MALİGN PANKREAS HASTALIKLARI. Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi

Transkript

1 MALİGN PANKREAS HASTALIKLARI Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi

2 Pankreas Ca Dünyada her yıl yeni olgu 13. en sık kanser Kanser ölümlerinde 8. sırada Sindirim sistemi Tm nedeniyle kaybedilen olguların % 22 Erkeklerde sık dekadlarda pik

3 Anatomi Retroperitoneal, anterior pararenal Aort ve IVC ventrali, SMA ve SMV supperior dorsalinde oblik transvers Endokrin ve ekzokrin salgı bezi Zengin vasküler komşuluk Tm uzanımını engelleyen kapsülü yok

4 Etyoloji Sigara (adeno Ca ölümlerin % 30) Alkol DM (risk iki kat) Kronik Pankreatit

5 Klinik Pankreas başı daha erken (%60-80) Sırta vuran ağrı Tıkanma sarılığı Kuyruk ve gövde geç Çölyak ve komşu organ invazyonu

6 Tm Yayılımı Lokal invazyon Öncelikle retroperitoneal Peripankreatik duodenum, mide, SK, KC, periton ve adrenal Lenfatik bölgesel, uzak met Hematojen KC, AC, adrenal, Böbrek ve kemik met

7 Tanı Klinik prezentasyon Tm işaretleyiciler Görüntüleme yöntemleri *Görüntüleme evrelemeyi doğru yaparak gereksiz cerrahiden korur

8 Tümör işaretleyiciler Carbonhydrate antigen (CA 19-9) Carcinoembriyogenic antigen (CEA) CA-50 Elastase-1

9 TEDAVİ Radikal cerrahi Tam kür şansı Rezektable dönemde tanı % 20 Whipple s op % 2-5 mortalite Laparatomi % morbidite Prognoz ve cerrahi yararı saptamada etkili faktörler Lokal tümör uzanımı Vasküler invazyon

10 Prognoz 1 yıl yaşam % 20 den az 5 yıl yaşam % 5 den az Bu sonuç genellikle geç gelişe bağlı Çoğunlukla ilk gelişte Lokal % 40 Met % Gövde, kuyruk ve unsinat kötü prognoz

11 Pankreas Tm Sınıflaması Primer Tm I) EkzokrinTm A) Epitelyal Tm a) Benign lezyonlar b) Sınır lezyonlar c) Malign Tm 1. İleri duktal displazi/ca in situ 2. Duktal adeno Ca (%80-90) 3. Müsinöz nonkistik Ca 4. Signet-ring hc Ca 5. Adenosquamöz Ca 6. Andiferansiye(anaplastik) Ca 7. Mikst duktal-endokrin Ca 8. Osteoklast benzeri dev hc tm 9. Seröz kistadeno Ca 10. Müsinöz kistadenoca 11. İntraduk.papiller-müsinöz Ca 12. Asiner hücreli Ca 13. Asiner hc kistadeno Ca 14. Mikst asiner-endokrin Ca 15. Pankreatoblastoma 16. Solid-papiller tm B) Nonepitelyal Tm 1. Malign lenfoma 2. Plazmositom II) Nöroendokrin Tm 1. İnsülinoma 2. Gastrinoma 3. Vipoma 4. Glukagonoma 5. Nonfonksiyone endokrin Tm Metastatik Tm

12 TNM Sınıflaması Primer Tümor (T) TX: Primer Tm saptanmamış T0 : Primer Tm bulgusu yok Tis: Karsinoma in situ T1 : Tm pankreasa sınırlı, 2 cm veya küçük T2: Tm pankreasa sınırlı, 2 cm den büyük T3: Tm pankreası aşmış, ÇA veya SMA tutulumu (-) (rezektabl) T4: Çölyak A veya SMA tutulumu (+) (anrezektabl) Bölgesel Lenf Nodu (N) NX: Bölgesel Lenf Nodu değerlendirilmemiş N0: Bölgesel Lenf Nodu tutulumu (-) N1: Bölgesel Lenf Nodu met

13 Evreleme Uzak metastaz (M) MX: Uzak metastaz değerlendirilememiş M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz, peritoneal ekilme *AJCC sınıflaması Evre 0 : Tis N0 M0 Evre IA : T1 N0 M0 Evre IB : T2 N0 M0 Evre II : T3 N0 M0 Evre III : T1-T3 N1 M0 Evre IVA : T4 N (-) M0 Evre IVB : T(-) N (-) M1 *American Joint Comittee on Cancer

14 Pankreas Tm Görüntüleme Özellikleri Direkt bulgular Büyük Tm Organ boyut kontur lobulasyonu Küçük Tm Çevre doku ile kontrast farkı İndirekt bulgular Pankreas başı Tm SY ve Pank kanalda dilatasyon ve hidropik kese Boyun ve gerisinde Tm izole pank kanal dilat SMV invazyonu gözyaşı şek çapı SMA dan küçük Kuyruk Tm Büyüme, SV trombozu kollateral

15 Preop görüntüleme amacı Tm belirlenmesi, evreleme ve Rezektabl Tm saptamak Tanı ve evrelemede en çok BT MDBT en etkin Hızlı MR Mn organ spesifik C MR rolü EUS ve PET tamamlayıcı yöntem

16 Görüntüleme Teknikleri ve Protokoller Pankreas Tm tanısında kesitsel görüntüleme Son 10 yıldır tanı ve evreleme US, BT ve MR GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Konvansiyonel radyoloji Direk karın grafisi Mide duodenum grafisi Hipotonik duodenografi Pankreas anjiografisi PTK ERKP Kesitsel görüntüleme yöntemleri US ( US, RDUS, Endoskopik US, Operatif US ) BT ve BT-Anjiyo MRG, MRKP, MR-Anjiyo PET

17 Konvansiyonel Radyoloji Uygulamaları Gelişmiş merkezlerde yalnız terapötik amaçlı A) PTK Kanama, enfeksiyon Mortalite riski B) ERKP Pankreatit Kanama riski

18 PET Lokal-bölgesel Tm rekürrensi Uzak metastaz BT/MR de net karar verilemeyen durumlarda değerli Postop 1 ay sonra FDG-PET de tutulum (-) iyi yaşam süresi göstergesi

19 Ultrasonografi (US) Endoskopik US (EUS) Laparoskopik-intraoperatif US Renkli doppler US (RDUS)

20

21

22

23

24

25 BT uygulamaları BT Tekniği MDBT bolüs (+) C ve multifazik ince kesit Oral negatif kontrast su IV 4-5 ml/s 150 ml (300 mg/ml) C Pankreatik faz (30-40.s) Portal faz s (60-70.s)

26

27

28 BT Bulguları Gland konturunda distorsiyon Pankreatik kanal ve SY dilatasyon İleri dönemde pankreasta atrofi, vasküler invazyon ve bölgesel LN met (-)C BT Tm nekroz olmadıkça izodens (+)C BT Tm N parankime kıyasla az kontrastlanma

29 BT Bulguları PV, SMA, SMV, HA invazyonu, Çölyak ve Mezenterik nöral pleksus tutulumu Komşu organ tutulumu (mide, kolon, dalak L adrenal, böbrek ve spinal) KC ve periton met Küratif cerrahi olanaksız

30

31

32

33

34

35 MR Uygulamaları Pankreas Tm optimum MR Faz-array vücut sargılarıyla MR tekniği üç aşamada Pankreas MR MRKP MR-anjiografi

36 Pankreas MR Aksiyal ve koronal düzlem tercih Nefes tutmalı ve FS sekanslar Kistik lezyonlarda HASTE Vasküler invazyon için MR Anjiografi MR Portografi +C Pankreatik (30-40.s) Portal (60-70.s) faz Görüntülenmesinde zorlanılan Tm Mn +C

37 MRKP Pankreas Tm öntanısı ilk MRKP Tıkanma seviyesi ve etyolojisi Pankreatik kanal değerlendirilmesi Pankreatik kanal için sekretin 1 ml/ 10 kg HASTE (Half Acquisition Single Turbo SE) Pank kanal ve SY obstrüksiyon ve dilatasyon çift kanal işareti % 77 (aynı bulgu ampulla wateri Ca da (+) Sadece Biliyer dilat % 9 Pankreatik kanal dilat % 12

38 MR Anjiyografi Peripankreatik vasküler yapı Patensi İnfiltrasyon İnvazyonu 3D T FLASH MR Arteriyografi Portografi Kavografi

39

40

41

42 Abdominal MR ek MRKP Preop gereksiz ERKP, stentlemeyi engeller Perkütan bilier drenaj ve radyoterapi planlaması Transhep bil drenaj yeri belirlemede yararlı *Pankreas Tm saptamada MRKP ve ERKP sensitivite ve spesifitesi MRKP % 84 % 97 ERKP % 70 % 94 *Adamek HE, Albert J, Breer H et al. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study.lancet Jul 15;356(9225):190-3.

43

44 Lenfatik Tutulum Bölgesel LN Retroduodenal ve superior pankreatik Peripankreatik Periportal Çölyak ve mezenterik LN Uzak lenfatik met Retroperitoneal Mediastinal LN

45

46

47

48 Damar invazyonu Üç formda 1. Tm ile damar duvar arası yağ planı kaybına rağmen klivaj korunması 2. Damarın Tm ile sarılması 3. Lümende Tm trombusu *SMV - SV bileşkesi ile unsinat proçes arası normalde yağ planı yok Grade 0: Tm damar duvarına teması yok Grade 1: Tm damar çevre teması ¼ Grade 2: Tm damar teması ¼ ile ½ En sık invazyon SMV ikinci sık SMA ve PV

49

50 Rezektabilite BT doğruluğu % BT de en sık yanılgı vasküler invazyon LN ve PV Tutulumu kesin kriter kabul edilmemekte LN değerlendirme histolojik bakı PV infilt PV rezeksiyon + greft Önemli vasküler yapılar SMA, Çölyak trunkus, HA Ana PV, Portal konfluens, SMV SA, SV ve dalak tutulumu önemsiz

51 Anrezektabilite Uzak LN met KC met Uzak met ve periton implantı Çölyak A ve SMA tutulumu

52

53

54

55 Pankreasın Nadir Tümörleri Pankreas nöroendokrin Tm İnsulinoma benign ve soliter Gastrinoma malign ve multiple Glukagonoma, somatostatinoma, VİPoma, GRFoma malign ve saptandığında büyük Karsinoid Tm Kistik Tm Pankreas malign Tm nin % 1 i

56

57 Seröz kistadenom

58 Müsinöz kistik Tm

59

60 Lenfoma Hemen daima NHL (B hücreli) Peripankreatik ve retroperiton LAM Splenik, hepatik, renal ve epidural lezyon Diffüz büyüme sık (-) C BT de hipodens büyük pankreas Duktal dilatasyon (-) FS T1A MR sinyal

61 Pankreas Met Tm En sık metastaz Melanom Meme Akciğer Böbrek BT de hipodens ve değişik derecede +C MR de T1 A hipointens T2 A hiperintens

62

63