Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı. Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2 Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? İngiltere de erkek hasta Çağrı merkezlerine yapılan tüm tüm başvuruların Göteburg da acil acil cerrahi dışındaki başvuruların %38 %25 %20 Eur Heart J 2002;23: İ.Ü İ.Ü CerrahpaşaTF Acil Acil birim e tüm tüm başvuruların akut akut koroner send. oranı %5

3 Farklı ortamlarda göğüs ağrısının nedenlerine göre dağılımı Farklı ortamlarda göğüs ağrısının nedenlerine göre dağılımı Pratisyen Çağrı merkezi Ambulans Kalp Kalp İskelet-kas İskelet-kas Solunum Solunum Sindirim Sindirim Psikiyatrik Psikiyatrik Öbür Öbür % Acil Eur Heart J 2002;23:

4 Göğüs ağrısı nedenleri Göğüs ağrısı nedenleri Kalp Kalp- -damar damarsistemi. Miyokard Miyokard infarktüsü infarktüsü Angina Angina pektoris pektoris Miyokardit Miyokardit Perikardit Perikardit Aort Aortdarlığı Aort Aortdisseksiyonu Hipertrofik Hipertrofik kardiyomiyopati kardiyomiyopati Solunum Solunumsistemi. Plörit Plöritya yada da pnömoni pnömoni Trakeobronşit Trakeobronşit Pulmoner Pulmoneremboli emboli Pulmoner Pulmoner hipertansiyon hipertansiyon Pnomotoraks Pnomotoraks Tümör Tümör Sindirim Sindirimsistemi. Özöfajit Özöfajit Reflü Reflü Özöfagus Özöfagus spazmı spazmı Peptik Peptik ülser ülser Pankreatit Pankreatit Safra Safra koliği koliği Kolesistit Kolesistit İskelet-kas İskelet-kas :: Kosto Kosto kondrit kondrit Fibrozit Fibrozit Kosta Kosta kırığı kırığı Herpes Herpes Psikiyatrik :: Anksiyete Panik bozukluk Somatizasyon

5 Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır? Göğüs ağrısı hangi durumda öncelik taşır? İzleme Sindirim Sindirim sistemi sistemi Solunum Solunum sistemi sistemi Göğüs ağrısı Akut Akut koroner koroner sendrom sendrom Pulmoner Pulmoner emboli emboli Aort Aort diseksiyonu diseksiyonu Pnömotoraks Pnömotoraks Ölüm İskelet-kas İskelet-kas sistemi sistemi Psikiyatrik Psikiyatrik İzleme

6 Göğüs nasıldeğerlendirmeli? Göğüs nasıldeğerlendirmeli? Hastanın özellikleri. Ağrınınniteliği. Eşlik eden semptomlar. Fizik muayene bulguları. Basit laboratuar incelemeleri

7 Solunum sistemi: Plevra ağrıları Solunum sistemi: Plevra ağrıları Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Tutulanalanı alanı yansıtır yansıtır Yereldirve ve solunumile ile ilişkilidir İrritasyon sürdükçe vardır vardır Soluk Soluk almakla artar artar Dispne Dispne Öksürük Ateş Ateş Matite Matite Raller Raller Tuber Tuber sufl sufl Plevra Plevra frotmanı

8 Solunum sistemi: Pulmoner emboli Solunum sistemi: Pulmoner emboli Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Retrosternal ya yada da akciğer akciğer infarktüsünün yerleştiği alanın alanın üzerinde Plöritiktir ya yada da angina angina pektorise benzer benzer Birden Birden başlar başlarve ve dakikalar sürer. sürer. Genellikle 1 saatten saatten kısadır. kısadır. Soluk Soluk almakla artarabilir Dispne Dispne Taşikardi Taşipne Hipotansiyon Sağ Sağkalp yetersizliği Ral, Ral, frotman Hemoptizi

9 Solunum sistemi: Pnömotoraks Solunum sistemi: Pnömotoraks Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Hemitoraks Plöritik Plöritik Birden Birden başlar başlar Eforla Eforla ilişkili ilişkili olabilir olabilir Dispne Dispne Travma Solunum seslerinde azalma azalma

10 Kalp-damar sistemi: Aort disseksiyonu Kalp-damar sistemi: Aort disseksiyonu Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Göğüs Göğüsön ön duvarı, duvarı, sırta sırta yayılabilir Yırtıcı, Yırtıcı, batıcı, batıcı, parçalayıcı Birden Birden başalar başalar hiçbir hiçbirağrı kesici kesici teadaviye yanıt yanıtvermez Hipertansiyon Marfan sendromu Aort Aort yetersizliği üfürümü Nabızfarklılığı Kan Kan basıncı basıncı farklılığı Nörolojikbulgu

11 Kalp-damar sistemi: Perikardit ağrısı Kalp-damar sistemi: Perikardit ağrısı Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Sternum üzerindenya ya da da kalp kalp tepesinden başlar, başlar, boyuna, sol sol omuza omuza yayılır, yayılır, anginadan daha daha sınırlıdır. Keskin, Keskin, bıçak bıçakbatar batar gibi. gibi. Birkaç Birkaç saatten saatten birkaç birkaçgüne kadar. kadar. Azalıp Azalıp artabilir. Soluk Soluk almakla, sırt sırtüstü yatmakla artar. artar. Dik Dik oturmak, öne öne eğilmekle azalır azalır Perikard frotmanı

12 Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı O 2 sunumu O 2 istemi Tipik iskemik ağrı Tipik iskemik ağrı Kararlı Kararlıangina angina pektoris Kararsız angina angina pektoris Akut Akut miyokard infarktüsü AKUT KORONER SENDROM

13 Kalp-damar sistemi: Angina pektoris Kalp-damar sistemi: Angina pektoris Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Retrosternal, kollara, kollara, boyuna, çeneye, çeneye, epigastriyuma sırta sırta yayılabilir. Ağırlık, Ağırlık, basınç, basınç, sıkışma, yanma, yanma, ezilme, ezilme, hazımsızlık saniye saniyeile ile dakika dakika Egzersiz, soğuk soğukhava, emosyonel stres stres uyarır. uyarır. Dinlenme ve ve nitratlarla geçer. geçer. Ağrı Ağrı sırasında S4 S4 Üfürüm JACC 1999;33:

14 Kalp-damar sistemi: Angina pektorisin klinik sınıflaması Kalp-damar sistemi: Angina pektorisin klinik sınıflaması 1-1- Tipik angina pektoris Atipik angina pektoris Angina dışı göğüs ağrısı. Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arter hastalığı olma olasılığı kestirilebilir. JACC 1999;33:

15 Kalp-damar sistemi: Angina pektoris Kalp-damar sistemi: Angina pektoris 1-1- Ağrı retrosternal mi mi yerleşiyor? 2-2- Egzersizya yada emosyonel stresile ilemi geliyor? 3-3- Dinlenmekleya yada dadil dil altı nitratile ile geçiyor mu? 3 Evet 3 Evet 2 Evet 2 Evet 1 Evet 1 Evet Tipik angina pektoris Atipik angina pektoris Angina dışı göğüs ağrısı

16 Kalp-damar sistemi: Angina pektoris Kalp-damar sistemi: Angina pektoris Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı Klinik sınıfa Yaşa Cinsiyete

17 Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı Angina dışı göğüs ağrısı % % Atipik angina pektoris Tipik angina pektoris Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

18 Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı Kalp-damar sistemi: Miyokard iskemisine bağlı ağrı O 2 sunumu O 2 istemi Tipik iskemik ağrı Tipik iskemik ağrı Kararlı Kararlıangina angina pektoris Kararsız angina angina pektoris Akut Akut miyokard infarktüsü AKUT KORONER SENDROM

19 Kararsız angina pektoris: tanımı Kararsız angina pektoris: tanımı Kötüleşen angina pektoris: en az bir CCS sınıfı ilerlemesi ya da en az CCS III. Dinlenme anginası: > 20 dakika. Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve en az CCS III. İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina. CCS CCS I: I: Aşırı Aşırı siddetli siddetlieforda eforda angina angina CCS CCS II: II: Şiddetli Şiddetli olağan olağaneforda angina angina CCS CCS III: III: Hafif Hafif olağan olağaneforda angina angina CCS CCS IV: IV: Dinlenme Dinlenme konumunda konumundabile bile angina angina

20 Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Yerleşimi Niteliği Süresi Azaltanartıran faktörler Eşlikeden bulguve ve belirtiler Retrosternal, angina angina pektorisin yayıldığı yerlere yerlere yayılır. yayılır. Ağırlık, Ağırlık, basınç, basınç, sıkışma, yanma, yanma, ezilme, ezilme, huzursuzluk Birden Birden başlar, başlar, dakikadan uzun uzunsürer Dinlenmeye ya yada da nitratlara yanıt yanıt vermez. Dispne Dispne Halsizlik Terleme Bulantı, kusma kusma Senkop

21 Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Akut koroner sendromlu olguların %40 tan fazlası atipik semptomlar ile ile başvurabilir. Yayıldığı yerler Yayıldığı yerler Hazımsızlık Eur Heart J 2002;23: Batıcı ağrı Batıcı ağrı Plöritik ağrı Plöritik ağrı Soluk darlığı Soluk darlığı

22 Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü hasta* hasta* %17 AKS %17 AKS %5 i eve %5 i eve <55 yaş kadın <55 yaş kadın Beyaz Beyaz ırktan ırktan olmama Soluk darlığı Soluk darlığı Tanıtıcı Tanıtıcıolmayan EKG EKG *NEJM 2000;342:

23 Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Kalp-damar sistemi: Akut miyokard infarktüsü Akut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptom Akut miyokard infartüsü geçiren hastaları hastaneye getiren semptom Kadın % Erkek % p Göğüs ağrısı <0.001 Göğüs ağrısı <0.001 Solunum sistemi Solunum sistemi Am J Cardiol 2004;93:

24 TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar Kusma 11,8 16,7 Senkop 12,4 16,7 Kadın Erkek Dispne 14 27,

25 Başvuru sırasında tipik tipik semptom olmayan hangi hastada akut akut koroner sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için için daha çok çok dikkat)? Göğüste huzursuzlukla birlikte hazımsızlık, bulantı, kusma Geçmeyen soluk darlığı Aşırı halsızlık, başdönmesi, bilinç yitmesi, terleme İskemik ağrı eşdegeri bulgular İskemik ağrı eşdegeri bulgular

26 Başvuru sırasında tipik tipik semptom olmayan hangi hastada akut akut koroner sendromdan kuşkulanılmalı (kadınlar için için daha çok çok dikkat)? Atipik semptom Atipik semptom Yaş Yüksek risk Yüksek risk Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Aile öyküsü Sigara Tıpsal öykü Tıpsal öykü İskemik kalp kalp hastalığı Karotis hastalığı Periferik arter hastalığı Karın aortu anevrizması Diyabet Hemodinami-ritm Hipotansiyon Taşikardi Bradikardi Konjesyon bulguları S3, S3, yeni yeni üfürüm duyulması

27 SONUÇ: Acil birimde göğüs ağrılı hastaya yaklaşım. Bir akım çizelgesi önerisi SONUÇ: Acil birimde göğüs ağrılı hastaya yaklaşım. Bir akım çizelgesi önerisi Göğüs ağrısı Göğüs ağrısı EVET Tipik iskemik ağrı mı? Tipik iskemik ağrı mı? HAYIR Akut koroner sendrom mu? Akut koroner sendrom mu? Kararlı angina pektoris Kararlı angina pektoris İZLE HAYIR EVET Kararsız angina pektoris Akut miyokard infarktüsü Yüksek risk + Yüksek risk + EVET Angina eşdeğeri mi? Angina eşdeğeri mi? EVET Öykü + Öykü + HAYIR Ritmhemodinami + HAYIR İZLE YATIR

28 Bütün bu tanımlar, ölçütler ile tanıyı atlamamak olanaklı mı? Bütün bu tanımlar, ölçütler ile tanıyı atlamamak olanaklı mı?