TOKSOPLAZMA Ig M POZİTİFLİĞİ SAPTANAN GEBELERİN YÖNETİMİ. Dr.Hüsnü PULLUKÇU Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Transkript

1 TOKSOPLAZMA Ig M POZİTİFLİĞİ SAPTANAN GEBELERİN YÖNETİMİ Dr.Hüsnü PULLUKÇU Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD EKMUD İZMİR GÜNLERİ, Şubat 2013

2 Gebelikte sorunlu enfeksiyonlar TORCHES grubu Toksoplazma, Rubella, Cytomegalovirüs, Herpes Simplex virüsü Sifiliz

3 Toksoplazmoz Toxoplasma gondii nin etkeni olduğu parazitoz İnsan vücudunda eritrositler hariç tüm hücreleri ve hayati organları tutabilir Akut dönemde kan, beyin omurilik sıvısı (BOS), meni, gözyaşı, tükürük, idrar gibi tüm sıvısal çıkartılarda bulunabilir Çiğ veya az pişmiş doku kisti içeren et, çiğ süt, çiğ yumurta, iyi yıkanmamış kontamine sebze ve meyve gibi birçok yolla geçebilmesi nedeniyle tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu

4 Hastalığın etkeni ilk olarak 1908 yılında Nicole ve Manceaux tarafından bir kuzey Afrika kemirgeni olan Ctenodactylus gundi den izole edilmiş 1923 yılında Prag da Janku tarafından 11 aylık bir bebekte ilk insan vakası (oküler toksoplazmoz) olgusu tanımlanmış, 1937 de, intrauterin bulaştığı ve yeni doğanda ensefalit yaptığı Wolf ve Cowen tarafından bildirilmiş Kean ve Grocott tarafından 1945 te asemptomatik kişilerde T. gondii kistleri gösterilmiş,

5 A. B. Sabin ve H. A. Feldman 1949 da toksoplazmoz erken tanısı için duyarlı ve spesifik olan bir immünolojik testi (dye-test) uygulamaya başlamışlar 1960 yılında Jacobs, Remington ve Melton enfekte hayvan etinin, toksoplazmozda bulaşma kaynağı olabileceğini bildirmişler

6 Ülkemizde, toksoplazmoz ilk kez 1950 de Akçay, Pamukçu ve Baran tarafından bir köpekte saptanmış İlk insan enfeksiyonu 1953 de Unat ve arkadaşları tarafından tanımlanmış

7 Konjenital enfeksiyonun önemi bilinmekteyken bağışıklığı baskılanmış hastalardaki ciddi enfeksiyonlar yayınlarda yerini almıştır İnsanda edinsel bağışıklık sendromu (AIDS) ve HIV epidemisi tanındıktan sonra bu hastalardaki ciddi sistemik ve kraniyal enfeksiyonlar gündeme yerleşmiştir Ancak pratikte; konjenital enfeksiyonların ağırlığı nedeniyle, en fazla uğraş verilen hasta grubu gebe ya da gebelik düşünen kadınlardır

8 HASTALIĞIN ETKENİ, MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ T. gondii nin bugüne kadar 25 suşu bildirilmiş olup bütün suşların ana antijenik yapılarının benzer karakterde olduğu saptanmıştır

9 Hayvan ve insandan izole edilen parazitin 3 ayrı genotipi bulunmaktadır Tip I suşlar daha çok insanlardaki konjenital enfeksiyonlar ile ilişkilidir Tip II suşlar sıklıkla kronik enfeksiyonların reaktivasyonu ile ilişkilidir ve AIDS li vakaların % 65 inde bu suş izole edilmiştir Tip III suşları sıklıkla hayvan olgularından izole edilmiştir

10 Yapay besiyerlerinde üremezler, zorunlu hücre içi parazitidirler, üremeleri için deney hayvanı, embriyonlu yumurta veya doku kültürü gibi canlı hücre sistemleri gereklidir

11 Ülke/Şehir % Pozitif Orta Afrika Cumhuriyeti 81 Gabon 60 Tunus 46,5 Avustralya, Melbourne 35 Viyana 36,7 Bürüksel 53 Şili, Santiago 59 Tayvan 9 Danimarka 27 Almanya 36 Yunanistan, Patras 52 Hindistan, Delhi 2 Suudi Arabistan, Riyad 30 İspanya, Barselona 50 Fransa 80 Avusturya 62 İngiltere 50 ABD Pakistan İsveç Finlandiya 35 Eskimolar 0 Tayland, Bangkok 13

12 Erişkinlerde Saptanan Toksoplazma Seropozitiflik Oranları Araştırıcı (19 makale) Merkez/yıl Olgu Sayısı Ig G ELISA pozitifliği Ig M IFAT pozitifliği Sabin- Feldman Kuk S Elazığ (31.01) 38 (0.77) - - Ertuğ S Izmir (42.49) - Babür C Ankara (37.6) Kayran İE Manisa (30.84) 2 (0.68) 91 (30.84) Demirci M Isparta (33.3) 17 (2.01) Yaman S Aydın (29.8) 18 (2.6) ** 79/263 - Dayangaç N İzmir (45.94) 102 (2.9) 1585 (45.94) Güleşçi E Edirne (60) 0 52 (65) Türk M İzmir (43.46) 49* (2.59) - - Özbaş G İzmir (25) 11 (0.7) Canpolat A Hatay (41.64) 9 (2.73)

13 Oğuztürk H Sivas (40.57) 0 Aycan ÖM Malatya (37.1) 54 (1.3) 1534 (37.1) Korkmaz İ Sivas (32.4) 0 Yazar S Kayseri (19.5) 9 (2.33) 78 (20.25) 9 (2.33) Tamer GS Kocaeli (18.04) Yaman O Kayseri (37.58) Tansel Ö Edirne (34.4) - Dirim D İzmir (35.7) 97 (2.4) 1502 (37.1) Dirim D İzmir (36) 61 (1.7) 1273 (36.1) TOPLAM /26286 (35.87) 456/23795 (1.91) 4793/ (28.65) 223/900 (24.77)

14 Gebe kadınlarda ve doğurma çağındaki kadınlarda Toksoplazma Seropozitifliği Araştırıcı (24 makale) Merkez/yıl Olgu sayısı Ig G ELISA IFAT Sabin- Ig M Feldman Güngör Ç Ankara (41.6) 1 (0.4) (41.6) Güngör Ç Ankara (43.2) 1 (0.85) 52 (44) Altındiş M Afyon (28.9) 14 (2.5) Bakıcı MZ Sivas /740 (52.2) 74/748 (9.9) Saraçoğlu F Ankara (41.46) 8 (3.46) - - İnci M Kayseri (33.4) 66/2143 (0.03) Yılmazer M Afyon (30.7) Aslan M İstanbul (34.9) 3 (0.24) Demirci M Isparta (27.1) 0 Duran B Sivas (46.6) 3 (2.9) Polat E İstanbul (43) 3 (0.7) Pala M Malatya (32.5) 0 66 (23.6)

15 Harma M Şanlıurfa (60.4) 35 (3) Ertuğ S Aydın (30.1) 0 Ocak S Hatay (52.1) 9 (0.54) Katrancı BÖ Güneş H Tekay F Durdu B Doğan KB Özer B Efe Ş Kölgelier S Gaziantep Isparta Urfa 2006 İstanbul 2006 Malatya 2006 Hatay 2007 Van Adıyaman Tamer GS 2008 Kocaeli Toplam Genel * 110 (96.5) (26.6) 2586** 1798 (69.5) (50) (37.5) (36) (48.4) (48.3) /17195 (46.79) 63 (55.3) 11 (2.5) 78 (3.0) (0.6) (0.3) 3 (0.65) 39 (1.97) 427/16867 (2.53) 117 (37.5) /592 (30.91) 154/363 (42.42)

16 NASIL BULAŞIYOR?

17

18 KLİNİK BULGULAR Toksoplazma enfeksiyonu akut veya kronik, semptomatik veya asemptomatik seyredebilir Semptomatik enfeksiyonda belirtiler diğer enfeksiyonlardakine benzerdir ve özgül bir klinik bulgu yoktur İmmün sistemi sağlam erişkinlerde ve büyük çocuklarda genellikle (%90) asemptomatik seyreden bu enfeksiyonun klinik tablolarını 4 başlık altında incelemek uygun olacaktır

19 KLİNİK FORMLAR İmmün sistemi normal olanlarda kazanılmış toksoplazmoz İmmün sistemi baskılanmış olanlarda kazanılmış toksoplazmoz ve reaktivasyon Oküler toksoplazmoz Hamilelikte toksoplazmoz ve konjenital toksoplazmoz

20 HAMİLELİKTE TOKSOPLAZMOZ Hamileliğin ilk üç ayında toksoplazma enfeksiyonu saptanmışsa fetüse bulaşma oranı %10 25 civarında Bu oran 2. trimesterde % trimesterde % e çıkmaktadır

21 TANI Direkt tanı: - Etkenin örnekten izolasyonu - Etkenin DNA gibi genomik yapısının saptanması - Dokuda etkenin gösterilmesi 2. İndirekt tanı: -Antikor saptamaya yönelik serolojik testler

22 Antikor saptamaya yönelik serolojik testler: Sabin-Feldman Boya Testi (SF) İndirekt Fluoresan Antikor Testi (IFAT) Direkt Aglütinasyon Yöntemi Lateks Aglutinasyon Testi Immunosorbent agglutinasyon assay (ISAGA) IgM Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

23 Gebelerde toksoplazma serolojik testlerinin yorumu ve izlenecek yol Ig G ve Ig M (gebelik planlanmadan önce bakılması daha uygundur) Ig G (-), Ig M (-) Ig G (+), Ig M (-) Ig G (-), Ig M (+) Ig G (+), Ig M (+) Toksoplazma ile karşılaşmamış duyarlı gebe. Akut enfeksiyon ve serokonversiyon açısından gebeliği boyunca ayda bir test edilmelidir. Gebelik 18 haftadan küçük ise: Toksoplazma ile karşılaşmış immün gebe. Herhangi bir şekilde immün süpresyon olmazsa risk yoktur. Yüksek titrasyonlarda avidite testi önemlidir. Gebelik 18 haftadan büyük ise: Enfeksiyon gebeliğin erken döneminde geçirilmiş ve Ig M negatifleşmiş olabilir. Referans laboratuara gönderilmelidir*. Fetüsün USG ile dikkatli takibi gereklidir. Akut enfeksiyon olabilir. 2-3 hafta sonra testlerin tekrarlanması gereklidir. Yeni testte Ig G(-), Ig M (+) Yeni testte Ig G(+), Ig M (+) Referans laboratuarda testlerin tekrarlanması gereklidir. Yeni testte Ig G(+), Ig M (+) 1-Akut enfeksiyon olabilir. Amnion sıvısında PZR ile T.gondii DNA sı aranmalıdır. Tedavi başlanmalı ve fetüs USG ile ayrıntılı olarak takip edilmelidir. 2-Gebelik öncesi geçirilmiş enfeksiyon olabilir. Bazı olgularda Ig M pozitifliği bir yıl kadar persiste edebilir. Bu durumda çocuk için risk yoktur. 3-Nadiren daha agresif bir toksoplazma suşu ile re-enfeksiyon olabilir. Bu durumda da çocuk için risk yoktur.

24 Gebelerde toksoplazma serolojik testlerinin yorumu ve izlenecek yol. Ig G ve Ig M (gebelik planlanmadan önce bakılması daha uygundur) Ig G (-), Ig M (-) Ig G (+), Ig M (-) Toksoplazma ile karşılaşmamış duyarlı gebe. Akut enfeksiyon ve serokonversiyon açısından gebeliği boyunca ayda bir test edilmelidir Toksoplazma ile karşılaşmış immün gebe. Gebelik 18 haftadan küçük ise: Herhangi bir şekilde immün süpresyon olmazsa risk yoktur. Yüksek titrasyonlarda avidite testi önemlidir. Gebelik 18 haftadan büyük ise: Enfeksiyon gebeliğin erken döneminde geçirilmiş ve Ig M negatifleşmiş olabilir. Referans laboratuara gönderilmelidir. Fetüsün USG ile dikkatli takibi gereklidir

25 Ig G (-), Ig M (+) Ig G (+), Ig M (+) Akut enfeksiyon olabilir. 2-3 hafta sonra testlerin tekrarlanması gereklidir. Referans laboratuarda testlerin tekrarlanması gereklidir. Yeni testte Ig G(-), Ig M (+) Yeni testte Ig G(+), Ig M (+) Yeni testte Ig G(+), Ig M (+) 1-Akut enfeksiyon olabilir. Amnion sıvısında PZR ile T.gondii DNA sı aranmalıdır. Tedavi başlanmalı ve fetüs USG ile ayrıntılı olarak takip edilmelidir. 2-Gebelik öncesi geçirilmiş enfeksiyon olabilir. Bazı olgularda Ig M pozitifliği bir yıl kadar persiste edebilir. Bu durumda çocuk için risk yoktur. 3-Nadiren daha agresif bir toksoplazma suşu ile re-enfeksiyon olabilir. Bu durumda da çocuk için risk yoktur.

26 BİZİM TAKİP ETTİĞİMİZ IgM pozitif 108 hasta (18-41 yaş) Genellikle 12. hafta (6-24 hafta) Hiçbir hastada akut toksoplasmoza ait öykü ve klinik bulgu yok

27 101 hastada ELISA Ig G ile Ig M birlikte pozitif, 7 hastada Ig G negatif, Ig M pozitif saptandı

28 Başka merkezlerden gelen iki hastaya avidite testi yapılmamış. 7 hastanın Ig G testi negatif olduğu için avidite testi yok, 8 hastanın düşük (< %20 avidite), 15 hastanın orta düzeyde (%20-30 avidite), 76 hastanın yüksek (> %30 avidite)

29 Aviditesi bakılmamış olan iki hasta, merkezimizde yapılan testlerinde avidite yüksek değerlerde bulunduğu için geçirilmiş enfeksiyon olarak değerlendirilmiş

30 IgG değerleri negatif olduğu için avidite testi yapılamamış olan 7 hastanın 3 ünün tekrarlanan testlerinde Ig G ve Ig M negatif bulunmuş.

31 Kalan 4 hastanın 3 üne spiramisin tedavisi başlanmış, bir hastanın gebeliği sonlandırılmış. Tedavi başlanan 3 hastanın 2 sine amniosentez yapılmış ve negatif bulunmuş

32 2 hasta Ig G negatif, 4 hasta düşük avidite, 9 hasta orta düzey avidite, 16 hasta yüksek aviditeli toplam 31 hastaya amniosentez yapılmış. Sadece 1 hastada amnion sıvısında toksoplasma DNA PCR ile pozitif saptanmıştır (orta düzey aviditeli).

33 Bu hasta ile birlikte, Ig G negatif-ig M pozitif iken Ig G de pozitifleşen 1 hasta, düşük aviditeli 1 hasta, orta düzeyde avidite saptanan 4 hastanın gebeliği sonlandırılmış Yüksek aviditeli bir hastanın gebeliği de gereksiz yere sonlandırılmış

34 Toplamda 32 hastaya spiramisin tedavisi (3 mu, 3x1) başlandığı görüldü. Bu hastalardan 3 ü Ig G negatif-ig M pozitif, 6 sı düşük aviditeli, 9 u ara değerlerde aviditeli (%20-30), 14 ü yüksek aviditeye sahiptir

35 Yüksek avidite sonucu olup ta tedavi başlanan hastaların durumları irdelendiğinde: 1 hastaya dış merkezde Ig G negatif Ig M pozitif test sonucuyla tedavi başlanmış 2 hastaya başka merkezde düşük avidite saptanması nedeniyle, 2 hastaya yüksek Ig G düzeyleri nedeniyle tedavi verilmiş 2 hastaya merkezimizde 7 hastaya da dış merkezlerde gereksiz yere tedavi başlandığı dikkat çekicidir

36 OLGU 1 20 yaşında 12 haftalık gebe Toksoplazma Ig M (+) Ig G ELISA ile 1/1024, IFAT ile 1/128 Avidite indeksi % 43

39 OLGU 4 25 yaşında 8 haftalık gebe Toksoplazma Ig G pozitif, Ig M (+) (ELISA ile 1/1024) Avidite indeksi %25

40 GEBELERDE TEDAVİ Akut toksoplazmoz saptanmış olan, gebelik yaşı 21 haftadan küçük ve fetüs etkilenmediyse gebelik sonuna kadar spiramisin 1 gr (veya 3 mu) 3x1 kullanılmalıdır

41 Hastalığın kesinleştiği ve gebelik yaşının 24 haftadan büyük olduğu durumlarda üç hafta primetaminsülfonamid, üç hafta spiramisin olacak şekilde dönüşümlü tedavi şeması önerilmektedir

42 Kullanılan ilaçlar ve dozları: Primethamine Yükleme dozu:100 mg/gün iki dozda 2 gün süreyle, takiben 50 mg/gün Sülfodiazine Yükleme dozu:ilk 2 gün 75 mg/kg/gün (En fazla 4gr), takiben 100 mg/kg/gün iki dozda

43 Sonuç olarak ülkemizde de yaygın olarak görülmekte olan toksoplazmoz özellikle gebelerde önemli bir enfeksiyondur. Gebe taramalarna ağırlık vermek, mümkün olduğunca gebelik öncesi kadınların toksoplazma ile karşılaşma durumlarını belirlemek daha akılcı bir yaklaşım olacaktır İmmümsüpresif hastalarda da akılda tutulması gereken patojenlerden birisi olmalıdır

44 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER