HBe Ag (+) olgu sunumu. Dr. Fatma SIRMATEL AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi Bolu

Transkript

1 HBe Ag (+) olgu sunumu Dr. Fatma SIRMATEL AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi Bolu

2

3 Eşinde HBs Ag(+) ve kronik HBV tanısı alıyor. Taramada kendisinde HBs Ag (+) bulunuyor. 2007: Hasta 2 yıllık evli 21 yaşında bir bayan. HBs Ag(+), HBe Ag(+), anti HBe (-) HBV DNA kopya/ml ALT/AST : normal(20/28 i.ü) Karaciğer ultrasonografisi: Normal Şikayeti yok

4 Hastanın değerlendirilmesi 1. İzlerim 2. Hastaya kc biyopsisi yaparım 3. Hastaya lamivudin başlarım 4. Hastaya interferon başlarım

5 Figure 1. Cumulative incidence of liver cirrhosis in untreated HBV-infected individuals within a mean observation period of 11.4 years (REVEAL Study). The incidence of liver cirrhosis increases over time depending on baseline HBV DNA levels (Iloeje 2006). The relative risk for developing HCC was 1.4 in patients with HBV DNA levels of 300 to 1,000 and increased to 2.4 in patients with 1,000-10,000 to 5.4 in patients with 10,000 to 100,000 and to 6.7 in patients with HBV DNA levels >1 million copies/ml. A similar association between HBV DNA levels and the risk of HCC development was shown (Chen 2006)

6 Hasta enjeksiyon ile hamile kalmak istiyor 1. Lamivudin başlarım 2. Tedavi vermem 3. Aşı yaparım 4. İnterferon veririm

7 2008 HBs Ag (+), HBe Ag(+), HBV DNA kopya/ml ALT/AST: 33/21 Karaciğer US: normal Kc biyopsisi: Parankimde iltihabı hücre infiltrasyonu var, fibrozis skoru 0, Histokimyasal boyamada: HBs Ag (-) ve HBc Ag (-) Bebek istiyorlar(eşinin tedavisi bitmiş ve anti HBs 75 i.ü gelişmiş) de LAMİVUDİN başlanıyor

8 HBe Ag(+) kronik HBV tedavisi 2008 de kronik HBV tedavisi: HBe Ag (+) olan olgulara lamivudin verilir HBe Ag(+) olan olgulara Peg IFN verilir HBe Ag(+) olan olgulara Peg IFN+lamivudin verilir HBe Ag(+) olgulara Peg IFN+adefovir verilir

9 J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(12) Peginterferon alpha versus other antiviral regimes for Chinese HBeAgpositive chronic hepatitis B patients: DENG Zhenzhen, WANG Chunjiang, LI Zuojun, LI Bing, LIU Shikun * tüm yayınları toparlıyor ve IFN tedavisinin anti HBs gelişiminde çok daha etkili olduğunu, **HBs Ag temizlenmesinde, ALT normalizasyonunda ve anti HBe gelişiminde IFN+adefovir daha etkili olarak belirtiyor.

10 Lamivudin tedavisinde: HBV DNA: Başlangıçta: kopya/ml 3. ayda kopya/ml 6. ayda kopya/ml Tedaviye ADEFOVİR ekleniyor.

11 İzlem: Hasta lamivudin ve adefovir tedavisi alırken enjeksiyon yöntemi ile hamile kalıyor. Hastanın ilaçları kesiliyor ve 2 yıl sonra başvuruyor. Bir kızı oluyor. Serum ve aşıya rağmen bebekte HBs Ag (+), izleniyor Hastanın kc enzimleri dalgalanma göstermeye ve HBV DNA pozitifliği var.

12 2011: de hasta aşırı halsizlik yakınması ile geliyor HBV-DNA düzeyleri: de kopya/ml de kopya/ml de kopya/ml de i.ü de kopya/ml de kopya/ml

13 2011 ALT/AST normal HBs Ag(+), HBe Ag(+), Anti HBe negatif Kc biyopsisi: HAİ 8/18, fibrozis skoru 2/6, histokimyasal boyamada HBs Ag(+), HBc Ag(+). Karaciğer US: Kenar keskinliğinde azalma ve 139 mm,

14 HBe Ag(+) hastalarda serokonversiyon Peg- IFN alfa 2b ve IFN-alfa 2a tedavisinde %29 ve %32 Bir yıl Entekavir veya tenofovir kullanan hastalarda serokonversiyon %21 Chang TT, Gish RG, de Man R, et al. A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis. B. N Engl J Med 2006; 354: Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis. B. N Engl J Med 2008; 359: Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAgpositive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; 352: Janssen HL, Van ZM, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005; 365:

15 aşırı halsizlik yakınması var ve hasta tedavi olmak istiyor. ALT/AST: 52/32 HBV-DNA kopya/ml HBs Ag(+), HBe Ag(+),Anti HBc IgM(-), anti HBc IgG(+), HAV IgG (+), anti HCV negatif, Haftada bir gün Pegasys başlandı.

16 2012 Tarih: HBV DNA ALT Kaşıntı şikayeti var, hamile olduğu anlaşılıyor. 4 aylık hamile iken IFN kesiliyor Hamileliğin son trimestrinde Tenofovir başlanıyor.

17 bebek doğuyor, aşı ve anti serum yapılıyor. Bebeğin kc enzimleri normal ve HBs Ag(-) Anne bebek emzirdiği için ilaçları bırakmış.

18 Liver International (2014) John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd HBeAg-positive chronic hepatitis B: Why do I treat my patients with Nucleos(t)ide Analogs? :Maria Buti, Liver Unit, Hospital Universitario Valle Hebron and Ciberehd del Instituto Carlos III, Barcelona, Spain Kronik HBV olguların 1/3 de HBe Ag(+) ve bunların tedavisinde Entekavir ve Tenofovir uzun süreli kullanımı öneriliyor.

19 2013: Kc enzimleri normal : HBV DNA kopya/ml : HBV DNA kopya/ml : HBV DNA 388 kopya/ml : HBV DNA kopya/ml : HBV DNA kopya/ml TENOFOVİR tekrar başlanıyor : HBV DNA kopya/ml : HBV DNA kopya/ml : HBV DNA kopya/ml LAMİVUDİN direnci yok Tedavinin 6. ayında HBV DNA yüksekliği devam ediyor ve lamivudin/entekavir eklenmesi düşünülüyor.

20 Tartışma HBe Ag(+) 30 yaşında bayan HBV DNA devamlı yüksek Karaciğer US normal. Tenofovir alıyor Lamivudin direnci yok Eşinde 3 yıl anti HBs (+) liği var iken şu anda negatif.

21 Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:16 26 Management of Hepatitis B: Our Practice and How It Relates to the Guidelines Suna Yapali, Nizar Talaat, and Anna S. Lok Conclusions: tartışma: Guidelines provide an evidence-based framework for managing patients; however, management of individual patients must be flexible, taking into account the patient s preference and other medical or psychosocial conditions, evolution in knowledge over time, and the provider s experience

22

23

24

25 2013 NICE kılavuzu: Hepatitis B (chronic) NICE clinical guideline 165. All rights reserved. Last modified June 2013 Page 19 of 45. NICE clinical guideline 165 guidance.nice.org.uk/cg165 Offer antiviral treatment to adults younger than 30 years who have HBV DNA greater than 2000 IU/ml and abnormal ALT (greater than or equal to 30 IU/L in males and greater than or equal to 19 IU/L in females) on 2 consecutive tests conducted 3 months apart if there is evidence of necroinflammation or fibrosis on liver biopsy or a transient elastography score greater than 6 kpa. <30 yaş HBV DNA >2000 iü/ml ALT > erkek 30, kadın 19 iü/l Kc biyopsisinde fibrozis veya nekroinflamasyon varsa/transient elastografi >6 skor ORAL ANTİVİRAL verilir

26