Yabancý cisim aspirasyonu (YCA) soluk alma sýrasýnda aðýz

Transkript

1 Klinik Pediatri, 2003;2(2): Çocukluk Çaðýnda Yabancý Cisim Aspirasyonlarý Uz. Dr. Ýlker BÜYÜKYAVUZ* Yabancý cisim aspirasyonu (YCA) soluk alma sýrasýnda aðýz ya da burun yoluyla alýnan bir cismin alt solunum sistemine yerleþmesidir. YCA çocukluk çaðýnýn önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Jackson 1936'da endoskopik yöntemlerin geliþimi ile YCA'ya baðlý mortalitenin %24'ten %2'ye düþtüðünü bildirmiþtir. En sýk 1-2 yaþ arasýnda ve erkek çocuklarda iki kat daha sýk görülmekle birlikte ülkemizde olgularýn %10'unu yaþlarýnda türban iðnesini aspire eden kýz çocuklar oluþturmaktadýr. Yabancý cisimler en sýk sað ana bronþ ve dallarýnda, olgularýn %5-7'sinde her iki ana bronþ ve dallarýnda, %1-2'sinde ise subglottik bölgede yerleþirler. Aspire edilen cisimler yöresel, kültürel ve sosyoekonomik özelliklere baðlý bazý farklýlýklar göstermekle birlikte, sýklýkla küçük taneli yemiþler, meyve ve sebze parçalarý gibi organik maddeler ile kulak küpeleri, çorap klipsleri, iðneler, kalem kapaklarý ve oyuncak parçalarý gibi organik olmayan maddelerdir. YAKINMA VE BULGULAR * Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý, ANKARA Yabancý cisim aspire eden çocuklar erken geliþen yakýnmalarla bir saðlýk kurumuna hemen baþvurabildikleri gibi, yakýnmalarýn hafif ya da hiç olmamasý nedeniyle geç dönemde ortaya çýkan komplikasyonlarla da baþvurabilirler. Geniþ seriler üzerine yapýlan yayýnlarda, olgularýn yarýya yakýnýnýn ilk gün içinde herhangi bir hekime ya da saðlýk kurumuna baþvurduklarý görülmektedir. Ancak yýllar sonra rastlantýsal olarak, ya da yabancý cisimlerin geç komplikasyonlarý nedeniyle taný konulan olgularýn sayýsý da bir hayli fazladýr. 47

2 BÜYÜKYAVUZ Ý. Yabancý cisim aspirasyonlarýnda aileden ya da çocuktan alýnan öykü önemlidir, ancak güvenilirliði hekim tarafýndan mutlaka sorgulanmalýdýr. Olgularýn %10-20'sinde YCA öyküsü bulunmamasýna karþýn solunum yollarýnda yabancý cisim bulunmuþtur. Olgularýn geliþ yakýnmalarý erken ve geç dönemde farklýlýklar gösterir. Erken dönemde en sýk görülen yakýnmalar öksürük, hýrýltý, solunum sýkýntýsý, ateþ iken; kardiyopulmoner arrest gibi dramatik bir tabloyla gelen olgular da vardýr. Geç dönemde baþvuranlar ise yineleyen akciðer enfeksiyonu, bronþiyektazi ya da raslantýsal olarak çekilen akciðer radyogramlarýnda görülen atelektazilerin araþtýrýlmasý sýrasýnda taný alýrlar. Bazý olgular geçici aþýrý bronþiyal yanýt vererek astmayý taklit edebilirler. Resim 1. YCA'ya baðlý sol akciðerde havalanma fazlalýðý (amfizem). Fiziksel incelemede stridor, siyanoz, hýþýltý (wheezing), retraksiyonlar, solunum seslerinde tek taraflý ya da iki taraflý azalma, ronküs, yüksek ateþ, yineleyen enfeksiyonlarla gelen olgularda ise ral ve akciðer seslerinde kabalaþma tespit edilebilir. Seçilmiþ olgularda sanal bronkoskopiden de yararlanýlabilir. Taný ve tedavi amacýyla kullanýlan bronkoskopiden ise tedavi