T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Dahiliye Kliniği Şef: Prof. Dr. Aytekin Oğuz

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Dahiliye Kliniği Şef: Prof. Dr. Aytekin Oğuz"

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Dahiliye Kliniği Şef: Prof. Dr. Aytekin Oğuz NONDİYABETİK, HİPERTANSİF METABOLİK SENDROMLU HASTALARDA SERUM YÜKSEK DUYARLILIK C-REAKTİF PROTEİN DÜZEYLERİNİN HEMODİNAMİK VE METABOLİK PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ (UZMANLIK TEZİ) DR. ELİF YORULMAZ İSTANBUL -2006

2

3 TEŞEKKÜR Uygun çalışma ortamı sağladığı için başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı na ve bir önceki başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Hasan Erbil e, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerimden yararlandığım, yetişmemde büyük emeği geçen Klinik Şefim Sayın Prof. Dr. Aytekin Oğuz a, Asistanlık eğitimimin ilk 4 ayında beraber çalıştığım temel eğitimimde emeği geçen Klinik Şefim Sayın Uzm. Dr. Yavuz Eryılmaz a, Asistanlığım süresince ilgi ve yardımlarını esirgemeyen Klinik Şef Yardımcısı Sayın Uzm. Dr. Süleyman Şeker e, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Hilmi Çiftçi ye, Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Uzm. Dr. Hatice Türker e, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Nail Özgüneş e, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Klinik Şefi Uzm. Dr. Güvenç Güvenen e ve Nefrolog Dr. Hülya Engin Karadayı ya, Birlikte çalıştığım tüm uzman, asistan doktor, hemşire ve hastane çalışanlarına, Sevgi ve desteklerini yanımda hissettiğim aileme, TEŞEKKÜR EDERİM. Dr. Elif Yorulmaz 1

4 KISALTMALAR Apo ATP Hs-CRP DKB HDL HOMAIR LDL NCEP NHANES SKB TG TK VKİ VLDL IDF Apolipoprotein Yetişkin tedavi paneli Yüksek duyarlıklı C reaktif protein Diyastolik kan basıncı Yüksek dansiteli lipoprotein İnsülin direncinin değerlendirildiği homeostatik model Düşük dansiteli lipoprotein Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırma Anketi Sistolik kan basıncı Trigliserit Toplam kolesterol Vücut kütle indeksi Çok düşük dansiteli lipoprotein Uluslararası Diyabet Fedarasyonu 2

5 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER...3 I- Metabolik Sendrom... 3 II- İnsülin Direnci... 8 III- Kardiyovasküler Hastalık Risk Faktörleri... 9 IV- Metabolik Sendrom ve Ateroskleroz V- Yüksek Duyarlılık C-Reaktif Protein MATERYAL VE METOD BULGULAR...26 TARTIŞMA...40 ÖZET KAYNAKLAR

6 GİRİŞ ve AMAÇ Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada ve ülkemizde başta gelen mortalite sebebidir (1). Major risk faktörlerinden; abdominal obezite, kan basıncı yüksekliği, dislipidemi ve glukoz tolerans bozukluğu veya hiperglisemi ile karakterize bir tablo olan metabolik sendromlu olgularda kardiyovasküler morbidite ve mortalite belirgin biçimde artmıştır (2). Metabolik sendrom; yükselmiş C-reaktif protein düzeyleri, interlökin-6 ve plazminojen aktivatör inhibitörü-1 ile ilişkili proinflamatuvar, protrombotik durumlar olarak kabul edilir (3). İnflamatuvar ve protrombotik belirteçler sonradan gelişebilecek kardiyovasküler hastalık ve tip 2 diyabet için risk artışı ile ilişkilidirler. İnflamatuvar mekanizmaların ateroskleroz patogenezinde ve komplikasyonlarında önemli rol oynadığının anlaşılmasından sonra, kardiyovasküler risk belirleyicisi olabilecek inflamasyon göstergesi plazma molekülleri üzerinde çalışmalar yapılmıştır (4). Sağlıklı erkek ve kadınlarda yapılan büyük ölçekli çalışmalar, yüksek duyarlıklı C-Reaktif Proteinin (hs-crp) gelecekteki kardiyovasküler risk için güçlü ve bağımsız bir risk belirleyici olduğunu göstermiştir (5). Bazı uzmanlar genel kardiyovasküler risk değerlendirilmesinde hs-crp nin kolesterol taraması sırasında rutin olarak ölçülmesi fikrini savunmaktadır (6). Metabolik sendrom hastalarında özellikle abdominal bölgede depolanan aşırı yağ ve fiziksel inaktivite insülin direnci gelişiminden sorumludur. Periferik yağ dokusuna kıyasla viseral veya intraabdominal yağ dokusu insülinin metabolik etkilerine daha dirençli olma eğilimindedir. Abdominal obezite ile ilişkili olarak hipertrigliseridemi, artmış apob düzeyleri, artmış küçük yoğun LDL partikülleri ve azalmış HDL-K den oluşan aterojenik lipoprotein profili görülür (7). Metabolik sendromda yağ dokusunda olduğu gibi karaciğer ve kas dokusunda da insülin direnci vardır. Kaslarda insülin aracılı glukoz alımı gerçekleşemez ve karaciğerde artan glikojenoliz ve glikoneogenez ile kana glukoz verilir. Artan kan glukoz seviyelerini kompanse etmek üzere pankreas beta hücrelerinden artan insülin salgısı ile de hiperinsülinemi meydana gelir. CRP düzeyleri, obez ve metabolik sendromlu bireylerde yüksek bulunmuştur (8) Bu durum adipoz dokudan kaynaklanan ve CRP nin stimulanı olan IL-6 nın 4

7 yüksekliğine bağlanmaktadır. Ayrıca metabolik sendrom unsurlarının sayılarının artmasıyla doğru orantılı bir biçimde CRP düzeylerinde de artış tespit edilmiştir (9). Bu çalışmada metabolik sendrom risk faktörleri ve metabolik sendrom sırasında saptanan bazı klinik ve laboratuvar değişikliklerle hs-crp korelasyonunun incelenmesi hedeflenmiştir. 5

8 GENEL BİLGİLER Metabolik Sendrom Metabolik sendrom tüm dünyada giderek yaygınlaşan kardiyometabolik komplikasyonları ile yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir halk sağlığı sorunudur. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşam tarzındaki olumsuz değişiklikler metabolik sendromu bir epidemi haline getirerek, kardiyovasküler hastalıkların sıklığında artışa yol açmaktadır. Genetik ve çevresel faktörler sonucu meydana geldiği düşünülen metabolik sendromun fizyopatolojisinin temelini insülin direnci ve yağ dokusu bozuklukları oluşturmaktadır. Metabolik sendromun karakteristik özellikleri abdominal obezite, kan basıncı yükselmesi, glukoz intoleransı ve aterojenik dislipidemi olarak tanımlanmıştır. Metabolik sendrom aynı zamanda protrombotik ve proinflamatuvar bir süreç olarak ifade edilmiştir. Metabolik sendromu oluşturan beş ana komponent dışında temelinde insülin direncinin rol oynadığı düşünülen bir çok klinik tablo da bu sendromun klinik yansımaları olarak kabul edilmektedir (2). Metabolik sendromun klinik yansımaları: Diabetes mellitus Dislipidemi Esansiyel Hipertansiyon Hiperkoagulabilite Viseral obezite Hiperürisemi Osteoporoz Yağlı karaciğer sendromu Polikistik over sendromu Uyku apnesi 6

9 Metabolik sendrom adı üzerinde fikir birliğine varılana dek bu sendrom çeşitli isimlerle anılmıştır: Plurimetabolik Sendrom İnsülin Direnci Sendromu Dismetabolik sendrom Reaven in Sendrom X i Ölümcül Dörtlü Yeni Dünya Sendromu Metabolik sendromlu hastalarda özellikle abdominal bölgede depolanan aşırı yağ dokusu ile ilişkili olarak hipertrigliseridemi, küçük yoğun düşük dansiteli lipoprotein (LDL) partiküllerinin artışı, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol düzeyinin azalması ve apoliprotein B düzeyinin artışından oluşan aterojenik lipoprotein profili görülür. Metabolik sendromlu hastalarda plasma LDL kolesterol düzeyleri sıklıkla normaldir. Bununla birlikte sık rastlanan bir bulgu küçük yoğun aterojenik LDL partiküllerinde artıştır. İnsülin rezistan durumda artmış serbest yağ asidinin periferden karaciğere akışı hepatik trigliserit (TG) sentezini yönlendirir, bu da TG taşıyan çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) oluşumu ve sekresyonunu ve TG düzeylerini artırmaktadır. TG nin HDL ye ve kolesterolün HDL den artmış transferi nedeni ile düşük HDL-C düzeylerinin sıklıkla artmış TG düzeylerine sekonder olduğu düşünülür, bu da kolesteril ester transfer proteini ile oluşur (10). Doğumsal immünitenin ve viseral adipozite ile ilişkili adipokin biyosentezine müdahalelerin insülin direncinın oluşumuna ve hepatik lipid ve glukogenez düzenlenmesi aracılığı ile oluşan aterojenik dislipidemiye potansiyel birleştirici bir moleküler mekanizma sağlar. Böylece santral obezite, insülin direnci, proinflamatuvar durum metabolik sendromun başlıca klinik özelliklerini oluşturur. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (NCEP) metabolik sendrom tanısı için şu klinik özellikleri öne sürmüştür; artmış bel çevresi, hipertansiyon, dislipidemi (düşük HDL-C ve artmış TG) ve bozulmuş açlık glukozu. Bu bozukluklar, ilişkili olmakla birlikte ayrı ayrı ortaya çıkabilir ve beş NCEP özelliğinden üçüne sahip olan hasta metabolik sendrom olarak 7

10 tanımlanmıştır. Tipik olarak insülin direnci ile ilişkili özelliklere dayanan NCEP kriterleri insüline rezistan olguları belirlemelidir. Ancak, Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketi (NHANES-III) analizi orjinal NCEP kriterlerinin insülin direnci olan, özellikle etnik azınlıklardan olan hastaların önemli bir kısmını saptayamadığını düşündürmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tanımları NCEP tanımlarından insülin direnci direk ölçütleri açısından farklıdır ve tip 2 diyabeti ve kardiyovasküler hastalıkları öngörmede NCEP kriterlerinden daha sensitif olabilir. Bu bağlamda Amerikan Kalp Derneği, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ve Amerikan Diyabet Derneği metabolik sendrom tanımı için daha düşük açlık glukozunu (100 mg/dl) öneren kılavuzlar yayınlamışlardır. Bununla birlikte insülin direncinı saptamada açlık kan glukozunun duyarsızlığı göz önünde bulundurulursa, bu, insülin direncinı ve metabolik sendrom saptanmasında insülinin doğrudan ölçümüne denk olamaz (10, 11; Tablo 1). Tablo 1. Metabolik Sendrom tanı kriterleri (NCEP ATP III, IDF ve WHO) kılavuzları karşılaştırması Riskfaktörü ATP III WHO IDF Obezite Bel çevresi Vücut kitle indeksi Bel çevresi Erkek > 102cm 30kg/m 2 ve/veya Erkek 94 Kadın > 88cm Bel / Kalça oranı Kadın 80cm Erkek > 0.90 Kadın >0.85 Kan basıncı 130 / 85 mmhg >140 / >90 mmhg 130 / 85 mmhg Açlıkglukozu 110 mg/dl mg/dl Mikroalbüminüri 20 μg/dk Trigliserid 150 mg/dl 150 mg/dl 150 mg/dl HDL kolesterol Erkek <40 mg/dl Erkek <35 mg/dl Erkek <40 mg/dl Kadın <50 mg/dl Kadın <39 mg/dl. Kadın <50 mg/dl ATP III ve IDF: en az üç kriter gerekli, WHO: tüm kriterler gerekli 8

11 Metabolik sendromun prevalansı ATP III 2001 kriterleri ile belirlenmiştir. Amerika Birleşik Devletleri nde III. Ulusal Sağlık ve Beslenme Değerlendirmesi Araştırmasına (Third National Health and nutrition Examination Survey (NHANES III)) katılan 8814 yetişkinde metabolik sendromun prevalansı değerlendirilmiştir (12). Genel prevalans % 22 olarak görülmüş olup yaşa bağlı artış göstermiştir. Prevalans, yaşları 20-29, ve >70 arasında olanlar için sırası ile % 6.7, % 43.5 ve % 42 olarak belirtilmiştir. En yüksek yaşa-bağlı prevalans Meksikalı-Amerikalılar arasında görülmüştür (%31.9). Afrikalı-Amerikalılar ve Meksikalı-Amerikalılar arasında kadınlarda prevalans, erkeklere göre daha yüksek idi (sırası ile % 57 ve % 26 daha yüksek) NHANES verileri prevalansın özellikle kadınlarda artmaya devam ettiğini göstermiştir (13). Irk ve artan yaşa ek olarak metabolik sendrom riskinde artış ile ilişkili diğer bazı faktörler vardır: Artan vücut ağırlığı majör bir risk faktörüdür. NHANES III de normal kilolu kişilerin % 5 inde, aşırı kilolu kişilerin % 22 sinde ve obezlerin % 60 ında metabolik sendrom varlığı görüldü (14). Benzer bulgular Framingham Kalp Çalışması nın bir raporunda not edilmiştir. 16 yıl boyunca ağırlıkta 2.25 kg veya daha fazla artış olması, sendrom gelişimi riskinde %21-45 artış ile ilişkilendirilmiştir (15). NHANES III de metabolik sendrom riskinde artış ile ilişkili diğer faktörlere menopoz sonrası durum, sigara içilmesi, düşük gelirlilik, diyetin yüksek oranda karbonhidrat içermesi, alkol tüketiminin olmaması ve fiziksel aktivitenin azlığı da dahil edilmiştir. Ebeveynde metabolik sendrom hikayesinin olması riski artırır ve genetik faktörler; metabolik sendrom özelliklerinin çocuğa geçiş düzeylerinde % 50 kadar varyasyonu açıklamaktadır (16-19). Santral veya abdominal obezite olarak adlandırılan periomental veya visseral yağ fazlalığı, metabolik sendromun bir komponentidir ve kardiyovasküler risk artışı ile birliktedir (20). Santral obezite hiperinsülinemi, insülin direnci, diyabetik dislipidemi, hipertansiyon, albüminüri, proinflamatuvar ve protrombotik gibi klinik durumlarla birliktedir (21). 9

12 Şekil 1. Metabolik sendrom patofizyolojisi (22). Obez kişilerdeki proinflamatuvar süreç akut koroner sendromların gelişimi için bir predizpozan faktördür. Bu durum özellikle serum yüksek sensitif C-reaktif protein düzeylerinde artış ile karakterizedir. Hs-CRP düzeylerindeki artış, aterosklerotik plakların rüptüre olmasını kolaylaştıran, yüksek sitokin düzeylerinin göstergesidir (23). Vücuttaki fazla miktardaki yağ dokusu IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinler salgılar (24). İnsülin direnci olan obezlerde TNF-α nın fazla miktarda salgılandığı hem hayvan hem de insan çalışmalarında gösterilmiştir. TNF-α ise akut faz cevabının en önemli düzenleyicisi olan IL- 6 nın artışına neden olur. Serum CRP düzeyi hem nondiyabetiklerde, hem de tip 2 diyabetli hastalarda VKİ ve bel-kalça oranı ile korelasyon gösterir.(25). Amerika Birleşik Devletleri nde yetişkinler arasında obezite prevalansındaki hızlı artışın, yakın gelecekte metabolik sendromun daha da yüksek oranlarda görülmesine neden olması olasıdır bu da, fiziksel aktivitenin artırılması ve obezitenin önlenmesinin önemini vurgular (26). 10

13 Obez çocuklar arasında metabolik sendromun prevalansı yüksektir ve obezitenin ilerlemesi ile artış gösterir. Bu, 31 i aşırı kilolu, 20 si normal kilolu çocuklar ve adölesanlardan oluşan 439 obez kişide, kapsamlı metabolik değerlendirmenin yapıldığı bir çalışmada gösterilmiştir (26). Yukarıda anlatılmış olan, modifiye edilmiş ATP III kriterlerine göre tanımlandığı şekli ile metabolik sendrom, obez kişilerin % 39 unda orta derecede ve % 50 sinde şiddetli olarak mevcut idi. Bunun tersine, aşırı kilolu olmayan veya normal kilolu çocuklar metabolik sendrom kriterlerine uymamışlardır. Ülkemizde Onat ve ark. (27) tarafından, 1990 yılından bu yana yürütülmekte olan Türk Erişkinleri Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı Taraması" (TEKHARF) çalışmasında metabolik sendrom komponentlerinin ayrı ayrı sıklıkları ve artış oranları ile birlikte sendromun sıklığı da değerlendirilmektedir. TEKHARF çalışmasının verilerine göre toplumumuzda erişkinlerde 1990 yılında hipertansiyon sıklığı % 33.7 bulunmuş ve takipte 1998 yılında bu sıklığın % 10.0 arttığı görülmüştür. Bu çalışmada obesite sıklığı 1990 yılında kadınlarda % 28 erkeklerde % 9 bulunmuş ve bu sıklığın erkeklerde daha fazla olmak üzere takipte arttığı gözlenmiştir. Metabolik sendrom prevalansı, ırk veya etnik gruba bağlı olma ve obezite derecesinden sonra ayrıca, insülin direncinin derecesinin artması ile artar. Obezitenin ilerlemesi ile serum C-reaktif protein konsantrasyonlarının artması ve adiponektin konsantrasyonlarının azalması bulgularının kardiyovasküler riski artırması beklenebilir (28). İnsülin Direnci İnsüline baskılanmış hücresel duyarlılığı ifade eden insülin direnci, metabolik sendromun ana özelliğidir. İnsülin duyarlılığı organa, hücre tipine, incelenen metabolik yolağa göre değişir. İnsülin direnci klinik ölçümü genellikle dolaşımdaki insüline yanıt olarak tüm vücut glukoz alımına odaklanır. Sonuçta elde edilen ölçüm kompleks homeostatik sistemin toplam yanıtıdır. İnsülin duyarlılığını ölçmek için çeşitli teknikler önerilmiş ve kullanılmıştır. İnsülin direnci ölçümü için altın standart insülinin intravenöz olarak sabit bir hızda infüze edildiği ve kan glukozunun sık aralıklarla ölçüldüğü ve böylece glukozun sabit bir glukoz düzeyi sağlamak için değişken hızda infüze edilebileceği öglisemik klemp tekniğidir. Glukoz infüzyonunun plato hızı insülin duyarlılığı için kritik ölçümdür. Bazı çalışmalarda bu teknik, endojen insülin ve glukagon salınımını inhibe etmek amacıyla somatostatin infüzyonu yapılarak modifiye edilmiştir (29). 11

14 İnsülin duyarlılığı sabit glukoz yüklemesinden sonra glukoz ve insülin eğrilerinin analizi ile de tahmin edilebilir. Glukoz dağılımı, pankreatik insülin yanıtı, insülin salınımı ve glukoz alımının insüline duyarlı ve bağımsız bileşenleri ile ilgili parametreleri saptamak için matematik modelleme gerekir. Bergman'ın intravenöz glukoz tolerans testinin sık örneklenmesi temeline dayanan "minimal modeli" en sık kullanılan modeldir (29). İnsülin duyarlılığının en basit ölçümü diyabetik olmayan bireylerde açlık durumunda veya oral glukoz yüklemesinden 1-2 saat sonra plazma insülin düzeylerinin spot ölçümleridir. Fakat tek başına plazma insülini, insülin duyarlılığı ve direnci ile ilgili yalnızca kabaca bir ölçüm sağlar. Bu büyük epidemiyolojik çalışmalar için yeterli olsa da bireylerin klinik değerlendirmesi için önerilmez. Bu yaklaşımın düzeltilmiş bir formu Matthews ve arkadaşları tarafından önerildiği üzere açlık insülin ve glukozunun ürünlerini insülin direncinin değerlendirildiği homeostatik modellerinin (HOMAIR) bir parçası olarak kullanılır (30). Tam formül şöyledir: HOMAIR = açlık insülin (mu/l) x açlık glukoz (mmol/l)/22.5 HOMAIR belirlenmesi kolay ve taramalarda ve boylamsal çalışmalarda sıklıkla kullanılırken, insülinle uyarılmış durumda glukoz metabolizmasını tahmin etmek için insülin ve glukozun açlık durumunda ölçümlerine dayanma dezavantajına sahiptir. Epidemiyolojik çalışmalarda insülin direncinin bireyin yüksek kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından yüksek riskte olup olmadığını tahmin etmeye yardımcı olabilecek tek değişken olup olmadığı sorgulanmaya başlanmıştır. 147 sağlıklı obez olmayan birey insülin direnci açısından incelenmiş ve 5 yılı aşkın bir süre kardiyovasküler sonuçlarını belirlemek amacıyla takip edilmişlerdir. Olgular insülin aracılı glukoz atılımını belirlemek amacıyla kullanılan kararlı durum plazma glukoz ölçümlerine dayanarak 3 ayrı insülin direnci grubuna ayrılmışlardır. En fazla insülin duyarlılığına sahip grupta hiç kardiyovasküler olay görülmezken, en fazla insülin direncina sahip grupta % 27 (13/49) kardiyovasküler olay izlenmiştir (29). Kardiyovasküler Hastalık Risk Faktörleri Aterosklerotik damar hastalıkları olan koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalıklar ve periferik arter hastalıklarının ortak risk faktörleri vardır. Major risk faktörlerinden diabetes mellitus oluşturduğu kardiyovasküler riskin yüksekliği nedeni ile son kılavuzlarda koroner arter hastalığı eşdeğeri olarak tanımlanmaktadır [Amerikan Ulusal 12

15 Kolesterol Eğitim Programının (National Cholesterol Education Program; NCEP) Üçüncü Erişkin Tedavi Paneli (Adult Treatment Panel; ATP III)] (31). Risk faktörleri birden fazla sayıda aynı kişide varsa; tek tek oluşturdukları riskin aritmetik toplamından daha fazla risk oluştururlar. Bu da kardiyovasküler riskin değerlendirilmesinde toplam risk kavramını gündeme getirmiştir (32). Türk Kardiyoloji Derneği nin 2002 Koroner Kalp Hastalığı Korunma ve Tedavi Kılavuzu ndaki kardiyovasküler hastalık risk faktörleri tablo 2 de özetlenmiştir (33). Tablo 2: Türk Kardiyoloji Derneği Kılavuzunda Koroner Kalp Hastalığı Risk Faktörleri 1. Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü Kadın akraba için <65 yaş Erkek akraba için <55 yaş 2. HDL-kolesterol <40 mg/dl* 3. Hiperkolesterolemi Total kolesterol 200 mg/dl LDL-kolesterol 130 mg/dl 4. Yaş Kadın 55 yaş Erkek 45 yaş 5. Sigara kullanımı 6. Diabetes mellitus SKB 140mmHg 7. Hipertansiyon DKB 90mmHg Antihipertansif ilaç kullanımı *HDL-K >60 mg/dl ise negatif risk faktörüdür. Risk faktörleri toplamından 1 çıkarılır. Bu tabloda belirtilen majör risk faktörlerinden başka kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan birçok predispozan ve kondisyonel faktörler bulunmaktadır. Bu faktörler arasında küçük yoğun LDL, lipoprotein a, homosistein, obezite, fiziksel aktivite azlığı, trigliserit yüksekliği, insülin direnci, sosyal ve ekonomik faktörler, psikolojik faktörler, CRP yüksekliği, pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen düzeyi önem kazanmaktadır. 13

16 Metabolik Sendrom ve Ateroskleroz Metabolik sendrom metabolik risk faktörlerinin bir araya gelmesiyle karakterize bir sendromdur. Kardiyovasküler komplikasyonları ile morbidite ve mortalitesi yüksektir. Metabolik sendrom tanısında kullanılan kriterler Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Paneli (NCEP ATP III) kılavuzunda belirtilmiştir (31). Hipertansiyon, açlık kan şekeri yüksekliği, bel çevresi kalınlığı, hipertrigliseridemi ve HDL kolesterol düzeyi düşüklüğünden üçünün varlığı metabolik sendrom tanısı için yeterlidir. Metabolik sendromun etiyoloji ve patogenezinin temelini insülin direnci ve yağ dokusu bozuklukları oluşturmaktadır. Bazı bireylerin insülin direncine genetik olarak yatkınlığı vardır. Bu insanlarda edinilmiş faktörlerinin de (obezite, fiziksel inaktivite, kötü diyet alışkanlığı) araya girmesiyle insülin direnci aşikar hale gelmekte ve metabolik sendrom gelişimi için yatkınlık oluşturmaktadır. Şekil 2. Metabolik sendromda doğumsal ve edinsel faktörlerin ilişkisi (34). Metabolik sendromda vücutta yağ, karaciğer ve kas dokularında insülin direnci söz konusudur. Vücutta insülin direnci başladığında öncelikle kaslarda insülin aracılığı ile glukoz 14

17 alımı gerçekleşemez ve karaciğerde artan glikojenoliz ve glikoneogenez ile karaciğerden glukoz çıkışı artmaktadır. Artan kan glukoz seviyelerini kompanse etmek üzere pankreas beta hücrelerinden artan insülin salgısı ile de hiperinsülinemi meydana gelir. Adipoz dokunun enerji deposu olması yanında, dolaşıma birçok aktif molekül salgılayan endokrin bir doku olduğunun keşfedilmesi insülin direnci, obezite ve metabolik sendrom ilişkisinin anlaşılmasında önemli katkılar sağlamıştır. Metabolik sendromlu hastalarda özellikle abdominal bölgede depolanan aşırı yağ ve fiziksel inaktivite insülin direnci gelişiminden sorumludur. Periferik yağ dokusuna kıyasla viseral veya intraabdominal yağ dokusu insülinin metabolik etkilerine daha dirençli olma eğilimindedir. Metabolik sendromlu hastalarda abdominal obezite ile ilişkili olarak hipertrigliseridemi, apolipoprotein B düzeyinde ve küçük yoğun LDL partiküllerinde artış ve azalmış HDL kolesterolden oluşan aterojenik lipoprotein profili görülür. Metabolik sendromun major bileşenlerinden olan aterojenik dislipidemi, hipertansiyon, diyabet ve protrombotik durum bu kişilerde kardiyovasküler hastalık riskinin artmasına neden olmaktadır. Kardiyovasküler hastalık eşdeğeri olan tip 2 diyabetin temelinde yatan nedenin insülin direnci olduğunu da göz önüne alırsak, insülin direncinin düzeltilmesi diyabeti ve sonuçta kardiyovasküler hastalık gelişmesini önleyecektir. Metabolik sendromun parametrelerini oluşturan bu özellikler birlikte olduklarında kardiyovasküler risk çok artmaktadır. Her iki cinste de metabolik sendrom ile miyokard infarktüsü ve strok arasında anlamlı bir ilişki olduğu bilinmektedir (35). Metabolik sendromda insülin direnci protrombotik durumun gelişmesini uyarmaktadır. Hiperinsülinemi karaciğerde fibrinojen yapımını arttırmakta ve kardiyovasküler risk artışına neden olmaktadır (36). Abdominal obezite özellikle diyabet ve koroner arter hastalığı ile ilişkilidir. Obez genç kadınların alındığı bir çalışmada, bel çevresi ile plazma insülini ve insülin direnci arasında korelasyon saptanmıştır (37). Yüksek Duyarlılık C-Reaktif Protein CRP ölçümleri serumda bir akut faz reaktanı olarak bulunan CRP ile koroner arter hastalığı arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir (38). CRP hasara uğramış hücrelerin plazma membranlarına bağlanır. Kümeleşen CRP plazmadaki LDL ve VLDL kolesterol ile kompleks oluşturur. Kompleks haline gelen CRP klasik kopleman yolunu aktifleştirerek proinflamatuar etki gösterir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda CRP nin in vitro olarak makrofajların 15

18 doku faktörü üretimini güçlü bir şekilde uyardığı saptanmıştır. Henüz CRP nin bir marker mi yoksa bir risk faktörü mü olduğunu söyleyebilmek için erkendir. Günümüzde klinik uygulamada serum hassas CRP ölçümleri risk belirleme ve tedavi etkinliğinin takibinde kullanılmaktadır. CRP, klasik bir akut faz reaktanıdır. Ciddi infeksiyon ya da inflamasyon durumlarında CRP yaklaşık 500 kata kadar artış gösterebilir. Çoğu akut faz reaktanının antiinfektif olduğu düşünülmektedir. Akut faz reaktanları aynı zamanda antiinflamatuvar bir rol de oynamaktadırlar. Akut faz reaktanlarının prokoagülan etkileri olduğu da bilinmektedir. Akut faz reaktanlarının, tekrarlanarak aktive olmaları veya uzun süre boyunca aktive kalmaları organizmaya zararlı hale gelebilmektedir. Sağlıklı, asemptomatik kişilerde, yüksek-normal sınırlarda bir CRP ölçümü angina pektoris, miyokard infarktüsü ve ölüm riskinde bir artış ile ilişkili görünmektedir. Aslında, yüksek-normal sınırlarda bir CRP düzeyi hastada normalin altında bir lipid düzeyi olsa bile artmış bir koroner arter hastalığı riski ile beraberdir. Total kolesterol ölçümleri ileride miyokard infarktüsü geçirecek kişilerin yarısını öngörememektedir (39). Klinik ve laboratuvar bulguları aterosklerozun basit bir lipid birikimi hastalığı olmaktan öte sistemik inflamasyon boyutunun da olduğunu belirtmektedir (40). Aterosklerotik plak oluşumunun tüm aşamaları hasara inflamatuvar bir yanıt olarak kabul edilebilir. Bu durum çeşitli belirteçlerin ateroskleroz risk değerlendirilmesinde kullanılabileceğini düşündürmüştür. Kardiyovasküler risk değerlendirmesinde kullanılabilecek olası inflamatuvar belirteçler adezyon, sitokinler, akut faz reaktanları, fibrinojen, serum amiloid A, CRP, beyaz kan hücre sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızıdır. 16

19 Şekil 3. Metabolik sendromu olan bireyler arasında hs-crp proteinin başlangıç değerlerine göre kardiyovasküler olaysız sağkalım (41). Aterosklerozda düşük düzey inflamasyon cevabını tetikleyen mekanizmalar halen bilinmemekle birlikte, artmış CRP ile ateroskleroz ve komplikasyonlarının patofizyolojisinde 17

20 sebep sonuç ilişkisinin varlığı olası görünmektedir. Koroner kalp hastalığının mültifaktoriyel etiyolojisinde CRP'nin doğrudan bir rol üstlenip üstlenmediği, endotelyal hasarın veya koroner aterosklerozun bir belirteci olup olmadığı hala tartışma konusudur. Bir akut faz proteini olan CRP, koroner kalp hastalığının diğer risk parametrelerinden farklıdır. Artmış CRP düzeyleri inflamasyonun varlığını ve şiddetini belirlemektedir. Doku hasarı, inflamasyon ve infeksiyona sitokin aracılı cevap olarak CRP'nin dolaşımdaki düzeyi 1000 kat artabilmekte, 7-12 gün içerisinde bazal düzeylere inebilmektedir (42). Hepatik proinflamatuvar proteinlerin üretimi hem kalıtsal, hem de çevresel faktörler tarafından düzenlenmektedir. CRP düzeylerine etki eden genetik faktörlerle ilgili bilgiler henüz çok sınırlıdır. Aktif infeksiyon ve inflamasyonda CRP ölçmek için kullanılan geleneksel metodların deteksiyon limiti normal popülasyonun 90. persantili olan 3 mg/l düzeyindedir. Bu metodlarla sağlıklı bireylerde CRP ölçüldüğü zaman birçok kişinin CRP değeri <3 mg/l olarak bulunmaktadır. Sağlıklı kişilerin CRP mutlak değerlerini saptayabilmek için yüksek duyarlı (hs-crp) yöntemler geliştirilmiştir. Hs-CRP ölçümlerinde alt ölçme düzeyi 0.15 mg/l düzeyidir ki, bu değer normal popülasyonun 2.5 uncu persantili civarına karşı gelmektedir (43,44). Son bilgiler hs-crp düzeylerinin ateromatöz lezyonun kırılganlığını ve plağın yırtılmaya meylini de yansıtabileceğini düşündürmektedir (45). Hiperlipideminin eksikliğinde de hs-crp'nin koroner risk belirlediği gösterilmiştir. Hs-CRP ölçümleri total kolesterol/hdlkolesterol oranı en düşük dilimde olduğu için düşük riske sahip görünen yüksek riskli kişilerin saptanmasına olanak vermektedir. Akut miyokard infarktüsü ve stabil olmayan anginada hastaneye başvuru ve çıkıştaki hs-crp düzeylerinin KVH ile ilgili sonuçların bağımsız belirleyicisi olduğuna dair kanıtlar da mevcuttur. CRP'nin aterogenez sürecindeki halen bilinen rollerinden bazıları arasında monositlerde doku faktörü ekspresyonu aracılığı ile prokoagülan etkisi, doğrudan vaskülerendotel etkileri, monositler için kemotaktik etkisi, insan nötrofillerine kuvvetle bağlanması, makrofajlar tarafından modifiye LDL'nin alınmasındaki rolü, kompleman aktivasyonu ve bu mekanizma ile doku hasarı, hücre adezyon moleküllerinin dökülmesine etkisi, bozulmuş endotel fonksiyonu ile ilişkisi sayılabilir (46). Serum CRP nin hipertansiyon gelişimi için olası prediktif değeri, ABD de, kan basıncı <140/90 mmhg ve hipertansiyon öyküsü olmayan 20,000 kadın sağlık görevlisi üzerinde yapılan Kadın Sağlığı Çalışmasının bir raporunda incelenmiştir (47). Serum CRP çalışmaya başlandığında ölçülmüş ve kadınlar medyan 7.8 yıl takip edilmiştir; % 11.5 inde hipertansiyon gelişmiştir. Artan serum CRP düzeyleri ile birlikte hipertansiyon gelişimi de 18

21 artmaktadır (koroner risk faktörlerine göre uyarlandıktan sonra göreceli risk en yüksek grup ile en düşük grup karşılaştırıldığında 1.52 dir [serum CRF >0.35 mg/dl ve <0.04 mg/dl]). Bu gözlem hipertansiyon patogenezinde inflamasyonun bir rolü olabileceğini düşündürmüştür. İlişki kısmen serum CRP ve metabolik sendrom arasındaki ilişkiye bağlı olabilir (48). CRP nin endotelyal hücrelerde nitrik oksit sentezini azaltarak artmış vasküler rezistansa yola açarak doğrudan katkıda bulunması da olasıdır (49). Şekil 4. Bazal sistolik kan basıncı değerlerinde hs-crp nin prediktif değeri (47). Doktorların Sağlık Çalışması (PHS) ve Kadınların Sağlık Çalışması (WHS) verileri hs-crp ve lipid taramasının birlikte yapılmasının her iki risk faktörünün tek başına ele alınmasına oranla ileriye yönelik çok daha anlamlı sonuçlar elde edilebileceğini göstermiştir (50,51). Bu çalışmalara giren kişiler hs-crp ve toplam kolesterol (TK)/HDL-kolesterol (HDL-K) beşte birlik dilimlerine kategorize edildiğinde, hem hs-crp hem de TK/HDL-K değerleri açısından en üst beşte birlik dilime girenlerin en alt dilimdekilere oranla 8-9 kat yüksek koroner kalp olayı göreceli riskine sahip oldukları gösterilmiştir. Ridker ve Rifai'nin kardiyovasküler risk belirleme amacı ile önerdikleri algoritma yukarıda bahsedilen 19

22 çalışmalara dayanılarak türetilmiştir (52). Hesaplanan relatif risk değerleri sağlıklı kadın ve erkeklerde yapılmış bu iki büyük prospektif kohort çalışmasının verilerinin çoklu logistik regresyon analizi sonucunda elde edilmiştir. Bu çalışmalarda sonlanma noktası ilerideki ilk miyokard infarktüsü veya inme (hangisi önce olursa) olarak belirlenmişti. Bu çalışma modellerinde risk hesapları erkeklerde ve kadınlarda fazla fark göstermemektedir. Lp(a), homosistein ve tam lipid panelinin de bulunduğu 12 risk faktörünün prediktif değerlerinin kuvveti ile karşılaştırıldığında CRP, koroner kalp hastalığı için yeni bir risk faktörü olabilmek için gerekli kriterlerin bir çoğuna sahiptir (42). Geniş kapsamlı epidemiyolojik çalışmalardan klinik kullanıma geçişte bazı gerekliliklerin yerine getirilmesi diğer değişkenlerde olduğu gibi CRP için de söz konusudur. Hassasiyet, doğruluk, tekrarlanabilirlik ve maliyet bu noktalardan önemli olanlardır. Başlangıçta sağlıklı olan kişileri içeren 11 prospektif çalışma sonuçlarının tutarlılığı, ilerideki koroner olaylarla kuvvetli ilişkisinin varlığı, koroner risk ile CRP arasındaki ilişkinin bir çok potansiyel araya giren faktörden bağımsız olması, iki çalışma sonucunda kolesterol ölçümlerine hs-crp ilavesinin koroner risk belirleme kuvvetini arttırdığının saptanmış olması, CRP'nin oldukça stabil olması, plazma ve serumda ölçülebilme kolaylığı, diürnal varyasyonunun olmaması, otomatize metodun var olması, CRP ölçümünün klinik kullanımda yerini alması lehinde olabilecek hususlardır (53,54). CRP'nin zaman içinde tekrarlanabilirliği, bir akut faz proteini olarak orta düzeydedir; ancak kişiler arası değişkenliği kişi içindeki değişkenliğine oranla oldukça büyüktür. Kişi içindeki değişkenlik indeksinin total kolesterolünkine benzerlik gösterdiği bildirilmiştir. Hs-CRP'nin total kolesterole yakın bir ölçüm kararlılığının olduğu tespit edilmiştir. Hs-CRP bir akut faz reaktanı olduğu için birden fazla ölçümü durumunda ortalama değer yerine en düşük değerin prediktif değer olarak kullanılması gerekmektedir. 20

23 Şekil 5. WHS ye (Women s Health Study) göre sağlıklı kadınlarda gelecekte oluşacak kardiyovasküler hastalıkların relatif riskini belirlemede biyokimyasal göstergelerin değerleri (50). Hs-CRP ilerideki miyokard infarktüsü ve inmeyi belirleme açısından en kuvvetli risk belirteci olarak karşımıza çıkmaktadır. Statinlerin ve aspirinin CRP düzeylerini düşürücü etkilerinin bildirilmiş olması çok ümit vericidir (55,56). Risk belirleme için sınır değerlerinin saptanması ve potansiyel tedavi modelin geliştirilmesi hs-crp ölçümlerini koruyucu hekimlik açısından daha da önemli ve anlamlı kılacaktır. Bu çalışmada metabolik sendrom risk faktörleri ve metabolik sendrom sırasında saptanan bazı klinik ve laboratuvar değişikliklerle hs-crp korelasyonunun incelenmesi hedeflenmiştir. 21

24 MATERYAL VE METOD Çalışma; Ocak 2005-Nisan 2005 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde 120 kişide (86 hasta, 34 sağlıklı kontrol) yapıldı. Hastalar İç Hastalıkları Polikliniklerine başvuran kişiler arasından seçildi. Hasta seçiminde aşağıdaki kriterler uygulandı: A-Çalışmaya alınma kriterleri: 20 yaşından büyük olması Hipertansiyonun bulunması Metabolik sendrom kriterlerinden en az 3 nün bulunması Araştırmayı kabul ettiğine dair yazılı onayı bulunması B-Çalışmaya alınmama kriterleri: Diabetes mellitus tanısı varlığı Son 3 ay içinde antihipertansif, antidiyabetik veya lipid düşürücü tedavi alması Önemli kardiyovasküler hastalığı olması (kontrolsüz veya semptomatik aritmi, kararsız anjina, hasta sinüs sendromu, ikinci veya üçüncü derce kalp bloğu, konjestif kalp yetmezliği, bradikardi ve son üç ay içinde miyokard infarktüsü veya inme) saptanması Kronik hava yolu hastalığı Hepatik ve renal fonksiyonlarında bozukluk Gebelik Herhangi bir akut hastalık Metabolizma veya immünite üzerinde etkisi olduğu bilinen durumlar (hipotroidi, son 1 ay içinde yaşam tarzı değişikliği, immünosupresif tedavi ve 22

25 son 1 ay içinde hormon replasman tedavisine başlanması veya tedavinin kesilmesi). Çalışma tarihleri arasında İç Hastalıkları Polikliniklerine başvuran ve alınma kriterlerine uygun tüm hastalar değerlendirmeye alındı. Bu hastalar arasında yukarıda belirtilen çalışmaya alınmama kriterlerinin hiçbirisini taşımayan toplam 86 hasta (19 E, 67 K) vardı. Kontrol grubu olarak metabolik sendromu ve bilinen sistemik hastalığı olmayan, çalışmaya alınan hastalarla yaş ve cinsiyet açısından benzer özellikte olan 34 kişi (10 E, 24 K) alındı. Metabolik sendrom tanısı için Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin III Tedavi Panelinin (25) önerdiği tanı kriterlerinden en az üçünün bulunması yeterli kabul edildi [kan basıncı 130/85 mmhg (veya antihipertansif ilaç kullanımı); açlık plazma glukozu 110 mg/dl (veya antidiyabetik ilaç kullanımı); açlık trigliserit 150 mg/dl; HDL kolesterol <40 mg/dl (erkek) veya <50 mg/dl (kadın); ve bel çevresi >102 cm (erkek) veya >88 cm (kadın) (Tablo 1) Hastalar çalışmaya dahil edilmeden önce çalışmayla ilgili bilgilendirilerek, sözel onayları ve Hastane Yerel Etik Kurul onayı (onay tarih ve no: /20) alındı. Hastalara gruplar halinde randevu tarihi verilerek randevuya 12 saat açlık sonrası sabah gelmeleri söylendi. Çalışmaya alınan kişilerden ayrıntılı öykü alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık ve izlem süreleri sigara ve alkol alışkanlıkları, kullandıkları ilaçlar, özgeçmiş ve soygeçmişleri ile ilgili verileri kaydedildi. Antropometrik ölçümleri (beden ağırlığı, boy ve bel çevresi) oda giysileri ile, açken ve ayakta standart ölçüm aletleri kullanılarak aynı kişi tarafından ölçüldü. Bel çevresi hasta ayakta iken, spina iliaca anterior superior ve alt kosta arasından geçen düzlemde belin en dar yerinden ve hafif ekspiryum yaptırılarak ölçüldü. Vücut kütle indeksi (VKİ), Quetlet indeksi kullanılarak hastaların kilosunun boylarının karesine bölünmesi ile (ağırlık/boy²-kg/m²) hesaplandı (57). Kan basıncı en az 10 dakikalık istirahat sonrası ve oturur pozisyonda, iki koldan uygun civalı tansiyon aleti ile Korotkoff faz I ve faz V sesleri baz alınarak ölçüldü. Kan basıncı 23

26 yüksek olan koldan ikinci ölçüm yapıldı. İki ölçüm arasında en az 3 dakika olacak şekilde sistolik ve diyastolik kan basıncı ortalamaları alındı. Sistolik 130 mmhg ve üzeri, diyastolik 85 mmhg ve üzeri hipertansiyon olarak kabul edildi. Hipertansiyon tanısı için JNC VII kriterleri kullanıldı (58). Biyokimya parametreleri için on iki saat gece açlığını takiben alınan venöz kan örnekleri hemen santrifüj (2500 devir/dk) edilerek serumları ayrıldı. Glukoz, üre, ürik asit, total-k, HDL-K, LDL-K ve trigliserit düzeyleri enzimatik, HbA1c düzeyi immünoturbidimetrik yöntem ile Cobas Integra 800 cihazında, apolipoprotein A1 (apo A1) ve apolipoprotein B (apo B) nefelometrik yöntemle Dade Behring cihazında, insülin düzeyi electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) yöntemle Roche E170 cihazında, hs-crp nefelometrik yöntemle BN Prospect cihazında ölçüldü. Tüm biyokimyasal ölçümler İstanbul Biruni laboratuarında yapıldı. İnsülin direnci homeostatik modelden (HOMA) yararlanılarak değerlendirildi. Bu modele göre insülin direnci; Açlık insülin düzeyi (µiu/ml) x Açlık plazma glukozu (mmol/l) / 22.5 formülü ile hesaplandı. 24

27 Hasta Bilgi Formu Hasta kimlik bilgileri: Protokol no : Çalışmaya alınma tarihi : / / 2005 Adı soyadı : Doğum tarihi : Cinsiyet : E K Telefon no: Adres : Hastanın risk profili : Kr. karaciğer hastalığı var yok Böbrek hastalığı var yok Hipotroidi var yok Kalp yetmezliği var yok KOAH, astım var yok Sigara içiyor içmiyor bırakmış Alkol kullanıyor kullanmıyor Miktar: Süre: 25

28 Kullandığı ilaçlar : Antidiyabetik tedavi Diyet uyguluyor uygulamıyor Oral antidiyabetik kullanıyor kullanmıyor Antihipertansif tedavi kullanıyor kullanmıyor Antilipidemik tedavi kullanıyor kullanmıyor Diğer ilaçlar: Antropometrik ölçümler: Kan basıncı; Sağ kol / mmhg Sol kol / mmhg NDS: Boy : Kilo: BMI: Bel çevresi: / dk cm kg kg/m² cm 26

29 Biyokimyasal analizler: Açlık plazma glukozu Ürik asit Üre Kreatinin Na K Total kolesterol HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserit ApoA1 ApoB hs-crp İnsülin HbA1c 27

30 İstatistiksel İncelemeler: Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Hs-CRP değerleri normal dağılım göstermediği için logaritmik transformasyon yapılarak geometrik ortalama kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p < 0.05 düzeyinde değerlendirildi. 28

31 BULGULAR Çalışmaya metabolik sendrom tanısı konan 86 (67 kadın ve 19 erkek) hasta ve 34 sağlıklı gönüllü (24 kadın ve 10 erkek) alındı. Hastalar ve sağlıklı gönüllülerin cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel fark yoktu (Tablo 3; p = 0.399). Metabolik sendrom grubunun yaş ortalaması ± yıl ve kontrol grubu yaş ortalaması ± 11.7 yıldı; grupların yaş ortalaması istatistiksel olarak farklı bulunmadı (Tablo 3; p = 0.807). Metabolik sendrom grubundaki hastaların ortalama sistolik ve diyasyolik arteriyel basınçları, vücut kütle indeksleri ve bel çevreleri kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla idi (Tablo 3, Şekil 6). Tablo 3. Olguların demografik özellikleri ve bazı klinik ve antropolojik bulguları MS Grubu (n = 86) Kontrol Grubu (n = 34) t p Yaş (yıl; ortalama ± SS) ± ± Cinsiyet n (%) Erkek 19 (22.1) 10 (29.4) Kadın 67 (77.9) 24 (70.6) SAB (mmhg; ortalama ± SS) ± ± DAB (mmhg; ortalama ± SS) ± ± VKİ (ortalama ± SS) ± ± Bel çevresi (cm; ortalama ± SS) 98.7 ± ± MS: Metabolik sendrom; SS: Standart sapma; SAB: Sistolik arteriyel basınç; DAB: Diyasyolik arteriyel basınç; VKİ: Vücut kütle indeksi 29

32 MS Grubu Kontrol Grubu Yaş SAB DAB BMI Bel çevresi Şekil 6. Metabolik sendrom (MS) ve kontrol grubunun yaş, sistolik ve diyastolik arteriyel basınç (SAB ve DAB), vücut kütle indeksi (VKİ) ve bel çevresi ölçümlerine göre dağılımları Olguların laboratuvar sonuçları incelendiğinde metabolik sendrom grubunun açlık kan şekeri, ürik asit, kreatinin, toplam kolesterol, LDL, trigliserit, trigliserit/hdl oranı, toplam kolesterol/hdl oranı, LDL/HDL oranı, nonhdl kolesterol (Şekil 7 ve 8), ApoB, Apo B/A1 oranı (Şekil 9), insülin, HOMA, HbA1c, hs-crp, log hs-crp (Şekil 10 ve 11), OGTT1 değerleri istatistiksel olarak kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek bulundu (Tablo 4). Öte yandan metabolik sendrom grubundaki hastaların HDL, Apo A1 değerleri kontrol grubundan anlamlı olarak daha azdı. Her iki grubun 75 gram Oral glukoz yüklemesinin 2. saatindeki plazma glukoz değeri (PPPG: Post Prendiyal Plazma Glukozu) test değerleri istatistiksel olarak farklı bulunmadı (Tablo 4). 30

33 Tablo 4. Olguların bazı laboratuvar test sonuçları MS Grubu (n = 86) (ortalama ± SS) Kontrol Grubu (n = 34) (ortalama ± SS) t p AKŞ mg/dl ± ± Ürik Asit mg/dl 4.86 ± ± Kreatinin mg/dl 0.74 ± ± Toplam Kolesterol mg/dl ± ± HDL mg/dl ± ± LDL mg/dl ± ± Trigliserit mg/dl ± ± Trigliserid/HDL 3.96 ± ± ToplamKolesterol /HDL 4.89 ± ± LDL/HDL 3.1 ± ± NonHDL Kolesterol mg/dl (Toplam Kolesterol-HDL) ± ± Apo A1 g/l ± ± Apo B g/l ± ± Apo B/A ± ± İnsülin ± ± HOMA 3.24 ± ± HbA1c 5.88 ± ± hs-crp mg/l 5.83 ± ± Log hs-crp 0.51 ± 0.48 (3.23) ± 0.43 (2.23) APG mg/dl ± ± PPPG mg/dl ± ±

34 MS: Metabolik sendrom; SS: Standart sapma; APG: Açlık plazma glukozu; HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: Düşük dansiteli lipoprotein; HOMA: ; HbA1c: hemoglobin A1c; hs-crp: PPPG: Post Prendiyal Plazma Glukozu MS Grubu Kontrol Grubu T.Kolesterol HDL LDL Trigliserit Non HDL Şekil 7. Metabolik sendrom ve kontrol gruplarının serum lipid değerleri dağılımı 32

35 MS Grubu Kontrol Grubu T.Kolesterol/HDL Trigliserid/HDL LDL/HDL Şekil 8. Metabolik sendrom ve kontrol grubunun serum lipid değerleri oranları MS Grubu Kontrol Grubu Apo A1 Apo B Şekil 9. Metabolik sendrom ve kontrol grubu Apo A1 ve ApoB değerleri 33

36 MS Grubu Kontrol Grubu Log hs-crp Şekil 10. Metabolik sendrom ve kontrol grubu log hs-crp değerleri MS Grubu Kontrol Grubu AKŞ İnsülin HOMA HbA1c Şekil 11. Metabolik sendrom ve kontrol grubu açlık kan şekeri, insülin, HOMA, HbA1c değerleri 34

37 Hs-CRP değerleri MS risk faktörlerine göre sınıflandırıldığında Trigliserti 150 mg/dl olan hastaların ortalama hs-crp değeri (3.86±4.18) trigliseriti < 150 mg/dl olan hastaların ortalama hs-crp değerinden (7.47±9.45) anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (Tablo 5; p=0.02). Tablo 5. hs-crp ile MS kriterleri arasındaki ilişki hs-crp (mg/l) Log hs-crp (ortalama ± SS) p (ortalama ± SS) p KB (mmhg) ± 7.71 < < ± 0.48 (3.23) - AKŞ (mg/dl) ± 7.65 < ± ± 0.49 (2.87) 0.67 ± 0.43 (4.66) 0.08 Trigliserit (mg/dl) ± 4.18 < ± ± 0.4 (2.58) 0.59 ± 0.53 (3.88) Bel çevresi (cm) E > 102 K > ± 8.03 E 102 K ± ± 0.49 (3.39) 0.35 ± 0.43 (2.23) HDL (mg/dl) E < 40 K < ± 7.43 E 40 K ± ± 0.5 (3.23) 0.51 ± 0.46 (3.22) hs-crp: MS: Metabolik sendrom; KB: kan basıncı; E: Erkek; K: Kadın; AKŞ: Açlık kan şekeri; HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein Hs-CRP değerlerinin çeşitli klinik ve laboratuvar bulguları ile korelasyonu incelendiğinde, hs-crp sistolik ve diyastolik arteriyel basınçla (sırasıyla, p = ve 0.008), vücut kitle indeksi ve bel çevresi ile (p = ), açlık kan şekeri, insülin ve HbA1c ile (sırasıyla, p = 0.004, p = ve p = 0.001), Apo B ile (p = 0.037), HOMA ile (p = 0.001) ve LDL (p = 0.031) ile istatistiksel anlamlı olarak korele bulunmuştur (Tablo 6). 35

38 Tablo 6. Klinik ve laboratuvar bulgularla hs-crp değerleri korelasyonu hs-crp hs-crp SAB (mmhg) r 0.22 p Toplam Kolesterol/HDL r p DAB (mmhg) r p Trigliserid/HDL r p VKİ r p LDL/HDL r p Bel çevresi (cm) r p Non HDL (mg/dl) (Toplam Kolesterol- HDL) r p AKŞ (mg/dl) r p Apo A1 g/l r p Ürik Asit (mg/dl) r p Apo B g/l r p Toplam Kolesterol (mg/dl) r p Apo B/A1 r p Trigliserit (mg/dl) r p İnsülin r p HDL (mg/dl) r p HOMA r p LDL (mg/dl) r p HbA1c r p hs-crp: ; SAB: sistolik arteriyel basınç; DAB: diyastolik arteriyel basınç; VKİ: vücut kütle endeksi; AKŞ: açlık kan şekeri; HDL: yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: düşük dansiteli lipoprotein; HOMA: ; HbA1c: hemoglobin A1c 36

39 Logaritmik hs-crp değerleri ise şu vital ve laboratuvar bulguları ile anlamlı olarak korelasyon göstermektedir: sistolik arteriyel basınç, diyastolik arteriyel basınç, vücut kütle endeksi, bel çevresi, açlık kan şekeri, ürik asit, toplam kolesterol, HDL, LDL, toplam kolesterol/hdl, LDL/HDL, non-hdl kolesterol, apo A1, apo B, apo B/A1, insülin, HOMA, HbA1c (Tablo 7, Şekil 8). Tablo 7. Klinik ve laboratuvar bulgularla log hs-crp değerleri korelasyonu SAB (mmhg) DAB (mmhg) VKİ Bel çevresi (cm) Log hs-crp r 0.41 p r p r 0.53 p r 0.54 p r AKŞ (mg/dl) p r Ürik Asit (mg/dl) p Toplam Kolesterol r (mg/dl) p r 0.14 Trigliserit (mg/dl) p r HDL (mg/dl) p r LDL (mg/dl) p Toplam Kolesterol/HDL Trigliserid/HDL LDL/HDL Non HDL (mg/dl) (Toplam Kolesterol- HDL) Apo A1 g/l Apo B g/l Apo B/A1 İnsülin HOMA HbA1c Log hs-crp r p r p r p r p r p r 0.36 p r p r p r p r p hs-crp: SAB: sistolik arteriyel basınç; DAB: diyastolik arteriyel basınç; VKİ: vücut kütle endeksi; AKŞ: açlık kan şekeri; HDL: yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: düşük dansiteli lipoprotein; HOMA: ; HbA1c: hemoglobin A1c Metabolik sendrom risk faktörü sayısı ile hs-crp ve logaritmik hs-crp değerlerinin ilişkisi incelendiğinde anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 8). 37

40 Tablo 8. MS kriter sayısı ile hs-crp ilişkisi MS Risk Faktörü 3 Risk 4 Risk 5 Risk F p Log hs-crp 0.59 ± 0.48 (3.86) 0.46 ± 0.51 (2.91) 0.38 ± 0.43 (2.37) Hs-CRP 6.96 ± ± ± 2.66 SAB 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp DAB 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp A B 38

41 BMI 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp Bel Çevresi 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp C D 39

42 Açlık Kan Şekeri 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp Ürik asit ,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp E F 120,00 T.Kolesterol 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp HDL 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp G H 40

43 300,00 700,00 250,00 600,00 LDL 200,00 150,00 100,00 Trigliserid 500,00 400,00 300,00 200,00 50,00 100,00 0,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp Log hscrp I J T.Kolesterol/HDL 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hs CRP Trigliserid/HDL 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp K L 41

44 LDL/HDL 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp NonHDL 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp M N 250,00 200,00 150,00 250,00 200,00 150,00 APO-A1 100,00 APO-B 100,00 50,00 50,00 0,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp Log hscrp O P 42

45 APOB/A1 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp İnsülin 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp R S HOMA 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hscrp HbA1C 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,50-1,00-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 Log hs CRP T U Şekil 13. Log hs-crp ve çeşitli klinik ve laboratuvar bulguların korelasyon eğrileri 43

46 TARTIŞMA Bu çalışmada metabolik sendromlu olgularda serum hs-crp düzeylerinin sağlıklı bireylerden anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür. Hs-CRP ve log hs-crp nin sistolik ve diyastolik arteriyel kan basıncı, vücut kütle indeksi, bel çevresi, açlık kan şekeri, LDL, Apo B, insülin, HOMA ve HbA1c ile pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Öte yandan hs-crp ile değerlendirildiğinde korelasyon göstermeyen faktörler olan ürik asit, toplam kolesterol, HDL, toplam kolesterol/hdl oranı, LDL/HDL oranı, Apo A1, Apo B/A1 oranı log hs-crp ile korele bulunmuştur. Bu bulgu log hs-crp nin daha hassas olabileceğini ve değerlendirmelerde hs-crp ye tercih edilebileceğini düşündürmektedir. İnsülin direncine sahip kişilerde, kardiyovasküler hastalıklar açısından risk faktörü olan parametrelerin yüksek olduğu bilinmektedir (59). Kardiyovasküler hastalıklar, aterosklerotik, protrombotik ve inflamatuvar olayların birlikteliği ile multifaktöryel bir zeminde gelişir. Bilinen risk faktörlerinin yanında akut koroner olayların riskini belirlemede, akut faz proteini olarak CRP, kronik sistemik inflamasyonun bir göstergesi olarak risk faktörlerinin yanında yerini almıştır (60). Bir çok prospektif çalışma CRP'nin normal değerleri içerisindeki hafif artışın dahi, sağlıklı ve koroner kalp hastalığı saptanmış kadın ve erkeklerin gelecekteki inme, miyokard infarktüsü ve periferik arter hastalığı riskini sırası ile 2, 3 ve 4 kat arttırdığını saptamıştır (44-50). Ancak CRP nin direkt bir rol mü oynadığı yoksa sadece endotel hasarın bir göstergesi mi olduğu halen tartışmalıdır (60). Son yıllarda sistemik inflamasyon belirteçleri ve hemostatik sistemin bazı komponentlerinin aterosklerotik riski öngörebileceği bulunmuştur. Bu faktörlerin bazıları insülin direnci veya metabolik sendromun diğer komponentleri ile ilişkilidir. CRP, duyarlılığı yüksek immünoassay ile ölçüldüğünde, toplam kolesterol /HDL oranı kadar güçlü bir aterosklerotik risk faktörüdür. CRP vücut ağırlığı, insülin direnci, ve sistolik kan basıncı ile bağımsız olarak ilişkili olduğu bulunmuştur. Beyaz kan hücre sayımı ve fibrinojen de şişmanlık ve insülin direnci ile çok güçlü olmasa da ilişkilidir (29). Yüksek kan hs-crp düzeylerinin bir grup metabolik risk faktörü ile ilişkili koroner damar inflamasyonunun bir belirteci olma ihtimali kuvvetlidir. Artmış plazma hs-crp düzeylerinin insülin direnci sendromu ve endotel disfonksiyonu ile ilişkili olduğu 44

KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof.Dr. ARZU SEVEN İ.Ü.CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI DİSMETABOLİK SENDROM DİYABESİTİ SENDROM X İNSÜLİN DİRENCİ SENDROMU METABOLİK

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Adiposit

Adiposit Tip 2 diyabetik obez kadınlarda adiponektin diyabetik nefropati ilişkisi Dr. Murat Şakacı S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Adiposit Adipokinler Antidiyabetik Antiinflamatuvar

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri

Detaylı

Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay

Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay Metabolik Sendrom İnsülin direnci (İR) zemininde ortaya çıkan Abdominal obesite Bozulmuş glukoz toleransı (BGT) veya DM HT Dislipidemi Enflamasyon, endotel

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması 20 24 Mayıs 2009 tarihleri arasında Antalya da düzenlenen 45. Ulusal Diyabet Kongresinde

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

Obez Çocuklarda Kan Basıncı Değişkenliği ve Subklinik Organ Hasarı Arasındaki İlişki

Obez Çocuklarda Kan Basıncı Değişkenliği ve Subklinik Organ Hasarı Arasındaki İlişki Obez Çocuklarda Kan Basıncı Değişkenliği ve Subklinik Organ Hasarı Arasındaki İlişki Ayşe Ağbaş 1, Emine Sönmez 1, Nur Canpolat 1, Özlem Balcı Ekmekçi 2, Lale Sever 1, Salim Çalışkan 1 1. İstanbul Üniversitesi,

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

HAYALi ihracatln BOYUTLARI

HAYALi ihracatln BOYUTLARI HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Kronik böbrek hastalığı adeta bir salgın halini almıģ olan önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Kronik böbrek hastalığı adeta bir salgın halini almıģ olan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kronik böbrek hastalığı adeta bir salgın halini almıģ olan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Basit ve ucuz bazı testlerle erken saptandığında önlenebilir veya ilerlemesi geciktirilebilir olmasına karģın,

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki

Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki Hemodiyaliz Hastalarında Serum Visfatin Düzeyi İle Kardiyovasküler Hastalık Ve Serum Biyokimyasal Parametreleri Arasındaki İlişki Nimet Aktaş*, Mustafa Güllülü, Abdülmecit Yıldız, Ayşegül Oruç, Cuma Bülent

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

KADININ STATÜSÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ. Tarımda Kadınların Finansmana Erişimi Esra ÇADIR

KADININ STATÜSÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ. Tarımda Kadınların Finansmana Erişimi Esra ÇADIR KADININ STATÜSÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Tarımda Kadınların Finansmana Erişimi Esra ÇADIR Sektörlere Göre Dağılım 60 %52 50 %39 %46 Tarım 40 Sanayi 30 % 14 %19 %21 İnşaat 20 %8 10 % 1 Hizmetler 0 KADIN ERKEK 2

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması

Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması 23 Aralık 2008 Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması Son günlerde akaryakıt fiyatları ile ilgili olarak kamuoyunda bir bilgi kirliliği gözlemlenmekte olup, bu durum Sektörü ve Şirketimizi itham altında

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

Yeni Anket Verisi Girişi

Yeni Anket Verisi Girişi Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje

Detaylı

ÇALIŞMANIN AMACI: Türkiye de erişkinlerde ( 20 yaş) metabolik sendrom sıklığını tespit etmektir.

ÇALIŞMANIN AMACI: Türkiye de erişkinlerde ( 20 yaş) metabolik sendrom sıklığını tespit etmektir. ÇALIŞMANIN AMACI: Türkiye de erişkinlerde ( 20 yaş) metabolik sendrom sıklığını tespit etmektir. Metabolik Sendrom Araştırma Grubu Prof.Dr. Ömer Kozan Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Kardiyoloji ABD, İzmir

Detaylı

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...

Detaylı

METABOLİK SENDROM ve ANA KOMPONENTLERİ. Prof.Dr.M.Ferit GÜRSU

METABOLİK SENDROM ve ANA KOMPONENTLERİ. Prof.Dr.M.Ferit GÜRSU METABOLİK SENDROM ve ANA KOMPONENTLERİ Prof.Dr.M.Ferit GÜRSU 1 55 y. da erkek hastanın son birkaç aydır TA i :140-150/90-100 mmhg ölçülüyor, hasta ileri tetkik ve tedavi amacı ile doktora başvuruyor Öz

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

Tarifname TĠP 2 DĠYABET HASTALIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK ÖNLEYICI/TEDAVĠ BĠR KOMPOZĠSYON

Tarifname TĠP 2 DĠYABET HASTALIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK ÖNLEYICI/TEDAVĠ BĠR KOMPOZĠSYON 1 Tarifname TĠP 2 DĠYABET HASTALIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK ÖNLEYICI/TEDAVĠ BĠR KOMPOZĠSYON Teknik Alan Buluş, tip 2 diyabet hastalığının tedavisine yönelik bir kompozisyon ile ilgilidir. Buluş özellikle,

Detaylı

Lipid Paneli Hangi Yaşta. Dr. Fatih BAKIR Düzen Laboratuvarlar Grubu

Lipid Paneli Hangi Yaşta. Dr. Fatih BAKIR Düzen Laboratuvarlar Grubu Lipid Paneli Hangi Yaşta Taranmaya Başlanmalı? Dr. Fatih BAKIR Düzen Laboratuvarlar Grubu Koroner kalp hastalığı-ateroskleroz ğ t Ateroskleroz çocuk yaş grubunda başlar ş ve ileri yaşlarda ş bulgu verir

Detaylı

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba 1.1 Ara rman n Amac Ara rmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba olarak hizmet vermekte olan; 1. Bütçe ve Performans Program ube Müdürlü ü 2. Stratejik Yönetim ve Planlama

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

KRONİK HASTALIKLARDA ERKEN TANI ve KORUNMA. Dr. Alpaslan Kılıçarslan HÜTF İç Hastalıkları

KRONİK HASTALIKLARDA ERKEN TANI ve KORUNMA. Dr. Alpaslan Kılıçarslan HÜTF İç Hastalıkları KRONİK HASTALIKLARDA ERKEN TANI ve KORUNMA Dr. Alpaslan Kılıçarslan HÜTF İç Hastalıkları Kronik hastalıklar Kronik hastalıklar genellikle, çok çesitli risk faktörleri içeren, etyolojileri belirgin olmayan,

Detaylı

Prediyabetik ve Tip 2 Diyabetik Kadınlarda Kardiyovasküler Risk: Gerçekten Erkeklerden Daha Yüksek Mi?

Prediyabetik ve Tip 2 Diyabetik Kadınlarda Kardiyovasküler Risk: Gerçekten Erkeklerden Daha Yüksek Mi? Prediyabetik ve Tip 2 Diyabetik Kadınlarda Kardiyovasküler Risk: Gerçekten Erkeklerden Daha Yüksek Mi? Prof Dr Füsun Saygılı EgeÜTF Endokrinoloji ve Metabolizma HastalıklarıBD DM Mortalite ve morbiditenin

Detaylı

OBEZİTE VE FİZİKSEL AKTİVİTE EĞİTİM MODÜLLERİ

OBEZİTE VE FİZİKSEL AKTİVİTE EĞİTİM MODÜLLERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ HAYAT PROGRAMI (2010-2014) Halk eğitimleri için OBEZİTE VE FİZİKSEL AKTİVİTE EĞİTİM MODÜLLERİ Ankara

Detaylı

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim Ayı Tüketici Fiyat Endeksi ne (TÜFE) ilişkin veriler İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Kasım 2015 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık yayımlanan

Detaylı

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ Dicle Üniversitesi Ziya Gökalp Eğitim Fakültesi Dergisi, 18 (2012) 287-291 287 KİTAP İNCELEMESİ Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri Editörler Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice

Detaylı

Öncelikle basın toplantımıza hoş geldiniz diyor, sizleri sevgiyle ve saygıyla selamlıyorum.

Öncelikle basın toplantımıza hoş geldiniz diyor, sizleri sevgiyle ve saygıyla selamlıyorum. Gümrük Ve Ticaret Bakanı Sn. Nurettin CANİKLİ nin Kredi Kefalet Kooperatifleri Ortaklarının Borçlarının Yapılandırılması Basın Toplantısı 24 Eylül 2014 Saat:11.00 - ANKARA Kredi Kefalet Kooperatiflerinin

Detaylı

Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü

Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü - doi: 10.17932/ IAU.IAUD.m.13091352.2015.7/26.15-21 Şerzan ASLAN 1

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

PURE Türkiye Sağlık Çalışması 3. Yıl Analiz sonuçları. PURE Türkiye

PURE Türkiye Sağlık Çalışması 3. Yıl Analiz sonuçları. PURE Türkiye Sağlık Çalışması 3. Yıl Analiz sonuçları N (kişi) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Türkiye Örneklemi N=2072 2072 1274 798 Kadın Erkek Toplam PURE Örneklemi N=3654 N (kişi) 4000 3500 3000 2500 2000

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........

Detaylı

20-23 Mayıs 2009 da 45. Ulusal Diyabet Kongresi nde Poster olarak sunuldu.

20-23 Mayıs 2009 da 45. Ulusal Diyabet Kongresi nde Poster olarak sunuldu. Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması 20-23 Mayıs 2009 da 45. Ulusal Diyabet Kongresi nde Poster olarak sunuldu. Özlem Serenli,

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

Öğr. Gör. Süleyman GÖKMEN

Öğr. Gör. Süleyman GÖKMEN Öğr. Gör. Süleyman GÖKMEN GİRİŞ Fonksiyonel Gıda Tanımı Et Ürünlerine Tedbirli Yaklaşım Et ürünlerine Konjuge Linoleik asit ilavesi Et ürünlerine Diyet Lifi İlavesi Et ürünlerine Probiyotik İlavesi Et

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ

İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ İŞLEVSEL DÜZENLEMELERİN, ENGELLİ HASTA MEMNUNİYETİNE OLAN YANSIMASI ERCİYES TIP ÖRNEĞİ Uzm. İbrahim BARIN Prof. Dr. Kudret DOĞRU Prof. Dr. Murat BORLU Başmüdür Özcan ÖZYURT Müdür Yard. Uzm. Murat YENİSU

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ

DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ A OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ ALES İlkbahar 007 SAY DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL- TESTİ Sınavın bu testinden alacağınız standart puan, Sayısal Ağırlıklı

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ YAPAN HASTALARDA İKODEXTRİN KULLANIMININ METABOLİK SENDROM VE DİĞER KARDİOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLİŞKİSİ

PERİTON DİYALİZİ YAPAN HASTALARDA İKODEXTRİN KULLANIMININ METABOLİK SENDROM VE DİĞER KARDİOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLİŞKİSİ PERİTON DİYALİZİ YAPAN HASTALARDA İKODEXTRİN KULLANIMININ METABOLİK SENDROM VE DİĞER KARDİOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLİŞKİSİ Şebnem KARAKAN, Siren SEZER, F.Nurhan ÖZDEMİR ACAR Başkent Üniversitesi

Detaylı

I. EIPA Lüksemburg ile İşbirliği Kapsamında 2010 Yılında Gerçekleştirilen Faaliyetler

I. EIPA Lüksemburg ile İşbirliği Kapsamında 2010 Yılında Gerçekleştirilen Faaliyetler I. EIPA Lüksemburg ile İşbirliği Kapsamında 2010 Yılında Gerçekleştirilen Faaliyetler 1. AB Hukuku ve Tercüman ve Çevirmenler için Metotlar Eğitimi (Ankara, 8-9 Haziran 2010) EIPA tarafından çeşitli kamu

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan

Detaylı

Metabolik hastalıkların tedavisinde sirkadiyen bozukluğun tedavisi önemli midir? Neler yapılmalı, neler yapılmamalıdır?

Metabolik hastalıkların tedavisinde sirkadiyen bozukluğun tedavisi önemli midir? Neler yapılmalı, neler yapılmamalıdır? Metabolik hastalıkların tedavisinde sirkadiyen bozukluğun tedavisi önemli midir? Neler yapılmalı, neler yapılmamalıdır? Dr. Hikmet YILMAZ CBÜ Nöroloji AD, Manisa Neden böyle bir panel konusu seçildi? Metabolik

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

T.C. RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FAKÜLTE YÖNETİM KURULU TOPLANTI TUTANAĞI

T.C. RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FAKÜLTE YÖNETİM KURULU TOPLANTI TUTANAĞI T.C. RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FAKÜLTE YÖNETİM KURULU TOPLANTI TUTANAĞI Toplantı Sayısı: 2014/134 Toplantı Tarihi: 25.02.2014 Salı Toplantı Saati: 16.00 Toplantı Yeri: Dekanlık Toplantı

Detaylı

Şekil 3-1: "ÇED İzni Alanı"nın ve "Proje Alanı"nın Yeri... 4

Şekil 3-1: ÇED İzni Alanının ve Proje Alanının Yeri... 4 İÇINDEKILER 3. ÇEVRESEL VE SOSYAL DEĞERLENDİRME YAKLAŞIMI 2 3.1 GİRİŞ 2 3.2 ÇSED SÜRECİ YAKLAŞIMI 2 3.3 PAYDAŞ KATILIMI 2 3.3.1 ÇSED Kapsam Belirleme Çalışması 2 3.4 ALTERNATİFLERİN ANALİZİ 2 3.5 PROJE

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

Ramipril Non-diyabetik Nefropatide İleri Derecede Glikasyonun Son Ürünlerini Azaltır

Ramipril Non-diyabetik Nefropatide İleri Derecede Glikasyonun Son Ürünlerini Azaltır JL ip Dünyasından... 1 ip Dünyasmdaı Ramipril Non-diyabetik Nefropatide İleri Derecede Glikasyonun Son Ürünlerini Azaltır Ramipril hafif ve orta derecede non-diyabetik nefropatisi olan hastalarda oksidatif

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI TİSİNON 10 mg kapsül Ağızdan alınır. Her kapsül; Etkin madde: 10 mg nitisinon Yardımcı maddeler: Prejelatinize nişasta ve opak beyaz gövde / opak lacivert kapak No:3 sert jelatin kapsül

Detaylı

Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar

Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Konular Geçmi ten önemli trendler Esneklik ve esnek güvence Bireyselcilik ve azalan dayan ma Silikle en toplum 2 Toplumsal: Daha az evlilik Daha fazla

Detaylı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Preeklampsi Hipertansiyon (>140/ 90) ve Proteinüri (>0.3 g / 24-s) > 20 gebelik hafta En sık medikal komplikasyon

Detaylı

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar. 1 / 5 1. Amaç: Bu prosedür, UÜ-SK da yaşam desteğine gerek duyan ve komadaki erişkin ve çocuk hastalara sunulacak yoğun bakım hizmetlerinin eşit, standart ve etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.

Detaylı

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Detaylı

ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI

ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI Ali ÖZKURT Orman Yüksek Mühendis Doğu Akdeniz Ormancılık Araştırma Müdürlüğü PK.18 33401 TARSUS 1.GİRİŞ Türkiye'de orman varlığının

Detaylı

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden

Detaylı

LİPOPROTEİNLER. Lipoproteinler; Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı. stabilize edilmeleri gerekir. kanda lipidleri taşıyan özel

LİPOPROTEİNLER. Lipoproteinler; Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı. stabilize edilmeleri gerekir. kanda lipidleri taşıyan özel LİPOPROTEİNLER LİPOPROTEİNLER Lipidler plazmanın sulu yapısından dolayı sınırlı olarak çözündüklerinden, taşınmaları için stabilize edilmeleri gerekir. Lipoproteinler; komplekslerdir. kanda lipidleri taşıyan

Detaylı

25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir.

25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir. Sıkça Sorulan Sorular Başvuru Başvuru ne zaman bitiyor? 25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir. Bursluluğun

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

Prof.Dr. Oktay Ergene. Kardiyoloji Kliniği

Prof.Dr. Oktay Ergene. Kardiyoloji Kliniği Hipertrigliseridemii id i Tedavisi i Prof.Dr. Oktay Ergene İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Hipertrigliseridemi Gelişimiş VLDL Chylomicron Liver Defective Lipolysis Remnants

Detaylı

2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler

2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 23 2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler 2.1. Eldeki epidemiyolojik veriler 2.1.1. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklar görülme

Detaylı

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL

SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI KAMUDA İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ PANELİ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI Uzm. Yusuf DUMAN İSG Koordinatörü / İş Güvenliği Uzmanı Mayıs/2016 (1/55) 6331 SAYILI İSG KANUNU İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu

Detaylı

Basın bülteni sanofi-aventis

Basın bülteni sanofi-aventis Basın bülteni sanofi-aventis 7 Kasım 2007 ULUSLARARASI DİYABET TEDAVİ PRATİKLERİ KAYIT ÇALIŞMASI NIN (IDMPS) TÜRKİYE SONUÇLARI HEDEF TEDAVİ KALİTESİNİ ARTIRMAK ÇALIŞMANIN AMACI ve YÖNTEMİ Uluslararası

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1

BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 1 BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 Belli bir özelliğe yönelik yapılandırılmış gözlemlerle elde edilen ölçme sonuçları üzerinde bir çok istatistiksel işlem yapılabilmektedir. Bu işlemlerin bir kısmı

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

Hipertansiyon ve Kronik Böbrek Hastalığı

Hipertansiyon ve Kronik Böbrek Hastalığı Chronic REnal Disease In Turkey CREDIT Hipertansiyon ve Kronik Böbrek Hastalığı Alt Analiz Sonuçları Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi CREDIT: Kilometre Taşları

Detaylı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı HAVA KİRLİLİĞİ VE ÇOCUKLARDA SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Hava kirliliğinin kaynakları Solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkili

Detaylı

ÇÖKELME SERTLEŞTİRMESİ (YAŞLANDIRMA) DENEYİ

ÇÖKELME SERTLEŞTİRMESİ (YAŞLANDIRMA) DENEYİ ÇÖKELME SERTLEŞTİRMESİ (YAŞLANDIRMA) DENEYİ 1. DENEYİN AMACI Çökelme sertleştirmesi işleminin, malzemenin mekanik özellikleri (sertlik, mukavemet vb) üzerindeki etkisinin incelenmesi ve çökelme sertleşmesinin

Detaylı