nötral diyalizat Gibbs-Donan etkisi? EBPG 2007

22 Song HJ; J Am Soc Nephrol:2005

23 IDH olan 11 olgu 6 hafta Na profil ve UF profil uygulanıyor Song HJ; J Am Soc Nephrol:2005

24 287 HD olgusu 3 kez /hafta 5 yıl takip Gözlemsel çalışma Yüksek UF mortalite için bağımsız risk faktörü Movilli E Nephrol Dial Transpant 2007

25 Ardışık diyaliz hemo(dia)filtrasyon Ardışık diyaliz; önce izole UF (izo-ozmotik sıvı uzaklaştırılması) sonra diyaliz işlemi Hipotansiyon artabilir? yetersiz diyaliz? yapılmamalı EBPG 2007 Hemo(dia)filtrasyon; konvektif tedavilerde direnç ve depo damarlarında hipotansiyona vazokonstriksiyon cevabı daha iyi (extrakorporal dolaşımda ısı kaybı daha fazla, vazodepresör ajan uzaklaştırılıyor?, biyouyomlu) Birinci basamak tedavi değil EBPG 2007

26 27 Diyaliz merkezi HD 70 HF 36 HDF 40 olgu RCT 1.5 yıl Locatelli F J; Am Soc Nephrol: 2010

27 Diyaliz yoğunluğunun arttırılması Diyaliz süresi veya sıklığının arttırılması IDH azaltabilir 2-3 saat /5-6 gün /hafta diyaliz 4-5 saat gün aşırı diyaliz EBPG 2007

28 IDH 6 olgu (5 DM) Her tedavi 12 hafta Kısa diyaliz 2 saat/ 6 gün Okada K Kidney Blood Pres Res 2005

29 Diyalizat ısısı Soğuk diyalizat ( C) sık IDH olan olgularda kullanılmalı sabit soğuk, izotermik diyaliz, termonötral diyaliz? Semptomlar kaybolana kadar diyalizat ısısı C azaltılarak yapılmalı Diyalizat ısısı <35 0 C olmamalı Soğuk diyalizatla vücut ısısı ortalama 1 0 C düşer tolere edilebilir. Diyalizde vücut ısısı 1 0 C artar Fizyoloji tam bilinmiyor, katekolamin artıyor, miyokard ve direnç-depo damarlarında kasılma artıyor (SSA artıyor?) EBPG 2007 UpToDate2011

30 IDH olan 10 HD olgu Selby NM; Clin J Am Soc Nephrol: 2006

31 37 0 C de 49 yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu 35 0 C de 13 yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu Selby NM; Clin J Am Soc Nephrol: 2006

32 22 Çalışma 408 olgu, diyalizat ısısı C Kontrol grubu C OAKB 11.3 mmhg yüksek, IDH 7.1 kat daha az Selby NM; Nephrol Dial Transplant;2006

33 Vazoaktif ajanlar ve diyaliz hipotansiyonu İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda Vazopressin düşük Hipoosmolarite otonomik disfonksiyon Yüksek Na içeren diyalizat kullanımında vazopressin düzeyi normal İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda adenosin düzeyi yüksek DeJager-Krogh fenomeni Splanik alanda vazodilatasyon Kafein ve adenosin reseptör antagonistleri?? Rosansky SJ Clin Nephrol 1991 Shinzato T Am Soc Nephrol 1994 İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda NO yüksek Endotelin düşük Raj SC Kidney Int 2002

34 22 hipertansif HD Kuru ağırlık hedefinden 0.5 L fazla sıvı çekiliyor Hipotansiyon Plasebo %64 Vazopressin %9 Thompson AM; Seminars in Dialysis 2009

35 NaCl alımı < 6 g/gün olmalı Kayıkçıoğlu M, Nephrol Dial Transplant 2009

36 IDH da diyaliz öncesi anti-hipertansif ilaçlar verilmeyebilir

37 2630 HD olgusu 7890 HD seansı HD seansının %7 ve olguların %15 IDH gelişiyor Davenport A Kidney Int 2008

38 Midodrine Alfa adrenerjik reseptör agonisti Arter ve depo venlerinde vazokonstriksiyon yapar Oral alımla 1. satte pik yapar yarılanma ömrü 3 saat Diyalizde ½ saat önce mg/gün Plaseboya göre SKB 13 mmhg daha yüksek Scalp parestezi, baş boyun ağrısı, HT, flushing

39 L-Carnitine Diyaliz olgularında sentezin azalması ve diyalizle kaybedilmesi nedeni ile düşük Sistolik fonksiyonları bozabilir Diğer tedaviler başarısız olduğunda denenebilir (20 mg/kg) EBPG 2007

40 Toplam 5 çalışma 162 olgu 8-24 hafta 4 çalışma I.V 1 çalışma oral Lynch KE, Am J Kidney Dis 2008

41 Midodrine-soğuk diyalizat Kombinasyon Soğuk diyalizat C Midodrine 10 mg 11 IDH olgusu Her protokol 9 HD seansı Kontrol Cruz DN Am J Kidney Dis 1999

42 Yüksek Na diyalizat-soğuk diyalizat IDH 10 olgu 1 hafta, Standart HD, Yüksek Na 144 meq/l Na mod meq/l İzole UF Soğuk diyalizat 35 0 C Dheenan S Kidney Int 2001

43 IDH akut tedavi Trandelenburg pozisyonu (Kan hacmi %0.4 artıyor) UF durdurulması (Kan hacmi %2-2.5 artıyor) farklı kan akım hızlarının ( ml/dak) hemodinamik parametreler üzerine etkisi yok Alfurayh O Clin Crdiol 1993 Trandelenburg poziyonu ve UF durdurulmasına yanıt yok ise isotonik saline infüzyonu Yanıt olmayan olgularda kolloid infüzyonu (hipertonik salin, glukoz, mannitol, albumin, HES)

44

45 IDH ÖNLENMESİ-1. basamak yaklaşım Diyetle tuzun kısıtlanması Diyalizde beslenmenin engellenmesi Kuru ağırlığın klinik değerlendirmesi Bikarbonatlı diyaliz Soğuk diyalizat Anti-hipertansiflerin dozu ve zamanlaması

46 IDH ÖNLENMESİ-2. basamak yaklaşım Kuru ağırlığı değerlendirmede objektif metodlar Kardiyo-vasküler değerlendirme Diyalizat ısının <36,5 C veya isotermik diyalizat Biyofeedback yöntemler Diyaliz sıklığı veya süresinin arttırılması Diyalizat Ca 1.5 mmol/l

47 IDH ÖNLENMESİ-3. basamak yaklaşım Midodrine L-Carnitine

48 Tüm tedavilere dirençli olgularda periton diyalizi düşünülmelidir EBPG 2007 Teşekkür ederim.