Kronik Hepatitli Hastanın İzlemi ve Tedavi Kararı. Prof. Dr. Ayhan AKBULUT

Transkript

1 Kronik Hepatitli Hastanın İzlemi ve Tedavi Kararı Prof. Dr. Ayhan AKBULUT

2 Kronik Viral Hepatit Karaciğerin bir patojenle (Viral Hepatit B,C,D virusları) sürekli enfekte edilmesi ve immün yanıtın da katkısı ile sürekli inflamasyonu. Süre genel olarak oluşmuş bir konsensus olmasa da 6 ayda daha fazla sürmesi Kronik hepatitli hastanın ilk başvuru sırasında bazal klinik ve laboratuar değerleri kontrol edilmeli. Klinik değerlendirmede hastanın öyküsü sistemik fizik muayene ile yapılır.

3 Öyküde; Kronik Viral Hepatit Virusun ihtimali kazanma yolları Hastalığın semptomları Başka eşlik eden hastalığı Devamlı kullandığı ilaç ya da madde araştırılır. Fizik muayene: Tüm sistemler kontrol edilerek Primer hastalığa yönelik Eşlik eden hastalık bulguları aranır

4 Kronik Viral Hepatit Laboratuar bulguları olarak ise: Tüm fizyolojik kan değerleri Karaciğer Böbrek Troid Pankreas fonksiyon testleri Batın ultrasonografisi EKG Akciğer grafisi Varsa hastaya özel tetkikler araştırılır

5 Kronik Viral Hepatit Karaciğere yönelik olarak yapılacak tetkikler: ALT, AST, GGT, Alkalen fosfataz, PTZ, INR Serolojik testler: Viral hepatit viruslarına ve yönelik HIV serolojisi Otoimmün hastalıklara yönelik serolojik testler araştırılır Moleküler yöntemler: HBV DNA (Real-time kantitatif PCR tekniği, kuvvetle önerilmektedir )(EASL 2012) HCV RNA HDV RNA aranır

6 Kronik Viral Hepatit Sirozun klinik bulguları olan ya da nekroinflamasyon veya fibrozisin derecesi ne olursa olsun tedavi olması gereken hastalarda genellikle karaciğer biyopsisi gerekli değildir (EASL 2012)(A1) Transient elastografi, sirozun tespit edilmesinde yüksek tanısal doğruluğa sahip Ancak yüksek ALT düzeyi ile birlikte olan şiddetli inflamasyon durumunda sonuçlar kafa karıştırıcı olabilir Optimal cut-off karaciğer sertlik ölçümleri, çalışmalar arasında farklılık göstermektedir

7 HBV

8 Zarflı virüslerin çoğu hücre içerisine füzyon yolu ile girerler. Bu mekanizmada viral zarf ile hücre membranı arasında bir kaynaşma olur ve nükleokapsid direkt olarak sitoplazmaya bırakılır.

9

10

11 Hepatic Stellate Cell Activation Expression of Receptors Fibrogenic Stimulus TGF- PDGF Cellular Proliferation Synthesis of ECM proteins Collagen Quiescent Loss of Retinoid Stores Expression of - smooth muscle actin Activated Fibronectin

12

13 Kronik HBV Enfeksiyonunun Risk Skorlaması Risk grupları Kadın Erkek Yaş Fibrosiz için risk skoru HCC için risk skoru HCC aile öyküsü Alkol alışkanlığı

14 Kronik Viral Hepatit B Kronik HBV serolojisi: HBsAg(+) (6 aydan daha fazla pozitif ) Anti-HBc IgG (+) Anti-HBcIgM (-) HBeAg(+), (-) Anti-HBe (+), (-)

15 HBV DNA (-), (+) Kronik Viral Hepatit B Kantitatif bir değer HBeAg(+)lerde 10 5 kopya HBeAg(-) lerde 10 4 kopya ALT (N: 5-40 IU/mL) (NUS ı bayanlarda 19, erkeklerde 30) Karaciğerin nekroinflamatuar aktivitesi: Uluslar arası standartlar (HAI: 4 ve üstü, Fibrosiz: 2 ve üstü) Ülkemizde (HAI: 7/18 ve üstü, Fibrosiz: 2 ve üstü) Management of chronic hepatitis B. EASL Clinical Practice Guidelines.: Journal of Hepatology 50 (2009)