bölümünde ayrýntýlý olarak söz edilecektir. TEDAVÝ Yabancý cisim aspirasyonu ön tanýsýyla acil servis bölümlerinde ya da yataklý kliniklerde izlenen olgular ayrý ayrý deðerlendirilip klinik bulgularýna göre tedavileri düzenlenmelidir. Öncelikle her olguya damar yolu açýlmalý ve aðýr solunum sýkýntýsý bulunan, oksijen basýnçlarý ve satürasyonlarý düþük olanlarda gerekiyorsa endotrakeal entübasyondan kaçýnýlmamalýdýr. Geç taný konan, akciðer enfeksiyonu geliþmiþ olgulara antibiyotik verilmelidir. Uygun koþullar saðlanýnca soluk yollarý endoskop ile incelenmelidir. Bronkoskopi deneyimli ve uyumlu bir ekip (endoskopi ve anestezi uzmaný, teknisyen vb) çalýþmasýyla yapýlýr. Olabildiðince hýzlý, zedeleyici olmayan bir giriþim hem yaþam kurtarýcýdýr hem de olasý komplikasyonlarý önler. Bronkoskopi sýrasýnda bronþ yýkamalarý için serum fizyolojik, olasý kanamalar için 1:100000'lik adrenalin çözeltisi ve mikrobiyolojik incelemeler için kültür tüpleri bulundurulmalý, yabancý cisimleri çýkartmak için gerekli olabilecek farklý boyutlarda ve özelliklerdeki yakalama ve biyopsi forsepsleri hazýrlanmalýdýr. Resim 2. YCA'ya baðlý sað akciðerde atelektazi, sol akciðerde havalanma artýþý. Resim 3. Aspire edilen radyoopak yabancý cismin radyolojik görünümü. 48

3 ÇOCUKLUK ÇAÐINDA YABANCI CÝSÝM ASPÝRASYONLARI Tablo 1. YCA olgularýnda radyolojik bulgular Radyolojik bulgu % Amfizem 56 Radyoopak yabancý cisim 15 Atelektazi 10 Pnömonik infiltrasyon 9-10 Normal bulgular 10 Bronþiyektazi 25 Bronkoskopide yabancý cisim tek parça halinde çýkartýlmaya çalýþýlmalý, parçalanan cisimlerin ise tümüyle çýkartýldýðýndan emin olunmalýdýr. Ardýndan bronþlar, trakea, vokal kordlar ve aðýz içi dikkatle incelenerek iþlem sonlandýrýlmalýdýr. Geç dönemde gelen olgularda karþýlaþýlan granülomlarýn tabanýnda yabancý cisim olup olmadýðýna özellikle dikkat edilmelidir. Deneyimli bir ekiple ve uygun araç-gereçle yapýlan bronkoskopilerin komplikasyon oraný çok düþüktür. Olasý komplikasyonlar: vokal kord yaralanmasý, subglottik ödem, kanama, trakeal ve bronþiyal rüptür, pnömotoraks, pnömomediyasten, bradikardi, kardiyak arrest, soluk yollarýnda yabancý cisim kalmasý ve enfeksiyondur. Vokal kord yaralanmasý trakeaya birkaç kez girmeyi gerektiren durumlarda ve uygun olmayan endoskop kullanýlan olgularda görülebilir. Subglottik ödem ise sýkça karþýlaþýlan bir komplikasyon olup, iþlem öncesi ve sonrasý kortikosteroid tedavisi ile derecesi ve süresi azaltýlabilir. Kanamalar genellikle 1:100000'lik adrenalinli yýkamalarla durdurulabilirler. Trakea veya bronþ rüptürleri açýk cerrahi giriþim gerektiren ender komplikasyonlardýr. Pnömotoraks ve pnömomediyasten torakal tüp ve/veya mediyastinal tüp konulmasýný gerektirebilirler ve her bronkoskopi sonrasý çekilen akciðer radyogramlarý ile erken taný almalarý ve tedavi edilmeleri önemlidir. Uygun biçimde steril edilmemiþ veya giriþim sýrasýnda dikkatsizlikle kontamine olmuþ enstrümanlarýn kullanýlmasý, iþlem sonrasýnda enfeksiyon geliþimine veya var olanýn alevlenmesine neden olabilir. Asepsi ve antisepsi kurallarýna özen gösterilmesi, enfeksiyonla gelen olgulara yeterli geniþlikte ve sürede uygun antibiyotikler verilmesi bu komplikasyonu önemli oranda azaltýr. Bronkoskopi sýrasýnda ve sonrasýnda solunum yetmezliði, bradikardi ve kardiyak arrest geliþebilir. Bu nedenle giriþimin ardýndan bronkoskopi sonrasý olgularýn yatýrýlarak en az bir gün süre ile izlenmeleri gerekir. YORUM Yabancý cisim aspirasyonlarý özellikle çocuklarda yaygýn, soluk yollarýnýn eriþkinlere göre daha küçük olmasý nedeniyle de çok önemli ve ölümcül komplikasyonlara neden olabilen ciddi bir sorundur. Toplum bilincinin oluþturulmasý, özellikle de ana ve babalarýn ve çocuklarýn bakýmýný üstlenen kurum ya da kiþilerin eðitilmeleri, aydýnlatýlmalarý yabancý cisim aspirasyonlarýnýn tanýsý ve tedavisi kadar önemlidir. Bu eðitim kapsamýnda küçük çocuklara kuruyemiþ vb. verilmemesi, küçük parçalý oyuncak alýnmamasý gibi öneri ve uyarýlar mutlaka yapýlmalýdýr. Tanýda en önemli yol gösterici olmasýna karþýn öykü alýnamamasý yabancý cisim aspirasyonu olmadýðý anlamýna gelmez. Radyolojik bulgular ve fiziksel inceleme bulgularý da tümüyle normal olup yanýltýcý olabilir. Bu nedenle olguyu ilk gören hekimlerin dikkatli ve kuþkucu olmasý, özellikle uzun süren, yineleyen ve týbbi tedaviye yanýt vermeyen akciðer enfeksiyonu olgularýnda, yabancý cisim aspirasyonunu düþünmeleri önemlidir. Bronkoskopinin zamanlamasý konusundaki tartýþmalar geçmiþten günümüze süregelmektedir, ancak yaygýn görüþ; olgularýn klinik koþullarýnýn uygun olduðu en kýsa süre içinde yapýlmasý, sorunlu durumlarda ise uygun koþullar saðlanýncaya kadar týbbi ve destekleyici tedaviye devam edilip ertelenmesidir. Aspire edilen organik yabancý cisimlerin (fasülye, nohut, leblebi, mýsýr tanesi, fýstýk, fýndýk vb) bronþ sekresyonlarý ile þiþmeleri ve týkanýklýðý arttýrmalarý, kimyasal pnömoni ve bronþite yol açmalarý bronkoskopinin olabildiðince erken yapýlmasý görüþünü destekleyen sorunlardýr. Ayrýca aspire edilen yabancý cisim bronþ aðacýnda kaldýkça mukozada kanama eðilimini, enfeksiyon olasýlýðýný arttýracak ve bulunduðu yerde granülasyon dokusu oluþturacaktýr. Taný gecikmeleri, bronþiyektazi, amfizem, düzeltilemeyen atelektaziler ve giderek bir lobun ya da akciðerin çýkartýlmasýna yol açabileceðinden YCA kuþkusu bulunan tüm olgulara uygun koþullarda hemen bronkoskopi yapýlmalýdýr. 49

4 BÜYÜKYAVUZ Ý. YCA ÖYKÜSÜ (+) AC grafisi Pnömotoraks (+) Mediyastinal kayma Bulgu (+) Göðüs tüpü Ýyi OK Bronkoskopi Orta/Kötü Þekil 1. YCA öyküsü bulunan olgulara yaklaþým. YCA (yabancý cisim aspirasyonu), AC (akciðer), A (acil), OK (optimum koþullarda). YCA KUÞKUSU (+) Akut Bulgular (Öksürük, hýrýltý, solunum sýkýntýsý) Kronik Bulgular (Yineleyen akciðer enfeksiyonu, bronþiyektazi) Ýyi Orta/Kötü Ýyi Orta/Kötü OK Bronkoskopi OK Bronkoskopi S. Bronkoskopi Y.C.(-) Y.C.(+) OK Bronkoskopi S. Bronkoskopi Þekil 2. YCA þüphesi bulunan olgulara yaklaþým. YCA (yabancý cisim aspirasyonu), A (acil), OK (optimum koþullarda), S (sanal). Önceden yabancý cisim çýkartýlan olgularýn yakýnmalarý yinelemiþse soluk yollarýna bir kez daha bakmaktan kaçýnýlmamalýdýr. Ana amaç YCA'larýn önlenmesi olmalýdýr. Bu ancak ana-babalarýn, bakýcýlarýn, ilgili kurumlarýn, çocuklarýn aydýnlatýlmasý, eðitilmesi ve toplumun bilinçlendirilmesi ile saðlanabilir. 50

5 ÇOCUKLUK ÇAÐINDA YABANCI CÝSÝM ASPÝRASYONLARI KAYNAKLAR 1. Aytac A, Yurdakul Y, Ikizler C et al. Inhalation of foreign bodies in children, report of 500 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977;74: Barben J, Berkowitz RG, Kemp A et al. Bronchial granuloma-where is the foreign body? Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000;53: Blazer S, Naveh Y, Friedman A. Foreign body in the airway. Am J Dis Child, 1980;134: Brkic F, Delibegovic-Dedic S, Hajdarovic D. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experience with 230 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001;60: Campbell DN, Ernest KC, Lily JR. Adual approach to tracheobronchial foreign bodies in children. Surgery, 1982;91: Dunn GR, Wardrop P, Lo S et al. Management of suspected foreign body aspiration in children. Clin Otolaryngol, 2002;27: Hoewe LJ, Rombout J. Pediatric laryngobronchoscopy, 1332 procedures stored in a data base. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1992;24: Ikeda M, Himi K, Yamauchi Y et al. Use of digital substraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001;61: Kaptanoglu M, Dogan K, Onen A et al. Turban pin aspiration, a potential risk for young Islamic girls. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1999;48: Kosloske AM. Tracheobrochial foreign bodies in clidren: back to the bronchoscope and a ballon. Pediatrics, 1980;66: Law D, Kosloske AM. Management of tracheobronchial foreign bodies in children: a reevaluation of postural drinage and bronchoscopy. Pediatrics, 1976;58: Mantel K, Butenandt I. Tracheobronchial foreign body aspiration in childhood. Eur J Pediatr, 1986;145: Mu LC, Sun DO, He P. Radiological diagnosis of aspirated foreign bodies in children: review of 343 cases. J Laryn Otol, 1990;104: Sahni JK, Mathur NN, Kansal Y et al. Bronchial foreign body presenting as an accidental radiologic finding. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2002;64: Schmidt H, Manegold BC. Foreign body aspiration in children. Surg Endosc, 2000;14: Swanson KL, Edell ES. Tracheobronchial foreign bodies. Chest Surg Clin N Am, 2001;11: Swanson KL, Prakash UB, Midthun DE et al. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest, 2002;121: Wiseman NE, Sanchez I, Powell RE. Rigid bronchoscopy in the pediatric age group: diagnostic effectiveness. J Pediatr Surg, 1992;27: Wolach B, Raz A, Weinberg J et al. Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience with 127 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1994;30:1. 51