MEME REKONSTRÜKSÝYONU VE MEME DEFORMÝTELERÝNÝN DÜZELTÝLMESÝNDE BECKER PROTEZ KULLANIMI

Transkript

1 MEME REKONSTRÜKSÝYONU VE MEME DEFORMÝTELERÝNÝN DÜZELTÝLMESÝNDE BECKER PROTEZ KULLANIMI Metin GÖRGÜ, Meltem AYHAN, Ebru ÜLGER DURMUÞ, Özlem KARATAÞ SÝLÝSTRELÝ, Cenk DEMÝRDÖVER, H. Yücel ÖZTAN Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniði ÖZET Kliniðimizde konjenital meme hipoplazisi olan dört hastada augmentasyon için, mastektomili 4 hasta ve travmatik meme deformitesi olan bir hastada meme rekonstrüksiyonu için klasik Becker tip protez kullanýldý. Becker protez hastalarýn tümünde subpektoral plana yerleþtirildi, kas dokusu yetersiz olan iki hastada latissimus dorsi kasý da transfer edildi. Ýnsizyonlar için, var olan skarlar ya da aksiller insizyon kullanýldý. Operasyondan, en erken üç hafta sonra baþlanan serum fizyolojik (SF) enjeksiyonlarý haftalýk aralarla uygulandý, þiþirme iþlemine optimal hacmin %20 fazlasýna ulaþýlacak kadar devam edildikten sonra, ortalama üç ay beklendi. Port çýkarýlmadan önce protezler optimal hacmine indirildi. Minimum takip süresi bir yýl olan hastalardan 7 si problemsiz iyileþti. Bir hastaya port malpozisyonu için, bir hastaya da port tüpü kývrýlmasý nedeni ile ek cerrahi uygulandý. Becker protez ile meme rekonstrüksiyonu ve augmentasyonunun kolay uygulanabilir, ekonomik ve sonuçlarýnýn tatmin edici olmasý nedeniyle meme rekonstrüksiyonu ve augmentasyonunda iyi bir seçenek olduðu kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: Ekspander protez, Becker protez, meme rekonstrüksiyonu, meme augmentasyonu. SUMMARY The Use of Becker Prosthesis in Breast Reconstruction and in Correction of Breast Deformities We performed classic Becker type prothesis for breast reconstruction in our clinic on 4 patients with congenital breast hypoplasia for augmentation, on 4 patients for postmastectomy breast reconstruction, and on one patient with traumatic breast deformity. All the Becker prostheses are placed beneath the pectoral muscle. Latissimus dorsi muscle was transferred in two patients with inadequate muscle mass. Preexisting scars or axillary lines are used fort he incisions. Initial saline injection get started by the third postoperative week were and continued in weekly intervals. Inflation process continued until the 20 percent of the optimal volume was exceeded. The average time fort this process was three months. The prosthesis are deflated to their optimal volumes prior to removal of the port. After a minimum one year follow-up time, seven patients had a nonproblematic course. Two patients needed extra surgical interventions, one with port malposition and the other because of kink of the port tube. We conclude that Becker prosthesis is a good choice for breast reconstruction and augmentation when cost effectiveness, satisfying results and easy surgical technique are considered. Key Words: Expander prosthesis, Becker prosthesis, breast reconstruction, breast augmentation. GÝRÝÞ Hilton Becker, 1984 te, özellikle mastektomi sonrasý meme rekonstrüksiyonu için ilk kalýcý doku ekspanderlerini geliþtirdi 1. H. Becker, 1980 lerin sonlarýnda ise, meme augmentasyonunda becker ekspander kullanýmýný buldu 2. Becker protez çift lümenlidir ve iç lümeninde serum fizyolojik ile þiþirilebilen bir boþluk vardýr ve dýþ lümeni silikon jel ile doludur. Silikon jel ve serum fizyolojik hacimlerinin oranlarý; klasik tipte % 25 silikon, %75 serum fizyolojik, Becker 50 tipinde ise % 50 silikon, % 50 serum fizyolojiktir. Klasik Becker protez baþlangýçta daha Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi : küçük hacme sahip olduðundan daha kolay yerleþtirilir ve dokulara uyguladýðý gerilim azdýr. Yüzde yetmiþ beþlik bir þiþirme oraný ekspansiyon miktarýný ve ekspansiyon hacim farklarýný ayarlamada seçim aralýðýný arttýrýr. Geçici fazla ekspansiyon için klasik Becker tip protez daha uygundur. Mastektomi sonrasý geç dönem ve anýnda meme rekonstrüksiyonunda, meme kanserinin mastektomi dýþýnda bir tedaviden sonra rekonstrüksiyonunda, herhangi bir nedenle total ya da parsiyel meme kayýplarýnda, pectus excavatum, pectus carinatum ve Poland Sendromu gibi konjenital meme 9

2 BECKER PROTEZ deformitelerinde, yeterli meme dokusu ve cildi olmayanlarda hacim saðlamak için Becker protez kullanýlabilir. Bu çalýþmada, pürtüklü dýþ yüzeye sahip, klasik tip Becker protez kullanarak meme rekonstrüksiyonu ve augmentasyonu uyguladýðýmýz dokuz olgumuzu ve tekniði sunuyoruz. GEREÇ ve YÖNTEM Dokuz hastanýn 10 memesine klasik Becker protez ile meme rekonstrüksiyonu uygulandý. Bir olguda, her iki memede çok sayýda kist içeren memenin fibrokistik deðiþikliði nedeni ile subkutan mastektomi uygulandýktan sonra rekonstrüksiyon yapýldý. Ýki olgu konjenital unilateral meme hipoplazisi, iki olgu Poland Sendromu, üç olgu meme kanseri nedeni ile operasyon geçirmiþti ve bir olguda da travmatik meme deformitesi vardý. Hastalarýn en genci 19 yaþýnda, en yaþlýsý 42 yaþýnda olup, ortalama yaþ 27,8 idi. Radikal mastektomi yapýlmýþ olan üç olgunun radyoterapi ve kemoterapisi tamamlanmýþtý. Rekonstrüksiyonda cc hacimler arasýndaki Becker tip (Mentor, siltex) protezler kullanýldý (Tablo 1). Protezler iki olguda latissimus dorsi kasý transfer edilerek oluþturulan cebe yerleþtirilirken, 7 olguda subpektoral plana yerleþtirildi. Becker tip protezler çift lümenlidir. Ýç lümen silikon bir tüp ile porta baðlýdýr ve serum fizyolojik enjeksiyonu ile þiþirilir. Dýþ lümendeki silikon jel, memenin doðal meme dokusu kývamýna yakýn bir his vermesini saðlar. Þiþirme portu protezden uzak subkutan bir poþa (genellikle aksilla altýna) yerleþtirilir. Uygun hacme ulaþýldýktan sonra port lokal anestezi altýnda çekilerek çýkarýlýr, protezin tabanýndaki valfin iki yapraðý birbirine yapýþarak valf kapalý konuma geçer. Ýnsizyon için, var olan skarlar ya da klasik augmentasyon insizyonlarý kullanýlýr. Becker protez subglandüler olarak da yerleþtirilebilmesine karþýn, kas altýna yerleþtirmeyi tercih ediyoruz. Pektoral kas ve cilt dokusunun yeterli örtü saðlayamayacaðý durumlarda, latissimus dorsi kas-deri flebi ile cilt ve kas desteði saðlanýr. Hastalarda þiþirme iþlemine ameliyat sonrasý en erken üçüncü haftada baþlandý. Haftalýk aralarla her seansta orijinal hacmin ortalama %10-20 si oranýnda serum fizyolojik enjeksiyonu uygulandý. Protez hacminin + % 20 si kadar fazla ekspansiyon yapýldý. En az üç ay bekledikten sonra port çýkarýlýrken protez optimal hacmine indirildi. Olgu 1: Kýrk üç yaþýnda bayan hasta, Genel Cerrahi Kliniði nde her iki memede farklý boyutlarda, multipl kistler nedeni ile subkutan mastektomi uygulanmýþtý. Hastaya (Þekil 1), geç dönemde subpektoral planda iki adet 300 cc lik kalýcý ekspander protez yerleþtirildi. Postoperatif dönemi sorunsuz seyreden hastanýn ekspander protezleri 360 cc hacime ulaþana dek þiþirildi (5 seans) (Þekil 1), 5 ay beklendikten sonra hacim 300 cc ye indirilerek, portlar lokal anestezi altýnda çýkarýldý. Olgu 2: Yirmi dört yaþýnda bayan hasta, iki yýl önce sað memede invaziv duktal karsinom nedeniyle mastektomi uygulanmýþ (Þekil 2). Hastada yeterli subkutan doku ve pektoral kas dokusu bulun-mamasý nedeni ile latissimus dorsi kas-deri flebi kullanýldý. Sað latissimus dorsi kas-deri flebi subkutan tünelden geçirilerek kas dokusu proteze cep oluþturacak þekilde tabana ve pektoral kalýntýlara sütüre edildikten sonra 300 cc lik ekspander protez yerleþtirildi (Þekil 2). 350 cc hacimde 6 ay beklendikten sonra, hacim 300 cc ye indirilerek, portu çekildi. Ýleri dönem izlemlerinde bir sorun ile karþýlaþýlmadý. Tablo 1: Becker protez ile meme rekonstrüksiyonu uyguladýðýmýz hastalara kullanýlan protezin hacmi, fazla ekspansiyon hacmi ve port çýkarýldýktan sonraki hacmi. Becker protez uygulanan Kullanýlan protez Fazla ekspansiyon Port çýkarýldýktan hacmi hacmi sonraki hacmi Memenin fibrokistik deðiþikliði (n: 1) (bilateral) Unilateral meme hipoplazisi (n:2) Poland sendromu (n:2) Meme kanseri operasyonu sonrasý meme deformitesi (n:3) Travma sonrasý meme deformitesi (n:1) BULGULAR Becker protez ile tedavi edilen hastalarýn biri hariç hepsi problemsiz iyileþti. Poland sendromlu bir hastada ekspander malpozisyonu oldu ve ikinci bir operasyon ile düzeltildi. Bir hastada þiþirme tüpünün kývrýlarak sýkýþmasý nedeni ile enjeksiyonda serum fizyolojik geçiþi bloke 10

3 Þekil 1: Memenin bilateral fibrokistik deðiþikliði Sol üst: Preoperatif önden görünüm. Sol alt: Postoperatif altýncý aydaki önden görünüm Sað üst: Ýntraoperatif yandan görünüm Sað alt: Postoperatif onsekizinci aydaki yandan görünüm Þekil 2: Latissimus dorsi kas-deri flebi ile birlikte ekspander protez uygulanmasý: Sol üst: Preoperatif yandan görünüm. Sað üst: Preoperatif önden görünüm Sol alt: Postoperatif onikinci aydaki sað yandan görünüm Orta alt: Postoperatif onikinci aydaki önden görünüm Sað alt: Postoperatif onikinci aydaki sol yandan görünüm Þekil 3: Ýntraoperatif görüntüler: Sol üst: Ýmplantýn yerleþtirileceði cep Sol alt: Cebe implantýn yerleþtirilmesi Sað üst: Becker tip ekspander protez Sað orta: Þiþirme iþlemi Sað alt: Port çýkarýlmasý oldu, lokal anestezi altýnda tüp kýsaltýldý ve enjeksiyonlar problemsiz olarak devam etti. Hastalarýn hepsi, operasyon sonuçlarýný tatminkar buldular. TARTIÞMA Meme rekonstrüksiyonunda kullanýlacak yönteme karar vermede, kalan dokularýn kalýnlýðý ve esnekliði, pektoral kasta yeterlilik, diðer memenin büyüklüðü, donör alanlarýn durumu ve hastanýn talebi önemlidir 3. Günümüzde otolog doku ile meme rekonstrüksiyonu, protez ile rekonstrüksiyondan daha çok kabul görmektedir 4,5. En sýk kullanýlan otolog doku, transvers rektus abdominis flebidir. Büyük bir operasyon gerektirmesi, cerrahi riskin daha fazla ve skarýn daha çok olmasý, yüksek donör alan morbiditesi ve komplikasyonlarýnýn (kýsmi flep nekrozu, yað nekrozu, abdominal herni) nadir olmamasý, bu flep için önemli dezavantajlardandýr. Karýn bölgesinde fazla dokusu olmayan, abdominoplasti için uygun kriterleri taþýmayan, sigara içen, abdominal bölgede skarlarý olan, gebelik beklentisi olan, uzun süreli hospitalizasyon istemeyen hastalar için bu flep uygun bir seçenek deðildir. Diðer yöntemlerden doðrudan implant konulmasý, ancak, seçilmiþ çok az sayýda hasta için tercih edilebilir. Ancak, ekspander protezin saðlayacaðý avantajlara sahip deðildir. Ekspander protez ile hacmi önceden çok yakýn tahmin etmek gerekmez, ayrýca flebe baþlangýçta herhangi bir basý söz konusu deðildir. Basý dereceli olarak artar ve fazla ekspansiyon yapýlýp bir süre sonra planlanan hacme düþürmenin kapsül kontraktürü oranýný azalttýðý saptanmýþtýr 2,6-8. Üzerindeki cildin dolaþýmýný bozmamak için bir seansta orijinal protez hacminin üçte birinden fazlasý verilmemelidir. Becker protezlerde geçici fazla ekspansiyon hacmi, yaklaþýk artý % kadardýr. Ýki seanslý bir operasyon ile önce ekspander konulup ekspansiyon saðlanýp daha sonra protezle yer deðiþtirmek benzer avantajlara sahip olsa da iki ayrý operasyonu gerektirmesi, karþý meme ile hacim farklýlýklarý oluþabilmesi gibi dezavantajlara sahiptir. Becker protez ile rekonstrüksiyonun maliyeti, doku geniþletici uygulamasýný takiben protez yerleþtirilmesinden daha fazla deðildir. Ekspander ve protez maliyeti, Becker protezle yaklaþýk aynýdýr. Ek olarak diðer yöntemde, iki seanslý operasyon nedeni ile maliyet artmakta, hasta için ek stres, iyileþme süreci ve anestezi riski getirmektedir. 11

4 BECKER PROTEZ Serbest doku transferleri ile iyi sonuçlar elde edilebilmesine karþýn uzun operasyon süresi, özellikli ekip gerektirmesi, uzun süreli hospitalizasyon bu tekniðin dezavantajlarý arasýnda sayýlabilir. Büyük müdahale istemeyen, karýn bölgesine giriþimin uygun olmadýðý ve postoperatif kýsa sürede günlük aktivitelerine dönmek isteyen hastalarda Becker protez iyi bir seçenektir. Hacmi ayarlanabilen kalýcý protezlerle meme rekonstrüksiyonunun avantajlarý arasýnda, diðer yöntemlerden daha kolay ve güvenli olmasý; operasyon ve hospitalizasyon süresinin kýsa olmasý; donör alan morbiditesinin olmamasý; çevre dokularla renk, elastisite, kalýnlýk ve duyulanmanýn ayný olmasý; insizyon skarýnýn minimal olmasý; hacmin ayarlanabilir olmasý nedeniyle diðer meme ile simetriyi saðlamanýn daha kolay olmasý; estetik sonuçlarýn mükemmel olmasý ve hasta memnuniyetinin yüksek olmasý sayýlabilir 3,4,6,9-11. Literatürde þiþirme iþlemini seansta uygulayanlar olmasýna karþýn 12, biz 5-7 seansta tamamladýk. Ekspander protez ile meme rekonstrüksiyonu sonrasý bildirilen komplikasyonlar; seroma, hematom, sütürlerin açýlmasý, cilt nekrozu, lokalize eritem, stria, enfeksiyon, valfin fonksiyon bozukluðu (kaçýrma, sýzýntý), kapsüler kontraktür, ekspander malpozisyonu, rüptürü, ekspoze olup dýþarý çýkmasý, ekspansiyonu sýrasýnda aðrý, lokal tümör rekürrensi, romatizmal þikayetlerdir 2-4,7,8,12, Olgularýmýzdan birinde görülen malpozisyon dýþýnda baþka bir komplikasyona rastlamadýk. Uygun hasta seçimi, steriliteye dikkat edilmesi, titiz çalýþma önemlidir. Anýnda rekonstrüksiyon uygulanan olgularda komplikasyonlar daha sýk gözlenmektedir 5. Kemoterapi, diabet, radyoterapi ve sigara kullanýmý erken dönem meme protezi kaybý riskini ve diðer komplikasyonlarýn oluþum riskini artýrýr 16,17. Hasta seçimi çok iyi yapýlmalýdýr. Düz yüzeyli olanlara göre, pürtüklü dýþ yüzeye sahip ekspanderlarýn piyasaya çýkmasý ile kapsüler kontraktür komplikasyonu önemli ölçüde azalmýþtýr 4,5. Genel olarak meme kanseri nedeniyle mastektomi ve meme rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda lokal nüks oranlarý %10 un altýnda bulunmuþtur. Camilleri ve ark., Becker tip protez ile meme rekonstrüksiyonu uyguladýklarý 120 hastanýn üçünde lokal rekürrens izlemiþlerdir. 13 Literatürde farklý lokal rekürrens oranlarý bildirilmiþtir Genel olarak kas-deri fleplerinin güvenilir olduklarý ve lokal rekürrensi gizlemedikleri kabul edilir. Sonuç olarak, pahalý olmasý ve yabancý bir cisim yerleþtirilmesi gibi dezavantajlarýna karþýn, basitliði ve operasyon süresinin kýsalýðýnýn yaný sýra hasta tatmininin çok yüksek olmasý nedeniyle seçilmiþ hastalarda Becker tip protez ile rekonstrüksiyonun iyi bir seçenek olduðu kanaatindeyiz. 12 Dr. Metin GÖRGÜ Mithatpaþa Cad. 58/8 Yeniþehir ANKARA KAYNAKLAR 1. Becker H: Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detachable reservoir. Plast Reconstr Surg 73(4): 678, Becker H. The expandable mammary implant. Plast Reconstr Surg. 79(4):631, Gibney J. Use of a permanent tissue expander for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 84(4):607, Spear SL, Spittler CJ Breast reconstruction with implants and expanders. Plast Reconstr Surg. 107(1):177, Spear SL, Majidian A. Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integrated-valve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to Plast Reconstr Surg. 101(1):53, Becker H. The permanent tissue expander. Clin Plast Surg. 14(3):519, Kneafsey B, Crawford DS, Khoo CT, Saad MN. Correction of developmental breast abnormalities with a permanent expander/implant. Br J Plast Surg. 49(5):302, Jackson IT. Immediate breast reconstruction with prolonged overexpansion using the Becker permanent expander prosthesis. Eur J Plast Surg. 15: 79, Nordstrom RE. Tissue expansion. Tidsskr Nor Laegeforen. Review. Norwegian. 30;112(14):1832, Duskova M. Use of Becker s prosthesis in breast reconstruction. Acta Chir Plast. 34(4):249, Bronz G, Bronz L. Mamma reconstruction with skinexpander and silicone prostheses: 15 years experience. Aesthetic Plast Surg. 26(3):215, Mandrekas AD, Zambacos GJ, Katsantoni PN. Immediate and delayed breast reconstruction with permanent tissue expanders. Br J Plast Surg. 48(8):572, Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconst Surg. 69: 195, Camilleri IG, Malata CM, Stavrianos S, McLean NR. A review of 120 Becker permanent tissue expanders in reconstruction of the breast. Br J Plast Surg. 49(6):346, Paul MD. Primary breast reconstruction with a subpectoral silicone tissue expander. Ann Plast Surg. 15(5):404, Disa JJ, Ad-El DD, Cohen SM, Cordeiro PG, Hidalgo DA. The premature removal of tissue expanders in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 104(6):1662, Spear SL, Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg. 105(3):930, Spiegel AJ, Butler CE. Recurrence following treatment of ductal carcinoma in situ with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 111(2):706, Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy

5 E, Smith TL, Kroll SS. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg. 111(2):712, Hughes KS,Lee AK, Rolfs A. Controversies in the treatment of ductal carcinoma in situ. Surg Clin North Am. 76(2):243, Slavin SA, Love SM, Goldwyn RM: Recurrent breast cancer following immediate reconstruction with myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 93(6):1191, 1994.v 13