2. Kapsam Bu prosedür, UÜ-SK bünyesinde yürütülen değerlendirme ve yeniden değerlendirmesine ilişkin tüm faaliyetleri kapsar.

Transkript

1 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / Amaç Bu prosedürün amacı; UÜ-SK klinik ve acil servislerine başvuran hastaların ve yeniden ne yönelik işlemlerin standart ve etkin biçimde gerçekleştirilmesini sağlamaktır. 2. Kapsam Bu prosedür, UÜ-SK bünyesinde yürütülen değerlendirme ve yeniden ne ilişkin tüm faaliyetleri kapsar. 3. Sorumluluk UÜ-SK klinik ve acil servislerinde görev yapan hekim, araştırma görevlisi, hemşire, ebe, diyetisyen ve fizyoterapist bu prosedürü uygulamaktan sorumludurlar. 4. Tanımlar İlk Değerlendirme Hastaya gerekli bakımı anlamak, hasta için en iyi bakım yerini seçmek, bir başlangıç tanısı oluşturmak ve daha önceki herhangi bir bakıma hastanın yanıtını anlamak için öykü ve fizik muayene dahil, fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik durumunun değerlendirilmesidir. Yeniden değerlendirme Hastaların ilk tıbbi değerlendirmeleri sonrası tedaviye verilen yanıt, tedavinin devamı, tedavi planının yeniden düzenlenmesi, tedavinin etkinliği veya yan etkiler ya da taburcu etme kararının verilebilmesi amacıyla belirlenen zaman aralıklarında değerlendirilmesidir. İstismar Ağrı, yara, fonksiyon kaybı veya hastalıkla sonuçlanan şiddettir. Mental (Zihinsel) kötü muamele Psikolojik sıkıntıya neden olan bireysel kasti kötü davranma, küçük düşürme (utandırma), taciz, cezalandırma veya mahrumiyetle tehdidi içerir. İhmal Minimal hizmet veya temel ihtiyaçların karşılanmasını sağlayacak kaynakların eksikliği sonucunda hastanın yaşam kalitesinde bozukluk olmasıdır. Fiziksel kötü muamele Bedensel zarara neden olan bireysel kasti kötü davranma, vurma, tokat, çimdikleme veya tekmeleme ve bedensel cezalandırmayı kullanarak kontrolü içerir. Madde bağımlılığı Bireylerin reçeteli veya reçetesiz ilaç ve alkol bağımlılığıdır. Çocuk hasta 0-18 yaş arası hastalar çocuk hasta olarak değerlendirilir. Bu geniş yaş aralığındaki hastalar farklı özellikler gösterdikleri için çocuk hastalar yenidoğan (0-28 gün), süt çocukluğu (1-12 ay), oyun çocukluğu (13 ay-4 yaş), okul öncesi (5-6 yaş), okul çocuğu (7-11 yaş) ve adolesan (12-18 yaş) olarak ayrılır. Terminal Hasta veya Diğer Ağrılı Hasta

2 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / 10 Tedavisi mümkün olmayan bir hastalığı olan, yaşam beklentisi kısa ve kardiyopulmoner resusitasyon ile geri dönme şansı az olan ölümcül hastalardır. Ağrılı hasta ise hangi sebeple olursa olsun ağrının hayat kalitesinin bozduğu hasta grubudur. Travaydaki Hamile Kadınlar Travay eyleminin başladığı hamile kadınlardır. Psikiyatrik Hasta Daha önce tanı konulmuş ve halen aktif psikiyatrik hastalığı olan ya da değerlendirme anında psikiyatrik hastalığı olduğu düşünülen ve tedaviye ihtiyacı olan hastalardır Kırılgan Yaşlı 85 yaş ve üzerinde olan ya da en az bir günlük aktivitesinde bağımlı olan, ya da 3 ve üstü eşlik eden kronik hastalığı olan, ya da birden çok Geriatrik sendromu olan yaşlılar Taburculuk planlaması İlk değerlendirme aşamasında taburculuk sonrası bakımı kritik olan hastaların bakımının daha sonra nerede, hangi koşullarda yürütüleceğinin belirlenmesi ve olası taburculuk ihtiyaçlarının planlanmasıdır. 5. Dağıtım UÜ-SK Kalite Yönetim Sistemi Dokümanlarının tümü elektronik ortamda yayınlanmaktadır. Bu dokümana, UÜ-SK İntranet ağı üzerindeki kullanıcılar ulaşabilir. 6. İlgili Dokümanlar 6.1. Dış Kaynaklı Dokümanlar Türk Ceza Kanunu Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Hasta Hakları Yönetmeliği Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği 6.2. İç Dokümanlar/Form/Rapor/Talimat/Prosedür/Tutanaklar PR-HUD-01 Hasta Kabul Prosedürü PR-HAD-04 Acil Servis Prosedürü PR-HAB-02 Günübirlik Hasta Bakım Prosedürü PR-HAB-04 Anestezi Prosedürü PR-HAB-05 Cerrahi Bakım Prosedürü PR-HAB-10 Klinikte Hasta Bakım Prosedürü PR-HAB-11 Ağrı Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü PR-HAB-21 Beslenme İşleyiş Prosedürü PR-HYE-01 Hasta ve Yakınlarının Eğitimi Prosedürü PR-PKE-04 Personel Yetkilendirme Prosedürü OEK XX Görev Tanımları TA-HUD-01 Hasta Devir/Taşıma Talimatı TA-HAD-04 Hasta Konsültasyon Talimatı TA-HAD-05 Çocuk Hasta Değerlendirme Talimatı TA-HAD-08 Madde/Alkol Bağımlılarına Yaklaşım Talimatı TA-HAD-09 İstismara Uğramış Kişilere Yaklaşım Talimatı

3 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / 10 TA-HAD-10 Bası Yarası Riski Olan Hastalara Yaklaşım Talimatı TA-HAB-XX Klinikte Hasta Bakım Talimatı TA-HAB-39 Ayaktan ve Yatan Hastalara Fizik Tedavi Uygulama Talimatı TA-HAB-41 Rehabilitasyon Uygulama Talimatı TA-EÖK-01 Hasta İzolasyon Talimatı TA-KHG-02 Düşme Riski Değerlendirme ve Önleme Talimatı KLK-HAB-BES Beslenme Kılavuzu FR-HUD-06 Hasta İzlem Kartı FR-HAD-02 Poliklinik İlk Değerlendirme Formu FR-HAD-03-XXX Anabilim/Bilim Dalına Özgü Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu SEDASYON???? FR-HAD Acil Tıp Anabilim Dalı Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Obstetrik Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD Psikiyatri Anabilim Dalı Poliklinik Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı na Özgü Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD-04 Yatan Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD-05 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Poliklinik İlk Değerlendirme Formu FR-HAD-06 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD-07 Hasta İzlem Formu FR-HAD-07-XXX Anabilim Dalına/Bilim Dalına Özgü Poliklinik Hasta İzlem Formu FR-HAD Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Tedavi İzlem Formu FR-HAD-08 Madde/Alkol Kötüye Kullanımı/Bağımlılığı Değerlendirme Formu FR-HAD-09 Konsültasyon Formu FR-HAD-11 Yeniden Değerlendirme Formu FR-HAD-15 Çocuk Sağlığı Hastalıkları Anabilim Dalı Yatan Hasta Değerlendirme Formu FR-HAD-16 Yatan Hasta Tetkik İzlem Formu FR-HAB-01 Order/İlaç Uygulama Formu FR-HAB-02 Multidisipliner Hasta Bakım Planı FR-HAB-04 /Ebe Bakım Formu FR-HAB-05 Yoğun Bakım Formu FR-HYE-01 Hasta ve Yakını Eğitim Kaydı Formu

4 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / Prosedür 7.1. İş akışı ile ilgili açıklamalar 1 Genel İlkeler UÜ-SK na tetkik amacı dışında başvuran tüm hastalar yasal olarak bu yetkinliğe sahip hekim ve hemşireler tarafından değerlendirilir ve hastaların tıbbi ve hemşirelik bakım ihtiyaçları ilk değerlendirmede belirlenir. Hastaların nde multidisipliner bir yaklaşım kullanılır. Hastalar yetkin hekimler tarafından değerlendirilir ve kayıt altına alınır. Bu kapsamda yetkin hekimler Anabilim/Bilim Dalı tarafından sorumluluk alanları açısından yetkilendirilmiştir. Bunun dışında ayrıca ülke yasalarına göre hasta değerlendirme ve yeniden değerlendirme hak ve yetkisine sahip olan hekimler uzmanlık eğitimleri süresince Personel Yetkilendirme Prosedürü (PR-PKE-04) nde belirtilen kapsam ve gözetim seviyesinde hastaları değerlendirir ve yeniden değerlendirirler.uzman hekimlerin yetkinlikleri Anabilim Dalı bazında hazırlanmış olan Yetkilendirme Formlarında, Araştırma görevlilerin yetkinlikleri ise Görev Tanımlarında (OEK XX) belirtilmiştir. Hasta ilk kapsamında aşağıdaki maddeler değerlendirilmiş olmalıdır. - Sosyokültürel ve ekonomik durumu - Tıbbi hikayesi - Fiziksel muayene - Psikolojik durumu - Fonksiyonel - Beslenme - Ağrı - Düşme riski - Kullandığı ilaçlar İlk değerlendirme sırasında hastadan tüm kurum için standart olan bu bilgiler alındıktan sonra, Anabilim/Bilim Dalına özgü olarak ihtiyaç duyulan bilgileri almaya yönelik ek değerlendirme yapılabilir. Acil hastaların ilk değerlendirilmesi hastanın ihtiyaçları ve şartlarına uygun olarak ve Acil Servis Prosedürü doğrultusunda Acil Serviste gerçekleştirilir. İlk değerlendirme bir ön tanı ile sonlanır. Poliklinik ve Acil Serviste değerlendirildikten sonra yatışı uygun görülen hastaların değerlendirilmesi, klinikte, hemşire ve hekim tarafından başvurudan sonraki ilk 24 saat içinde gerçekleştirilir ve bulgular hasta dosyasında kayıt altına alınır. Mevzuat gereği doğrudan kliniğe veya yoğun bakıma yatışı yapılan hastalar Yatan Hasta Değerlendirme Formu kullanılarak değerlendirilir. Yatışı gerçekleşen tüm hastalar; bakım ve tedavilerinin akut döneminde hekim tarafından durumlarına, bakım planlarına ve bireysel ihtiyaçlarına uygun ve bu prosedür dahilinde belirtilmiş olan zaman aralıkları içerisinde tatil günleri de dahil olmak üzere hergün en az bir kere, o o o tedaviye gösterdikleri yanıt, tedavinin devamı, taburculuk kararının verilebilmesi amacıyla yeniden değerlendilir ve hastanın durumundaki her belirgin değişiklik hastanın dosyasına kayıt edilir. Hastaların değerlendirmeleri sırasında ağrı, fonksiyonel durum, beslenme, psikososyal durum ve düşme riski değerlendirilir ve gerekli durumlarda daha ileri değerlendirme ve tedavileri planlanır. Bu beş element poliklinik

5 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / Yatan hastaların ilk nin yapılması Özellikli Hasta Grubunda Bulunan Hastaların Değerlendirmesi takibine ve yatarak tedavisine karar verilen hastalarda uygun zaman aralıklarıyla yeniden değerlendirilir. UÜ-SK da özellikli hasta grupları çocuk, kırılgan yaşlılar, terminal hastalar, ilaç ve alkol/bağımlısı hastalar, travaydaki hamile kadınlar, psikiyatrik sorunu olan hastalar, istismar ve ihmal kurbanları, şiddetli veya kronik ağrısı olan hastalar, gebelik sonlandırması yaşayan kadınlar, enfeksiyöz veya bulaşıcı hastalığı olan kişiler, kemoterapi veya radyoterapi alan hastalar ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar olarak tanımlanmıştır ve bu özel hasta grupları kendileri için bireyselleştirilmiş özel değerlendirmeye tabi tutulurlar. Bu özel hasta gruplarının değerlendirilmesine yönelik politikalar bu prosedürün altı numaralı maddesi altında tanımlanmıştır. Duyma, işitme, konuşma ve konuşulan dili anlama problemi olanlar için kurum içinde hizmet verilen alanlardan bu hastalar için konsultasyon istenir. Hasta aynı tanı ile aynı Anabilim/Bilim Dalına 30 günden daha sık aralıklarla yatırılırsa tekrar Yatan hasta Değerlendirme Formları doldurulmaz. Yeniden Değerlendirme Formu (FR-HAD-11) na hastanın öykü, fizik muayene, tanı, istenen tetkik ve tedavi planı ile ilgili bulguları içeren yatış notu kaydedilir. Son değerlendirmeden bu yana değişen bulgular yeniden değerlendirme formuna yazılır. 30 günden daha uzun aralıklarla yatan hastalarda Yatan Hasta Değerlendirme formları yeniden doldurulur. Uygun olduğunda, hastalar ve/veya hasta yakınları değerlendirme sürecinin sonuçları ve tanılar konusunda bilgilendirilir ve bu durum hasta dosyasına kayıt edilir. Hastalar ve/veya hasta yakınları planlanan bakım ve tedavi hakkında bilgilendirilir ve hastanın öncelikli gereksinimlerinin neler olduğunun belirlendiği karar sürecine katılırlar. Değerlendirme bulguları sonucunda hekim hastanın öncelikle tedavi ve bakım ihtiyaçlarını göz önüne alarak tanı ve tedavi planı oluşturur. Poliklinikte yatışına karar verilen erişkin ve (ÇSH) dışındaki kliniklere yatışına karar verilen çocuk hastalar; hemşire ve sorumlu hekim tarafından ilk 24 saat içinde değerlendirilir ve değerlendirme bulguları ile ön tanı ve taburculuk planlaması Yatan Hasta Değerlendirme Formunda (FR-HAD- 04) kayıt altına alınır. Acil Servisten yatışı yapılan ya da yoğun bakım ünitesine veya girişim öncesi kliniklere yatan veya yoğun bakımdan kliniklere alınan hastalar ilk 30 dakika içinde değerlendirilir. ÇSH Anabilim/bilim dalı kliniklerine yatış kararı verilen çocuk hastalardan Yoğun Bakım Ünitesine yatırılanlar ilk 30 dakika, kliniklere yatırılanlar ise ilk 2 saat içinde değerlendirilir ve değerlendirme bulguları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yatan Hasta Değerlendirme Formunda (FR- HAD-15) kayıt altına alınır. lik ilk yapılarak 24 saat içinde Yatan Hasta Değerlendirme Formuna (FR-HAD-04) veya Çocuk Sağlığı Hastalıkları Anabilim Dalı Yatan Hasta Değerlendirme Formuna (FR-HAD-15) kaydedilir. Çocuk Hastaların Değerlendirilmesi: Onsekiz yaş altı çocuk hastalar Çocuk Hasta Değerlendirme Talimatı (TA- HAD-05) na uygun olarak değerlendilir. Kırılgan Yaşlı Değerlendirmesi: 85 yaş ve üstü her hasta için Kırılgan Yaşlı Risk Grubu Değerlendirmesi doldurulur. Bu uygulama sırasında hastanın yaş sınır olarak risk grubunda olup olmadığı 1. soru ile değerlendirirlir. 2. soruda hastanın her hangi bir günlük aktivite (mobilizasyon, öz bakım, beslenme, miksiyon/defekasyon gibi ) alanında bağımsız olup olmadığı (bu aktiviteyi gerçekleştirmek için kısmen ya da tümüyle başkasına bağımlı olmak) değerlendirilir. 3. soruda

6 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / 10 sıralanan kronik hastalıklarda herhangi birine sahip olup olmadığı değerlendirilir, bu soruda birden çok şık işaretlenebilir. 4. soruda sıralanan geriatrik sendromlardan herhangi birinin olup olmadığı değerlendirirlir ve gerekirse birden çok şık işaretlenebilir. Değerlendirmenin sonunda sorulan sorulardan herhangi birinin yanıtının Evet olması risk grubunda olduğunu gösterir. Değerlendirmeye göre hastanın riskli grupta olduğu saptanırsa yeniden değerlendirme en az günde bir kez yapılır ve Yeniden Değerlendirme Formuna (FR-HAD-11) kaydedilir. Gerekli görüldüğünde eşlik eden hastalıklar ve geriatrik sendromlara göre konsültasyonları yapılır ya da multidisipliner konseylerde görüşülür ve ortak tedavi planı oluşturulur Terminal Hastaların Değerlendirilmesi Terminal hasta olduğu düşünülen hastanın Yeniden Değerlendirme Formu na (FR-HAD-11) durumu kaydedilir. Hasta ve yakınları ihtiyaçları açısından değerlendirlir. Beslenme durumları,ağrısı olup olmadığı, dini ihtiyaçlarının i yakınlarının yas durumundaki ihtiyaçları klinik çalışanalrı tarafından değerlendilirir. Şiddetli veya Kronik Ağrısı olan Hastaların Değerlendirilmesi Söz konusu hastaların ağrısı Ağrı Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü ne (PR-HAB-11) uygun olarak değerlendirilir ve tedavisi planlanır. Gerek görüldüğü taktirde Algoloji Bilim Dalı ndan konsültasyon istenir. Madde ve Alkol Bağımlılarının Değerlendirmesi: İlaç veya alkol bağımlıları için Madde ve Alkol Bağımlılarına Yaklaşım Talimatı (TA-HAD-08) doğrultusunda Konsültasyon Formu (FR-HAD-09) ile Psikiyatri Anabilim Dalı ndan konsültasyon istenir. Bu Anabilim Dalı, Madde/Alkol Kötüye Kullanımı/Bağımlılığı Değerlendirme Formu (FR- HAD-08) düzenleyerek Hasta Değerlendirme Formuna ekler. İstismara Uğramış Kişilerin Değerlendirilmesi: İstismar ve ihmal kurbanları için İstismara Uğramış Kişilere Yaklaşım Talimatı (TA-HAD-09) dikkate alınarak Psikiyatri Anabilim Dalı ndan konsültasyon istenir. Travaydaki Hamile Kadınların veya Gebelik sonlandırması yaşayan kadınların Değerlendirilmesi: Travayda olan hamile kadınlar FR-HAD Obstetrik Hasta Değerlendirme Formu kullanılarak Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı tarafından değerlendirilir. Gebelik sonlandırması yaşayan hastalar Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ndan konsültasyon istenerek değerlendirilir. Psikiyatrik Hastaların Değerlendirilmesi: Psikiyatri klinikleri dışında yatan 18 yaş ve üstündeki pskiyatrik hastalar için Konsültasyon Formu kullanılarak Psikiyatri Anabilim Dalından, 18 yaş altındakiler için ise Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ndan konsültasyon istenir. Enfeksiyöz veya bulaşıcı hastalığı olan kişilerin değerlendirilmesi Yasal mevzuata uygun şekilde değerlendirilen hastalar gerekli mercilere bildirimi yapılarak takip edilir. Kemoterapi veya Radyoterapi Alan Hastalar: Radyoterapi alan hastalar Radyasyon Onkoloji Anabilim Dalı tarafından takip edilirler. Kemoterapi alan hastalar için ise ilaçlar Kemoterapi Kılavuzuna göre değerlendirilerek hazırlanır. Bağışıklığı baskılanmış hastalar: İlgili Anabilim/Bilim Dalları tarafından konsültasyon istenerek

7 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / 10 değerlendirilir. 4 Hastaların psikososyal durum açısından değerlendirilmesi İlk değerlendirme sırasında erişkin ve çocuk hastalarda acil servis ve kliniklerde Hasta Değerlendirme Formlarındaki ilgili bölümler doldurularak psikososyal durumları değerlendirilir. Psikososyal durum sonrasında Sorumlu hekim gerek gördüğünde Hasta Konsültasyon Talimatı (TA-HAD-04) doğrultusunda Konsültasyon Formu (FR-HAD-09) düzenleyerek hastayı ilgili bölüme gönderir. 5 Hastaların düşme riski açısından İlk değerlendirme sırasında Yatan Hasta Değerlendirme Formundaki Düşme Riski ölçeği değerlendirilerek hastanın düşme açısından riskli olup olmadığına karar verilir. Eğer düşme riski var ise düşme için önlem ve yakın gözetim planlanarak Düşme Riski Değerlendirme ve ÖnlemeTalimatı (TA-KHG-02) uygulanır. Düşme riski olan hastaların oda girişlerine dört yapraklı yonca motifi asılarak hasta yakınları ve çalışanlar bu risk açısından uyarılır. Çocuk hastalarda ise 7 yaş altı düşme riski var kabul edilir. 6 Hastaların ağrı Ağrı yapılan ve ağrısı olduğu tespit edilen hastalarda Ağrı Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü (PR-HAB-11) doğrultusunda işlem yapılır. 7 Hastaların beslenme durumlarının UÜ-SK na yatan tüm hastalar beslenme riski açısından değerlendirilir. Yatan Hastalarda; hastaların beslenme riski olup olmadığı Yatan Hasta Değerlendirme Formlarında bulunan Beslenme Riskini Değerlendirme Ölçeği ile belirlenir. Eğer risk saptanırsa hekim gerek görürse Beslenme Ünitesinden konsültasyon ister veya diyetisyen yardımı ile hastanın beslenme tedavisini düzenler. Yatan hastalarda ilk yapılan değerlendirmede herhangi bir risk saptanmamış ise hasta 7 gün sonra yeniden değerlendirilir. Bu değerlendirmeler haftada bir kere olmak üzere hasta yattığı sürece devam edilir. Yeniden değerlendirme kayıtları Yeniden Değerlendirme Formuna yazılır. Diyetisyen 8 Hastaların fonksiyonel durum Yatan hastalar için Yatan Hasta Değerlendirme Formunda (FR-HAD-04) veya Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yatan Hasta Değerlendirme Formunda (FR-HAD-15) yer alan Fonksiyonel Tarama Testi kullanılır. Hasta son bir ay içinde ortaya çıkan eklem hareket kısıtlılığı, deformite ya da güçsüzlük nedeniyle günlük yaşam aktivitelerinden herhangi birini yaparken (yardımcı cihazlarla da olabilir) bağımsız değilse sorumlu hekim uygun görürse FTR Uzmanından Konsültasyon Formu (FR-HAD-09) ile konsültasyon istenir. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı 9 Tanı amaçlı tetkik ve konsültasyonların istenmesi Hastanın klinik durumuna uygun tetkikler ilgili Hizmet Formları (FR-HAD-07- XXX-XX) elektronik sistem üzerinden düzenlenerek istenir. Yatan hastalarda istenen tetkiklerin sonuçları Yatan Hasta Tetkik İzlem Formuna (FR-HAD-16) kaydedilerek hasta dosyasına konulur. Hastanın kuruluş dışında yapılan tetkiklerinin süresi 30 günü geçmişse ya da hekim yeniden yapılmasını gerekli görürse tekrarlanır. Hekim gerek gördüğünde Hasta Konsültasyon Talimatı (TA-HAD-04) doğrultusunda elektronik ortamda Konsültasyon Formu (FR-HAD-09) düzenleyerek hasta için ilgili bölümden değerlendirme ister. Komplike olgular Anabilim Dalı, Bilim Dalı veya multidisipliner konseylere sunularak değerlendirilir. Yetkin Hekim

8 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / Ölmekte olan hastalar ve yakınlarının değerlendirilmesi Ölmekte olan hastalar aşağıdaki maddeler dikkate alınarak değerlendilir ve değerlendirme notları Yatan Hasta Değerlendirme Formunda ve Yeniden Değerlendirme Formunda kayıt altına alınır. a) Bulantı ve solunum zorluğu gibi semptomlar, b) Fiziksel semptomları hafifleten ve ağırlaştıran faktörler, c) Mevcut semptomatik tedavi ve hastanın verdiği cevap, d) Hasta ve yakınlarının manevi oryantasyonu ve uygun olduğu ölçüde, dinî bir gruba katılım, e) Hastanın ve yakınlarının, örneğin ümitsizlik, ızdırap, suçluluk duygusu veya bağışlama gibi manevi endişe veya ihtiyaçları, f) Hastanın ve yakınlarının, örneğin aile içi ilişkiler, evde bakım sağlanıyorsa ev ortamının yeterliliği, mücadele mekanizmaları ve hastanın ve yakınlarının hastalığa verdikleri tepki benzeri psikososyal durumu, g) Hasta, hasta yakınları ve bakıcılar için destek ve dinlenme imkânı, h) Alternatif bir bakım ortamı veya seviyesi gereksinimi ve i) Arkada kalanlara yönelik risk faktörleri, örneğin ailenin mücadele mekanizmaları ve patolojik yas tutma reaksiyonu potansiyeli 11 Tanı ve Tedavi Planının oluşturulması Değerlendirme sonuçları ve tetkiklerden elde edilen bulgular doğrultusunda hastaya en uygun ve en acil ihtiyaçlarına cevap verecek Tanı/Tedavi planı hazırlanır. Hasta Değerlendirme Formunda ilgili kısım doldurulur Hasta ve/veya yakınları tanı veya öngörülen tedavi planı hakkında bilgilendirilir. Hasta ve Yakınlarının Eğitimi Prosedürü (PR-HYE-01) doğrultusunda gerekirse eğitimler planlanır ve Hasta ve Yakını Eğitim Kaydı Formuna (FR-HYE-01) kaydedilir. Sağlık Bakanlığı nca belirlenen bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde bulunan her tanı için hekim Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Formunu doldurur. Doldurulan formlar UÜ-SUAM ve ARUAM Başhekimliklarine gönderilir. 12 Taburculuğu ve taburculuk sonrası ihtiyaçları özellik taşıyan hastalara ilişkin gerekli planlamanın yapılması UÜ-SK da taburculuk planlaması aşağıdaki hasta gruplarında yatışı takiben en kısa sürede yapılır ve Yatan Hasta Değerlendirme Formu (FR-HAD- 04) na kaydedilir. - Kırılgan yaşlılar (85 yaş üstü) - Mobilize olamayan hastalar - Günlük yaşamda hayatını idame ettirebilmek için yardıma gereksinim duyanlar 13 Yatan hastaların yeniden Yatan hastalar uzman hekim sorumluluğunda, klinikte hastayı takip eden hekimler tarafından tedaviye gösterdikleri yanıtın belirlenmesi, gerektiğinde tedaviye devamın veya tedavi planı güncellenmesi kararının verilmesi ya da taburculuğun planlanması için yeniden değerlendirilirler. Klinik hemşireleri, gerekli ise diyetisyen ve fizyoterapist gibi yardımcı sağlık personeli yeniden değerlendirme sürecine katılır. Değerlendirmelerin kaydedilmesinde aşağıda yer alan kurallar geçerlidir: Tüm yeniden değerlendirme notları hasta dosyasında yazılı olarak bulunmalıdır. Tüm yeniden değerlendirme notları günün tarihi ve değerlendirme yapılan saat ile başlar. Yeniden dğerlendirme notları elektronik sistem üzerinde hasta dosyasına yazılır. Yeniden değerlendirme notunda şunlar bulunmalıdır. Tedavinin güncel durumu ve varsa tedavide yapılan değişiklikler, Varsa klinik durumundaki önemli değişiklikler, Varsa diğer birimler tarafından düzenlenen konsültasyon sonuçlarının özeti, Fizyoterapist Diyetisyen

9 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / 10 Varsa multidisipliner değerlendirme notları (Konsey notları gibi ), Varsa tanıdaki değişiklik, Tedaviye yanıt, Varsa istenen tetkik ve konsültasyonlar, Varsa advers etkiler, Ağrının yeniden Taburculuk/Devir notu. Yeniden değerlendirme notları okunaklı biçimde yazılır. Hekim tarafından yapılan yeniden değerlendirmenin zaman aralıkları aşağıdaki kurallar çerçevesinde belirlenir: Akut hasta tanımına uymayan hastalar en az günde bir kez yeniden değerlendirilir. Akut hasta tanımına uyan hastalar günde en az bir kere olmak üzere hastalığın ağırlık derecesinin gerektirdiği hekimin öngördüğü sıklıkta yeniden değerlendirilir. Yoğun bakım hastaları 12 saate bir yeniden değerlendirilir Yukarıda belirlenen yeniden değerlendirme aralıkları resmi tatiller için de geçerlidir. Yeniden değerlendirme sırasında gerektiğinde tedavi planı güncellenir. Hastaların yeniden uzman hekimin sorumluluğunda klinikte çalışan hekim tarafından yapılır. Yeniden Değerlendirme Formuna (FR-HAD-11) düşülen notlar yetkin hekim tarafından elektronik sistem üzerinde onaylanır. Ayrıca klinik hemşireleri, gerekli ise diyetisyen ve fizyoterapist gibi yardımcı sağlık personeli yeniden değerlendirme sürecine katılır... Nöbeti alan hekim nöbet teslim notunu hastanın yeniden değerlendirme formlarını inceleyerek elektronik sistem üzerine yazılır. Hekim nöbet sırasında yapılan girişimleri, istenen tetkikleri yeniden değerlendirme formuna yazmalıdır. 14 ve Ebeler tarafından yapılan yeniden değerlendirme ve Ebeler tarafından yapılan yeniden değerlendirme, sorumlu hekimin verdiği order doğrultusunda Klinikte Hasta Bakım Prosedüründe (PR-HAB 10) belirtildiği şekilde ve orderda belirtilen aralıklarla yapılır. Hastalar her vardiya başlangıcında hastalardan sorumlu hemşire tarafından yeniden değerlendirilirler. Tüm hemşirelik değerlendirmeleri kliniklerde /Ebe Bakım Formuna (FR-HAB 04), yoğun bakımlarda ise Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB 05) kaydedilir. ve ebeler hastanın vital bulgularında, psikolojik, ağrı ve fonksiyonel durumlarında, düşme ve bası yarası risklerinde değişiklik olup olmadığını her vardiyada yeniden değerlendirir. Değişiklik saptanması durumunda alınacak önlemleri kliniklerde /Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04) yoğun bakımlarda ise Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB 05) kaydederek sorumlu hekimi bilgilendirir. Ebe Fizyoterapistler tarafından yapılan yeniden değerlendirme Düşme riskinin yeniden FTR Anabilim Dalı tarafından Hasta Konsültasyon Talimatına (TA-HAD- 04) uygun olarak değerlendirilen yatan hastalara FTR Hekimi tarafından uygun görüldüğünde fizik tedavi ve rehabilitasyon programı düzenlenir. Yatan hastalarda fizyoterapistler tarafından gerçekleştirilen yeniden değerlendirmeler ve bakım planları Multidisipliner Hasta Bakım Planı (FR- HAB-02) na kaydedilerek yapılan işlemler hakkında hastanın diğer bakım sağlayıcılarının bilgilendirilmesi sağlanır. Yatan hastalarda düşme riski, değerlendirme formlarında yer alan Düşme Riski Değerlendirme Testi kullanılarak saptanır. Hastadan sorumlu hemşire FTR Uzmanı Fizyoterapist

10 Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 02 Aralık / 10 tarafından her vardiyada düşme riski olup olmadığı /Ebe Bakım Formuna (FR-HAB-04) kaydedilir. Değişiklik saptanması durumunda alınacak önlemleri kliniklerde /Ebe Bakım Formu (FR-HAB 04) na yoğun bakımlarda ise Yoğun Bakım Formuna (FR-HAB 05) kaydederek sorumlu hekim bilgilendirilir. Hasta odası girişine yeşil yapraklı yonca figuru asılarak çalışanlar ve hasta yakınları dikkatli olmaları konusunda uyarılır. Düşme riski olmayan yatan hastalar Düşme Riski Değerlendirme ve Önleme Talimatı (TA-KHG-02) nda belirtilen durumlarda düşme riski yeniden değerlendirilir. 17 Ağrının yeniden UÜ-SK larında Ağrı tespit edilen hastalarda ağrının yeniden değerlendirilmesi Ağrı Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü doğrultusunda Yeniden Değerlendirme Formuna (FR-HAD-11) na not düşülerek gerçekleştirilir. Değerlendirme sırasında ağrı tespit edilmeyen hastalarda ağrı gelişimi her hemşirelik nöbet değişiminde sorgulanır. Ağrısı gelişen hastalar hekim tarafından Ağrı Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü ne uygun olarak değerlendirilir. Ebe 18 Beslenme durumunun yeniden Beslenme sorunu olmayan yatan hastalarda haftada 1 kez Beslenme Tarama Testi hekim tarafından tekrarlanır ve Yeniden Değerlendirme Formuna (FR-HAD-11) kaydedilir. Beslenme riski taşıyan erişkin ve çocuk yatan hastalarda diyet tedavisi düzenlemesi yapılanlar Beslenme İşleyiş Prosedürü (PR-HAB-21) doğrultusunda yeniden değerlendirilir ve Yatan Hasta Değerlendirme Formuna (FR-HAD-04) kaydedilir. Diyet düzenlemesi yapılanların diyet uyumları diyetisyen tarafından haftada en az 1 kez yeniden değerlendirilir ve Diyet İzlem Formuna (FR-HAD-xx) kaydedilir. Beslenme ünitesi tarafından beslenme tedavisi düzenlenen hastalar Beslenme İşleyiş Prosedürü (PR-HAB-21) doğrultusunda sorumlu hekim tarafından yeniden değerlendirilir ve Yeniden Değerlendirme Formuna (FR- HAD-11) kaydedilir. Diyetisyen 8. Gözden Geçirme ve Onaylama Süreç sahibinin gözden geçirmesi: Yönetim temsilcisinin gözden geçirmesi: Yönetimin onayı: : Tarih :