Annenin İfadesine Dayanan Kuşkulu Gebelik Belirtileri

Transkript

1 Gebelik Tanısı Gebeliğin erken tanısı -Gerekli testleri yapmak, anne ve fetüsün sağlığını tehlikeye sokan sorunları tespit ve tedavi etmek için şart Annenin ifadesine, Muayene bulgularına, Laboratuvar testlerine, Ultrasonografi, fetal elektrokardiyografi (EKG)

2 Annenin İfadesine Dayanan Kuşkulu Gebelik Belirtileri Amenore: Düzenli menstruasyon gören bir kadında beklenen menstruasyon oluşmuyorsa ilk olarak gebelik düşünülmelidir. Polikistik over sendromu, aşırı zayıflık veya düzensiz beslenme, tiroit hastalıkları, böbrek üstü bezi hastalıkları, aşırı prolaktin salgılanması ve premenopoz obazı kadınlarda blastosist endometriyuma implante olduğunda hafif bir kanama meydana gelir (Hartman işareti). Bu duruma halk arasında üstüne adet görme denir. Az miktardaki bu kanama tipik olarak ovulasyondan bir hafta sonra oluşur (Son adet tarihinden hafta sonra). Bu yüzden bazı gebelerde gestasyon yaşı yanlış olarak hesaplanabilir.

3 Annenin ifadesine Dayanan Kuşkulu Gebelik Belirtileri Mastodini (meme duyarlılığı): Meme dokusunun hormonal uyarıya maruz kalması sonucu Bulantı-Kusma: Genellikle gebeliğin 2-12.haftalarında - Bulantı kusma gebelerin %50-60 ında görülen bir durumdur. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte dolaşımda artan östrojen ve human koryonik gonadotropin hormonu sorumlu- Bunun yanında psikolojik ve sosyal faktörler de etkilidir. Bulantıkusma çoğu kez sabah aç karnına görülür. Gebeliğin 12. haftasından sonra kendiliğinden geçer.

4 Annenin ifadesine Dayanan Kuşkulu Gebelik Belirtileri Mesaneye Ait Belirtiler: Gebeliğin başında büyüyen uterus mesaneye baskı yapar. Pelvis içinde sıkışan mesanenin duyarlılığı artar, kapasitesi azalır ve sık idrara çıkılır. Gebeliğin 4. ayından itibaren uterusun yukarı doğru büyümesiyle bu durum geçer. Doğuma yakın fetüs başının mesaneye baskı yapması idrar sıklığını yeniden artırır. Yorgunluk, Uyuklama ve Ruhsal Değişiklikler: İlk aylarda progesterona bağlı yorgunluk ve güçsüzlük gebeyi rahatsız edecek kadar çok olabilir. Bu değişiklikler 20. haftadan sonra sona erer.

5 Annenin ifadesine Dayanan Kuşkulu Gebelik Belirtileri Fetüs Hareketlerinin Hissedilmesi (quickening): Fetüs hareketleri primigravidalarda gebelik haftalarında hissedilirken; multigravidalarda gebelik haftalarında hissedilir. Hissedilen fetüs hareketleri önceleri seğirme daha sonra kımıldama şeklindedir. İlk fetal hareketler çok zayıf olduğundan bağırsak hareketi ile karıştırılabilir.

6 Vajinal Muayene Bulguları Vajina ve Servikste Değişiklikler: Artan konjesyona bağlı olarak vajen mukozası ve serviks koyu mavi renk alır (Chadwick işareti). Volüm Değişmeleri: 3-4 haftalık aralıklarla yapılan muayenelerde uterusun düzenli olarak büyüdüğü belirlenir. 12. haftada uterus simfiz pubise ulaşmıştır. Uterusta Yumuşama: Hormonal etkiler sonucu oluşur. İlk olarak istmusta başlayan yumuşama ve gevşeme muayene sırasında hissedilebilir.

7

8 Uterusta yumuşama Goodell bulgusu: Gebelikte servikal dokuda vaskülaritenin artması sebebi ile serviksin yumuşaması

9 Uterusta yumuşama Hegar bulgusu: İstmusun yumuşaması olup gebeliğin 6-8. haftalarda ortaya çıkar.

10 Uterusta yumuşama Von Fernwalt işareti: 4-5. gebelik haftasında, implantasyon bölgesinde/ fundusta yumuşamadır. Bu yumuşama kornual bölgede olursa Piskacek belirtisi denilir. Piskacek belirtisi bimanuel muayenede, implantasyonun oluştuğu kornu bölgesinin tümsek yapması nedeniyle, uterus asimetrik olarak palpe edilir.

11 Vajinal Muayene Bulguları Uterusta Kıvam Değişiklikleri: İlk trimesterden sonra uterusta ağrısız ve düzensiz kontraksiyonlar oluşur. Kontraksiyonlar uterus kaslarının gelişen fetüsün büyüklüğüne uyum sağlamak için kasılıp gevşemesi sonucu ortaya çıkar. Kontraksiyonlar ilk aylarda vajinal muayenede parmaklar uterusa değdirilirse hissedilebilir. 20. haftadan itibaren ise karından palpasyonda hissedilebilir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde bu kontraksiyonların sıklığı artar. 28. gebelik haftasından sonra ağrısız uterus kontraksiyonları Braxton-Hicks kontraksiyonları

12 Stria Gravidarum Gebelerin %75 inde, 6. gebelik ayından itibaren karın, bel, memeler ve kalça iç yüzeylerinde deri çatlamaları başlar. Çatlaklar pembe ya da morumtırak renkli, ince, birbirine paralel dizilidir. Bu çatlaklar lohusalıkta solar ve zamanla parlak sedef rengini alır. Çatlakların nedeni aşırı gerilme sonucu kollajen dokunun normal yapısının bozulmasıdır.

13 Pigmentasyon Gebelikte östrojen seviyesinin artışı, melanin stimüle edici hormon seviyesinin de artmasına yol açar. Melanin stimüle edici hormon deri renginde koyulaşmaya neden olan hormondur. Gebeliğin özellikle son üç ayında pigmentasyon hızlanır. Pigmentasyon artışı özellikle göğüs uçları, yüz, karın ve genital bölgede görülür. Alın, yanak, ağız etrafında kirli kahverengi lekeler kadının yüzüne maskelenmiş bir görüntü kazandırır -kloazma gravidarum

14 Linea nigra Gebeliğin üçüncü ayında linea alba koyulaşır Linea nigra gebeliğin karakteristik belirtisidir. Gebelikte; memeler, genital organlar, yüz ve karında oluşan pigmentasyon doğumdan sonra kaybolur.

15 Spider telenjiektazi Deride veya mukozalarda kırmızı lekeler şeklinde (örümcek ağına benzer) görülen kılcal, arteriol ve venüllerin genişlemesinden oluşan lezyonlardır. Yüksek miktardaki östrojene bağlıdır. Doğumdan sonra kaybolur.

16 Palmar eritem Gebeliğin fizyolojik vasküler değişikliklerindendir. Avuç içlerinde basmakla solan eritem ya da yaygın benekli eritemli alanlar şeklinde görülebilir. Gebeliğin diğer fizyolojik vasküler değişikliklerinden spider telenjiektazi de eşlik edebilir. İlk trimesterde ortaya çıkıp doğumla beraber kaybolan bu tablonun gebelikte salınımı artan östrojenin arteriyoler ve venöz sistem üzerine etkisi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir.

17 Kesin Gebelik Tanısı Fetal Kalp Seslerinin Duyulması: Fetüs kalp sesleri taşınabilir fetal kalp atım dedektörüyle haftalarda, fetoskopla haftalarda duyulabilir. İlk aylarda FKS simfiz üzerinde duyulur. Daha ileri aylarda fetüsün pozisyonu ve geliş şekline göre dinleme yeri değişir. FKS dakikada arasındadır. Fetoskop ile FKS dinlerken anne nabzı ile karıştırılmaması için, aynı anda anne nabzı da kontrol edilmelidir.

18 Ultrasonografi Gebeliğin ilk döneminde fetal yaşamı gösteren tek yöntem ultrasonografidir. İlk trimesterde yapılan ultrasonografinin esas amacı; implantasyon alanı saptanarak ektopik gebeliği ekarte etmek, embriyonun varlığı, kalp atımlarını saptamak ve sonradan oluşabilecek gebelik kaybı olasılığını önceden belirlemektir. Ultrasonografiyle gebelik kesesi en erken 4. haftada, embriyo 7. haftada, kalp hareketleri 7. haftada ve fetüs hareketleri ise 8. haftada gözlenebilir. İlk trimesterde gebelik haftası ilerledikçe fetal kalp atım hızı da artar(4 atım/dk/gün)

19 Ultrasonografi Obstetrikte fetüsün ölçümlerini saptamak, fetal anatomiyi incelemek ve fetal sağlığı belirlemek için kullanılır. Bunun dışında plasentanın durumu ve konumu, amniyotik sıvı miktarı, fetal pozisyon ve prezentasyon ultrasonografi ile değerlendirilir. İlk trimesterde USG de; Tepe-ard (CRL) uzunluğu ölçülür. Tepe-ard uzunluğu, fetal başın üst kısmı ile sakrum arası mesafedir. CRL daha çok fetal yaşın hesaplanmasında kullanılır. İlk trimesterde fetal tepeard uzunluğu ile gebelik yaşı arasında yakın bir ilişki vardır. İkinci trimester USG de; Fetal bipariyetal çap (BPD), femur uzunluğu, abdominal ve baş çevresi ölçümlerinin tespiti ile gebelik yaşı ve fetal ağırlık tahmini yapılabilir. Üçüncü trimesterde USG; fetal büyüme hızının değerlendirilmesinden kullanılır.

20

21

22 Gebelik Tanısında Kullanılan Laboratuvar Testleri Gebelik tanısı beta HCG nin kan ve idrarda tespitiyle konur. Beta HCG önce kanda sonra idrarda bulunmaya başlar. Gebelik durumunda ovülasyondan 8 gün sonra beta HCG yükselmeye başlar. Beta HCG nin değeri gebeliğin günleri arasında 1,5 2 günde bir ikiye katlanarak artar. 70. gün maksimum seviyeye ulaşır. Daha sonra değeri giderek azalarak 120. gün minimum düzeye iner ve doğuma kadar bu düzeyde kalır. HCG nin alfa ve beta olmak üzere iki ayrı alt grubu vardır. Alfa HCG LH ve TSH la benzer yapıdadır. Bu yüzden kanda ölçüldüğünde yanlış sonuçlar verebilir. Beta HCG ise yapı olarak farklı olduğundan gebelik testlerinde daha doğru sonuç verir.

23

24 Fertilizasyonla oluşan gebelik ürünü dış ortamda yaşayabilecek olgunluğa erişinceye kadar yaşamını uterin kavitede devam ettirir. Gebelik ürünü intrauterin dönemde yaşamını devam ettirirken değişik adlar alır. Gebeliğin ilk 8 haftasında embriyo, 8. gebelik haftasından doğuma kadar ise fetüs olarak adlandırılır.

25 Plasenta Plasenta, anne ile fetüs arasında metabolik ve hormonal ilişkiyi sağlayan geçici oluşumdur. Plasentanın gelişimine plasentasyon denir. Plasentasyon implantasyon ile birlikte başlar. İlki ilk trimesterin sonunda, ikincisi 20. haftanın sonunda tamamlanan iki aşamalı bir süreci tamamlayan plasenta olgun şeklini alır. İmplantasyondan yaklaşık 12 gün sonra trofoblastik dokudan, desidua içine doğru koryonik villuslar adı verilen ipliksi yapılar gelişir. Başlangıçta koryonik villuslar tüm blastosisti çevreler. Fakat daha sonra koryonik villusların desidua bazalis ile temas eden kısmı plasentayı şekillendirmek üzere gelişirken, desidua kapsüllaris ile temas eden kısmı atrofiye uğrar. Villuslar desidua tabakası ile birleşerek kotiledon denen plasenta loblarını oluşturur. Kotiledonlar da birleşerek plasentayı meydana getirir

26

27 Plasentanın Yapısı Fonksiyonları ve Hormonları Plasentanın en küçük anatomik birimi kotiledondur. Her bir kotiledon tek bir spiral arterin terminal dalı ile kanlanır. Kotiledonlar septalarla birbirinden ayrılır. Gebelikte uteroplasental kan akımı artar. Termde uterusun total kan akımı ml/dk dır. Her iki uterin arterden gelen kanın %90 ı kotiledonlara yayılır. Gebeliğin 4. ayında maksimum kalınlığa erişip olgunlaşan plasenta kırmızı renkte ve yuvarlaktır. Plasentanın kalınlığı kenarlara doğru azalır. Termde plasenta yaklaşık cm çapında, 3 cm kalınlığındadır g ağırlığındadır.

28 Plasentanın maternal (anne) ve fetal yüzleri Maternal Yüz: Plasentanın desidua bazalise yapışan yüzüdür. Kırmızı ve pürtüklüdür. Üzerinde sayıları arasında değişen kotiledonlar bulunur. Göbek kordonundan gelen kan, kotiledonlara ve burada bulunan villuslara yayılır. Villuslar intervillöz aralıkta anne kanı içinde yüzerler. İntervillöz aralığa desidual arterden gelen anne kanı dökülür. Aynı zamanda bu aralıktaki anne kanı desidual venler tarafından drene edilir

29 Fetal Yüz Plasentanın fetüse bakan bölümüdür. Parlak, grimsi ve kaygandır. Fetal yüz dışta koryon, içte amniyon zarı ile örtülüdür. Kordon, plasentaya bu yüzden ve ortadan girer. Kordonun içindeki damarlar zarların altında dallara ayrılarak villuslara kadar uzanır.

30 Plasentanın Fonksiyonları Solunum Fonksiyonu: difüzyon yoluyla. Boşaltım Fonksiyonu: annenin böbrekleri Beslenme Fonksiyonu: Glikoz ve yağ asidi gibi bazı maddeler feto-maternal konsantrasyon farkı nedeniyle yardımcı transport proteinleri ile fetüse taşınırlar. Plasental transfer kapasitesi gebelik haftası ile artar. Endokrin Fonksiyonu: hormon ve enzimleri üretir. Plasenta ürettiği hormonlarla hipotalamus, hipofiz ve gonad ünitesini devre dışı bırakarak gebeliğin gidişini kendisi kontrol eder. Plasenta tek başına bir endokrin organ olmadığından anneden ve fetüsten gelen stimülan maddeler sayesinde bu görevi yerine getirir. Plasenta yukarıda sayılan fonksiyonlar dışında ayrıca annedeki antikorları fetüse aktarır. Böylece fetüste pasif bağışıklık oluşturur.

31 Plasental Transport Oksijen, CO2, Na ve su basit difüzyonla taşınır. Glikoz kolaylaştırılmış difüzyonla taşınır (Kolaylaştırılmış difüzyon, maddelerin çok yoğun ortamdan, az yoğun ortama doğru taşıyıcı proteinle geçmesidir.) Suda eriyen vitaminler ve esansiyel aminoasitler aktif transportla taşınır. Hücre zarı üzerindeki porlardan geçebilecek büyüklükteki moleküller, taşıyıcı protein ve taşıyıcı enzimler yardımıyla taşınır. Transferrin ve demir pinositozla taşınır (Pinositoz, hücrelerin sıvı haldeki maddeleri vezikül oluşturarak sitoplazmalarına almalarıdır.) Hücre zarının içeri doğru çökmesi ile oluşan küçük cepler, daha sonra zarın kapanmasıyla birlikte içi sıvı dolu pinositotik keseciklere dönüşür. Hücre, bu yolla iyonları ve diğer küçük molekülleri bir miktar sıvı ile birlikte bünyesine alır.) Fetal eritrositler sızma yolu ile anneye geçerek immünizasyona neden olur. İlaçlar, alkol, nikotin vb. maddeler kolayca plasentadan geçer.

32 Plasenta Hormonları Human Koryonik Somatomammotropin (HCS)/Plasental laktojenik Hormon (HPL) :Bu hormon annenin yağ metabolizmasına etki ederek, yağların enerji kaynağı olarak kullanımını sağlar. Protein metabolizmasına etki ederek proteinlerin kullanımını sınırlandırır ve böylece fetüsün aminoasitlerden yararlanmasını sağlar. Karbonhidrat metabolizmasına etki ederek annede insülini duyarsız hale getirir ve glikoz kullanımını azaltır. Böylelikle fetüsün ana enerji kaynağı olan glikoz ihtiyacını karşılar. Süt bezlerini laktasyona hazırlar. Human Koryonik Gonadotropin (HCG): korpus luteumun gerilemesini önleyerek, progesteron salınımını artırır ve böylece gebeliğin devamını sağlar. Plasenta gelişimini tamamlayıp korpus luteumun görevini üstlenince HCG önemini yitirir. Genellikle HCG titresi ektopik gebelikte düşer, trofoblastik hastalıklarda ise yükselir.

33 Plasenta Hormonları Östriol (E3): Uterus ve meme dokusunun büyümesini, gelişmesini sağlar. Pelvis kemiğindeki bağların gevşemesini destekler. Uterusa kan akımını ve myometriyum aktivitesini artırır. Gebelikte fetüs sağlığının değerlendirilmesinde östrojen seviyesi önemlidir. Çünkü östrojen üretimi için öncü maddelerin büyük bölümü fetüsün adrenallerinden salgılanır. Östrojen kanda fibrinojen ve trombosit düzeylerini yükselterek pıhtılaşmada hafif artışa neden olur. Bu nedenle gebelikte venöz tromboz riski artar. Progesteron: Plasenta progesteronu anne dolaşımında bulunan kolesterolden sentezler. Progesteron prostaglandin sentezini inhibe ederek gebelik boyunca uterin hareketsizliğin önemli bir aracıdır. Progesteron gelişen fetüsün immun reddini önleyen güçlü bir immünomodülatördür. Ayrıca gebelik süresince prolaktin salınımını baskılar. Adrenokortikoidler: Fetal matürasyonu sağlar. Relaksin: Büyük ölçüde over kaynaklıdır. Asıl görevi embriyonun implantasyonunu desteklemektir. Gebeliğin sonunda simfiz pubisin gevşemesini sağlar. İnhibin: FSH salgısının inhibisyonunu sağlar.

34 Amniyon Kesesi ve Amniyon Sıvısı Membranlar, ince ve içte olan amniyon, kalın ve dışta olan koryondan oluşmuştur. Bu iki membran arasında amniyonun rejenerasyonu için gerekli olan kollajenden zengin bağ dokusu vardır. Membranlar, genellikle birbiri üzerinden kayar ve doğumda birbirinden kolaylıkla ayrılır. Amniyon koryona göre daha fazla gerilme kuvvetine sahiptir ve ikisi birlikte daha güçlü. Yapılarında bulunan kollajenler güç ve elastikiyet kazandırır. Gebelik ilerledikçe kollajen içeriği azalır. Membranlar kan damarı ve sinir içermez. Kesedeki epitel hücrelerinin amniyon boşluğu içine salgıladıkları sıvıya amniyon sıvısı adı verilir. maternal kandan + fetal idrar Amniyon sıvısı normal koşullarda saman sarısı renkte ve berraktır. İçerisinde su, fetal deri artıkları, fetal idrar, organik ve inorganik maddeler bulunur. Sıvı her üç saatte bir tamamen yenilenir.

35 Amniyon kesesi ve amniyon sıvısının görevleri Fetüsü direkt travmalardan korumak, Fetüsün ısı kaybını önlemek, Fetüsün serbest hareketini sağlayarak, kas iskelet sisteminin gelişmesine yardımcı olmak, Fetüsün akciğer gelişimini sağlamak, Fetüsün amniyotik zara yapışmasını önlemek, Sıvı elektrolit değişimini sağlamak, Antibakteriyel aktivite Fetal idrarın, solunum ve sindirim atıklarının boşalma yerini oluşturmak, Amniyosentez, amniyoskopi gibi işlemlerle amniyon sıvısı incelenerek fetüsün sağlık durumunu (gelişimi, kromozom anomalileri vb.) değerlendirme Doğumda kesenin servikse oluşturduğu baskıyla servikal kanalın açılmasına yardım etmek, Prostaglandin gibi önemli maddelerin oluşması için gerekli fosfolipidleri membranlarda depolamak, Doğumun başlangıcında kese açılınca akan amniyon sıvısının doğum kanalını temizlemesini sağlamaktır (aseptik etki).

36 Embriyonun Gelişimi Embriyoya şekil veren hücreler önceleri birbirine benzer hücrelerken implantasyondan sonra üç farklı tabakaya ayrılır. İnsana özgü tüm organ ve dokular bu üç primer hücre tabakasından oluşur. Ektoderm: Deri ve ekleri (tırnak, saç), sinir sistemi, bez yapılar. Mezoderm: Kemik ve kıkırdaklar, kaslar, bağ dokusu, kardiyovasküler sistem, böbrekler, gonadlar, üreterler, seröz boşluklar. Endoderm: Sindirim sistemi, karaciğer ve safra yolları, pankreas, tiroid, paratiroid ve solunum sistemi

37 Embriyonik dönemde organ taslakları oluşur (organogenez). Fetal dönemde ise oluşan organlar olgunlaşıp gelişir. Embriyonel olarak 3. haftanın sonunda 22. gün fetal kalp atmaya başlar. Kan hücreleri yolk kesesi, karaciğer ve kemik iliğinde yapılır. 8. haftanın sonunda, embriyonun boyu 3,5 cm, ağırlığı 2 g kadardır. Dış görünüşü ile insanı andırmaya başlar. 4. gebelik haftasında tomurcuk şeklindeki kollar, bacaklar ve parmaklar dönemin sonunda artık oluşmuştur. Gözler, kulaklar, burun ve ağız ayırt edilir. Kuyruk neredeyse kaybolur. Embriyonik dönemin ilk 17 günü teratojenle karşılaşıldığında ya hep ya hiç ilkesine göre gebelik ya sağlıklı devam eder ya da abortusla sonlanır günleri arasında teratojenite riski çok yüksektir.

38 Umbilikal kord Kordon fetüsü plasentaya bağlar. Gri ve yumuşak, ortalama 50 cm boyunda, 2 cm çapındadır. Göbek kordonu içerisinde fetal venöz kanı plasentaya taşıyan iki arter, arter kanı fetüse taşıyan bir ven bulunur. Bu damarlar jöle kıvamlı mukoz bağ dokusuna (wharton jölesi) gömülüdür. Wharton jölesi fiziksel tampon görevi yaparak kordonun sıkışmasını ve böylece dolaşımın aksamasını önler. Kordondaki iki arter, vene göre daha uzun olduklarından venin etrafına spiral şeklinde sarılıdır- spiral yapı ile kordonun bükülmesi hâlinde damarların tıkanması önlendiği gibi; ven etrafında kıvrılan arterler her atımla birlikte vendeki kanın ilerlemesine yardımcı olur

39

40

41 Fetal Dolaşım Fizyolojisi Umbilikal Arterler: Oksijensiz kanı fetüsten plasentaya taşırlar. Umbilikal Ven: Oksijenlenmiş kanı, plasentadan fetüse taşır. Foramen Ovale: Fetal kalbin atriumları arasındaki açıklıktır. Böylece kanın sağ atriumdan direkt sol atriuma geçmesini ve sağ ventriküle daha az kan gitmesini sağlar. Duktus Arteriyozus (Botalli): Aort ile pulmoner arter arasındaki bağlantıdır. Bu bağlantı ile fetüsün akciğerlerine giden kan yolunu değiştirir. Duktus Venozus: Oksijenlenmiş kanın umbilikal kordondan vena kava inferiora geçmesini sağlayan bağlantıdır.

42 Fetal büyümeyi etkileyen faktörler Plasentanın büyüklüğü: Plasentanın durum fetal büyümeye etki edebilir. büyüklüğü fetal ağırlıkla orantılı değildir. Ancak makrozomik fetüslerin Maternal boy, ağırlık, beslenme: Doğum plasentalarının diğer fetüslere göre ağırlığı ile gebelik sırasında maternal kilo büyük olduğu bilinen bir gerçektir. Bu alımı arasında pozitif bir korelasyon ilişkinin nedeni tam olarak vardır. Eğer son trimesterde günlük kalori açıklanamamakla birlikte sonuç olarak alımı yeterli değilse doğum ağırlığı büyük plasentada kan akımı artmış, villöz düşük, boy ve baş çevresi daha küçük yüzey alanı genişlemiş olduğundan olmaktadır. anneden fetüse substrat akımında hızlanma olur. Ayrıca plasenta insülin benzeri büyüme faktörleri açısından da zengin olup bu

43 Fetal büyümeyi etkileyen faktörler Maternal alkol, sigara ve ilaç kullanımı: Kronik alkol bağımlısı annelerin çocukları ile (fetal alkol sendromu), gebeliğinde sigara, immunsüpresif, kortizon ve warfarin grubu ilaç alan ve eroin bağımlısı olan annelerin çocuklarında büyüme geriliği görülür. Maternal stres ve anksiyete: Psikososyal stres erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek riskini artırır. Genetik faktörler: Bazı kalıtımsal sendromlar fetal makrozomiye neden olabilir. Maternal diyabet: Fetal büyümeyi etkileyen başlıca hormonlar insülin ve insülin benzeri faktörlerdir.

44 3. Ay (12. Hafta): 12. hafta itibari ile artık fetüsün bütün organları gelişimini tamamlamış ve hacim olarak büyümeye başlamışlardır. Fetüsün boyu olarak 70 mm Yüz belirginleşmeye başlar. Bağırsak hareketleri vardır. Fetal yutma hareketleri başlar. Fetüste 10. haftadan itibaren idrar üretilir. Üretilen idrar amniyon sıvısı içine boşalır ve sıvının devamlılığını sağlar. Dış genital organlar gelişimini tamamlamamıştır; fakat kızlarda labialar, erkeklerde ise penis ayırt edilebilir. 12. haftadan sonra pankreastan insülin salgılanmaya başlar. Fetüs uzun süreli hiperglisemiye maruz kalırsa pankreas adacık hücrelerinde hiperplazi olur, insülin salgısı artar, diyabetik anne çocuğunda erken neonatal hipogliseminin nedeni budur. Fizyolojik herni 11. haftadan sonra düzelir. Dalakta hemopoez (12. hafta) başlar.

45 4. Ay (16. Hafta): Fetüs yüz kasları geliştiği için ağzını açıp kapatır, göz kapaklarını hareket ettirir. Yüz daha da belirginleşmiştir. Bağırsaklarında dışkı birikmeye başlar. Dolaşım sistemi işlevini tam olarak yapmaya başlamıştır. Işığa karşı refleks başlar. Fetüs solunum hareketleri yapar. Fetal solunum sayesinde solunum yollarının epiteli gelişir ve akciğer hipoplazisi önlenir. Fetüs aktiftir ve parmağını emmeye başlar

46 5. Ay (20. Hafta): Fetüsün boyu 25 cm, ağırlığı yaklaşık olarak gram-cilt kalınlaşmaya, koku, tat, duyma, görme ve dokunma duyuları aktifleşmeye başlar. Vücudunu kaplayan lanugo tüm vücut yüzeyini kaplar. Kalp atışları hızlanır. Erkek fetüslerin testisleri skrotuma inmeye başlar. Kız fetüslerin ise yumurta hücresi üretim süreci tamamlanmıştır. Deri verniks kazeoza ile kaplıdır. Verniks fetüs derisini amniyon sıvısında maserasyondan korur.

47 6. Ay (24. Hafta): Fetüsün boyu yaklaşık cm, ağırlığı ise gram Akciğerlerde surfaktan yapımı başladığından (24. hafta) doğarsa yaşama şansı olabilir. Ağırlık artar. Hızlı göz hareketleri başlar. 6. Ayın sonunda fetüs işitebilir. Akciğerde surfaktan üretimi gebeliğin haftalarında yeterli seviyeye ulaşır.

48 7. Ay (28. Hafta): Fetüsün boyu yaklaşık cm, ağırlığı ise gram Saçlar uzamış ve kaşlar gelişimini tamamlamıştır. Fetüs gözlerini açıp kapatır, uyku ve uyanıklık evreleri geçirir. Vücudu yağ depolamaya başlamıştır ve bu durum doğumdan sonra vücut ısısının ayarlamasında önemli rol oynar. 8. Ay (32. Hafta): Fetüs gram ağırlığında ve cm boyundadır. Dışarıdan gelen uyarıları daha iyi algılayabilir. Hareketleri daha da artar. Tüm parmakları açıktır ve tırnakları tamamen gelişmiştir.

49 9. Ay (36. Hafta): Fetüs ortalama gr ağırlığında ve cm boyundadır. Fetüsün yanakları, parmakları, kolları yağ depolamaya devam ettiği için daha belirginleşir. Bütün organlar gelişimini tamamlamıştır. Görme en son gelişen duyudur. Fetüs uterus içindeyken şiddetli ışığı algılayabilir ve hatta bu ışık fetüs için zararlı olabilir. 10. Ay (40. Hafta): Fetüs dış çevre koşullarına uyum yeteneği kazanmıştır g veya üzerinde bir ağırlıktadır. Baş-topuk uzunluğu 52 cm kadardır. Deri düzgün ve pembedir. Saçlar uzamıştır. Lanugo omuzda ve sırtın üst kısmında görülür. Testisler skrotumun içindedir. Kavrama refleksi gelişmiştir