TÜP BEBEK (IVF/ICSI), YUMURTA TOPLAMA VE EMBRİYO TRANSFERİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Transkript

1 TÜP BEBEK (IVF/ICSI), YUMURTA TOPLAMA VE EMBRİYO TRANSFERİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU BİLGİLENDİRME Değerli Çiftimiz; Bu form, tüp bebek tedavisinde gerçekleştiren işlemler hakkında sizleri bilgilendirmek için hazırlanmıştır Lütfen bu formu dikkatlice okuyunuz, bilgilendirme ile ilgili sorularınız varsa doktorunuz ile tartıştıktan sonra onaylayınız Tüp bebek uygulaması farklı aşamalardan oluşan bir tedavidir. Tedavinin her aşamasının doğru yapılabilmesi, başarılı tüp bebek uygulaması için çok önemlidir. Bu aşamalar aşağıda detaylı olarak anlatılmıştır. 1. Ovulasyon İndüksiyonu (Yumurta Geliştirilmesi): Tüp bebek işleminde başarı şansını arttırmak için birden fazla yumurta geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle büyütülecek yumurta sayısını arttırmak için klomifen sitrat, bir aromataz inhibitörü olan letrozol, tamoksifen, folikül uyarıcı hormon (FSH), insan menopozal gonadotropini (HMG), rekombinant luteinizan hormon (rec-lh), gonadotropin salgılatıcı hormon analoğu (GnRHa), gonadotropin salgılatıcı hormon antagonistleri, insan koriyonik gonadotropinleri (HCG veya rec-hcg) gibi ilaçlar, tek olarak veya birlikte kullanılabilmektedir. Ağız yoluyla, cilt altı veya kas içi enjeksiyon şeklinde uygulanabilen bu ilaçların kullanılmasındaki amaç; yumurtaların kontrollü şekilde büyütülmesini sağlamaktır. Bu ilaçların kullanımı bazı hastalarda yan etkilere neden olabilir. Örneğin, kas içi enjeksiyonu gerektiren ilaçlar enjeksiyon yerinde morluklara ve ağrıya neden olabilmektedir. Yumurtalığın kendiliğinden hormon salgılamasını baskılamak için verilen hormonlar yorgunluk, kas ve eklem ağrısı ve geçici menopozal yakınmalara benzer; sıcak basması, terleme, psikolojik değişimler, uykusuzluk, baş ağrısı gibi yakınmalar oluşturabilir. Klomifen sitrat ise ateş basması, karında gerginlik, baş ağrısı ve nadiren görme bozukluklarına neden olabilir. Gonadotropinler yumurtalıkların aşırı uyarılmasına yol açabilirler. Bu şekilde ortaya çıkan tabloya Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu denir. Bu durumun çok ciddi şekillerinde, hastaneye yatırılarak tedavi görmeyi gerektiren tıbbi problemler olabilir. Ayrıca bu hastalık tablosu oluştuğunda; vücutta aşırı sıvı toplanması; kan pıhtılaşma sisteminde bozulma, böbrek yetmezliği gibi ciddi sorunlar nadir olarak ortaya çıkmaktadır (% 0,3 3). Yumurtalıkların kendi etrafında dönmesi (torsiyon) ise tüp bebek tedavisine bağlı olarak nadiren görülebilen bir durumdur (%0,2 0,3). Bu nedenle tedavi aldığınız dönem süresince ve en az iki hafta sonrasına kadar şikayetleriniz olduğunda Tüp Bebek ekibi ile irtibatta bulunmanız oluşabilecek sağlık problemlerine zamanında müdahale edilebilmesi açısından önemlidir. Bunun ötesinde, yapılan geniş çaplı bilimsel çalışmalar bu ilaçların kullanılması sonucu oluşan gebeliklerde çoğul gebelik, düşük, sakat bebek doğumu veya erken doğum sıklığında normal gebeliklere oranla hafif bir artış olduğunu bildirmektedir. Ancak bu riskler tüp bebek tedavisine bağlı olmaktan çok çoğul