Meme Kanseri ve Ateş. Dr. Ömer Fatih Ölmez Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilimdalı

Transkript

1 Meme Kanseri ve Ateş Dr. Ömer Fatih Ölmez Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilimdalı

2 VAKA-1 52 yaş, kadın hasta Meme kanseri nedeni ile 1 hafta önce aldığı adjuvan kemoterapi sonrası ateş yüksekliği nedeni ile acil servise başvurdu Acil servisdeki ilk değerlendirilme sonrası dahiliye konsültasyonu istendi

3 Ne bilmek istersiniz? Hastanın genel durumu nasıl? Ateş ölçüm sonucu nedir? Tam kan sayımında mutlak nötrofil sayısı kaç? Karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal mi? Fizik muayenede enfeksiyon odağı var mı? PA Akciğer filmi nasıl? Komorbit hastalığı var mı? Hemodinamisi stabil mi?

4 Vaka -1 Özgeçmiş: özellik yok Fizik Muayene: GD iyi, şuur açık, koopere TA: 120/80, NDS: 80/dk Ateş: 38.4 Sistem muayenesinde özellik yok Lök: 1100 Hgb: 10 PLT: Nötrofil: 400 Monosit: 300 CRP: 70 Üre: 40 Cr: 0.8 AST: 23 ALT: 15 TİT: Normal

5 Vaka -1 Tanı: FUO FEN

6 Tedavi seçenekleri: Hospitalizasyon? Ayaktan tedavi? Antibiyotik seçenekleri? GCSF kullanımı?

7 Vaka-2 60 yaş, erkek 5 gün önce başlanan kemoterapi sonrası ateş yüksekliği, öksürük, balgam ve baş dönmesi yakınması olması nedeni ile acil servise başvurdu

8 Vaka-2 Özgeçmiş: 15 yıl önce koroner bypass, 20 yıldır KOAH, 60 paket/yıl sigara GD orta, şuur açık, konfüzyon mevcut TA: 90/60, NDS: 112/dk, Ateş: 39 Dinlemekle sağ akciğer orta zonda bronşial ses ve kaba raller mevcut Lökosit: 500 Hgb: 8 PLT: Nötrofil: 90 Monosit: 40 CRP: 145 Üre: 60 Cr: 1.8 AST: 24 ALT: 20 TİT: Normal

9 Vaka-2 Tanı: Pnömoni, FEN

10 Tedavi seçenekleri: Hospitalizasyon? Ayaktan tedavi? Antibiyotik seçenekleri? GCSF kullanımı?

11 FEN Tanı Kriterleri Mutlak nötrofil sayısı: Nötrofil < 500/µL veya Nötrofil < 1000/µL seviyesinde ve 48 saat içinde 500/µL nin altına düşmesi düşünülüyorsa Ateş: Tek ölçümde oral ateş 38.3º C veya Ateş 1 saatten fazla 38.0º C den yüksek sebat ediyorsa Freifeld AG et al. Clin Infect Dis Feb (4):e56-93

12 İlk değerlendirilme FEN tanısı koyulan her hasta tanı sonrası enfeksiyon şiddetinin riski için değerlendirilmelidir Uygun risk değerlendirilmesi ampirik tedavi kararının verilmesinde yardımcı olabilir Oral veya IV Antibiyotik tedavisinin süresi Hastanın hastaneye yatırılarak veya ayaktan tedavi edilmesine karar verilmesi Flowers CR et al. J Clin Oncol Feb (6):

13 FEN Risk Skorlaması Yüksek Risk Sitotoksik kemoterapi sonrası nötropeni süresinin uzaması (> 7 gün) ve nötropeni derinliğinin <100/µL altında olması Hipotansiyon, pnömoni, yeni gelişen abdominal ağrı veya nörolojik değişikliklerin gelişmesi Düşük Risk Nötropeni süresinin <7/gün olması ANC > 100/µL ve monosit sayısı > 100/µL Normal PA Akciğer Ateşin hastane dışında başlaması Akut komorbidite olmaması Hepatik ve renal fonksiyonların normal olması Kİ yenilenmesi kısa Flowers CR et al. J Clin Oncol Feb (6):

14 FEN Tedavi Rejimleri Yüksek Risk Piperasilin tazobaktam 4.5 g IV q6h Sefepim 2 g IV q8h Meropenem 1 g IV q8h Imipenem silastatin 500 mg IV q6h Düşük Risk Amoksisilin klavunat 500 mg / 125 mg PO q8h VE siprofloksasin 500 mg PO q12h Moksifloksasin 400 mg/gün PO Eğer penisilin alerjisi varsa amoksisilin-klavunat yerine klindamisin 300 mg PO q6h Freifeld AG et al. Clin Infect Dis Feb (4):e56-93

15 Ateş 3-5 gün içinde normalize olursa Alınan kültürlerde etken organizma üretildiyse; Spesifik organizma ve lokasyona uygun antibiyotik değişimi Tedaviyi kültür negatifleşene ve klinik iyileşme olana kadar devam ettirmek gerekir Kroll AL et al. J Oncol Pharm Pract Jul 30.

16 Ateş 3-5 gün içinde normalize olursa Kültürde organizma üretilememiş ve 2 ardışık günde ANC > 500/µL: Tedaviyi amoksisilin klavunat 500 mg /125 mg PO q8h VE siprofloksasin mg PO q12h olarak değiştir Antibiyotik tedavisi hasta 2 ardışık gün afebril olduktan 5-7 gün sonra kesilebilir Kültürde organizma üretilememiş ve ANC < 500/µL: Mevcut antibiyoterapiyi 7 güne kadar devam et Hasta ilk olarak düşük risk ve 7 gündür klinik olarak stabil ise antibiyoterapi kesilebilir Hasta ilk olarak yüksek risk ise antibiyoterapiye 2 hafta veya nötropeni rezolüsyonuna kadar devam et Kroll AL et al. J Oncol Pharm Pract Jul 30.

17 Özel Durumlar CSF profilaktik kullanımı nötropenik ateş insidansında azalma göstertmekte ve kemoterapi rejimi %20 üstünde nötropeni riski içeriyorsa önerilmelidir Kemoterapi tedavisindeki amaç palyasyon ise rutin kullanımdansa doz azaltımına gitmek daha uygun yaklaşımdır Nötropenik hastada CSF kullanımı nötropeni süresini, ateş süresini ve hastanede kalma süresini kısaltır ancak çalışmalarda sağ kalım faydası gösterilememiştir Thursky KA, Worth LJ. Can mortality of cancer patients with fever and neutropenia be improved?. Curr Opin Infect Dis Dec. 28 (6):

18 Vaka-3 55 yaş, kadın Meme kanseri tanısı ile kemoterapi programında olan hasta destek tedavisi için onkoloji kliniğinde 5 gündür takipte Hastanın 15 gün önce kemoterapi anamnezi mevcut Klinik hemşiresi ateş yüksekliği nedeni ile dahiliye nöbetci doktoruna haber veriyor

19 Vaka-3 Özgeçmiş özellik yok GD orta-iyi, şuur açık, koopere Cilt turgoru azalmış, diğer sistem muayenesinde özellik yok TA: 120/80, NDS: 65/dk, Ateş: 38.5 Lök: 1300 Hgb: 10 PLT: Nötrofil: 900 Monosit: 300 Üre: 25 Cr: 1.0 AST: 23 ALT: 20 CRP: 15 TİT: piyüri +++

20 Tanı ve Tedavi İYE Idrar kültürü sonrası ampirik tedavi

21 Vaka-4 68 yaş, kadın Metastatik meme kanseri nedeni ile başlanan palyatif kemoterapi sonrası 5.günde üşüme, titreme, boğaz ağrısı yakınması nedeni ile acil servise başvurdu Dahiliye konsültasyonu istendi

22 Vaka-4 Özgeçmiş: HT ve DM GD iyi, şuur açık, koopere TA: 160/90, NDS: 70/dk, Ateş: 38 Sistem muayenesinde postfarenks hiperemik ve ödemli, LN muayenesi doğal, diğer sistem muayenesinde özellik yok Lök: 1200 Hgb: 9 PLT: Nötrofil: 600 Monosit: 200 CRP: 20 Üre: 24 Cr: 1.2 AST: 25 ALT: 24 TİT: Normal

23 ÖNERİLER Tanı Tedavi

24 SABRINIZ VE DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM