Gastraintestinal Sistem İnteraktif Vaka Sunumları: Mide Olguları Doç. Dr Hasan Şenol COŞKUN

Transkript

1 Gastraintestinal Sistem İnteraktif Vaka Sunumları: Mide Olguları Doç. Dr Hasan Şenol COŞKUN Süleyman Demirel Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Isparta

2 Hoşgeldiniz

3 Olgu 1 M Pehlivan 57 Yaşında erkek hasta. Isparta da oturuyor. İnşaat Mühendisi. Kan grubu AB Rh pozitif. 54 paket-yıl sigara hikayesi var. 4 yıl Önce bırakmış. Diabetes mellitus var. Sülfanilüre kullanıyor.

4 Yakınma ve muayene İki aydır epigastrik yakınması olan hastanın yapılan endoskopide antrumda kitle saptanmış. Fizik muayene normal.

5 Tanı Endoskopi, antrumda çıkışı tıkayan ülsere vejetan kitle mevcut. Endoskopik Biyopsi: Adenokarsinom Abdominal BT: Mide çıkışta asimetrik kalınlaşma var. Abdominal BT: Karaciğerde USG ile değerlendirmede izlenmeyen milimetrik görünüm. Klinik olarak rezektabl mide kanseri

6 Soru: Cerrahi tedavi dışında öneriniz var mı? 1-Hayır. Yok 2-Evet. Neadjuvan kemoterapi 3-Evet. Neodjuvan kemoradyoterapi 4-Evet. Neoadjuvan radyoterapi

7 Neoadjuvan Radyoterapi Yalnız 2 çalışma Rus Çin çalışması, IJROBP, 1998 Genel sağkalım avantajı (+) Güvenilirliği sorgulanıyor

8 Neoadjuvan KemoRadyoterapi Ajani, RTOG 9904, JCO, 2006 Faz II 5FU+Leu+Cisp Eş zamanlı 45 Gy+Cisp+PacliT Cerrahi R0 disseksiyon %77 D2 disseksiyon %50 Patolojik tam yanıt %26 Grad 4 toksisite %21

9 Soru: Preoperatif kemoterapi vermeyi düşünseydiniz ne önerirsiniz? 1-ECF 2-CF 3-Taksan temelli (DCF vs) 4-İrinotekan temelli

10 NCCN Rehber Preoperatif kemoterapide ECF Kategori 1 düzeyinde önerilmektedir.

11 Cerrahi tedavi Hastaya cerrahi olarak subtotal gastrektomi uygulandı.

12 Cerrahi tedavi 1-D0 nodal diseksiyon 2-D1 nodal diseksiyon 3-D1 üstü nodal diseksiyon (Modifiye D2) 4-D2 nodal diseksiyon (splenektomi + pankreatektomi) 5-D3 nodal diseksiyon

13 Cerrahi Faz III İngiliz MRC çalışması, BJC, 1999 Hollanda DGCT çalışması, Lancet 1995 Hollanda DGCT çalışması, JCO 2004 D1 x D2 D2 diseksiyonda postop mortalite arttı (%10 x %4) morbidite arttı (%43 x %25) Sağkalım D1 ile aynı D2 diseksiyonda istasyon için splenektomi ve pankreatektomi yapılmazsa ~1 yıllık (5.8 yıl x 6.7 yıl) bir sağkalım artışı saptandı D1 üstü nodal diseksiyon

14 Cerrahi Smith DD, SEER, JCO, 2005 Sağkalım avantajı 10 lenf nodu diseksiyonu ile başlıyor Çıkarılan Her Ekstra 10 Lenf Nodu İçin Sağkalım %5.7-%11 Arasında Artıyor

15 Patoloji Orta derece diferansiye adenokarsinom Tümör subseroza invazyonu gösteriyor (pt2b) Vasküler invazyon pozitif Perinöral invazyon yok Cerrahi sınırlarda tümör yok. R0 rezeksiyon 31/37 lenf nodunda metastaz mevcut. (N3) Karaciğer biyopsisinde tümör yok. (M0) Evre 4 rezektabl mide kanseri.

16 Soru: Hastaya postoperatif tedavi vermeyi düşünür müsünüz? 1-Hayır 2-Evet. Yalnız kemoterapi 3-Evet. Kemoradyoterapi 4-Evet. Yalnız radyoterapi

17 Soru: Postoperatif kemoradyoterapide sistemik tedavi olarak ne vermek istersiniz? 1-Fluoroprimidin/folinik asit 2-ECF 3-CF 4-DCF 5-İrinotekan temelli

18 Adjuvan tedavi Hastaya Adjuvan kemoradyoterapi planlandı (İntergrup çalışmasının protokolu) Ankara da RT sini alan hastada adjuvan kemoradyoterapi tamlandı. Sistemik tedavi olarak fluorourasil ve folinik asit verildi.

19 Adjuvan KemoRadyoterapi 1984 Mayo çalışması 1982 GITSG çalışması Cerrahi x Cerrahi + postop KRT Genel Sağkalım artış trendi

20 Adjuvan KemoRadyoterapi McDonald, Intergroup, NEJM, 2001 Cerrahi x Cerrahi + postop KRT 5FU Eş zamanlı KRT Adjuvan 425 mg/m2 45 Gy+ 2kür 400 mg/m2 2kür 425 mg/m2 5 yıllık sağkalım %41 x %52 D2 diseksiyonda katkı?

21 Adjuvan Radyoterapi Castaldo E.T., SEER, ASCO, GIS Semp., 2007 Adjuvant radiation therapy improves survival for surgically resected gastric adenocarcinoma: A population based study Cerrahi x Cerrahi + postop RT Evre N Cerrahi Medyan Sağkalım (ay) N Adjuvan RT Medyan Sağkalım (ay) 2 2, <0.01 3A 2, <0.01 3B 1, < , <0.01 p

22 Toksisite Tedavi 4. siklusta febril nötropeni Grade 3 mukozit Grade 3 trombositopeni gözlendi. Tedavi altında %5 kilo kaybı gözlendi.

23 Olgu 2 Z.Dönmez 40 yaşında kadın hasta Burdur da oturuyor. Evli, Ev hanımı. Kan grubu: B Rh Pozitif Sigara ve alkol kullanmıyor.

24 Yakınma Epigastik ağrı yakınması 3 yıldır mevcut olan hastanın 1 yılda 6 kg kilo kaybı olmuş. Zaman zaman bulantı kusma yakınması olmaktaymış.

25 Patoloji Haziran 2006 da Mide ülseri saptanarak biyopsi yapılmış. Tümör antruma lokalize ve histopatolojik olarak az diferansiye adenokarsinom. Sol supraklaviküler lenf nodu büyümesi saptanarak biyopsi yapılmış. Patoloji Metastatik karsinom. TF-1, GCDFP15, ER, PR Negatif. Primer gastrointestinal sistem olabilir.

26 Evreleme Fizik Muayene: Sol supraklaviküler lenfdenopati 3x4 cm boyutunda Toraks BT: Normal Abdominal BT: Normal TxNxM1

27 Soru: Cerrahi tedavi olanağı var mı? 1-Hayır. Yok 2-Evet. Preoperatif kemoterapi ile 3-Evet. Preoperatif kemoradyoterapi ile

28 Soru: ECF yi FU modifikasyonu yapmadan standart olarak uygulayabiliyor musunuz? 1-Evet 2-Hayır. Değişiklik yapıyorum

29 Soru: ECF de FU modifikasyonu nasıl yapılabilir? 1-FU iv puşe uygulanabilir 2-FU iv infüzyon günleri ve dozu değiştirilebilir 3-FU yerine kapasitabin geçebilir 4-FU yerine UFT geçebilir

30 Sisplatin Oksalaplatin ve FU Kapesitabin değişimi ECF değiştirilmiş; Sisplatin ve Okzaliplatin yer değiştirmiş FU ve Kapesitabin yer değiştirmiş 6 kollu bir çalışma Eşitlik çalışması Üstünlük göstermemiş Asco 2006

31 Soru: Hasta için sistemik tedavi öneriniz ne olur? 1-Fluoroprimidin/folinik asit 2-FAM 3-ECF 4-CF 5-DCF 6-İrinotekan temelli 7-Okzaliplatin temelli

32 Tedavi Hastaya metastatik mide karsinomu tanısıyla EC-UFT başlanmış. Hastanın Temmuz 2006 ve Kasım 2006 arasında 6 kür planlanan tedavi tamamlanmış.

33 Tedavi Cevabı 3 Siklus sonunda stabil hastalık.

34 Tedavi Cevabı 6. Ay Abdominal BT: Sol gastrik 13x23 mm, çölyak 23x11 mm mezeter ve paraaortik lenf nodu saptanmış. Vertebralarda birden çok seviyede litik sklererotik lezyonlar dikkati çekmiş. Toraks BT: Hiler en büyüğü 1 cm olan ve mediastinal lenf nodları mevcut. Fizik muayene: Supraklaviküler lenf nodları 4x5 cm boyutunda Kemik sintigrafisi: Vertebra ve kostalarda kemik metastazına ait görünüm

35 Soru: Mide kanseri kemik metastazı için öneriniz? 1-Bifosfonat öneririm 2-Bifosfonat önermem 3-Sorunlu bölgeye sadece RT öneririm.

36 Kemik metastazı Hastaya zolendronik (Zometa) 4 mg başlanmış

37 Soru: Hasta için 2. sıra sistemik tedavi öneriniz ne olur? 1-Fluoroprimidin/folinik asit 2-FAM 3-ECF 4-CF 5-DCF 6-İrinotekan temelli 7-Okzaliplatin temelli

38 CF vs DCF DCF CF % % Tam cevap 2 1 Kısmi Cevap Toplam cevap Progresyona geçen süre Genel sağkalım 9.2 8

39 İkinci sıra tedavi Taxotere CF için sağlık bakanlığına başvuru yapıldı. Hastaya DCF başlanarak 3 kür uygulandı. Fizik muayenede servikal lenf nodları kayboldu.

40 İkinci Sıra Tedavi Klinik çalışma konusu

41 Teşekkürler