gebeliklerin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Tedavi protokolleri belirlenirken, kadın yaşı, yumurtalık rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranı dikkate alınmakta ve ayrıntılı muayene ve değerlendirmeler sonucunda hasta için en uygun tedavi protokolü belirlenmektedir. Uzun tedavi protokolünde yumurta gelişimini uyarıcı ilaçlara cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılan baskılayıcı hormonların yaklaşık iki hafta süre ile kullanılmasını takiben başlanır ve tedavinin bu ikinci bölümü yumurta gelişimine bağlı olarak yaklaşık gün sürebilir. Kısa tedavi protokollerinde ise yumurta gelişimini sağlayacak hormonlara adetin ikinci veya üçüncü gününden itibaren başlanmakta; yumurtalığın kendi salgıladığı hormonları kontrol etmeye yönelik baskılayıcı ilaçlar ise tedavinin daha ileri günlerinde eklenmektedir. Hangi tedavi protokolünün hangi hasta için uygun olduğuna tüp bebek hekimlerinin ortak toplantısı ile karar verilmekte ve bu karar tedaviye başlamadan önceki hekim değerlendirmelerine göre alınmaktadır. Dok.No: AKR-ATŞ-F01/P06 Rev.No:0 1 / 6 Yürürlük Tarihi:

2 Folik asit eksikliğinde bebeklerde oluşması muhtemel nöral tüp defektlerini önlemek amacıyla tedavinin hazırlık döneminde, doktorunuzun belirlediği folik asit preparatları veya folik asit içeren vitaminlerin kullanması istenmektedir. Tedavinin başarı şansını arttırmak amacı ile üreme sistemine ait muhtemel enfeksiyonları gidermek için tedavinin ilk kısmında, belirlenen antibiyotiğin kullanılması önerilecektir. Tedaviye başlamadan önce, erkeğin sperm incelemesi yaptırması gerekmektedir. Semen örneği vermekte güçlük çekiyor iseniz, önlem alınabilmesi için bu durumu önceden doktorunuza veya hemşirenize bildirmeniz gerekmektedir. 2. Yumurta Geliştirilmesinin Takibi: Tüp bebek tedavisi sırasında ve sonrasında çiftlerin yakından takip edilmesi gerekmektedir. Hormon uygulaması neticesinde gelişen foliküllerin vajinal ultrasonografi ile sık olarak takip edilmesi gereklidir. Seçilecek tedavi protokolüne göre ultrasonografik incelemelere cilt altı iğne veya burun spreyi kullanıldıktan sonra veya bu ilaçları kullanmaksızın adetin 2. veya 3. günü başlanabilmektedir. Ultrasonografi yapılmasının tıbben bilinen bir riski yoktur. Ultrasonografi yapılan günlerde aynı zamanda kan testi de hekim gerekli bulduğu takdirde yapılmaktadır. Bu nedenle, sabah da veya size verilen randevu saatine göre hastaneye gelmeniz gerekmektedir. Ultrasongrafi ve kan testi sonuçlarına göre ilaç günlük dozları belirlenmekte ve aynı gün saat 14:00 te o gün için kullanılacak hormon ilaçları ve dozları sizlere bildirilmektedir. Takipler sırasında yumurta gelişimi olmaz ise ya da folikül veya foliküllerin erken çatlaması söz konusu olursa tedavi iptal edilebilmekte ve yumurta toplama işlemi yapılmamaktadır. Ayrıca, kullanılan hormon ilaçlarına bağlı, şiddetli ovarian hiperstimulasyon sendromu açısından risk olduğuna karar verilirse tedavi hekim tarafından sonlandırılabilir veya bu tedavide elde edilen yumurtalardan döllenme sonrası gelişen embriyolar, riskin olmadığı bir başka zamanda transferi yapılmak üzere dondurularak saklanabilir. 3. Yumurta Toplama İşlemi Belirlenen saatte yumurta toplama işlemi için aç karnına mutlaka hastanede olmanız gerekmektedir. Yumurta toplanması, vaginal olarak yapılan ultrasonografiye adapte edilmiş iğne ile foliküllerin içine girilip, yumurtaların içinde bulunduğu sıvının toplanması ile gerçekleştirilir. Toplanan folikül sıvısı mikroskop altında içinde yumurta olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Yumurta toplanması sırasında vajinal yoldan yapılan işleme bağlı olarak nadiren enfeksiyon, kanama ve bazı komşu organların (barsak, üreter, mesane) yaralanması riski vardır (%0,2 0,5). Enfeksiyon oluştuğunda, hastanın damar yolu ile antibiyotik kullanımı ve takip için hastanede müşahede altında tutulması gerekebilir. Çok nadiren karın içine kanama nedeni ile hastanede gözlem ve laparoskopi yapılması gerekebilir. Ultrasonografide görülen tüm foliküllerden yumurta elde edilebileceği kesin değildir. Ayrıca gelişen folikül sayısının çok az olduğu durumlarda yumurta alınamayabilir. Elde edilen yumurtalar aynı gün eşinizin spermleri ile birleştirilir. İşlemden yaklaşık bir gün sonra yumurtalar döllenme yönünden incelenir ve çiftlere bilgi verilir. 4. Dölleme İşlemi (Fertilizasyon) Kadından toplanan yumurtalar, eşinin laboratuvar şartlarında hazırlanan spermleri ile yine laboratuar koşullarında döllenecektir. Döllenmiş yumurtalardan gelişen embriyoların sayısı ve gelişim durumuna göre doktor ve embriyolog rahim içine yerleştirilme (transfer) gününü belirlemektedir. Bu işlem döllenme sonrası 2.gün ile 6. gün arasında herhangi bir günde gerçekleştirilmektedir hangi gün embriyo transferi yapılacağı embriyo gelişimine ve sayısına göre belirlenmektedir. Tüp bebek tedavisinde toplanan yumurtalar in vitro fertilizasyon (IVF) veya intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulamaları ile döllenir. IVF işleminde, kadından toplanan yumurtalar eşinden alınan semen örneğinden hazırlanan, Dok.No: AKR-ATŞ-F01/P06 Rev.No:0 2 / 6 Yürürlük Tarihi:

3 normal şekilli ve ileri doğru hareketliliği olan belirli sayıda sperm ile bir araya getirilir ve spermlerin yumurtaları kendiliğinden döllemesi beklenir. ICSI işlemi ise şiddetli erkek kısırlığı tedavisi için geliştirilmiş bir yardımcı üreme tekniğidir. İnce pipetler yardımı ile mikroskop altında seçilmiş sperm, kadından elde edilen yumurtanın içine direkt olarak enjekte edilmektedir. Semende spermin bulunmadığı durumlarda testislerden aspirasyon (TESA) veya açık operasyon (mikro-tese) ile elde edilen spermler kullanılarak mikroenjeksiyon yapılmaktadır. Azospermik (ejakülatta sperm bulunmaması) olgularda, mikro- TESE işleminde de sperm bulunamaz ise yumurta toplama işlemi iptal edilir ve tedavi sonlandırılır. Şiddetli erkek kısırlığının birincil infertilite sebebi olmadığı durumlarda da ICSI yöntemi uygulanabilmektedir. Bu tercihin en önemli sebebi, teknik olarak ICSI yönteminin, IVF işlemine göre daha yüksek döllenme oranı sağlamasıdır. Bu yöntemlerden hangisinin uygulanacağı işlem günü erkekten alınan spermin özelliğine ve kadından toplanan olgun yumurta sayısına bağlı olarak değişebilmektedir. Daha yüksek sayıda döllenme elde etmek amacıyla yumurta sayısı 5 veya altında ise ICSI yöntemi tercih edilmektedir. Ayrıca uzun yıllardır evli ve infertilite nedeninin açıklanamadığı çiftlerde ve daha önceki deneme veya denemelerde IVF yöntemi ile döllenme sağlanamamış ise yine mikroenjeksiyon yöntemi tercih edilmektedir. ICSI yöntemi ile olgun yumurtaların %70 veya daha yüksek oranda başarı ile döllenebilmektedir. Ancak bazı yumurtalar anormal döllenebilir veya döllenme sonrası gelişmeyebilir. Ayrıca, döllenme sonrası transfer edilemeyecek kadar kötü kalitede embriyolar gelişebilmektedir. Düşük oranda karşılaşılan bu durumda çiftlerinde kararı alınarak transfer iptali tercihi yapılabilir. ICSI işlemi yüksek döllenme oranı sağlasa dahi, sperme ait çok şiddetli hareket ve şekil bozukluğu olan durumlarda döllenme oranı çok düşük olabilir ve/veya kötü embriyolar gelişebilir. ICSI dışında son zamanlarda ICSI işlemi ile kombine edilmiş ve kez büyütme altında seçilen spermlerin yumurtaya enjeksiyonu ile yapılan Morfolojik Olarak Seçilmiş Hareketli Sperm Enjeksiyonu (IMSI) tekniği kullanılmaktadır. Bu tekniğin en büyük avantajı yüksek büyütme ile en iyi morfolojiye sahip spermlerin seçilmesine imkan sağlamasıdır. Ayrıca spermin baş kısmında oluşabilen ve DNA nın zarar görmesine eşlik eden bulgularda bu büyütme altında seçilebilmektedir. Bu sayede, enjeksiyon da döllenme için anormallikleri olan spermlerin kullanılması engellenebilir. Özellikle sperm yapısı çok şiddetli morfolojik problemleri içeren olgularda bu teknik önerilmektedir. 5. Embriyoların Dondurulması Tüp bebek uygulamasında, transfer sonrası kalan ve sonraki transferi ile gebelik oluşturma potansiyeli olan iyi kalitedeki embriyolar, dondurularak saklanabilmektedir. Bu uygulamada gebelik elde edilemez ise veya gebelik oluşmuş ancak tekrar gebelik istenildiği durumlarda, dondurularak saklanan embriyolar çözülerek transfer edilebilir. Bunun dışında, bazı riskli durumlarda gelişen tüm embriyoların zorunlu olarak dondurulması gerekebilir. Özellikle, rahim içi dokusunun (endometrium), embriyonun tutunması için yeterli kalınlıkta olmaması, transfer öncesi yüksek riskli seyreden hastalıklar veya yumurta gelişimi için verilen hormon ilaçlalarına bağlı olarak kadında yumurtalıkların aşırı uyarılması (OHSS gelişmesi) durumunda transfer yapılmadan tüm embriyolar dondurularak uygun başka bir zamanda çözülerek transfer yapılabilmektedir. 6. Embriyo Transferi Yumurta toplanma işleminden sonraki 2 6 gün içinde seçilecek embriyolar rahim içine ince bir kateter ile transfer edilmektedir. Embriyoların hangi gün transfer edileceği tüp bebek ekibinin ve laboratuvar personelinin ortak kararı ile belirlenmektedir. Embriyo transfer işlemi, bazı özel durumların dışında anestezi gerektirmez. Nadiren bu işlem sırasında hafif kanama veya ağrı olabilmektedir. Dok.No: AKR-ATŞ-F01/P06 Rev.No:0 3 / 6 Yürürlük Tarihi:

4 Tüp bebek işlemlerinin başarısını belirleyen en önemli faktörlerden biri transfer edilen embriyoların sayısı ve kalitesidir. Çok sayıda embriyonun transferi, gebelik şansını artırmasına karşın, beraberinde çoğul gebelik riskine de yol açmaktadır. Çoğul gebelikler erken doğum ve buna bağlı olarak bebeklerde beyin, yetersiz akciğer gelişimi, enfeksiyonlara eğilim gibi risklerin oluşumunu arttırmaktadır. Ayrıca gebelik sürecinde hem anne hem de gelişen bebekler birçok tıbbi sorunlarla karşılaşabilmektedir. Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı tarafından, çoğul gebelik oranlarının azaltılması için transfer edilecek embriyo sayısında sınırlandırılmaya gidilmiştir. Buna göre, 35 yaşa kadar birinci ve ikinci uygulamada tek embriyo, üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm uygulamalarda en fazla iki embriyo transfer edilmektedir. Çoğul gebelik riskini azaltmak ve beraberinde çiftlere daha fazla embriyo transfer denemesi şansı verebilmek amacı ile transfer sonrası arta kalan kaliteli embriyolar, çiftlerin birlikte onayı alındıktan sonra dondurularak saklanmaktadır. Embriyo transfer günü gelişen embriyo sayısı ve gelişimine göre belirlenmektedir. Özellikle çok sayıda iyi embriyosu gelişen vakalarda, en kaliteli embriyonun seçimine imkan sağlamak için 5. gün / blastosist dönemi transferi tercih edilebilir. En iyi embriyonun seçimine olanak sağlamasından ötürü, 5. gün transferlerinde daha az sayıda embriyo transferi yapılmakta ve çoğul gebelik riski azaltılmaktadır. 7. Embriyo Transferi Sonrası Takip Embriyoların transferi ile birlikte implantasyon (rahimde tutunma) şansını arttırmak için kas içi enjeksiyon, vajinal fitil veya ağız yolu ile doğal progesteron hormonu verilmektedir. Embriyo transferinden sonra 12. günde βhcg testinin (kanda gebelik testi) yapılması gerekmektedir. Gebeliğin olup olmadığı, ölçülen βhcg değerine göre belirlenmektedir. Kanda bakılan gebelik testi uygun değerlerde olmaz ise gebeliğin nasıl seyredeceği konusunda ardışık hormon tetkiki yaptırılması gerekebilmektedir. Eğer gebelik oluşmuşsa; doktorunuzun reçete ettiği, progesteron içeren vajinal fitil veya vajinal jelin gebeliğin 12. haftasına kadar kullanılması gerekmektedir.12.haftadan sonra bu ilaçların kullanılması gerekli değildir. Kadın yaşı, yumurtalık kapasitesi, genetik faktörler, sperm kalitesi gibi birçok farklı neden tüp bebek tedavilerinde gebelik şansını etkilemektedir. Ancak yapılan geniş çaplı araştırmalar, tüp bebek tedavisinde gebe kalma oranlarını 38 yaş altı olgularda % olarak göstermektedir. İleri yaşla birlikte bu oranlar dramatik olarak azalmaktadır. Eğer gebelik oluşmazsa, tedavinin sonuçları, doktorlar tarafından ortak toplantı ile değerlendirilmekte ve çiftlere gelecekte yeni bir deneme konusunda önerilen tedavi şekli ile ilgili bilgi verilmektedir. Tüp bebek gebeliklerinde, normal yolla elde edilen gebelik seyrinde de oluşabilecek düşük ve dış gebelik gibi riskler bulunmaktadır. Ayrıca, tüp bebek yöntemleriyle elde edilen gebeliklerde, minor anomali oranının arttığı bildirilmektedir (minor anomali tanımlanması, doğan bebeğin yaşamsal fonksiyonlarının etkilemeyen veya basit müdahalelerle düzeltilebilen problemleri kapsamaktadır). Bu nedenle bebekte anomali olup olmayacağı tüp bebek ekibi tarafından garanti edilememektedir. ICSI işleminin uygulanıyor olması, erkekte sperm azlığına neden olan bazı genetik bozuklukların doğacak bebeğe taşınmasını olası kılmaktadır. Seks kromozomlarında ortaya çıkabilecek bir anormalliğin, erkek çocukta yetişkin dönemde sperm üretim bozukluğuna yol açabilme riski vardır. Özellikle ICSI işlemi gerektiren şiddetli erkek kısırlığı durumunda oluşan gebeliklerde seks kromozomlarına ait anomaliler 2.5 kat artabilmektedir. Tedaviye başlamadan önce yapılması önerilen genetik testler bu konuda önceden bilgi verebilmektedir.ancak bu testlerin normal çıkması anomali riskini ekarte etmez. Tedavi sonrası gebelik oluştuğunda, gebeliğinizin bu konuda uzman hekimler tarafından takip edilmesi, doğum yaptırılması ve gerekirse erişkin ve yenidoğan bakım hizmetinin verilmesi siz ve bebeğin sağlığı açısından önemlidir. Talep halinde bu hizmet merkezimiz tarafından sağlanabilecektir. Dok.No: AKR-ATŞ-F01/P06 Rev.No:0 4 / 6 Yürürlük Tarihi:

5 8. Embriyolarda Genetik Tanı Gebelik öncesi genetik tanı (PGT) döllenme sonucu gelişen embriyolardan hücre örneği alınarak gerçekleştirilen bir işlemdir. Genetik tanı için Floresence In Situ Hibridizasyon (FISH) veya Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) adı verilen özel yöntemler kullanılmaktadır. Böylece sayısal kromozom bozukluklarının ve tek gen hastalıklarının tanısı konarak normal olan embriyoların transferi ile sağlıklı bebeklerin dünyaya gelmesi amaçlanmaktadır. İmplantasyon öncesi genetik tanı yapılması için aday olan çiftlere klinik doktoru ve genetik uzmanı tarafından işlemin avantajları ve dezavantajları yönünde bilgi verilmekte ve PGT kararı çiftlerin onayına bırakılmaktadır. Hasta bilgilerinin gizliliği prensibi gereği olarak işlemler hakkındaki tüm bilgiler gizli tutulmaktadır. Ayrıca bilimsel bir yayına kaynak oluşturabilecek hasta bilgileri sizlerden izin alınmadan kesinlikle kullanılmayacaktır. Kullanım izni alınan bilgiler ise çiftleri kişisel olarak deşifre etmeyecektir 9. Tedaviden beklentiler Tüp bebek tedavileri, infertil çiftlerin gebe kalma şanslarını arttırmayı amaçlamaktadır. Dünyada ve ülkemizde başarı ile uygulanan bu tedavilerde, farklı yaş grupları ve farklı infertilite nedenlerine olarak başarı oranları değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Tüp bebek merkezleri birliğinin (SART) 2008 yılı verileri, gebelik ile sonuçlanan tüp bebek tedavilerinin oranını 35 yaş altındaki kadınlar için %47.5, yaş arası kadınlar için %37.9, yaş arası kadınlar için %30.1, yaş arası kadınlar için % 20.4 olarak vermiştir (Bu sonuçlar birden fazla embriyo transferi içeren tedaviler için geçerlidir). Avrupa üreme tıbbı derneğinin (ESHRE) 2009 da yayınladığı veriler ise yaşa bakılmaksızın ortalama gebelik oranını % olarak vermektedir. 10. Ekip Çalışması Tüp Bebek işlemlerine başladıktan sonraki tüm süreç ekip çalışmasını gerektirir. Yumurtalarınızın gelişmesi için uygulanacak hormon tedavisi ortalama 8 10 gün sürecektir. Bu süreç içinde sabah kan verip USG ye girdikten sonra sonuçlarınız; tüm doktorlarımız ve bir hemşiremiz eşliğinde toplantı yapılarak değerlendirilir, ilaç dozlarınız belirlenir. Böylece; tedaviye başlayan hastalarımızdan bütün doktorlarımız haberdar olur. Belirlenen ilaç dozları sonrasında hemşirelerimiz tarafından sizlere telefon ile bilgilendirme yapılır. Sizi takip eden doktorunuz muayene günlerinizde klinikte olmayabilir (ameliyat, izin, kongre vb. nedenlerle). Bu durumda ekibimizde çalışan diğer doktorlarımız sizin muayenenizi gerçekleştirecektir. Merkezimizde yumurta toplama ve embriyo transfer işlemi ekip doktorlarımız tarafından aylık çalışma programına göre belirlenen sıra ile uygulanmaktadır. 11. Ücretlendirme Memorial Ataşehir Hastanesi ÜYTE Bölümü nde yapılacak uygulamalar için doktorunuz ve işlemin maliyeti konusunda ise muhasebe bölümü tarafından bilgilendirileceksiniz. Tüp bebek uygulaması, size daha öncede anlatıldığı gibi çeşitli aşamalardan oluşmaktadır. Hastanemizde, yumurtaların uyarılması (KOH), yumurta toplanması (OPU), embriyo gelişimi, embryo transferi ve bu sırada yapılacak olan rutin testler ve uygulamaların ücreti bir paket program dahilindedir. Bu paket uygulamanın ücreti.euro dur. Bu fiyat yumurta takipleri, bu sırada bakılan rutin kan testleri (estrodiol, LH, progesteron vb.), ultrason muayeneleri, yumurta toplama ve sedasyon anestezisi, embriyo gelişimi ve takibini ve embriyo transferini içermektedir. Tedavi sırasında kullanılan ilaçların ücreti, eğer gerekirse androloji hekim muayenesi ve cerrahi sperm elde etme yöntemlerinin ücreti, olası komplikasyonlarda yapılacak ekstra tedavilerin ücretleri, preimplantasyon genetik tanı, endometrial ko-kültür, histeroskopi, laparoskopi ve buna benzer başarıyı arttırmaya yönelik tanısal girişimsel işlemlerin ücretleri, anestezi ile embriyo transferi istenmesi ve buna benzer Dok.No: AKR-ATŞ-F01/P06 Rev.No:0 5 / 6 Yürürlük Tarihi:

6 ekstra işlemlerin ücretleri bahsi geçen ücrete dahil değildir. Doktorunuzun önerisi ile size sunulan ekstra işlemlerin ücretleri konusunda da muhasebe bölümü tarafından bilgilendirileceksiniz. ONAY Biz, Memorial Ataşehir Hastanesi Üremeye Yardımcı Teknikleri Merkezi ne infertilite sorunumuz için başvurduk ve tüp bebek ve/veya mikroenjeksiyon tedavisi için kabul edildik. Bu işlemin gerektirdiği tedavinin farklı aşamalardan oluştuğunu anladık. Tedavinin avantajları ve riskleri tarafımıza detaylı şekilde anlatıldı ve anladık. Bu formu okuduktan sonra sorular sormamız için cesaretlendirildik ve sorularımıza tatmin edici yanıtlar aldık. Tüp Bebek Merkezi ne vermiş olduğumuz bilgi ve belgelerin doğru ve tarafımıza ait olduğunu, aksi durumda doğabilecek her türlü hukuki sorumluluğun bizlere ait olduğunu beyan ve kabul ederiz. Altı sayfadan oluşan IVF/ICSI/Yumurta Toplama ve Embriyo Transferi İçin Bilgilendirme ve Onam Formu nun bilgilendirme kısmında detaylarıyla belirtilen tedaviyi, süreçlerini ve risklerini anladık ve kendi rızamızla uygulanmasını tümüyle kabul ettik. Sözlü ve yazılı olarak çoğul gebelik ve başarısızlık durumu da dahil her konuda uygulama ile ilgili yeterli bilgilendirildim (Burası el yazısı ile çiftler tarafından yazılacak ) EŞLERDEN Kadının Adı-Soyadı: Erkeğin Adı-Soyadı: Kadının Doğum Tarihi: Erkeğin Doğum Tarihi: Kadının T.C. Kimlik No:.. Erkeğin T.C. Kimlik No: Prot. No: Başvuru Tarihi.Tel:.. İkametgah Adresi:. Kadın İmza: Tarih/ Saat: Erkek İmza: Tarih/ Saat: Doktorun Adı-Soyadı: İmza: Tarih/Saat: İletişim Bilgileri Tel: Dahili: Fax: Mail : atasehir.ivf@memorial.com.tr Dok.No: AKR-ATŞ-F01/P06 Rev.No:0 6 / 6 Yürürlük Tarihi: