Giriş. Hikaye. İnsidans. Kardiyak Risk Faktörleri. Kardiyak Risk Faktörleri

Transkript

1 Giriş Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve diğer olası AKS belirtileri tanısal bir muammadır Uzm.Dr.Haldun Akoğlu Demografi, geleneksel risk faktörleri, göğüs ağrısı karakteristikleri ve FM taburculuk kararına yardım edebilir ancak hiçbiri bir hastanın güvenle acil servisten taburcu edilebilmesi için yeterli değildir. Bazı hastalar direk tanı alabilirken bazıların tanısal testlerin giri alanında kalırlar İnsidans AMI tanısını atlamak hekimlerin malpraktis davalarında en yüksek cezayı ödedikleri ve en sık dava edildikleri suçtur ABD nde koronere AKS ekarte etmek için yatırılan hastalardan %15 ila %30 unda kardiyak iskemi belirlenebilmektedir. Buna rağmen acil servislere başvuran AMI ların %2-5 i hatalı şekilde eksterne edilmektedir Ülkemizde koroner yatış oranı çok daha düşük olup bir çalışmaya göre acil servislerde atlanan AMI oranı %30 lar civarındadır. Hikaye Klinik bulguların kesinliği düşüktür: Plöretik, pozisyonel ve bıçak batar gibi göğüs ağrısı tanımlarını hastalardan almak hekimlerin yetisi olup, bu açıdan aynı hastadan hikaye alan hekimlerin bile birbirleriyle tutarlılığı düşüktür (Kappa 0,27-0,44) Sol kola yayılma, substernal yerleşim, AMI hikayesi gibi yüksek risk özellikleri hekimler arasında daha tutarlı şekilde belirlenmektedir (Kappa 0,74-0,89) Dolayısıyla, hikaye yüksek riskli hastaları belirlemede önemliyken, düşük riskli hastaları ekarte etmede pek faydalı değildir Kardiyak Risk Faktörleri Hastanın semptomları varken kardiyak risk faktörlerinin MI ya da AKS riskini belirleme güçleri düşüktür Geleneksel risk faktörlerinin (HT, DM, HL, sigara, ailede erken yaşta KAH hikayesi) acil servis göğüs ağrısı hastalarının kardiyak riskini belirlemede önemi yoktur. Çünkü, bu faktörler asemptomatik hastaların kohort çalışmalarından elde edilmiştir. Kardiyak Risk Faktörleri Acile göğüs ağrısı ile gelen hastalar zaten semptomatik olduklarından yüksek risklidirler Risk faktörlerinin hiçbiri olmasa bile EKG si normal ve <40 yaş olanların dışında hiçbir hasta sadece buna bakılarak taburcu edilemez 1

2 Klinik özellik Likelihood Ratio (%95GA) AMI ihtimalini arttıranlar Baskı hissi 1.3 ( ) Göğüste ya da sol kolda ağrı 2.7a Göğüs ağrısının yayılması sağ kol ya da omuza 4.7 (1.9 12) sol kola 2.3 ( ) her iki kola 7.1 ( ) her iki kol ve omuza 4.1 ( ) En önemli şikayetinin göğüs ağrısı olması 2.0a Egzersizler gelen göğüs ağrısı 2.4 ( ) Eski anjinadan daha kötü ya da eski AMI a benzer 1.8 ( ) MI hikayesi olması b Bulantı ve kusma 1.9 ( ) Soğuk terleme 2.0 ( ) S3 3.2 ( ) Hipotansiyon (sistolik BP <80 mm Hg) 3.1 ( ) Pulmoner raller 2.1 ( ) AMI ihtimalini düşürenler Plöretil göğüs ağrısı 0.2 ( ) Keskin şekilde tarif edilen ağrı 0.3 ( ) Pozisyonel göğüs ağrısı 0.3 ( ) Palpasyonla artması 0.3 ( ) Meme hattından aşağıda olması 0.8 ( ) Egzersizle ilgisiz olması 0.8 ( ) Fizik Muayene Fizik muayenenin de faydası düşüktür Hiçbir klinik bulgu vermeyecek kadar iyi ya da soğuk, soluk, solunum sıkıntısında olabilirler Fizik muayene bulgularına fazla ihtimam gösterilmemelidir S3 AMI da sadece %15-20 gözükür ancak KKY de de sıktır S4 uzun süreli HT da da olabilir S3, raller, BVD, HM, ödem gibi bulguların hekimler arası tutarlılığı %50 yi geçmez (kappa) Atipik prezentasyonlar Atipik prezentasyonlar ve sessiz MI tipiktir QwMI hastalarının %22-40 ı belirlenemez Kadınlar ve yaşlılar daha atipik olma eğilimindedirler Tedaviye yanıta bakarak MI tanısı konulamaz ya da ekarte edilemez. SL NTG ya da GI kokteyl e yanıt vermiş olmak ne MI yı ekarte eder ne de AMI tanısı koydurur Önce hayatı tehdit edenler düşünülmeli: Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Tansiyon pnömotoraks Perikard tamponadı Mediastinit DDx Acile başvuran nontravmatik göğüs ağrılarının %15-30 u AKS dir Aort Diseksiyonu 3 / insidans 70 lerinde HT hastası Ani başlayan, keskin, yırtılma ya da çekilme şeklinde ağrı Nabız ve tansiyonda varyasyon Proksimal ekstremite ya da karotid nabız yokluğu Sol-sağ kol arasında 20 mmhg den fazla fark PA-Ac grafisinde Mediastinal ya da aortik genişleme PTE 1 / 1000 insidans; AD den 33 kat fazla Risk sınıflaması pretest olasılığa bağlıdır Kanada (Wells) skoru, Charlotte kuralı, Geneva skoru Px Primer: Genç erkek, uzun ve ince Sekonder: KOAH, KF, Astım 2

3 Mediastinit Odontojenik enfeksiyoni özefagus perforasyonu, üst GIS ya da koroner girişimlerin iatrojenik komplikasyonları ve havayolu girişimleri Ön göğüste duyulan «Hamman çatırtısı» kuvvetle düşündürür DDx Sonra diğerleri: GERD Özefagus spazmı Hiatal herni Pnömoni Bronşit KOAH/Astım Akut DKKY AS / MVP Perikardit / myokardit / endokardit Plevral efüzyon / CA Kramplar / kostokondritler Herpes zoster EKG Standart 12-lead EKG STEMI hastalarını daha acile girişlerinde belirlemeye yarayan en önemli ve tek testtir Ancak AKS yi belirleme duyarlılığı düşüktür ST elevasyonlarının çoğu AMI dışı sebeplere bağlıdır* MI dışı bu sebepler: %21 LBBB %33 LVH EKG yi Karıştıranlar AMI hastalarının YARISINDA ST segment deviasyonu YOKTUR Normal EKG si olan hastaların AMI insidansı %1-5, USAP insidansı %4-23 dür Pace ritimleri LBBB Bu sebeple NORMAL EKG olması AMI EKARTE EDEMEZ * Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction Ann Emerg Med 1994 Jan. 23:(1): LBBB EKG yi Karıştıranlar Sgarbossa kriterleri (GUSTO-1) 3 %90 AMI QRS kompleksi ile aynı yönde 1 mm ST-segment elevasyonu (5) V1, V2, ya da V3 de 1 mm ST-segment depresyonu (3) QRS kompleksi ile farklı yönde 5 mm ST-segment elevasyonu (2) (AMI ihtimalini arttırır ancak spesifitesi düşüktür) 3 puan çok spesifik ancak sensitivitesi düşük * Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction Ann Emerg Med 1994 Jan. 23:(1): AMI yok ST elevasyonu var Erken repolarizayon LVH Perikardit Miyokardit LV anevrizma IHSS Hipotermi (Osborn) Pace ritmi LBBB Brugada sendromu Hiperkalemi İskemi yok ST depresyonu var Hiypokalemi Digoxin Cor pulmonale Sağ yüklenme Erken repolarizayon LVH Pace ritmi LBBB İskemi yok T negatifliği var Persistan jüvenil patern Stokes Adams senkobu Posttaşikardi T-inversiyonu Postpacemaker T-inversiyonu Intrakranyal patoloji (SAK, İKK) MVP Perikardit Primer/Sekonder miyokard hastalığı PTE cor pulmonale Spontan Ptx Miyokard kontüzyonu LVH Pace ritmi LBBB 3

4 Algoritmalar Klinik ve bilgiayar algoritmaları başarılı bir şekilde hastaları risklerine göre sınıflayabilseler de, hemen ve güvenle acil servisten taburcu edilebilecek çok düşük AKS riskine sahip bir alt hasta grubu belirlenememiştir Goldman Risk Skoru Acil servise göğüs ağrısı ile gelen kalabalık bir kohort grubundan belirlenmiştir İlk risk sınıflaması için faydalıdır EKG ye ve göğüs ağrısı karakterine çok bağımlıdır Kardiyak markerları hesaba katmaz Hastaları AMI riski açısından %1 ile %77 arasında sınıflar AMI ı %88-91 duyarlılık ve %78-92 özgüllük ile belirler Riski <%1 olan ve acilden güvenle taburcu edilebilecek herhangi bir grup belirlemez. Koroner ihtiyacı, kardiyovasküler komplikasyonlar ya da kısa süreli gözlem ünitesi takibine karar vermede yardımcıdır Lee TH, Juarez G, Cook EF, et al. Ruling out myocardial infarction: a prospective multicenter validation of a 12- hour strategy for patients at low risk. N Engl J Med 1991;324: ACI-TIPI İlk başvuruda bilgisayar tabanlı AKS ihtimalini belirlemeye yarar Yaş, cinsiyet, göğüs ya da sol kol ağrısı, q dalgası, ST ve T dalga morfolojilerini kullanır Akut kardiyak iskemi olma ihtimalini % olarak bildirir Duyarlılık %86-95, özgüllük %78-92 AKS protokolü olan acil kliniklerinde taburculuk ve yatış oranlarına anlamlı bir katkısı olmamıştır TIMI risk skoru USAP için TIMI Skoru Yaş 65 KAH açısından 3 geleneksel risk faktörü bilinen 50% koroner stenoz İlk EKG de ST-segment deviasyonu Son 24 saatte 2 anjinal olay Hastanın son 7 gün içinde aspirin kullanmış olması Kardiyak enzimlerde yükselme Herbiri 1 puan. Toplam maksimum 7 puan. Yüksek riskli USAP/NSTEMI hastalarında ilk olarak oluşturulmuş olsa da tüm göğüs ağrısı hastalarında iyi sonuçlar verir 14-günlük olay oranı 0/1 puan %4.7; 2 puan %8.3; 3 puan %13.2; 4 puan %19.9; 5 puan %26.2; ve 6/7 puan %40.9 4

5 Alternatif Tanı Klinik ve bilgisayar algoritmalarının AKS olmayan hastaları belirleyememesinin sebebi, AMI ya da AKS tanısıyla uyumlu olabilecek belirtilere odaklanmış olmalarıdır Bunu önlemek için «başka tanının daha olası olması» kriterini de kullanan 3 çalışma yapılmıştır: Miller, Disla, Hollander çalışmaları Hekimin başka tanıyı daha ön planda düşünmesi kriteri Sonuç: tek başına bu kriter de acil servisten hastaları taburcu etmede yeterince güvenilir değildir CK-MB 6 saatte normal üst limitin 2 katına çıkar saatte tavan yapar Seri enzim takipleri (belirtiler başladıktan sonra 6.saate kadar) %90 duyarlıdır Ancak daha erken değerlendirmede duyarlılık %30 a düşer Tek CK-MB ölçümüyle yatış/taburculuk kararı verilemez Kabul edilemez derecede çok AMI vakası atlanmış olur Göğüs ağrısı takibi yapılan bir birimde 6-9 saatlik enzim takibi ile gözlem yapılır, CK-MB negatif ise yeterli kabul edilir ve AMI güvenle ekarte edilir CK-MB Acil servise başvurunun 2.saatindeki CK-MB değişimine bakılır ( CK-MB) 2.saate CK-MB değeri 1.6 ng/ml den fazla yükseliyorsa AMI açısından %94 duyarlıdır İskelet kası hastalıkları, egzersiz, KBY, kokain CK-MB Rölatif index: CKMB/CK Oldukça değerli şekilde ekarte edilebilir Her kit kendi endeksini kendi bildirir Troponinler Troponin I kardiyak hasar açısından en spesifik belirteçtir. Yükselme hızı ve paterni CK-MB ile aynıdır Ancak 7-10 gün yüksek kalması ile ayrılır İskelet kası hastalıkları, Geçirilmiş cerrahi, egzersiz, KBY, kokain kullanımı olan hastalarda CK-MB ye üstündür Bu hastalar dışında duyarlılık ve özgüllük CK-MB ye benzerdir Troponinler Acil servise başvuru anında bakılan ctni nın AMI açısından duyarlılığı %39, özgüllüğü %93 dür Atlanan hasta yakalanandan fazladır Seri ölçümlerle bu değerler %90 ve %96 ya yükselir NSTEMI hastalarında ctni(+) liği kısa dönem ölüm riskini x3 Markerlar (-) olan hastaların klinik başvuruları yönelik tetkik ve takiplerine gerek vardır Miyoglobin Daha hızlı yükselir 2 saatte normalin 2 katına çıkar 4 saatte tepe noktaya erişir Maksimum tanısal değeri 5.saattedir Başvuru anındaki duyarlılığı %49 ile diğerlerinden fazladır Ancak spesifitesi daha düşüktür (%87) 1. saat sonra tekrar ölçüm ile: Hem absolü değerlere hem de 40 ng/ml artış olmasına bakarak AMI açısından %91 duyarlılık ve %99 NPV a ulaşılabilir (Acile başvurunun belirtilerin 2.saatinde olduğu kabul edilirse) Travma ve renal yetmezlikte değeri düşer 5

6 Uyumsuz Markerlar CK Mygb CK-MB ctni N N N AKS AKS N N Muhtemelen yanlış (+) CK-MB, ancak AKS ihtimali x2,2 Muhtemelen geç başvuru, AKS ihtimali x4,8 Erken başvuru Marker kombinasyonları 2 marker beraber duyarlılık %25 artar Miyoglobin + CK-MB başvuru anında duyarlılık %85 Belirtilerin başlamasından 4 saat sonra beraber bakılırlarsa duyarlılık, özgüllük, NPV hepsi %100* Miyoglobin + ctni başvurunun 90.dakikasında %97/%99 Bu kadar erken bakılan CK-MB nin faydası yok BNP eklenmesi akut pulmoner ödemin yakalanmasına yardımcı Kontos MC, Anderson FP, Hanbury CM, et al. Use of the combination of myoglobin and CKMB mass for the rapid diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Emerg Med 1997;15:14 19 Hayatı tehdit edici alternatif sebepler ekarte edildikten sonra EKG de kesin AKS bulguları olmayan hastalar AKS risk sınıflaması yapılmalı EKG AMI hastalarının yarısını atlar Klinik öngörü bu hastaların %75 ini atlar TIMI gibi validifiye skorlar kullanılmalı 30 günlük advers olay riski <%1 olan hastalar ek tetkik gerekmeden taburcu Stabil anjinası olanlar Yatmalarına gerek yok <40 yaş, kardiyak risk faktörü yok, kardiyak özgeçmiş yok <%1 AKS ve 30 günlük advers olay riskine sahip taburcu <40 yaş, Normal EKG, kardiyak özgeçmiş yok <%1 AKS ve 30 günlük advers olay riskine sahip taburcu Sestamibi görüntüleme ya da CT Koroner anjiyo (-) taburcu Düşük riskli hastalar acil serviste tedavi edilirler 1-4 saat aralıkla enzim takibi En az 6 saat acilde monitörize izlem KV komplikasyon yok, enzim (-) taburcu Takibe bağla, objektif test yapılmasını sağla 90 dk aralıkla seri 3 lü test (MB, Myogl, ctni) (-) ise taburcu Orta riskli hastalar Seri enzim takibi + objektif kardiyak test yapılmadan taburcu edilmez Takipte enzimi yükselenler de orta riske geçerler Anormal ancak tanısal olmayan EKG + enzim (+) TEST Düşük riskli hastaları telemetri ünitesinde takibe almak için acil serviste 2-3 saatten fazla bekletmek hastaları advers olay riskine sokar, bu hastalar yatırılmalıdır Telemetri ünitesinde takibin hastalara ek fayda sağladığı gösterilememiştir. 6

7 7