İSKEMİK KOLON ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNDE PENTOKSİFİLİN VE VİNPOSETİN İN ETKİLERİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Neşet KÖKSAL İSKEMİK KOLON ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNDE PENTOKSİFİLİN VE VİNPOSETİN İN ETKİLERİ Uzmanlık Tezi Dr. Aziz Serkan SENGER İSTANBUL-2008

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Yara İyileşmesi Gastrointestinal Sistemde Yara İyileşmesi Anastomoz İyileşmesini Etkileyen Faktörler Anastomoz İyileşmesinin Değerlendirilmesi Mekanik Değerlendirme Yöntemleri Biyokimyasal Yöntemler Histopatolojik Değerlendirme Yöntemleri Diğer Yöntemler Pentoksifilin Vinposetin GEREÇ-YÖNTEM Patlama Basıncı Ölçümü Hidroksiprolin Ölçümü Histopatolojik İnceleme İstatistiksel Analiz BULGULAR Patlama Basıncı Doku Hidroksiprolin Düzeyi Histopatolojik İnceleme TARTIŞMA ÖZET SONUÇ KAYNAKLAR 42

3 ÖNSÖZ Genel Cerrahi uzmanlık eğitimimdeki değerli katkılarından dolayı başta klinik şefim sayın Doç. Dr. Neşet KÖKSAL a, klinik başasistanlarımız Op.Dr. Rüştü KURT, Op.Dr. Mehmet Ali UZUN, Op.Dr. Atilla ÇELİK ve tez aşamasında bana yardımcı olan Doç. Dr. Ediz ALTINLI ya sonsuz teşekkür ederim. 2. Genel Cerrahi Kliniği eski uzmanlarından Op. Dr. Yusuf Günerhan, Op. Dr. Ender Onur ve Op. Dr. Ümit Yaşar Şahin e teşekkür ederim. Cerrahi eğitimim süresince rotasyonlarımda eğitimime katkıda bulunan 1.Genel Cerrahi klinik şefi sayın Doç. Dr. İzzet TİTİZ, 3.Genel Cerrahi klinik şefi sayın Op.Dr. Yılmaz USER, 4.Genel Cerrahi klinik şefi sayın Prof. Dr. Abdullah SAĞLAM, 5. Genel Cerrahi klinik şefi sayın Doç,Dr, Ümit TOPALOĞLU na ve tüm klinik şef muavinleri ile başasistanlarına teşekkür ederim. Patolojik değerlendirilmeler sırasında yardımını esirgemeyen Patoloji kliniğinden sayın Uzm. Dr. Pembegül Güneş e ve patlama basıncı ölçümünde cihaz temininde yardımcı olan Prof. Dr. M. Levhi Akın a ve yurt dışından malzeme teminine yardımcı olan Op.Dr. Aziz Sümer e teşekkür ederim. Zorlu cerrahi eğitim süresi içinde cerrahinin zorluklarını birlikte paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma,hemşirelerimize ve yardımcı sağlık personeline teşekkür ederim. Bugüne kadar hayatımın her anında bana her türlü destek ve hoşgörüyü gösteren sevgili AİLEM e ve sevgili eşim RABİA SENGER e sonsuz teşekkürler. Dr. Aziz Serkan Senger Haziran 2008

4 1. GİRİŞ Anastomoz iyileşmesindeki yetersizlik sonucu oluşan kaçaklar, kolon cerrahisinde ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir (1, 2). Kolorektal cerrahide, anastomoz kaçağı olması morbidite ve mortalite oranlarını arttırır (3, 4). Gastrointestinal sistem cerrahisinde anastomoz kaçağı oluşmasına en müsait bölüm kolondur. Kolonda arterler arasındaki bağlantıların azlığı ve içerdiği zengin bakteri florası, yapılan cerrahi müdahaleler sonrasında kaçak oluşmasını kolaylaştırmaktadır (6, 7, 8). İyileşme sürecini olumlu ya da olumsuz yönde etkileyen pek çok faktör vardır. Enfeksiyon, kanlanma, dikiş materyellari ve cerrahi teknik gibi lokal faktörlerin yanı sıra yaşlılık, sepsis, steroid kullanımı gibi sistemik faktörler de yara iyileşmesini etkilemektedir. Lokal enfeksiyon ve sepsis anastomoz kaçaklarının en önemli sebeplerinden birisidir (9). Kolon anastomoz iyileşmesinde doku kanlanması ve oksijenizasyonun çok önemli olduğu ispatlanmıştır (10). İskemi, yara iyileşmesinde hasara yol açan en önemli sebeplerden birisidir (11, 12). İskemik yaranın zor iyileştiği ve kolayca enfekte olduğu bilinmektedir (12, 13). İskemik hasarı önleme veya azaltma cerrahi çalışmanın amaçlarından birisidir. Organ ve doku perfüzyonlarını etkileyen önemli faktörler eritrosit deformabilitesi ve plazma viskositesidir. Son organ kapillerlerine oksijen ve vital moleküllerin taşınmaları ve metabolik atıkların uzaklaştırılabilmeleri için eritrositlerin uzayıp kıvrılarak bu alanlarda hareket edebilme yeteneğine sahip olması gerekir. Bu yeteneğe deformabilite denir (16). Vazoaktif ilaçların doku kan akımını ve oksijenizasyonunu arttırdığı bilinmektedir. Biz bu çalışmamızda bir ksantin derivesi olan ve eritrosit hücre deformabilitesini arttırıp plazma fibrinojen konsantrasyonunu düşürerek kan viskositesini azaltan, trombosit adezyon ve agregasyonunu inhibe ederek kan akışkanlığını arttıran pentoksifilin ile antioksidan, vasodilatatör ve nöroprotektif etkisi olan vinposetinin anastomoz iyileşmesi üzerine etkilerini karşılaştırdık. 1

5 2. GENEL BİLGİLER YARA İYİLEŞMESİ Yara; hücresel ve anatomik devamlılığın bozulması olarak tanımlanabilir (1). Yara iyileşmesi ise; bu devamlılığın yenilenmesidir. Yara iyileşmesinin açıkça anlaşılabilmesi cerrahi uygulamaya akılcı bir yaklaşım için önemlidir (2). Yara iyileşmesi, yaralanma anından itibaren başlayan, lokal yara reaksiyonları ile belirlenen, birbirini takip eden ve iç içe geçmiş 4 evrede incelenir (1). Yara iyileşmesinin evreleri şunlardır : 1. Hemostaz ( dakika ) 2. Enflamasyon ( gün ) 3. Proliferasyon ( gün ) 4. Remodeling ( gün ) Yara iyileşmesinin başladığı ve bittiği noktalar sıklıkla makroskopik incelemeye dayanmaktadır. 1. Hemostaz Fazı Yaralanma kan damarlarının hasarlanmasına ve eritrositler ile diğer intravasküler öğelerin ekstravazasyonuna neden olur. Yaralanmadan hemen sonraki en önemli hücre platalettir. Yara bölgesinde lokal olarak bulunan trombin ve açığa çıkan fibriler kollajen ile plataletler stimüle olurlar (10). Ardından aktivasyon, adezyon ve agregasyon gelir. Kollajende bulunan prolin ve hidroksiprolin aminoasitleri platelet aktivasyonunun başlangıcında önemli faktörler olarak görev alır (3). Aktivasyon sonrasında plateletler granüllerinde bulunan birçok mediatörü serbestleştirir ki, bunlar arasında; adenozin difosfat (ADP), alfa granülleri, tromboksan A2, 5-hidroksitriptofan, fibrinojen, fibronektin, trombospondin ve von Willebrand faktör yer alır (12). Fibrinojen, fibronektin ve trombospondin platelet agregasyonunda görev alırken, von Willebrand faktörü plateletin fibriler kollajene adezyonunu sağlar. Bu olaylar platelet agregasyonu ve platelet tıkacı oluşumu ile sonlanır (3). Plateletler ayrıca yara iyileşmesinde gerekli olan büyüme faktörlerinin salınımında da oldukça önemlidir. 2

6 Bunlardan biri olan PDFG (Platelet-Derived Growth Factor) fibroblastlar için hem mitojenik hem de kemotaktiktir (14). Hasarlanan kan damarlarından çıkan plazma ve diğer kan elemanları iki major yol - intrinsik ve ekstrinsik yollar- aracılığıyla, pıhtılaşma ile sonuçlanır. Her iki yol da fibrinojeni fibrine dönüştürerek kan pıhtılaşmasına yol açan trombin enziminin oluşumunu sağlar (3). 2. Enflamasyon Fazı Enflamasyon, lökositlerin yaralanan bölgeye akımı ile karakterizedir. Kanda en fazla bulunan lökosit olan nötrofiller buraya ilk ulaşan hücrelerdir. Nötrofiller ve monositler koagülasyon kaskatı sonucu oluşan kemotaktik faktörlerle (kallikrein, fibrinopeptidler, fibrin degradasyon ürünleri vb.) yara alanına göç eder (3). Enflamasyonun neden olduğu artmış damar geçirgenliği kompleman faktörler, IL-1, TNF-α, TNF-β, PF-4 gibi kemotaktik maddelerle birlikte nötrofil kemotaksisini uyarır (6). Nötrofiller kan damarlarının bazal membranından geçmeyi kolaylaştıran elastaz ve kollejenazı salgılar (3). Monositler ve dokudaki eşi makrofajlar 2-3 gün sonra nötrofilleri takip ederler. Makrofajlar yara iyileşmesinde fagositoz amaçlı ve antimikrobiyal faktör olarak görev yaparken, yara debritmanı, hücre dışı matriks yapımı, fibroblast proliferasyonu ve endotel hücre proliferasyonunda da yer alır (6). Aktive olan makrofajlar lenfositleri aktive eder. Lenfositlerden de INF, TNF-α, İL-1 gibi sitokinler salgılanır (6). Makrofajlar yaralanmanın erken döneminde nitrik oksidi sentezler. Deneysel çalışmalarda nitrik oksit (NO) sentezinin engellenmesinin yara iyileşmesini geciktirdiği gösterilmiştir (6). 3. Proliferasyon Fazı Doku bütünlüğünün bozulmasını takiben o bölgede fibroblastlar, epitelyal ve endotelyal hücreler çoğalır (1). Bu hücrelerin proliferasyonundan platelet ve aktive makrofajlardan kaynaklanan sitokinler ve büyüme faktörleri sorumludur (6). 3

7 Doku kaybı olan yaralarda sıvı kaybını engelleyen ve enfeksiyona karşı koyan epitelyal hücre artışı önemlidir. Yaralanmadan birkaç gün sonra yara kenarındaki veya sağlam bölgedeki epitel yara içine doğru prolifere olur (6). Fibroblastlar yarada tamiratı yapan hücrelerdir. Cerrahiden sonraki ilk 24 saat içinde anastomoz kenarında görülürler ve günde en fazla düzeye ulaşırlar (15). Bunlar bağ dokusunun ana maddeleri olan kollajen, proteoglikan ve elastini üretirler. Kollajen vücuttaki tüm dokularda güç ve bütünlüğü sağlar. Vücutta en fazla bulunan proteindir. Temel olarak 3 aminoasitten glisin, prolin, lizin- oluşur. Prolin ve lizin hidroksilaz enzimi ile hidroksiproline dönüşür. Bu olayda moleküler oksijen, demir (Fe), alfa ketoglutarat ve C vitamini kofaktör olarak rol oynar. Yıkımı kollajenaz enzimi ile olur (17, 18). 4. Remodelling Fazı ( Maturasyon Fazı) Proliferatif fazdan remodeling fazına geçiş kollajenin dengeye ulaştığı süreç olarak tanımlanır. Kollajen birikimi yaralanmadan 2-3 hafta sonra en yüksek değere ulaşır (6). Ancak hücre oluşumu hücre ölümüyle, kollajen üretimi kollajen hidrolizi, degradasyonu ve absorbsiyonu, kapiller oluşumu ise kapiller obliterasyonla dengelenmelidir. Eğer bu olmazsa hücreler ve ürünlerinin tümör benzeri, kontrolsüz, aşırı oluşumu ortaya çıkabilir (1). Kollajenin gerilim gücü yaralanmadan 1 ay sonra %40 ına ulaşır ve 1 yıl boyunca yükselmeye devam eder. Bununla birlikte, maksimumunda bile gerilim gücü yaralanmadan önceki gücün %80 inden fazlasına ulaşamaz (18). Kollajen yıkımı yaralanmanın erken dönemlerinde başlar, inflamasyon fazında en yüksek düzeye ulaşır. Yaralanma bölgesindeki kollajenaz kaynakları başlıca; epitelyal hücreler, fibroblastlar, makrofajlar, lökositler ve keratinositlerdir (3). Kollajen sentezi ile birlikte görülen kollajen yıkımı, yara matriksinin maturasyonu süresince devam eder (6). 4

8 Lokal Faktörler Ateroskleroza sekonder periferik arterlerde tıkayıcı hastalık Vaskülit Uzun süreli basınç Venöz yetmezlik Doku fibrozisi Yabancı cisim Sistemik Faktörler Beslenme, yaş İlaçlar (Kemoterapötikler, glukokortikoitler ) İskemi Sigara Radyasyon Ödem Diabet, İmmun yetmezlik Multipl travma Şok, sepsis, asidoz Renal yetmezlik, üremi Karaciğer hastalığı ve yetmezliği Tablo 1: Yara iyileşmesini etkileyen faktörler (1, 2, 6) GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE YARA İYİLEŞMESİ Günümüzde gastrointestinal sistem operasyonları cerrahi operasyonlar arasında en sık olanlardır. Gastrointestinal anastomoz iyileşmesine etki eden lokal ve sistemik faktörler hakkında bilgimiz artsa da anastomotik kaçak ve ayrılma yüksek mortalitesi olan sık ve ciddi problemlerdendir (7). Günümüzde cerrahi teknik ve anestezideki gelişmeler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, preoperatif hasta hazırlığı ve postoperatif hasta bakımının önem kazanmasıyla birlikte morbidite %9, mortalite %3-5 düzeylerine inmiştir (4, 19, 20, 22). Sağlam gastrointestinal sistemde gerilim gücünün çoğunu submukoza sağlar ve anastomoz yapılmış barsak uçlarını bir araya getiren sütürleri tutabilecek güce sahip tek 5

9 tabaka submukozadır (4, 7, 8). Submukoza başlıca kollajen ve elastik liflerden oluşur ki; %68 i tip 1 kollajen, %20 si tip III ve %12 si tip V kollajenden meydana gelir (7). Herrmann ve ark. kolon anastomozu iyileşmesinin histolojik açıdan birbiri içine girmiş 3 evrede incelenebileceğini ileri sürmüşlerdir (24): Evre 1 : 0-4 gün, inflamasyon ve ödem evresi Evre 2 : 3-14 gün, proliferatif fibröz onarım evresi Evre 3 : gün, reorganizasyon ve modelleşme evresi Barsak anastomozlarının iyileşmesi temelde yara iyileşmesi ilkelerine göre olur. Başlangıçtaki hematom ve vazokonstrüksiyonu takiben sekonder vazodilatasyon ve kapiller permeabilite artışı görülür (4, 5, 7). İlk 4 günde inflamasyon ve ödem mevcuttur saat içinde invajine olan mukoza ve submukozada yaygın inflamatuar yanıt gelişir ve bu kısım nekroze olarak lümene düşer. İnvajine edilen kısım küçükse primer iyileşme görülür. Bu bulgular anastomozu aşırı inverte etmekten kaçınmak gerektiğini gösterir (4, 8). Mukozal eversiyon ve inversiyon bu işlemi geciktireceği için barsak duvarı tam olarak karşı karşıya getirilmelidir (30). Kaçak riskini azaltmak için serozanın da düzgün bir şekilde yaklaştırılması gerekir (31). 4.güne doğru intestinal anastomoz bölgesinde granülasyon dokusu oldukça yoğundur. Postoperatif günlerde anastomoz hattında daha fazla olmak üzere tüm kolonda kollajenolitik aktivitede artma olur (5, 8, 25). Anastomoz kaçağı açısından en riskli dönem olarak kabul edilen bu dönemde anastomoz dayanıklılığı konulan dikişler ve anastomoz çevresindeki submukozanın bu dikişlerin gerilimini karşılayabilmesine bağlıdır (25). Postoperatif 4. günden başlayarak anastomozda güçlü kollajen uyarımı başlamıştır ve izleyen hergün yara kuvveti artar. Postoperatif 7. günde normalin %50-60 ına, 10.günde %100 üne ulaşır (8, 32, 33). 1.haftada mukoza epiteli proliferasyonu ve submukozal vasküler proliferasyon izlenir (24). Remodeling döneminde de granülasyon dokusu azalarak yerini düzenli hücre sıralarına, düz kas hücrelerine ve normal dokuya bırakır. Bu evre gün arası bir süreyi kapsayabilir. Anastomoz bütünlüğü, kollajen sentezi ve yıkımı arasındaki hassas dengeye dayanır. Bu denge anastomoz komplikasyonlarına neden olan çok sayıda faktörden etkilenir (4). 6

10 2. 3. ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kolon anastomozunun iyileşmesi veya yetmezliğinde lokal ve sistemik olarak birçok faktör etkilidir (1, 4, 5, 7, 8) : Lokal Faktörler Sistemik Faktörler Yeterli kanlanma Malnütrisyon Anastomozda gerginlik olmaması Şok, sepsis, asidoz Sağlıklı doku uçları Hipovolemi Bakteriyel kontaminasyon İlaç tedavisi (Steroidler, NSAİİ) Distal obstrüksiyon İmmun yetmezlik Radyasyon hasarı Kan transfüzyonları Barsak hazırlığı ve antibiyotik kullanımı Üremi Hipertermi Karaciğer hastalığı, yetmezliği Cerrahi teknik ve dikiş materyali Sarılık Lokal enfeksiyon Yaş Hematom Ağır anemi Yabancı cisimler Vitamin ve mineral eksiklikleri Mekanik travmalar Hipoksi Drenler Hormonal faktörler Denervasyon Diabet Aşırı mobilizasyon Malign hastalıklar Enfeksiyon Obesite Alkolizm Tablo 2: Kolon anastomozunun iyileşmesi veya yetmezliğini etkileyen lokal ve sistemik faktörler 7

11 Kolonun anastomoz için hazırlanması esnasında kaba ve fazla immobilizasyonu, hemostaz için aşırı koter kullanımı (4), kontaminasyonun engellenmesi için konulan klemplerin uzun süreli ve fazla sıkı tutulması, sıkı sütürler ve staplerler kritik damarları hasarlayabilir ve dokuda iskemi oluşur (34). Yeterli oksijen dağılımı kollajen sentezi sırasında lizin ve prolin hidroksilasyonu için gereklidir (2). İskemik dokular zayıf iyileşir ve kolaylıkla enfekte olur (9). Oksijen basıncının 55 mmhg altında olduğu dokulardaki kaçak oranı %10 dur. 25 mmhg ve altındaki değerlerde ise iyileşme mümkün değildir (35). Gastrointestinal sistemde radyoterapinin uzun dönem etkileri arasında fibrozis, striktür formasyonu ve endarteritis obliteransa sekonder iskemi yer alır (7). Preoperatif radyasyon ile kombine lokal hipertermi, ekstraperitoneal kolonik anastomozlarda iyileşmeyi geciktirir (43). Kolon ameliyatlarından önce, operasyon anında kirlenmenin ve kolon florasının azaltılması için yapılan mekanik barsak temizliğinin ve beraberinde antibiyotik kullanılmasının anastomoz kaçağı sıklığını önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir (45, 46). İdeal sütür materyali, anastomotik bütünlük sağlanıncaya kadar gücünü korumalı, minimal doku reaksiyonu oluşturmalı ve enfeksiyonu önlemelidir. Ayrıca düğüm güvenli olmalıdır (41, 42). Lokal enfeksiyonlar anastomoz kaçaklarının en önemli nedenlerinden biridir. Kolon florasının zengin oluşu ve operasyon sırasında çevresel bulaşmalar olması lokal enfeksiyonun nedeni olarak gösterilmektedir (45). Enfeksiyon yara dokusunda kollajenaz aktivitesini arttırarak kollajen miktarında azalmaya neden olur (42, 47). Batın travması ve geniş doku diseksiyonu ile yapılan anastomozlarda peritonun bakteriyel kirlenmeye karşı koruyucu özelliği bozulduğundan, enfeksiyon ve kaçak oranı artmaktadır (5). Drenler enfeksiyona sebep olabilecek kolleksiyonları boşaltırlar. Ayrıca kanama ve anastomoz kaçağından haberdar ederler. Ancak organizmalar için peritoneal kaviteye dışarıdan retrograd bir yol oluşturdukları gibi, anastomozu erode edebilir, adezyon oluşumunu uyarabilir ve hastayı rahatsız edebilirler (7). 8

12 İntestinal operasyonlar sırasında gerek barsak içeriğinin batına boşalmasını ve batının kontaminasyonunu engellemek, gerekse kesilen barsak duvarından kanamayı önlemek için kullanılan klempler de hem mekanik travma yaratarak, hem de lokal iskemi oluşturarak barsak beslenmesini bozabilirler. Kan transfüzyonları immun cevabı baskılar ve enfeksiyona yatkınlığı arttırır. İntraperitoneal sepsis insidansını arttırarak kolon anastomozu iyileşmesini bozarlar (7). Abdominal sepsis varlığında primer anastomozdan kaçınmak gerekir (7). Anastomotik dokunun kollajen sentezi kapasitesi sepsiste belirgin olarak azalır (44). Kemoterapötikler fibroblast proliferasyonu inhibisyonu ile veya doğrudan kollajen sentezini azaltır. Nötropeni ise yara enfeksiyonuna sebep olabilir ve yara iyileşmesinin enflamatuar fazını uzatırlar (2). NSAID lar ilk 3 günde kollajenolizi azaltırlar. Kortikosteroidler nitrojen düzeyini azaltarak büyümeyi ve bağ dokusu metabolizmasını baskılarlar. Bu etkileri kollajen sentezini ve fibroblast proliferasyonunu baskılamasına bağlıdır (5). Ayrıca kortikosteroidler antienflamatuar etkileri ile hücresel fonksiyonları baskılarlar. Sonuç olarak yara iyileşmesini geciktirirler (5). Ciddi malnütrisyon karın ve cilt yaralarının gücünde azalmaya neden olur, fakat kolon anastomozlarındaki güç değişikliği daha azdır. Bazı yazarlar visceral kollajenin, cilt veya parietal doku kollajeninden daha fazla korunduğunu bildirmektedir (2) İmmun sistemi baskılanmış kişilerde inflamatuar fazda polimorf nüveli lökositlerin yokluğu, yara enfeksiyonuna neden olabilir ki; bu da enflamatuar fazı uzatarak yara iyileşmesini geciktirir (2). Hipovolemi doku perfüzyonunu azaltarak iyileşmeyi olumsuz etkiler (5). Kolon cerrahisi genellikle ileri yaşlarda yapılmakta ve bu da anastomoz kaçağı riskini arttırmaktadır (5). Kollajen sentezi ve yara iyileşmesi için gerekli olan C ve E vitaminleri, demir (Fe+2) ve çinko ( Zn ) eksikliklerinde de iyileşme bozulur (5). Büyüme hormonu anabolik etki yaparak ve fibroblastları uyararak anastomoz iyileşmesini hızlandırır (29). Epidermal growth faktor (EGF) gibi büyüme faktörleri de fibroblast proliferasyonunu uyararak kollajen sentezini arttırır (5). Diabet enflamasyonda rol alan nötrofil, makrofaj ve lenfosit fonksiyonunun bozulmasına, fibroblast proliferasyonunun azalmasına, mikrovasküler dolaşım bozukluğu 9

13 nedeniyle perfüzyonun azalmasına yol açar. Bu da yara iyileşmesini olumsuz etkilemektedir (18). Malign hastalıklar katabolik etkileri nedeniyle iyileşmeyi geciktirirler (5). Üremi, sarılık gibi yandaş hastalıklar ve protein sentezinin bozulduğu karaciğer yetmezliği de anastomoz iyileşmesini bozmaktadır (5). Schrock ve arkadaşlarına göre elektif koşullar altında, her iki segmenti de iyi hazırlanmış sağlıklı kolonda usulüne gore anastomoz yapıldığında, enfeksiyon ve diğer kötü etki edici faktörler de bulunmuyorsa, tüm vakaların % 98 inin klinik olarak saptanabilen kaçak olmaksızın iyileşeceği beklenir (31) ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Anastomoz iyileşmesinin değerlendirilmesinde sıklıkla mekanik, biyokimyasal ve histopatolojik yöntemler kullanılır. Ancak nadir kullanılan diğer bazı yöntemler de bulunur. Histopatolojik inceleme çoğu zaman kantitatif bir araç olmasa da, doku seviyesinde iyileşmenin saptanması açısından önemli bir göstergedir (4, 5, 8) Mekanik Değerlendirme Yöntemleri A. Patlama Basıncı Gaz veya sıvı ile artan intraluminal basınca karşı anastomoz direncini gösterir (4, 8). Anastomoz sonrası günlerde en düşük değerde iken hızla artarak 5-7.günde opere edilmemiş düzeye çıkar. İyileşmenin erken döneminin değerlendirilmesi için uygundur (5). B. Kopma Direnci Anastomoz hattını içeren barsak ansının uzun eksenine paralel kesilerek, standart genişlik ve uzunlukta hazırlanan bir şeridin iki ucuna karşıt yönlerde uygulanırken kopmaya neden olan kuvvettir. İkinci haftaya kadar olan değerlendirmelerde uygun bir parametredir (4) Biyokimyasal Yöntemler Anastomoz iyileşmesinin biyokimyasal parametresi kollajen miktarı tayinidir ve doku kollajen miktarı bir aminoasit olan hidroksiprolin düzeyinin ölçümü ile saptanır (8). Kollajen miktarı anastomozu izleyen ilk günde gerek yapımındaki azalma, gerekse ilk 12 saatte artan kollajenaz aktivitesine bağlı olarak en düşük seviyesine iner. Anastomoz için en kritik dönem bu dönemdir (4). 10

14 Histopatolojik Değerlendirme Yöntemleri Işık mikroskobu ile anastomoz hattının hücresel infiltrasyonu ve fibroblastik aktivitesi incelenebilir. Daha gelişmiş olarak da elektron mikroskobu kullanılarak kollajen lifleri detaylı olarak değerlendirilebilmektedir (5) Diğer Yöntemler Bunlar sintigrafik olarak fibroblast aktivitesinin incelenmesi, doppler ultrasonografi, mikroanjiografi ve lokal ısı ölçümleri gibi nadir kullanılan yöntemlerdir (5) PENTOKSİFİLİN Teofilin benzeri ksantin türevi bir ilaçtır. Etkisini fosfodiesteraz enzimini inhibe ederek gösterir. Terapötik etkinliğini kan akımı ve dokuların oksijenlenmesini arttırarak yapar (9). Eritrositlerin fleksibilitesini, deformabilitesini ve akışkanlığını arttırır. Pentoksifilin klinikte esas olarak vasküler yetmezliği olan hastalarda mikrovasküler dolaşımı iyileştirmek amacıyla kullanılır (10). Bunun eritrosit içinde fosfodiesterazın inhibisyonuna bağlı camp düzeyinin artmasına bağlı olduğu sanılmaktadır (9). Trombositleri etkileyerek agregasyon yeteneklerini azaltır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda pentoksifilinin doku oksijenizasyonunu ve kapiller dolaşımı iyileştirici özelliklerinin yanı sıra ksantin oksidazı inhibe ederek süperoksit (SO) ve hidroksil (OH) radikalleri oluşumunu engellediği düşünülmektedir (10, 11). Serbest oksijen radikallerini nötralize eder. Fosfolipaz A2 yi inhibe ederek prostosiklin salınımını arttırır(10). Nötrofillerin infiltrasyon ve aktivasyonunu azaltır. Son zamanlarda pentoksifilinin reperfüzyon hasarı üzerine olan etkisi son zamanlarda dikkat çekmiştir. Sitozoldeki kalsiyum(ca) miktarını azaltarak serbest oksijen radikallerinin hücrede yaptıkları hasarı önlediği düşünülmektedir. Hücre içi Ca miktarının artması ksantin oksidazı aktive eder. Pentoksifilin tarafından inhibe edilen fosfolipaz A2 hücre içindeki depolardan Ca salınımını arttırır (40). 11

15 Pentoksifilin, karaciğerde metabolize olur. Yarı ömrü iki saattir. %95 i idrarla geri kalanı feçesle atılır (10). Obstrüktif sarılıklı sıçanlarda intestinal anastomoz yapılmadan hemen önce pentoksifilin uygulanmasının daha iyi anastomoz iyileşmesi ile sonuçlandığı bildirilmiştir (41). Deneysel olarak pentoksifilinin tümör anjiogenezini inhibe ettiği görülmüştür (42). Pentoksifilinin çok sayıda saptanmış veya potansiyel kullanım alanı mevcuttur. Bu klinik kullanımlar şu şekilde sınıflandırılabilir (12) : Hiperkoagülatif durumlar Vazooklüziv Hastalıklar İmmun Yetmezlikler VİNPOSETİN Bir vinkamin derivesi olan vinposetin, 1978 yılından beri serebrovasküler hastalıklarda kullanılan antioksidan, vasodilatatör ve nöroprotektif bir ilaçtır (36). Voltaj bağımlı Na kanal inhibisyonu yaparak Na un nöron içerisinde birikimini engeller ve anoksi sonucu gelişen oksidatif stresin toksik etkileri ile reperfüzyon hasarını azaltır(37). Ca-Calmodulin bağımlı Fosfodiesteraz-1 inhibisyonu ile serebral dolaşımı arttırır ve trombosit agregasyonunu azaltır(38, 39) Serebral iskemide Ca antagonist etkisine bağlı nöroprotektif ve antikonvülsan etkisi vardır. Hipoksik hücrelerde adenozinin nöroprotektif etkisini arttırır. Hayvan modellerinde beyin iskemisinde nöronal hücre kaybını ve orta serebral arter oklüzyonuna bağlı enfarktları azalttığı bildirilmiştir. İnsan çalışmalarında ise daha önce iskemiye uğramış serebral bölgelerdeki kan akımını arttırdığı, trombosit agregasyonunu azalttığı ve 12

16 eritrosit deformabilitesini arttırdığı tespit edilmiştir. Bu farmakolojik çalışmalar ışığında Avrupa da (Macaristan, Polonya, Almanya ve Rusya) ve Japonya da felç tedavisinde uygulanan bir ilaçtır(52). Vinposetin; akut iskemik strok, senil serebral disfonksiyon ve Alzheimer hastalığında kullanılmaktadır. 13

17 3. GEREÇ ve YÖNTEM Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi hayvan laboratuarında gerçekleştirilen deneysel çalışmada, ağırlıkları gram arasında değişen 30 adet erişkin erkek Wistar albino sıçan kullanıldı. Rastlantısal olarak seçilen 10 ar denekli 3 grup planlandı. Grup-A : İskemik kolon modelinde anastomoz Grup-B : İskemik kolon modelinde anastomoz + İntraperitoneal Pentoksifillin uygulanması Grup-C : İskemik kolon modelinde anastomoz + İntraperitoneal Vinposetin uygulanması Bütün kümelerdeki denekler ameliyat öncesi sabit çevre koşulları altında su ve standart laboratuar yemi ile beslendi. Deneklere herhangi bir kolon temizliği yapılmaksızın eter inhalasyonu ile desteklenerek İM Ketamin 50 mg/kg(ketalar flakon,pfizer,türkiye) enjeksiyonu ile anestezi uygulandı. Anestezi sonrası sıçanlar hassas terazide tartılarak ağırlıkları kaydedildi. Sırt üstü yatar pozisyonda ameliyat masasına tespit edilen sıçanların karın tüylerinin temizlenmesinden sonra, Povidon İyot solüsyonu ile cilt temizliği yapıldı (Resim-1). Resim 1 : Preoperatif denek görüntüsü Median laparotomi uygulanarak karına girildi. Tüm hayvanlarda, peritoneal refleksiyonun 3 cm proksimalindeki kolon segmentinin, 2 cm distali ve 2 cm proksimali 14

18 arasında kalan marginal arterler ve vasa rectalar 4/0 atravmatik ipek sütürlerle bağlandı. poliprolen ile uç-uca anastomoz işlemi uygulandı (Resim-2). Resim 2: Anastomozun bitmiş hali Karın duvarı ve cilt 4/0 ipek ile devamlı sütürler ile ayrı ayrı kapatıldı (Resim-3). Postoperatif 24. saatin sonunda beslenmeye geçildi. Resim 3: Karın kapatıldıktan sonraki denek görünümü Grup A kontrol grubu olup iskemik kolon anastomozu sonrası 5 gün, günde 1 kez, 24 saat arayla intraperitoneal olarak 1 cc S.F. uygulandı. Grup B deki deneklere 5 gün, günde 1 kez, 24 saat arayla intraperitoneal olarak pentoksifilin 50 mg/kg (Vasoplan amp Mustafa Nevzat İlaçları, Türkiye) uygulandı (Resim 4). Grup C deki deneklere ise 5 gün, günde 1 kez, 24 saat arayla intraperitoneal olarak vinposetin (Cavinton amp., RG; Bulgaristan) 1 mg/kg uygulandı (Resim 5-6). Tüm denekler postoperatif 5. günde aşırı 15

19 eter anestezisi ile sakrifiye edildiler. Anastomoz iyileşmesi; patlama basıncı, doku hidroksiprolin ölçümü ve histolojik inceleme ile değerlendirildi. Resim 4:Pentoksifilin Resim 5: Vinposetin Resim 6: Vinposetin (Cavinton, RG,Bulgaristan ) 16

20 3. 1. PATLAMA BASINCI ÖLÇÜMÜ Postoperatif 5. günde, aynı abdominal insizyon üzerinden batına girildi. Poliprolen sütürlerle tanınan anastomoz bölgesindeki yapışıklıkların giderilmesi ölçümlerin farklı çıkmasına neden olabileceği için çevre yapışıklıklar korundu. Kolon içeriği sağılarak anastomoz bölgesinden dışarı alındı. Anastomozun 2 cm proksimali 3/0 ipekle bağlandı. Rektumdan infüzyon pompası anastomoz hattına ulaşacak şekilde yerleştirildi ve kaçak olmayacak şekilde 3/0 ipekle bağlanarak tespit edildi (Resim 7-8-9). Metilen mavisi eklenmiş izotonik 1 ml/dk lık sabit hızla verildi ve anastomoz bölgesi gözlendi. Anastomoz dışında metilen mavisinin görüldüğü noktadaki basınç patlama basıncı olarak kaydedildi. Resim 7 : Ölçümden önceki etap 17

21 Resim 8: Ölçüm esnası Resim 9: Patlama basıncı ölçüm düzeneği HİDROKSİPROLİN ÖLÇÜMÜ Patlama basıncı ölçüldükten sonra anastomozun 2 cm distal ve 2 cm proksimalini içine alacak şekilde kolon rezeke edildi ve uzun ekseni boyunca açıldı. Distali ve proksimali 0.5 er cm içerecek şekilde piyes küçültülerek yarısı hidroksiprolin ölçümü diğer yarısı da histopatolojik inceleme için alındı. Alınan dokular 1 gram tartılarak 1 ml asidik bufferde 121 derecede 5 saat hidroliz edildi. Daha sonra 5000 rpm de 20 dakika santrifüj edilip çalışma materyali elde edildi. Oluşan materyalin absorbansı 560 nm de 121 derecede 18

22 kolorimetrik(fotometrik) olarak değerlendirilerek doku hidroksiprolin düzeyi mg/l/g/doku olarak hesaplandı (Kullanilan Kit: Lot No:41100 Kit:Hydroxyproline Extra (Colorimetrik Determination ) Marka: Far / İtaly) HİSTOPATOLOJİK İNCELEME Perianastomotik kolon segmentleri patolog tarafından gruplar bilinmeksizin, tek kör olacak şekilde hazırlandı.garcia ve ark. geliştirdiği parametreler eşliğinde değerlendirildi ( Tablo 3, 4, 5, 6 ). Parafin bloklar halinde hazırlanan doku örnekleri Hematoksilen-Eosin ile boyanarak Olympus CX 41 marka ışık mikroskobu altında bir patolog tarafından anastomozdaki mukozal reepitelizasyon, inflamatuar hücre varlığı, neovaskülarizasyon, fibroblast varlığı, fibrosis, muskuler tabakada iskemik nekroz ve muskuler tabaka devamlılığı, muskuler tabakadaki inflamatuar infiltrasyon, anastomoz hattındaki lokal inflamatuar yanıt(nötrofil, lenfosit, histiosit ve dev hücre) incelendi. Grade 0: Anastomoz hattında epitelizasyonun olmaması. Grade 1: Anastomoz hattının inkomplet olarak tek sıra hücre ile kaplanması Grade 2: Anastomoz hattının komplet olarak tek sıra epitel ile kaplanması Grade 3: Glanduler epitel ile birlikte komplet reepitelizasyon Tablo 3: Anastomoz mukozasının reepitelizasyonu İnf.Hücre Varlığı Neovaskülarizasyon Fibroblast Fibrozis Grade 1: Yok Yok Yok Yok Grade 2: Az Az Az Az Grade 3: Hafif Hafif Hafif Hafif Grade 4: Yoğun Yoğun Yoğun Yoğun Tablo 4: İnflamatuar granulom ve granülasyon doku formasyonu. 19

23 İskemik Nekroz Muskuler Tabaka Devamlılığı İnflamatuar İnfiltrasyon Grade 1: Yok Tam bozulma Yok Grade 2: Az Kas yapışması Az Grade 3: Hafif Tan iyileşme Hafif Grade 4: - - Yoğun Tablo 5: Muskuler tabaka yıkımı Nötrofil Lenfosit Histiosit Dev Hücre Grade 1: Yok Yok Yok Yok Grade 2: Az Az Az Az Grade 3: Hafif Hafif Hafif Hafif Grade 4: Yoğun Yoğun Yoğun Yoğun Tablo 6: Anastomoz hattında inflamatuar infiltrasyon İSTATİSTİKSEL ANALİZ Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.0 programı kullanılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotları (Frekans sayımı, ortalama, ortalamanın standart hatası) kullanılmıştır. Sınıflandırılmış verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında ki-kare, veri uygun olmadığı (gözelerde 4 ve daha küçük frekans olması) durumda Fisher s Exact Testi uygulanmıştır. Çalışmaya alınan örneklemin küçüklüğü göz önüne alınarak parametrik olmayan yöntemler; Kruskal Wallis Analizi, Mann Whitney U Test kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık 0,95 önem düzeyinde p değerinin 0,05 den küçük olması durumunda kullanılmıştır. 20

24 4. BULGULAR Anestezi ve cerrahi işleme bağlı deneklerde ölüm olmamıştır. Anastomoz sonrası 2. grupta 3. ve 4. günlerde toplam iki adet sıçan öldü. Yapılan nekropsilerde anastomozların sağlam olduğu görüldü. Ancak anastomozların proksimalindeki barsak anslarında dilatasyon olduğu görüldü ve ileus ile uyumlu olarak değerlendirildi. Ölen denekler çalışmadan çıkarıldı, ölenlerin yerine yeni denekler kullanılarak çalışma tamamlandı PATLAMA BASINCI Tüm deneklerde patlamaların anastomoz hattından olduğu görüldü. Grupların patlama basınç değerleri ve standart sapmaları tablo 7 ve grafik 1 de gösterilmiştir. Ortalama anastomoz patlama basınçları Grup A da 73,5±14,15 mmhg, Grup B de 77,2±11,97 mmhg ve Grup C de 87,4±15,66 mmhg olarak bulunmuştur. Gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,86). Kolon Patlama Basıncı 160 mmhg 88 mmhg 147 mmhg 106 mmhg 82 mmhg 55 mmhg 91 mmhg 77 mmhg 74 mmhg 13 mmhg 89 mmhg 26 mmhg 60 mmhg 86 mmhg 32 mmhg 15 mmhg 21 mmhg 43 mmhg 64 mmhg 73 mmhg 137 mmhg 41 mmhg 149 mmhg 161 mmhg 79 mmhg 82 mmhg 112 mmhg 88 mmhg 98 mmhg 87 mmhg Ortalama±SS 73,5±14,15 77,2±11,97 87,4±15,66 Tablo 7 : Grupların kolon patlama basınç değerleri ve standart sapmaları (SS). 21

25 Grafik 1: Grupların kolon patlama basınç değerleri DOKU HİDROKSİPROLİN DÜZEYİ. Ortalama hidroksiprolin düzeyleri Grup A da 128.3±19,61 mg/l/g/doku, Grup B de 327,6±36,1 mg/l/g/doku ve Grup C de 622,1±72,61 mg/l/g/doku olarak bulunmuştur. Gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,00001). Gruplar ikişerli olarak birbirleriyle karşılaştırıldığında Hidroksiprolin düzey ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Grup A ve grup B için (p A-B ) p= ; Grup A ve grup C için (p A-C ) p=0,00001 ve Grup B ve grup C için (p B-C ) p=0.001 bulunmuştur. Grupların hidroksiprolin düzeyleri ortalamaları ve standart sapmaları ile birlikte tablo 8 de gösterilmiştir. 22

26 Grafik 2: Grupların doku hidroksiprolin düzeyleri Hidroksiprolin Düzeyi mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku 72.0 mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku 34.0 mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku 58.0 mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku mg/l/g/doku Ortalama±SS 128.3±19,61 327,6±36,1 622,1±72,61 Tablo 8: Grupların doku hidroksiprolin düzeyleri ve standart sapmaları (SS). 23

27 4. 3. HİSTOPATOLOJİK İNCELEME Anastomoz iyileşmesi, granülasyon dokusu gelişimi ve lokal inflamatuar yanıtların oluşturduğu histolojik değişiklikler Garcia ve ark. tarafından modifiye edilen parametreler doğrultusunda değerlendirilmiştir (13). Çalışmaya alınan deneklerin mukozal reepitelizasyon derecelendirildiğinde saptanan gruplar arası farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,009). Mukozal reepitelizasyon derecelendirmesi dağılımı tablo 9 ve grafik 3 tedir. Gruplar ikişerli olarak karşılaştırıldığında Grup A nın Grup B ve Grup C den farklılığı istatistiksel olarak anlamlıdır (p A-B =0,011; p A-C =0,04), Grup B nın Grup C den farklılığı istatistiksel olarak anlamlı değildir (p B-C =0,319). Mukozal Reepitelizasyon n % n % n % Toplam Tablo 9: Gruplar arası mukozal reepitelizasyon değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 3: Gruplar arası mukozal reepitelizasyon değerlendirilmesi 24

28 Pentoksifilin ve Vinposetin gruplarındaki reepitelizasyon resim 10 ve 11 de görülmektedir. Resim 10 : Pentoksifilin grubunda mukozada orta derecede reepitelizasyon Resim 11 : Vinposetin grubunda kolon mukozasında iyi derecede reepitelizasyon 25

29 Çalışmaya alınan deneklerin inflamatuar hücre derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,235). Dağılım sonuçları tablo 10 ve grafik 4 tedir. inflamatuar Hücre n % n % n % Toplam , , , Tablo 10: Gruplar arası anastomoz hattındaki inflamatuar hücrelerin değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 4: Gruplar arası anastomoz hattındaki inflamatuar hücrelerin değerlendirilmesi 26

30 Çalışmaya alınan deneklerin neovaskülarizasyon derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir(p=0,422). Dağılım sonuçları Tablo 11 ve Grafik 5 tedir. neovaskülarizasyon n % n % n % Toplam Tablo 11: Gruplar arası anastomoz hattındaki neovaskülarizasyonun değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 5: Gruplar arası anastomoz hattındaki neovaskülarizasyonun değerlendirilmesi 27

31 Çalışmaya alınan deneklerin fibroblast derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,42). Dağılım sonuçları Tablo 12 ve Grafik 6 dadır. Fibroblast n % n % n % Toplam Tablo 12: Gruplar arası anastomoz hattındaki fibroblastların değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 6: Gruplar arası anastomoz hattındaki fibroblastların değerlendirilmesi 28

32 Çalışmaya alınan deneklerin fibrozis derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,023). Gruplar ikişerli incelendiğinde Grup A nın Grup B ve Grup C den farklılığı istatistiksel olarak anlamlı değildir (p A-B =0,172; p A-C =0,141), Grup B nın Grup C den farklılığı istatistiksel olarak anlamlıdır (p B- C=0,005). Dağılım sonuçları Tablo 13 ve Grafik 7 dedir. Fibrozis n % n % n % Toplam Tablo 13: Gruplar arası anastomoz hattındaki fibrozisin değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 7: Gruplar arası anastomoz hattındaki fibrozisin değerlendirilmesi 29

33 Resim 12 : Kontrol grubunda mukozada ülserasyon, fibrosis ve kronik inflamasyon Çalışmaya alınan deneklerin kas tabakası iskemik nekroz derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,274). Dağılım sonuçları Tablo 14 ve Grafik 8 dedir. Muskuler tabakadaki iskemik nekroz n % n % n % Toplam Tablo 14: Gruplar arası muskuler tabakadaki iskemik nekroz değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 8: Gruplar arası muskuler tabakadaki iskemik nekroz değerlendirilmesi 30

34 Çalışmaya alınan deneklerin kas tabakası devamlılığı derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir(p=0,105). Dağılım sonuçları Tablo 15 ve Grafik 9 dadır. Muskuler tabaka devamlılığı n % n % n % Toplam Tablo 15: Gruplar arası muskuler tabaka devamlılığının değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 9: Gruplar arası muskuler tabaka devamlılığının değerlendirilmesi 31

35 Çalışmaya alınan deneklerin kas tabakası inflamasyon derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,175). Dağılım tablosu incelendiğinde 4 değerine Grup B de rastlanmamıştır. Dağılım sonuçları Tablo 16 ve Grafik 10 dadır. Muskuler tabaka inflamasyonu n % n % n % Toplam Tablo 16: Gruplar arası muskuler tabaka inflamasyonunun değerlendirilmesi. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 10: Gruplar arası muskuler tabaka inflamasyonunun değerlendirilmesi 32

36 Çalışmaya alınan deneklerin anastomoz hattındaki PNL derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir(p=0,171). Dağılım tablosu incelendiğinde 4 değerine en fazla 5 (%62,5) hasta ile Grup A de rastlanmamıştır. Dağılım sonuçları Tablo 17 ve Grafik 11 dedir. PNL n % n % n % Toplam , , , , Tablo 17: Gruplar arası anastomoz hattındaki PNL nin değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 11: Gruplar arası anastomoz hattındaki PNL nin değerlendirilmesi 33

37 Çalışmaya alınan deneklerin anastomoz alanındaki lenfosit infiltrasyon derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,059). Dağılım sonuçları Tablo 18 ve Grafik 12 dedir. Lenfosit n % n % n % Toplam Tablo 18: Gruplar arası anastomoz hattındaki lenfositlerin değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 12: Gruplar arası anastomoz hattındaki lenfositlerin değerlendirilmesi 34

38 Çalışmaya alınan deneklerin anastomoz hattındaki histiosit derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir(p=0,19). Dağılım sonuçları Tablo 19 ve Grafik 13 tedir. Histiosit n % n % n % Toplam Tablo 19: Gruplar arası anastomoz hattındaki histiositlerin değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafik 13: Gruplar arası anastomoz hattındaki histiositlerin değerlendirilmesi 35

39 Çalışmaya alınan hastaların anastomoz hattındaki giant cell derecelendirmesi bakımından gruplar arası farklılıkları istatistiksel olarak anlamlı değildir(p=0,538). Dağılım sonuçları tablo 20 ve grafik 14 tedir. Dev Hücre n % n % n % Toplam , ,5 2 Tablo 20: Gruplar arası anastomoz hattındaki dev hücrelerin değerlendirilmesi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 Grup C Grup B Grup A Grafik 14: Gruplar arası anastomoz hattındaki dev hücrelerin değerlendirilmesi 36

40 5. TARTIŞMA Günümüzde sıklıkla uygulanan gastrointestinal ameliyatlardan biri olan kolon ameliyatlarında en sık görülen komplikasyon anastomoz kaçakları olup, yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Bu komplikasyon modern cerrahi yöntemlerin uygulanmasıyla eskiye oranla belirgin olarak azalmasına rağmen halen önemini sürdürmektedir. Sütür hattında gerilim olmaması, kanlanmanın yeterli olması, etkili mekanik barsak hazırlığına eklenen profilaktik antibiyotik tedavisi, barsak içeriğinin peritona bulaşmamasını sağlamak, uygun dikiş materyali ve tekniğinin seçimi, bunun yanında yaş, obesite, malnütrisyon, üremi ve steroid kullanılması gibi etkenler anastomoz iyileşmesinde önemli olan faktörlerdir (4, 5, 7, 8). Tüm anastomozlarda olduğu gibi, kolon anastomozu iyileşmesinde de doku kanlanmasının ve oksijenizasyonunun önemi büyüktür (5). Kolonun düşük kollajen ihtiva etmesi, yüksek kollajenaz aktivitesi, kollateral dolaşımın az olması ve ekstraperitoneal rektum kısmında serozanın olmaması gibi anatomik ve biyolojik özelliklerinden dolayı gastrointestinal sistemin diğer bölümleri ile karşılaştırıldığında, yapılan anastomozlarda kaçak oranı daha yüksektir (26). Anastomozun kuvveti; submukoza tabakasındaki kollajene bağlıdır. Anastomoz yetmezliği, olgun kollajenin aşırı yıkımına veya yeni teşekkül eden kollajenin yeterli olmamasına bağlıdır. Bu olaydan iki faktör sorumludur. Bunlardan birisi yaralanan kolon ve rektum duvarında meydana gelen kollajenaz aktivitesinin gastrointestinal sistemin diğer kısımlarından daha fazla olmasıdır. Diğer faktör ise anastomoz yakınında ameliyat esnasında oluşan fekal kirlenmeye bağlı olarak gelişen abse formasyonudur. Bu enfeksiyon kollajenolitik aktiviteyi daha da arttırır (27). Kollajenaz, iyileşmenin ilk birkaç gününde anastomotik bütünlük ve sütür taşıma kapasitesini belirlemekte önemli bir rol oynar. Kollajenaz aktivitesi kolonik anastomozdan 3 gün sonra belirgin olarak artar ve anastomoz bölgesindeki sütür taşıma kapasitesi bu sure zarfında %80 kadar azalır (28). Kiyama ve ark. kollajenaz aktivitesi inhibisyonunun kollajenolizi azaltarak ve dolaylı olarak anastomotik kollajen depolanmasını kolaylaştırarak kolon anastomozu iyileşmesini arttırdığını varsaymaktadır (28). Kollajenaz aktivitesinin kolonda gastrointestinal sistemin diğer yerlerinden daha yüksek olması, kolon anastomoz yetmezliklerinin önemli sebeplerinden birisidir. Enfekte 37

41 anastomozlar, sütür hattından bakteriyel ve fekal materyal sızması veya ameliyat esnasında peritonun kirlenmesi neticesinde oluşmaktadır (12). Kollajenaz aktivitesi ilk birkaç gün içerisinde anastomoz bütünlüğü açısından önemli rol oynamaktadır. Kollajenaz, anastomoz hattından ve anastomoz hattına yakın dokulardan kaynaklanmaktadır. Kollajenaz enziminin sentezi ve kaynağı net olarak açıklanamamaktadır. Eğer bu mekanizma tam olarak açıklanabilirse yara iyileşmesi daha iyi anlaşılabilir (48). Kolon anastomozlarındaki granülasyon dokusunu örten mukoza, epitel hücrelerinin hiperplazi ve migrasyonu ile onarılmaktadır. Anastomozdaki epitelizasyon 3 günde tamamlanmaktadır. Mukozal eversiyon veya inversiyon mukozadaki epitelizasyonu geciktirmektedir (48). Kolonda fibroblastlar ve düz kas hücreleri kollajen üretmektedir. Submukozada bulunan 3 kollajen subtipini düz kas hücreleri üretmektedir. Mukoza ve muskuler tabaka arasında bulunan submukaza tabakası kollajen açısından zengin olması nedeniyle barsak duvarı kompliyansını sağlamaktadır (48). Anastomoz hattında granülasyon dokusunun görülmesi yara iyileşmesindeki proliferatif safhanın başladığını göstermektedir. İntraperitoneal anastomozlarda omentumun anastomoz hattını ve granülasyon dokusunu sarması anastomoz güvenliğini sağlamaktadır (48). Pablo Parra-Membrives ve ark.nın iskemik kolorektal anastomozlarına pentoksifilinin etkilerini araştırdığı çalışmalarında pentoksifilin uygulanan deneklerde mukozal iskemi, kontrol grubuna oranla daha fazladır ve istatistiksel olarak anlamlıdır. Fakat %95.8 oranında deneklerde hafif iskemik değişiklik olduğu görülmüştür. Pentoksifilin verilen deneklerde anastomoz hattında nötrofil varlığı önemli oranda yüksek bulunmuştur. Mukozal reepitelizasyon, granülasyon dokusundaki inflamatuar hücre varlığı, lenfosit, histiosit ve fibroblast infiltrasyonu kontrol grubuyla benzer sonuçlar olduğu görülmüştür. Muskuler tabaka yıkımı ile anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Kontrol grubunda perianastomotik fibrozisin azalmasına delil olarak iskemi ve neovaskülarizasyonun azalması gösterilmiştir (13). Bizim çalışmamızda mukozal reepitelizasyon vinposetin ve pentoksifilin verilen grupta daha fazla olduğu görülmüştür ve istatistiksel olarak anlamlıdır. İnflamatuar hücre 38

42 neovaskülarizasyon, muskuler tabaka devamlılığı ve PNL varlığı daha fazladır fakat istatistiksel olarak anlamlı değildir. Çalışmamızda denek sayısının Parra-Membrives ve ark. çalışmasındaki denek sayısının 1/3 ü olması nedeniyle istatistiksel anlamsızlığın görüldüğünü düşünmekteyiz. Abdel Salam ve ark.ın yaptığı çalışmada deneklerde karbon tetraklorid ile oluşturulan akut hepatik iskemide vinposetinin ve pentoksifilinin iskemik karaciğer dokusunda olumlu sonuçlar verdiği gösterilmiştir(49,50). Bu çalışma sonucu, pentoksifilin ve vinposetinin organ iskemileri üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermesi nedeniyle, kolon anastomozuna da pozitif etkisi olabileceği düşüncesini destekler yöndedir. Nursal ve ark.nın yaptığı çalışmada ocytl-cyanoacrylate ın normal ve yüksek riskli kolon anastomozlarına etkisi üzerinde çalışma yapmışlardır. Denekler 3. ve 7. günde sakrifiye edilerek incelenmiş. 3. günde sakrifiye edilen gruplar arasında histopatolojik, doku hidroksiprolin ve patlama basınçları arasından bir fark saptanmamıştır. Ocytl-cyanoacrylate verilen grupta 7. günde sakrifiye edilen deneklerde patlama basıncı daha düşük olarak bulunmuş ve bu deneklerde inflamatuar reaksiyon, nekroz varlığı ve peritonit olduğu görülmüştür. Patlama basıncı barsak segmentinin artan intraluminal basınca karşı duvar direncini göstermektedir. Anastomozun erken döneminde günlerde en düşük iken, hızla artarak günlerde opere edilmemiş kolondaki düzeye çıkmaktadır. Yine aynı çalışmada doku hidroksiprolin konsantrasyonu ve histopatolojik bulgularda ise anlamlı bir değişiklik olmadığı görülmüştür (51). Kollajenaz aktivitesi ilk birkaç gün içerisinde anastomoz güvenliği açısından önemli bir faktördür. Kollajenaz aktivitesi, inflamatuar reaksiyon, nekroz, peritonit ve abse varlığında artmaktadır. 7. günde sakrifiye edilen deneklerde patlama basıncının düşük olması, doku hidroksiprolin miktarı ve histopatolojik bir fark saptanamaması kollajenaz aktivitesi ile açıklanabilir. Bizim çalışmamızda da gruplar arası histopatolojik değişiklikler arası anlamlı bir fark olmaması denek sayısının azlığına, ancak buna rağmen patlama basıncının ve hidroksiprolin düzeyinin yüksek olması, vinpocetin ve pentoksifilinin kollajenaz aktivitesini azaltmasından dolayı olabileceğini düşünmekteyiz. 39

43 6. ÖZET Amaç: Kolorektal cerrahinin ilerlemesine rağmen, anastomozdaki başarısızlıklar halen büyük bir problem oluşturmaktadır. Özellikle iskemide yüksek morbidite ve mortalite ile seyretmektedir. Bu çalışmada eritrositlerin fleksibilitesini, deformobilitesini ve alışkanlığını arttıran ve trombositler üzerine etkileyerek agregasyon yeteneklerini azaltan pentoksifilin ve nöroprotektif, antioksidan etkisi olan vinposetinin anastomozlarda iyileşme üzerine olan etkileri araştırılmıştır. Gereç-Yöntem: Çalışmamızda toplam 30 adet Wistar-Albino cinsi sıçanlar kullanılmıştır. Denekler herbiri 10 adet olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Tüm gruplara standart olarak; peritoneal refleksiyonun 3 cm proksimalinde mezokolon anastomoz hattının 2 cm proksimal ve 2 cm distalinden 3/0 ipek ile bağlandı ve iskemi oluşturuldu. Kolon transeksiyonu sonrası anastomoz yapıldı. 1. gruba intraperitoneal olarak SF, 2. gruba Pentoksifilin ve 3. gruba ise vinposetin verildi. Postoperatif 5. günde eter anestezisi ile sakrifiye edilen deneklerin patlama basıncı ölçüldü. Anastomoz bölgesi hidroksiprolin tayini ve histopatolojik inceleme için çıkartıldı. Bulgular: Gruplar arası kolon patlama basınçları kontrol grubuna göre daha yüksek ölçülmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır(p=0,86 ). Gruplar arası doku hidroksiprolin düzeyleri çalışmaya alınan deneklerde Grup A da 128.3±19,61 mg/l/g/doku, Grup B de 327,6±36,1 mg/l/g/doku ve Grup C de 622,1±72,61 mg/l/g/doku olarak bulunmuştur. Gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlıdır(p=0,00001). Gruplar ikişerli incelendiğinde grupların her biri diğerinden farklılığı istatistiksel olarak anlamlıdır( p b-c =0,001; p A-C =0,00001; pa-b=0,00001). Histopatolojik incelemede ise mukozal reepitelizasyon(p=0,009) ve fibrosis(p=0,023) Grup C de kontrol grubuna oranla daha yüksek olarak bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır. Diğer parametrelerde ise gruplar arasında benzer sonuçlar bulunmuştur. 40

44 7. SONUÇ İskemik kolon anastomozlarında yara iyileşmesi önemli bir sorun teşkil etmektedir. Daha önceden iskemik kolon anastomozuna olumlu etkisi kanıtlanmış olan pentoksifilin ve daha önceden iskemik kolon anastomozlarında etkisi ile ilgili klinik ve deneysel çalışma yapılmayan, vasodilatatör, nöroprotektif ve antioksidan etkisi olduğu bilinen vinposetin bu deneysel çalışmada kullanılmıştır. Çalışma sonucunda vinposetinin de pentoksifilin gibi iskemik kolon anastomozlarına olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. Fakat vinposetin etkisinin ve etki mekanizmasının açığa çıkması için daha geniş kapsamlı bir çalışma yapılması gerekmektedir. 41