Radyoloji Dersleri 5: Akciğerin Kistik ve Kaviter Hastalıkları

Transkript

1 Radyoloji Dersleri 5: Akciğerin Kistik ve Kaviter Hastalıkları Banu ERİŞ GÜLBAY*, Akın KAYA* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA Kavite, pulmoner konsolidasyon alanı, kitle ya da nodül içinde hava dolu boşluk olarak tanımlanmakta olup, akciğer dokusunun nekroz ve likefaksiyonu anlamına gelmektedir. Kavitenin çapı genellikle 1 cm den daha fazladır, sıvı eşlik ediyorsa hava-sıvı seviyesi izlenebilir. Radyolojik olarak; kavite ya da kist saydam, avasküler ve lokalizedir. 1. Saydam: Trakeobronşiyal sistem ile bağlantı sonucu nekroz alanına hava girer, sonuçta saydam bir alan oluşur. 2. Avasküler: Kavite çevresinde alveoler duvar, interlobüler septa, bronko-vasküler yapıların tama yakın destriksiyonu sonucu, saydam alan boyunca normal vasküler yapılar izlenemez. Hücresel inflamasyon, ödem, hemoraji, malign hücreler ile çevrede baskılanmış normal akciğer dokusu kavite duvarını oluşturur. 3. Lokalize: Bir kavite duvarının radyolojik özelliklerini, aslında normal akciğer dokusunun patolojik sürece karşı oluşturduğu reaksiyon belirler. Çevredeki alveoler konsolidasyon akut ödem, hemoraji ya da eksüdayı, irregüler bantlar ise kronik fibrotik skarı düşündürür. Hastanın öyküsü ile kavite ya da kiste eşlik eden bulgular eğer tanıda yeterli olmazsa toraks bilgisayarlı tomografi (TBT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi ilave radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulur. İnfeksiyöz Kaviteler Temel olarak piyojenik, nonpiyojenik ve postinfeksiyöz pnömotosel olmak üzere 3 grupta incelenir. Özellikle çocuklarda düzelen pnömoni alanında soliter, ince duvarlı yuvarlak sınırlı olarak izlenir. Pnömotosellerde nadiren hava-sıvı seviyesi bulunur ve haftalar içinde spontan düzelme görülür. Staphylococcus pnömonisi olan hastaların yaklaşık %60 ında bronşiyollerdeki ödem ve kalın tıkaçlara bağlı gelişen check valf sistemi ile pnömotosel görülür (Resim 1a,1b,1c). Kavitasyon, konsolidasyon ile birlikte olduğu zaman viral ya da mikobakteriyel bir infeksiyondan çok bakteriyel ya da fungal bir infeksiyonu düşündürür. Özellikle anaerobik bakteriler ile Staphylococcus, Klebsiella, Proteus ve Pseudomonas gibi bakterilerin neden olduğu likefaksiyon nekrozu sonucu piyojenik apse gelişir. Apse bronş sistemi ile bağlantı oluşturursa pürülan materyalin bir kısmı bronşa drene olur ve kavite kısmen hava ile dolar. Bu nedenle, bir kavitede hava-sıvı seviyesinin bulunması tanısal olduğu kadar prognostik öneme de sahiptir. Tek bir radyolojik inceleme ile kaviteleşmiş akciğer apsesini hidro -ya da piyo- pnömotorakstan ayırmak güç olabilir. 301 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

2 Radyoloji Dersleri 5: Akciğerin Kistik ve Kaviter Hastalıkları 1a Nonpiyojenik kavitelerin iç duvarı genellikle daha düzgün olma eğilimindedir. Ancak sadece radyolojik olarak karar vermek doğru değildir, bu nedenle de hastanın kliniği, kavitenin yerleşim yeri ayırıcı tanıda son derece önemlidir. Bazı nonpiyojenik lezyonların radyolojik özellikleri karakteristiktir. Bunlar arasında pulmoner echinococcal kist duvarında genellikle duvar tabakalarını ayıran ve radyolusen bir çizgi oluşturan hava değeri görülür. Kist duvarı kollabe olursa da yüzen debris hava-sıvı seviyesi içinde görülebilir. Reaktivasyon tüberkülozunda kavite önemli bir özelliktir. Yüksek oranda aktiviteyi destekler. Tek ya da Resim 2a, 2b deki olguda olduğu gibi çok 2a 2b 1b Resim 2a, 2b. Aktif akciğer tüberkülozu olan bir hastanın PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografi (TBT) kesiti. Sağ üst zonda çevresinde konsolidasyon alanları bulunan kaviter görünüm mevcut. TBT de multipl kaviteler izleniyor. 1c Resim 1a,1b,1c. Kırkbeş yaşında bayan hasta kliniğimize öksürük, balgam, hemoptizi ve sol yan ağrısı ile başvurdu. Geliş PA grafisinde (1a) sol costodiyafragmatik sinüs künt, sol üst zonda lineer gölge koyulukları mevcut. Sol yan grafide (1b) altta içinde hava-sıvı seviyesi veren ince cidarlı kistik oluşum mevcut. Çekilen BT grafisinde de (1c) sol alt lobda içinde hava-sıvı seviyesi bulunan ince cidarlı kistik görünüm saptandı. Resim 3. Kırkyedi yaşında bayan hasta öksürük, balgam, ağzına acı su gelmesi, gece terlemesi, kilo kaybı ve aralıklı ateş yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde uzun yıllardır koyun yetiştirdiği ve çok sayıda kedi ve köpek beslediği öğrenildi. PA akciğer grafisinde, en büyüğü sol üst zonda 5 x 5 cm boyutunda olmak üzere bilateral dağınık yerleşimli ve farklı boyutlarda nodüler lezyonları ile sağ hemidiyafragma üzerinde içinde hava değeri bulunan kaviter görünüm saptandı. Hastanın kist hidatik için spesifik IgE pozitif idi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

3 Eriş Gülbay B, Kaya A. Noninfeksiyöz Granülomlar Sarkoid, Wegener granülomatozisi, Behçet hastalığı, romatoid artrite bağlı noninfeksiyöz granülomlar görülebilir. Bu lezyonlar sıklıkla multipl olma eğilimindedir. Romatoid artritli hastalarda görülen nodüllerin %50 sinde kavitasyon görülür (Resim 5a,5b). Resim 4. Altmışiki yaşında erkek hasta, 5 yıl önce mitral valv replasmanı nedeniyle opere olmuş. Öyküsünde, 10 yıl önce geçirilmiş tüberküloz mevcut. Hasta hemoptizi, öksürük, balgam, nefes darlığı nedeniyle yatırıldı. Hastanın PA akciğer grafisinde sağ üst zonda kalın cidarlı iç yüzeyi düzensiz kaviter lezyon mevcuttu. Yerleşim yeri ve hastanın öyküsü gözönüne alındığında öncelikle, tüberküloz reaktivasyonu düşünülse de balgam ARB incelemesi teksif ile negatif idi. Çekilen TBT de sağ üst lob posterior segmentte mantar topu (fungus ball) ile uyumlu görünüm içeren kavite saptandı. Hasta masif hemoptizi nedeniyle eksitus oldu. 5a sayıda kavite bulunabilir. Sıvı seviyesi nadir de olsa izlenebilir, bazen bu sıvı seviyesi kavitenin tanınmasında yardımcı olur. Kavite duvarları altta yatan dansitelerce silikleştirildiği için net izlenemeyebilir. Özellikle, immünsüprese hastalarda fungal infeksiyonlar granülomatoz inflamasyon ile kaviter lezyon oluşturabilir. Lezyonlar ince ya da kalın duvarlı olabilir. Hemen her yerde olabilen Aspergillus fumigatus akciğerlerde farklı şekillerde lezyonlar oluşturabilir. Daha önceden varolan bir kist ya da kavite içinde yerleşen ve hastanın pozisyonu ile yer değiştiren irregüler bir mantar topu olan miçetoma bu formlardan biridir. Amfizemli bir hastada konsolidasyon alanı içinde saydamlık artışı zaman zaman kavitasyon ya da pnömotosel ile karışabilir. Yine konsolidasyon alanı içindeki bir amfizem bülü yalancı kavite görünümüne neden olacağı için dikkatli olunmalı ve bu hastalarda lezyonun gösterilebilmesi için BT kullanılmalıdır. 5b Resim 5a, 5b. Kırk yaşında erkek hasta, 1974 yılından beri Behçet hastalığı nedeniyle takip ediliyor. Kliniğe hemoptizi, sol yan ağrısı, nefes darlığı nedeniyle başvurdu. Hastanın PA akciğer grafisinde sol üst zonda sınırları iyi izlenemeyen pnömonik infiltrasyon alanı izlendi, takiplerde bu alanda ince cidarlı kavite geliştiği görüldü. BT anjiyografisinde ise yakınmalar ile birlikte sol üst zonda buzlu cam (alveoler hemoraji ile uyumlu) daha sonra ise aynı alanda kavite izlendi (infarkta sekonder olduğu düşünüldü). Hastanın fiberoptik bronkoskopi (FOB) ile alınan örneklerinde ve tekrarlayan balgam ARB teksif negatif olup kültürde üreme olmadı. Hasta hala klinik takip altında bulunmaktadır. 303 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

4 Radyoloji Dersleri 5: Akciğerin Kistik ve Kaviter Hastalıkları Kaviter Maligniteler Kaviter akciğer malignitelerinde primer ya da metastatik (baş-boyun, serviks tümörleri) tüm lezyonlarda en sık görülen histolojik tip yassı hücreli kanserdir. Herhangi bir tümör boyutunda kavite gelişebilir. BT ile daha iyi izlenir. Bu kaviter lezyonlar sıklıkla kalın cidarlı, düzensiz duvarlı olma eğilimindedir, bazen kavite duvarında tümöre ait nodül ya da kavite içinde tümör parçaları görülebilir. Hava-sıvı seviyesi sıklıkla mevcuttur (Resim 6). Metastazlarda gelişen kavitasyon skuamöz hücrelerdeki keratin likefaksiyonu ya da adenokanserlerdeki musin/mukoid dejenerasyonuna bağlı gelişir. Kongenital Kongenital kistik anormallikler primitif, embriyolojik ön bağırsağın hem ventral hem de dorsal bölümünden gelişebilir. Ventral ön bağırsak anomalileri bronkojenik ya da özefageal duplikasyon kistleridir. Bronkojenik kistlerin %85-90 ı mediastinal lezyonlar olup, trakeobronşiyal sistem ile bağlantıları yoktur. İnfekte olmazlar ise hava-sıvı seviyesi vermezler. Özellikle çocuk ve gençlerde multipl kistik lezyonlar saptanırsa kistik adenomatoid malformasyon düşünülmelidir. Pulmoner Kistler Pulmoner parankime ait anormal bir boşluktur. Akciğer dokusu içermezler, ancak hava ya da sıvı ile doludurlar. Diğer kaviteler gibi kongenital ya da edinsel olarak gelişebilirler (Tablo 1). 7a 7b Resim 6. Kırkyedi yaşında erkek hasta öksürük, kilo kaybı yakınmalarıyla kliniğe başvurdu. Hastanın PA akciğer grafisinde sağ hiler dolgunluk, sağ üst zonda volüm kaybı ile birlikte (küçük fissür yukarı çekilmiş), pnömonik infiltrasyon alanı içinde kalın cidarlı kaviter görünüm izlendi. Yapılan FOB ta sağ üst lob girişinde mukozal düzensizlik saptandı ve bronş lavajı alındı. Sitolojik inceleme yassı hücreli akciğer kanseri ile uyumlu bulundu. Resim 7a, 7b. Kırkyedi yaşında bayan hasta kliniğe bol pürülan kıvamda sarı-yeşil renkli balgam yakınması ile başvurdu. Hastanın özgeçmişinde çocuklukta geçirilen ateşli hastalık öyküsü mevcuttu. PA akciğer grafisinde sağ hilus aşağı yerleşimli olup, sağ alt zonda daha belirgin olmak üzere yer yer içinde hava-sıvı seviyesi olan kısmen ince cidarlı kistik yapılar mevcut. Hastanın TBT sinde de sağda daha belirgin olmak üzere yaygın kistik bronşiektazik değişiklikler izlendi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

5 Eriş Gülbay B, Kaya A. Pulmoner sekestrasyonlar intra-ekstralober olabilirler. İntralober sekestrasyonlar daha sık görülür, posterior baziller yerleşimli olup tekrarlayan pnömonilerle karşımıza çıkarlar. Bronşiektazik kistler; bronşların sakküler tarzda anormal dilatasyonu ile gelişir. Kistik ya da sakküler bronşiektazide çok sayıda iyi sınırlı olmayan yer yer içinde hava-sıvı seviyesi bulunan kistik boşluklar görülür (Resim 7a,7b). Bül; akciğer parankiminde oluşan anormal pulmoner boşluk olup, doku destriksiyonu ve hava akımı obstrüksiyonuna sekonder fokal amfizematöz değişiklikler sonucu gelişir. Spontan olarak kapanmaz. Apikal, baziler yerleşimli ya da yaygın olabilir. Bleb; subplevral yerleşimli bir büldür. Her ikisinde de internal basınç nedeniyle kollaps gelişmez (Resim 8). Pnömotosel; travma ya da infeksiyon sonrası gelişen doku nekrozuna bağlı olarak oluşan anormal pulmoner boşluktur ve spontan olarak kapanabilir. Tromboembolik Hastalık Pulmoner tromboembolide (PTE) akciğer grafisi tamamen normal olabilir. Özellikle PTE li hastalarda ortaya çıkan radyolojik değişiklikler pulmoner infarkt ile ilişkilidir. PTE de kavitasyon genellikle infeksiyon varlığını gösterir. Bu infeksiyon bir septik embolik süreci ya da infarkt zemininde gelişen ikincil bir infeksiyonu işaret eder. İnfarkt gelişen hastalarda iyileşme bakteriyel pnömonilerden daha yavaş olur. Bir hastada, çok sayıda iyi sınırlı olmayan kaviteler septik emboliyi düşündürür. En sık etken Staphylococcus aureus tur (Resim 9a,9b). Septik Emboli PA akciğer grafisinde ve BT de özellikle alt zonlarda daha fazla olmak üzere çok sayıda pulmoner opasiteler bulunur. Yuvarlak bazen de altta yatan infarktın şeklinde olabilir ve sıklıkla kavitasyon içerirler. 9a 9b Resim 8. Altmışiki yaşında 30 paket/yıl sigara içimi olan erkek hasta. KOAH (amfizem) akut alevlenme ile kliniğimizde yattı. Hastalığının yaygınlığını saptamak için çekilen TBT sinde sağ orta lob, sol lingulada daha büyük olmak üzere iki taraflı, farklı büyüklükte amfizem bülleri mevcut. Resim 9a, 9b. Altmışyedi yaşında erkek hasta nefes darlığı, sağ yan ağrısı (plöritik vasıfta), hemoptizi nedeniyle kliniğe başvurdu. Hastaya başka bir merkezde PTE nedeniyle antikoagülan tedavi başlanmıştı. Tedavisinin 7. gününde hastanın genel durumunda bozulma, ateş (> 38 C), hipoksemisinde derinleşme oldu. Çekilen PA akciğer grafisinde sağ alt zonda daha önce homojen gölge koyuluğunun izlendiği alanda kavite izlendi. Çekilen BT anjiyografisinde de multipl hava-sıvı seviyesi içeren kaviteler izlendi. 305 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

6 Radyoloji Dersleri 5: Akciğerin Kistik ve Kaviter Hastalıkları Tablo 1. Pulmoner kist ve kavitelerin ayırıcı tanısı. Kongenital Ön bağırsak duplikasyon kistleri Bronkojenik kist (mediastinal) Özefagus duplikasyon kisti Nörenterik kist Kistik adenomatoid malformasyon Sekestrasyon Edinsel İnfeksiyon Piyojenik (stafilokok/nekrotizan) Nonpiyojenik (tüberküloz, mantar) Postinfeksiyöz pnömotosel Noninfeksiyöz granülomlar Sarkoidozis Wegener s granülomu Romatoid nodül Maligniteler Primer akciğer kanseri (yassı hücreli) Metastatik kanserler Nekroz Travma (pnömotosel, barotravma) Fokal amfizem İnfarkt (septik emboli) Bronşiektazi (sakküler, kistik) KAYNAKLAR 1. Wilson A, Hansell D. In: Armstrong P, Wilson A, Dee P, Hansell D (eds). Imaging of Disease of the Chest. 3 rd ed. Spain: Mosby Companies, 2000: Hansell DM, Dee P. Infections of the lungs and pleura. Imaging of Disease of the Chest. 3 rd ed. Spain: Mosby Companies, 2000: Yazışma Adresi: Dr. Banu ERİŞ GÜLBAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Cebeci, ANKARA 3. Armstrong P. Neoplasms of the lungs, airways and pleura. Imaging of Disease of the Chest. 3 rd ed. Spain: Mosby Companies, 2000: Fraser RS, Pre PJA, Fraser R, Pare PD. Roentgenologic signs in the diagnosis of chest disease. Synopsis of Diseases of the Chest. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):