Dr Arzu OĞUZ 3. Kanserde Destek tedaviler ve Palyatif Bakım Sempozyumu Mayıs 2016; ADANA

Transkript

1 Dr Arzu OĞUZ 3. Kanserde Destek tedaviler ve Palyatif Bakım Sempozyumu Mayıs 2016; ADANA

2 Myeloid hücrelerinin prolif; farklılaşmasını, canlılığını ve aktivasyonunu regüle ederler Nötropeni insidans ve ciddiyetinde azalma <500/mm3; <1000/mm3 ve 48 saatte <500/mm3 FN(%25-40); doz kısıtlayıcı toksisite Hospitalizasyon ve ab kullanımı; maliyet artışı Doz redüksiyonu ve tedavi gecikmeleri, klinik sonlanım Lyman et al, Supp Cancer Ther 2003; Dale, Drugs 2002

3 Nötrofil sayıları ile QoL ilişkisi Fiziksel fonksiyonlar Canlılık Mental durum Yan etkiler ve maliyet??? Fortner et al. Supp Care Cancer 2005

4 Belirli klinik durumlarda kullanılması gerekliliği. Ann Oncol, 2010

5 Solid tümörler/lenfoma için KT alan hastalarda, CSF lerin primer profilakside kullanımı

6 Hasta/hastalık/tedavi ilişkili faktörler göz önüne alındığında %20 FN riski olan hastalarda profilakside ilk kürden başlayarak CSF önerilir. Doz dens tedavi alacak hastalarda (eşit etkinliğe sahip ve CSF desteği gerektirmeyen KT rejimi yokluğunda )

7

8 Lyman et al, Cancer 2011 Lyman et al, Crit Rev Oncol Hematol 2014

9 Febril Nötropeni Riskinde Azalma.

10 %1 vs %14 COST-EFEKTİF *:p<0.001 %1 vs %17 %2 vs %10

11

12 %22.4 %39.5

13 Cochrane Database, 2012

14 Klinik sonlanımlar; ve sağkalım.???

15 Cochrane Database, 2012

16 %1.5 %2.8

17 KT sürecinde tüm nedenlere bağlı ölüm %3.4 %5.7

18 Kanser spesifik sağkalım/dfs katkısı?? bilinmiyor

19 Mortalitede RR ve ARD: 0.93 ve -3.2% (p:0.0023) Ann Oncol 2013

20 Ann Oncol 2013

21 Rölatif doz yoğunluğunu koruma, ve sağkalım.???

22 Rölatif Doz Yoğunluğu: %86.7 vs %95.1(p:0.001); G CSF kolunda %90 altına düşmemiş. Kemik ve kas ağrısı: %10.4 vs %19.6 (p:0.0001) DFS ve OS etkinlik verisi yok

23 35 meme ca ve 18 NHL çalışmalarının dahil edildiği MA RDI nin azalması kötü DFS ve OS ile ilişkili, lenfomalarda veriler daha net Lenfomalarda mümkünse doz azaltımından kaçınılmalı; full-doz tanımı?? RDI için tavan etkisi+, (antrasiklin bazlı rejimler için %85) Primer/Sekonder G CSF profilaksisi RDI yi arttırmaktadır

24

25

26 Tüm grupta RDI 1.21 vs 0.95 (GSCF vs placebo); DD grupta RDI:1.58 RDI yüksek olan grupta mortalite riskinde azalma daha belirgin Ann Oncol 2013

27 Özellikle primer sonlanımı OS olan çalışmalarda; RDI artışı ile artmış sağkalım arasında anlamlılık+ Tüm grupta RDI 1.21 vs 0.95 (GSCF vs placebo); DD grupta RDI:1.58 RDI korunması pr sonlanımı OS olan çalışmalarda mortalitede anlamlı azalma ile ilişkili Ann Oncol 2013

28 Hasta/hastalık/tedavi ilişkili faktörler göz önüne alındığında %20 FN riski olan hastalarda profilakside ilk kürden başlayarak CSF önerilir. Doz dens tedavi alacak hastalarda (eşit etkinliğe sahip ve CSF desteği gerektirmeyen KT rejimi yokluğunda )

29 Çalışmalar 4 gruba ayrılmış (26 çalışmada tedavi küratif amaçlı): Grup 1(n:15): her iki kolda da hastalar aynı KT yi alıyor, bir kola G CSF eklenmiş. Grup 2(n:12): Doz dens KT+ G CSF vs konvansiyonel KT(aynı ilaçlar ile) +Plasebo Grup 3 (n:18): Doz escelated (dozlar daha yüksek) KT+G CSF vs normal dozlarda aynı KT+plasebo Grup 4(n:16): konvansiyonel rejim+ek KT ilacı+g CSF vs konvansiyonel rejim Grup 2: p<0.001 Grup 3: p:0.02 Grup 4: p:0.03 Ann Oncol 2013

30 Doz dens tedavi Ann Oncol 2013

31 FN riski ve enf ilişkili komplikasyonlarda azalma %20 FN riski taşıyan KT rejimlerinde kullanımı önerilmekte Hasta ve tedavi ilişkili faktörler de önemli Doz yoğunluğunu korumada etkin; etkinlikleri çalışmalarla ortaya konmuş DD rejimlerde RDI sağlanması için..

32 Primer Profilaksi Özet; yüksek risk ASCO guideline 2015

33 Primer Profilaksi Özet; yüksek risk ASCO guideline 2015 NCCN,

34 Primer Profilaksi Özet; yüksek risk ASCO guideline 2015 NCCN, EORTC, 2011

35

36

37 Primer Profilaksi Özet; orta risk Lenfoma, adj meme, testis Ca NCCN, V1.2016

38 Primer Profilaksi Özet; orta risk NCCN, V1.2016; eortc 2011

39 Primer Profilaksi Özet; orta risk >65 yaş ve komorb+ olan hastalarda difüz agresif lenfoma DD tedavi Kavram karmaşası; zaten>%20 risk grubu!!

40

41 Primer Profilaksi Özet; düşük risk NCCN, V1.2016

42 Primer Profilaksi Özet; düşük risk NCCN, V1.2016

43 Solid tümörler/lenfoma için KT alan hastalarda, CSF lerin sekonder profilakside (FN için) kullanımı

44 İlk 1-2 kürde FN+ ise %50-60 tekrarlama riski* Sekonder profilaksi ile risk %50 azalmakta** FAKAT potansiyel kurabl tm ler de dahil, KT gecikmelerini ya da doz azaltımının engellenmesinin klinik sonlanımlar açısından katkısını gösterir veri YOK *Timmer-Bonte et al, JCO 2005; Haim et al, Med Oncol 2005 **Crawford et al, NEJM 1991

45 Primer profilaksi almamış ve nötropenik komplikasyon yaşamış vakalarda ANCAK doz azaltımı ya da tedavi ertelemesi DFS/OS yi olumsuz etkileyecek ise.. (metastatik hastalıkta sekonder CSF ile doz yoğunluğunu korumayı klinik sonlanım açısından destekler veri yok) Genellikle doz azaltımı/tedavi erteleme uygun seçenek Smith et al, JCO 2015

46

47 Kanser tanısı olan hastalarda nötropeni tedavisinde CSF lerin yeri

48 2 vs 4 GÜN NEJM, 1997

49 Cochrane Syst Rev,2014

50

51 Afebril olan hastalarda nötropeni durumunda CSF ler rutinde önerilmemekte.. Nötropenik olup ateşi olanlarda Ab tedavisi yanına rutin önerilmemekte.. İnfeksiyon ilişkili komplikasyon açısından yüksek riski/kötü prognostik faktörlere sahip olan hastalarda önerilmekte

52 Afebril olan hastalarda nötropeni durumunda CSF ler rutinde kullanılmamalıdır.. Nötropenik olup ateşi olanlarda Ab tedavisi yanına rutin önerilmemektedir İnfeksiyon ilişkili komplikasyon açısından yüksek riski/kötü prognostik faktörlere sahip olan hastalarda

53 >10 gün ve derin<100/mm3 nötropeni >65 yaş Primerin kontrolsüz olması Pnömoni Hipotansiyon Multiorgan yetmezliği/sepsis İnvaziv fungal enfeksiyon Ateş tespit edildiği sırada hospitalize olmak

54 JCO 2000

55 %64 %91 JCO 2000

56

57 Hangi durumlarda kemoterapi doz yoğunluğunu arttırabilmek adına G CSF ler kullanılabilir?

58 CSF desteği ile doz dens rejimler ya klinik çalışma dahilinde ya da etkinlik datası yeterli ise önerilmekte.. Yüksek riskli meme ca da adj tedavide Ürotelyal ca da HD-M-VAC (OS ve PFS avantajı+; med OS farkı 0.2 ay????, 5 yıllık sağkalımlar %21 vs %13 HD vs konvansiyonel doz) NHL da dd tedavi için veriler çelişkili..

59 ER + ER - DFS JNCI, 2010

60 Progenitör hücre transplantasyonunda CSF lerin rolü???

61 Hastalığın ve transplantasyonun tipine bağlı olarak plerixafor ile, KT sonrasında ya da tek başlarına periferik kan progenitör hücreleri mobilize etmek için Otolog KHT sonrasında ciddi nötropeni süresini kısaltma amaçlı (should) Allojenik KHT sonrası ciddi nötropeni süresini kısaltma amaçlı (may)

62 Akut lösemi/ MDS de CSF lerin rolü???

63 AML ve MDS tanısı olan hastalarda ancak ciddi uzun nötropeni ve reküren enfeksiyon kliniğinde düşünülebilir?? Genelde malign myeloblastlardaki reseptör exp dolayısı ile CSF önerilmemekte..

64 Eş zamanlı KRT alan hastalarda CSF ler??

65 GM-CSF+KRT alan SCLC trombositopeni (%91 vs %18) tedavi ilişkili ölüm (%9 vs %1)* Orofarinx+hipofarinx Ca da hiperfraksiyone RT+KT grubunda G-CSF ile lokal kontrolde azalma** *Bunn PA, JCO 1995 SWOG **Staar S, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001

66

67 Yaşlı hastalara özel veri var mı CSF ler konusunda??

68 FN insidansı RCHOP %39!! FN insidansı NHL da %37!! Oncologist, 2007

69 >65 yaş, komorbiditeleri olan ve diffüz agresif lenfoma tanılı hastalara R-CHOP tedavisi ile G CSF profilaksisi (çalışma pegfilgrastim ile) önerilebilir..

70 CSF ler arasında etkinlik farkı var mı??

71

72

73 Filgrastim (700/1350 TL) tbo-filgrastim (434/688; 100/200TL) Lenograstim (170TL) Sargramostim (Leukine; yurt dışı ilaç listesinde) Pegfilgrastim (Neulastim, henüz kullanımda değil) Lipegfilgrastim (kullanımda değil)

74 Lenograstim için de 5 mcg/kg ve filgrastim ile benzer koşullar Hepsi benzer etkinlikte

75 Yan etki

76 Hafif/orta kemik ağrısı, myalji (%10-30) Flu like sendrom Alerjik rxn Pulmoner toksisite (bleomisin) Splenik rüptür* ARDS*, alveolar kanama* Finansal toksisite

77 22 vs 43 AML/MDS Absolü risk artışı:%0.41

78 Sekonder Maligniteler açısından fark yok

79 Overall mortalite: RR:0.89 Absolu Risk azalması:%3.4 P<0.001

80

81

82 Her önlenen FN atağı başına NHL ; biosimilar vs pegfilgrastim; 1 vs 2 profilaksi maliyet değerlendirmesi Uygun fiyatlı biosimilar ilaçlar alternatif olabilir mi??? Wang XJ et al, Plos One 2016

83 FN riskini göze almak istemiyoruz CSF kullanmazsak malpractice olur mu korkusu CSF verilse tedavinizi alabilirdiniz ve sonuçlar daha iyi olurdu denebilme riski AML/MDS yan etki ihtimalini göz ardı etme Uygun hasta kararı verememe (dd tedavi için) Finansal toksisiteyi göz ardı etme

84 KT ye bağlı nötropeni/fn insidans/ciddiyet/ süresini kısaltmada ( %20 risk ise) DD tedavilerde (etkinliği kanıtlanmış olanlar) Komplike gidişli uzamış nötropenilerde (comorb ve yaşlı hastalar özellikle) Palyatif tedavilerde mümkünse tedavi rejimi değişimi Hasta bazlı tedavi

85 Teşekkürler