16

17 HBeAg Anti-HBe HBV DNA PCR HBV DNA hibridizasyon ALT (NÜS) İmmünTolerans İmmün temizlenme İnaktif enfeksiyon Re aktivasyon (anti-hbe+ KBH)

18 Kronik Viral Hepatit B Seyri 1-) İmmüntoleran dönemi: Sıklıkla perinatal ve erken çocukluk döneminde kazanılan enfeksiyonlarda gözlenir. Erişkinlerde %5 gibi az bir kısımda görülür ve direkt immün temizlenme dönemine geçer. Bu dönemdeki bireylerde herhangi bir karaciğer hasarı olmadığı kabul edilerek tedavi önerilmemektedir. Çin de yapılan bir çalışmada; 24 yaşındaki 183 bireyde Serum ALT seviyesi ortalama 22 IU/L Karaciğer biyosilerinde Nekroinflamasyon belirtisi bulunmazken %60 ın üstünde fibrosiz işaretleri gözlenmiştir. Yang LM et all. Clinical Significance of liver biyopsy in choric hepatitis B patients with persistently normal transaminase. Chi. J. Dig. Dis. 2002

19 Kronik Viral Hepatit B Seyri 2-) İmmün temizlenme dönemi: İmmünsistemin enfekte hepatositleri yok etmeye çalıştığı dönemdir. Dolayısıyla karaciğerde inflamasyon artar ve ALT artışı gözlenir. Bu dönemde HBeAg(+) veya HBeAg(-) olabilir. Tekrarlayan karaciğer inflamasyon atakları Dejenerasyon, rejenerasyon, fibrosiz, siroz ve HCC ortaya çıkar.

20 Kronik Viral Hepatit B Seyri 3-) İnaktif HBV Enfeksiyonu Dönemi: Reziduel miktarda HBV replikasyonu İnaktif taşıyıcıların serum HBsAg düzeyleri <1000 IU/ml olarak saptanabilmektedir (EASL 2012). Bir yıl boyunca 3-4 ayda bir normal ALT seviyesi İnaktif HBV taşıyıcıları çok düşük bir komplikasyon riski ile iyi bir prognoza sahiptir. Chen CJ et all. Natural History of Chronic hepatitis B REVEALED. Journal of Gastro and Hepatology. 2011:

21 4-) Reaktivasyon dönemi: Tekrarlayan immun temizlenme dönemleri ve HBsAg kaybı veya serokonversiyonu olabilir. HBsAg kaybı olan bireylerde siroz ve HCC çok düşükken, HBsAg(+) kalan bireylerde siroz, HCC ve son dönem karaciğer yetmezliği gözlenebilir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

22 Kronik Viral Hepatit B Senaryolar 1-) HBsAg(+) ALT > 2 x NUS HBV DNA: yüksek değerler Karaciğer biyopsisi: (+) Antiviral tedavi 2-) HBsAg (+) HBeAg (+) ALT = 1-2 x NUS ise HBV DNA tedavi edilebilir değerin altında ise Diğer nedenleri araştır Sık ALT konrolü

23 Kronik Viral Hepatit B Senaryolar 3-) HBsAg (+) HBeAg (-) Anti-HBe (+) ALT = 1-2 x NUS HBV DNA(10 4 kopya)ve 30 yaş üstü Ailede HCC veya siroz öyküsü bulunanlarda Karaciğer biyopsisi yapılıp uygunsa antiviral tedavi EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

24 Kronik Viral Hepatit B Senaryolar 4-) HBsAg (+) HBeAg (-) Anti-HBe (+) ALT = Normal ya da 0.5 x NUS ise Sık ALT konrolü 2 ve 4 de ALT kontrolü; ilk 3 ay ayda bir, sonra 6 ay 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir En az 3 yıl takip edilmeli. Eğer ALT > 2 x NUS, HBV DNA: yüksek değerler ise, Karaciğer biyopsisi ve uygunsa antiviral tedavi.

25 Kronik Viral Hepatit B 4376 HBeAg(-) yıl takip ediliyor ü normal ALT, 703 ü 1-2 kat NUS ALT, İzlemin sonucunda; 19 (%0.4) hastada ALT 2 kat yükseldiğinden antiviral tedavi veriliyor de NUS dan 0.5 kat artmış 1926 da NUS dan kat artmış 703 de NUS dan 1-2 kat artmış Enzim yükselmeler sırasında Anti-HDV ve gerekirse HCV RNA bakılması Ultrasound ile karaciğer yağlanma kontrolü Toksik madde kontrolü Kalp yetmezliği hatırlanmalıdır. Tai D I.et all. Long term Outcome of HBeAg (-) HBsAg carriers in Relation to Changes of ALT levels over time. Hepatology 2009:

26 Kronik Viral Hepatit B HBV DNA düzeyi ve karaciğer hastalığının histolojik şiddeti kriterlerini karşılayan hastalarda, ALT düzeyi normal olsa dahi tedavi başlanabilir (A1). Otuz yaşın altında HBeAg pozitif olup sürekli normal ALT ve yüksek HBV DNA düzeyine sahip hastalar 3-6 ay aralıkla takip edilmeli (B1). HCC açısından karaciğer ultrasound ve AFP bakılması önerilir. Otuz yaşın üzerinde ve/veya HCC ya da siroz açısından aile öyküsü olan bu tür hastalarda ise karaciğer biyopsisi hatta tedavi düşünülmelidir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

27 Kronik Viral Hepatit B ALT düzeyi sürekli olarak normal olan (en az 1 yıl boyunca 3 ayda bir ALT saptanarak), HBV DNA düzeyleri 2000 üzerinde ancak IU/mL nin altında olan ve karaciğer hastalığına dair kanıtı olmayan HBeAg negatif hastalarda acil karaciğer biyopsisi ya da tedavi gerekli değildir (B1). En az 3 yıl boyunca her 3 ayda bir ALT ve 6-12 ayda bir HBV DNA tespiti ile yakın takip edilmeleri şarttır (C1). Üç yıldan sonra, hayatları boyunca inaktif kronik HBV taşıyıcısı gibi takip edilmelidirler. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

28 Kronik Viral Hepatit B Kesin aktif KHB li hastalar: ALT düzeyi NÜS in 2 katından yüksek olan ve serum HBV DNA sı IU/mL üzerinde olan HBeAg pozitif ve HBeAg negatif hastalarda, karaciğer biyopsisi olmadan dahi tedaviye başlanabilir (B1). Bu hastalarda karaciğer biyopsisi ek faydalı bilgi sağlayabilir, ancak genellikle tedavi kararını değiştirmez. Karaciğer biyopsisi yapılmaksızın tedavi başlanan hastalarda fibrozisin derecesini tahmin etmek için ve en önemlisi siroz varlığını doğrulamak ya da ekarte etmek için invazif olmayan bir yöntemin kullanılması çok faydalı olacaktır (B1). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

29 Kronik Viral Hepatit B Kompanse sirozlu ve saptanabilir HBV DNA sı olan hastalar, ALT düzeyleri normal olsa dahi tedavi edilmelidir (B1). Dekompanse sirozlu ve saptanabilir HBV DNA sı olan hastalar acil olarak NA ile tedavi edilmelidir. Viral replikasyonun kontrol altına alınmasıyla klinikte belirgin iyileşme sağlanabilir. Ancak, karaciğer hastalığı çok ileri düzeyde olan bazı hastalarda antiviral tedavi hayat kurtarmada yeterli olmayabilir, böyle hastalarda aynı zamanda karaciğer transplantasyonu düşünülmelidir (A1). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

30 Kronik Viral Hepatit B-C HBV ile enfekte hastalarda, HCV koenfeksiyonu ilerlemeyi hızlandırır ve HCC gelişme riskini arttırır. HBV ve HCV aynı hepatosit içinde birbirine müdahale etmeksizin replike olur. Bu hastaların bir kısmında dalgalanan serum HBV DNA düzeyleri mevcut olup, her bir virüsün ayrı ayrı patojenik rolünü açıklığa kavuşturmak için, herhangi bir antiviral tedavi başlanmadan önce viral yüklerin uzun süreli değerlendirilmesi gerekir

31 Kronik Viral Hepatit B-C Genellikle HCV tedavisi almaları gereklidir(b1). HCV için kalıcı virolojik yanıt oranları tek başına HCV ile enfekte hastalardakine büyük oranda benzerdir. HCV nin tedavisi sırasında veya temizlenmeden sonra HBV reaktivasyon riski mevcuttur. Herhangi bir HBV reaktivasyonu var ise NA(lar) ile tedavi edilmelidir (B1). Telbivudin in IFN ile birlikte kullanımında nöropati ile ilişkili toksik etki bildirilmiştir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 : EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology :

32 Kronik Viral Hepatit B-D HDV enfeksiyonu HDV RNA, HDV antijeni için immüno-histokimyasal boyama, ya da anti-hdv IgM pozitifliği ile saptanır. HDV RNA analizleri standart olmadığı ve HDV antijen ve anti-hdv IgM tetkikleri yaygın olarak bulunmadığı için, aktif HDV enfeksiyonu tanısı zor olabilir. Persistan HDV replikasyonu antiviral tedavi gerektiğini gösterir. Persistan HDV replikasyonu yılda %4 oranında siroz ve %2.8 oranında HCC ye yol açar EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

33 Kronik Viral Hepatit B-D Ancak, kalıcı virolojik yanıt elde edilmeden önce, tedavi sonlandırıldıktan sonra hastaların ne kadar süre HDV RNA negatif olarak kalması gerektiği belirlenmemiştir. NA lar HDV replikasyonu ve bununla ilişkili hastalığı etkilemez. Ancak, 2000 IU/mL üzerinde sürekli ya da dalgalanan serum HBV DNA düzeyine sahip aktif HBV replikasyonlu bazı hastalarda NA tedavisi verilmesi düşünülebilir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

34 Sağlık Çalışanı Kronik Viral Hepatit B Hastalara bulaşı azaltmak için, tedavi açısından tipik endikasyonları karşılamasalar bile antiviral tedavi gerekli olabilir. HBV temas sonrası profilaksi: Özellikle cerrahi işlemlerde bulunan sağlık çalışanı HBV DNA> 2000 IU/mL ise potent bir antiviral ile tedavi edilmeli. HBV DNA kaybolana ya da HBV DNA<2000 IU/mL olana kadar işe başlatılmamalı EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

35 Hamilelik ve Kronik Viral Hepatit B İlerlemiş fibrozisi olmayan ve yakın gelecekte gebelik planlayan doğurganlık çağındaki bir kadında tedaviyi çocuk doğuncaya kadar ertelemek akıllıca olabilir (C1). İlerlemiş fibrozisi ya da sirozu (kompanse) olup gelecekte planlı olarak gebe kalma var ise (PEG-) IFN tedavisi denenebilir (C1). Önceki çocuk HBV pozitifse, doğurulacak çocuğa HBV bulaş ihtimali daha yüksek olup, gebenin viral yükü ne olursa olsun 3. trimestırda tedavi edilmeli. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 : Bzowej NH. Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who Desires Pregnancy or Is Pr gnant.curr Hepatitis Rep :82 9

36 Hamile Bayan ve Kronik Viral Hepatit B Eğer hastalar anti-hbv tedavisi sırasında beklenmedik şekilde gebe kalırsa, tedavi endikasyonları yeniden değerlendirilmelidir (C1). Aynı tedavi endikasyonları gebelik sırasında ilk kez KHB tanısı konulanlara da uygulanır (C1). İleri düzeyde fibrozis ya da sirozu olan hastalar mutlaka tedavi almaya devam etmelidir, ancak tedavi edecek ajan tekrar gözden geçirilmelidir (C1). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

37 Hamile Bayan ve Kronik Viral Hepatit B Yüksek viremik (serum HBV DNA > IU /ml), çoğunlukla HBeAg-pozitif olup, HBIg ve aşılamaya rağmen >%10 oranında bulaşabilir. Lamivudin, telbivudin ve tenofovir tedavisi güvenli olup bulaşı azaltmakta (B1) Eğer NA tedavisi sadece perinatal bulaşın önlenmesi için veriliyorsa, doğumdan sonra ilk üç ay içinde kesilebilir (C1). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

38 Hamile Bayan ve Kronik Viral Hepatit B Eğer gebe bir kadın tedavisiz kalır, ya da gebelik sırasında veya doğumdan sonra erken dönemde herhangi bir nedenle anti-hbv tedavi kesilirse, özellikle doğumdan sonra alevlenme riski olması nedeniyle hastanın 6 ay yakın takibi gereklidir(b1). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

39 Anne sütü ve Kronik Viral Hepatit B Laktasyon sırasında NA tedavisinin güvenilirliği kesin değildir. HBsAg anne sütünde tespit edilebilir, ancak HBsAg-pozitif annelerde anne sütü ile besleme bir kontrendikasyon olarak düşünülmeyebilir. Anne sütünde tenofovir varlığı bildirilmiştir, ancak oral biyoyararlanımı sınırlıdır ve bu nedenle bebek sadece küçük konsantrasyonlara maruz kalmaktadır. Anne emzirirken tedavi??? EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

40 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif HBV nin endemik olduğu ülkelerde Kanser kemoterapisi Kök hücre nakli yapılan Solid organ transplantasyonu yapılan infliximab (inflamatuar bağırsak hastalığı ya da romatolojik hastalığı bulunan hastalar için) Uzun süre ya da yüksek doz kortikosteroid Methotrexat Azotyopurin alan hastalar HBsAg ve anti-hbc yönünden taranmalıdır(a1) Chen CJ et all. Natural History of Chronic hepatitis B REVEALED. Journal of Gastro and Hepatology 2010: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

41 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif Konvansiyonel taramada %24, yakın takipte %41 reaktivasyon gözlenmiştir. Lenfoma+HBsAg(+) ise reaktivasyon oranı %48 olarak belirtilmektedir. Kortikosteroidler; hem immünospressif etki, hem de viral genom üzerine uyarıcı etki ile viral reaktivasyonu artırıyor. AntiCD20 monoklonal antikor olan (rituximab ) ile HBV birlikteliğinde HBV reaktivasyonu fazla. Management of chronic hepatitis B. EASL Clinical Practice Guidelines.: Journal of Hepatology 50 (2009)

42 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif Kemoterapi ve immünsüpresif tedavi adayı olan HBsAg pozitif hastalara HBV DNA düzeyi açısından test yapılmalı ve tedavi başlamadan 1 hafta önce, tedavi sırasında (HBV DNA düzeyine bakmaksızın) ve tedavi kesilmesinden sonra 12 ay daha pre-emptif olarak NA tedavisi uygulanmalıdır (A1). Hangi NA nın en uygun olduğuna verisi sınırlıdır Pre-emptif tedaviyle ilgili en fazla deneyim lamivudin ile elde edilmiştir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

43 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif Bu durumda, profilaktik lamivudin verilmesi HBV reaktivasyonu riskini ve ilgili morbidite ve mortaliteyi azaltır (B1). Ancak, yüksek HBV DNA düzeyi olan ve/veya çok uzun ve tekrarlayan periyodlarla immünsüpresif tedavi alma ihtimali olan hastalar, entekavir ya da tenofovir gibi yüksek antiviral gücü olan ve dirence karşı yüksek bariyerli bir NA ile koruma altına alınmalıdır(c1) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

44 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif HBsAg-negatif olup anti-hbc antikoru pozitif saptanabilir serum HBV DNA sı olan hastalar, HBsAg pozitif hastalarla aynı şekilde tedavi edilmelidir (C1). HBV DNA sı saptanamaz düzeyde olan hastalar, ALT ve HBV DNA testleri aracılığıyla dikkatlice takip edilmeli ve ALT yükselmeden HBV reaktivasyonu saptanması halinde NA ile tedavi edilmelidir (C1). Takip sıklığı, immünsüpresif tedavinin tipi ve komorbiditelere bağlı olarak 1-3 ay arasında EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

45 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif PROFİLAKSİ Hematolojik malignensi açısından rituximab ve/veya kombine tedavi alan tüm HBsAgnegatif, anti-hbc pozitif hastalarda, eğer anti- HBs negatif ise ve/veya HBV DNA nın yakın takibinin yapılması güç ise lamivudin ile profilaksi önerilmektedir (C2). Bağışık olmayan donörden kemik iliği ya da kök hücre transplantasyonu yapılan anti-hbc pozitif hastalar için de önerilmektedir (C2). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

46 Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif HBV reaktivasyonu olarak tanımlanma ALT NUS x 3 ya da 100 IU/L üstünde artış HBV DNA da 1 log(10 kat) artış ya da yeni 10 8 IU/mL artışı Klinik asemptomatikten fulminan hepatite kadar farklı seyredebilir. ALT deki artış 3 hafta, HBV DNA daki artış kemoterapi süresince artabilir. Ayrıca tümör metastazı dahil diğer hepatit yapan nedenler aranmalıdır. Management of chronic hepatitis B. EASL Clinical Practice Guidelines.: Journal of Hepatology 50 (2009)

47 Kronik Viral Hepatit B ve Dializ ve Renal Transplant Hastaları Daha çok veriler LAM ile LAM dozu böbrek yetmezliğine göre ayarlanır. Adefovir ile transplant hastalarının kötüleştiği yönünde bildiriler mevcut Entekavir en iyi seçenek olabilir. Tenefovir yakın takip ile kullanılabilir. Management of chronic hepatitis B. EASL Clinical Practice Guidelines.: Journal of Hepatology 50 (2009)

48 Kronik Viral Hepatit B ve Dializ ve Renal Transplant Hastaları Rejeksiyon riski nedeniyle böbrek transplantasyonlu hastalarda (PEG-)IFN dan kaçınılmalıdır. Böbrek transplantasyonuna giden ve immünsupresif ajanlar alan her HBsAg pozitif hasta bir NA ile anti-hbv profilaksisi almalıdır. Tüm HBV pozitif olan böbrek transplantlı hastalar antiviral profilaksi ya da tedavi açısından sürekli ve sık aralıklarla değerlendirilmelidir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :

49 HCV

50

51 Titre Kronik infeksiyona ilerleyen Akut HCV infeksiyonunda serolojik profil Semptomlar +/- Anti-HCV HCV RNA ALT Normal Yıllar Aylar Temastan sonra geçen süre

52 Kronik Viral Hepatit C HCV RNA, HCV replikasyonunun direkt markeri Karaciğerdeki viral replikasyonunun seviyesinin tahmini ve antiviral tedavinin etkinliğini izlenmesi açısından kullanılabilir. Anti-HCV pozitifliği ile birlikte HCV RNA pozitifliği bulunması ile tanımlanabilir. Bu iki markerin pozitifliği akut HCV yi kronik HCV atağından ayırt ettirmez. İmmün supressif hastalarda anti-hcv negatif olabilir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology :

53 Kronik Viral Hepatit C Anti-HCV pozitif, HCV RNA negatif hastalar bir kaç hafta sonra HCV RNA tekrar edilmelidir. HCV ile enfekte hamile kadınlarda vertikal geçişi önlemek için sezeryan tavsiye edilmez. Doğumdan sonra bir kaç ay kanda kalabilen Anti-HCV antikorlarının pasif geçişini değerlendirmek için doğumdan bir ay sonra HCV RNA aranır. Kronik HCV enfeksiyonlu annelerin HIV (+) ve intravenöz madde bağımlılığı olmadığı sürece emzirmelerine izin verilir.

54 Kronik Viral Hepatit C Hastalığın şiddetinin değerlendirilmesinde hala altın standart karaciğer biyopsisidir. Karaciğer biyosisinin şiddetli komplikasyonu çok düşüktür (1/ ). Transient elastography (TE) : Hafif derece fibrosiz ve sirozda daha doğru sonuçlar Orta derece ve şiddetli fibrosiz de daha az uyumlu sonuçlar bildirilmiştir. Obesite, yaş ve biyokimyasal nekroinflamatuar aktivite olumsuz yönde etkileyebilir. alfa-2 mikroglobulin karaciğer fibrosizin indirekt markeri

55 Kronik Viral Hepatit C ve Tedavi Ekibi Tedavi Ekibi: Enfeksiyon Hekimi ya da Gastroenterolog Deneyimli hemşire Psikolojik destek elemanı (psikiyatr veya psikolog) Endokrinolog Hematolog Dermatolog Bireysel tedavi programı oluşturulmalı Hasta ve yakınları hastalık, tedavi devamının önemi ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmeli Individualisation of antiviral therapy for hepatitis C JournalGastroenterology and Hepatology 2010:

56 Kronik Viral Hepatit C ve İnsülin Direnci Bozulmuş glukoz intoleransı, insülin direnci ve DM, nekroinflamatuar aktiviteyi artırır. Direkt mekanizma ile hepatik fibrozisi artırır. HCV enfeksiyonunun kendisi de hem insulin direncine ve yağlanmaya katkı sağlar. Bu nedenle tedavi öncesi insülin direnci araştırılarak tedavi ve takibi gerekir. Kronik HCV ve nonalkolik yağlı karaciğeri bulunan hastaların büyük bir kısmında yaşam biçimi değişikliği ile olumlu sonuçlar alınmıştır. Individualisation of antiviral therapy for hepatitis C JournalGastroenterology and Hepatology 2010:

57 Kronik Viral Hepatit C ve İnsülin Direnci Morbid obez hastalarda cerrahi tedavinin kronik HCV enfeksiyonlu açısından yeri bilinmemekte İnsüline duyarlılığı artıran Metformin Peroxisome proliferation-acting receptor (PPAR)- gamma agonisti, Rosiglitazon ya da piaglitazon kullanılabilir. Metformin ile olumlu sonuçlar alındığı gözlenmiştir. Individualisation of antiviral therapy for hepatitis C JournalGastroenterology and Hepatology 2010:

58 Kronik Viral Hepatit C ve Depresyon PEG-IFN/ribavirin tedavisi altında iken %20-40 depresyon gelişme ihtimali vardır. Depresyon hikayesi olanlar psikiyatriste gönderilmeli. Eşi ya da ailesine aydınlatıcı bilgi verilmeli. Antidepresan tedavi tartışmalı olarak kalmaktadır. Avrupa ve Kuzey Amerika ülkeleri antiviral tedavi öncesi antidepresan tedavi başlanılmasını önerirken, pek çok ülke yakın takibi tercih etmektedir.

59 Kronik Viral Hepatit C ve Depresyon Antidepresanların dozları mümkün oldukça düşük dozda kullanılmalı ve yan etkileri konusunda bilgilendirilmeli. Hastalar suicid girişimleri ve ilaç bırakmanın önlenmesi amacıyla her vizitte erken ya da küçük semptomlar açısından sorgulanmalı. İyi bir uyum sağlanabilirse şizofrenili hastalar HCV açısından başarı ile tedavi edilebilir. IFN nin yaptığı irritabilite ve anksiyete depresyonla karıştırılmamalı. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology :

60 Kronik Viral Hepatit C ve Alkol, Madde Bağımlılığı PEG-IFN/ribavirin tedavisi başlamadan önce alkol bağımlılığı tedavisi yapılmalı ya da alkolün toksik seviyelerinin azaltılması sağlanmalı. Ara sıra az miktarlarda alkol kullanımı şeklinde olabilir. Devam eden alkol bağımlılığı uyumu etkileyebilir ve böylece SVR şansını azaltır. Benzer durum kontrolsuz opiat bağımlılığı için de geçerlidir. Metadon ya da diğer diğer rejimlerde sosyal ve pisikososyal stabilite kronik HCV antiviral tedavisi altında sağlanabilir. Toplum içinde eğitim programları Individualisation of antiviral therapy for hepatitis C JournalGastroenterology and Hepatology 2010:

61 Kronik Viral Hepatit C ve Kardiyak Hastalıklar 50 yaş üstünde koroner arter hastalığı bulunan hastalarda kardiyak bozukluklar ortaya çıkabilir. PEG-IFN/ribavirin tedavisi başlamadan önce stres testi dahil tüm kardiyak testleri yapılmalı. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology :

62 Kronik Viral Hepatit C ve Son Dönem Böbrek Hastalıkları PEG-IFN 2a karaciğerden, PEG-IFN 2b böbrekten atılır. Eğer 2b kullanılırsa birikir ve toksik etkiler artabilir. Kronik böbrek hastasında PEG-IFN/ribavirin tedavisini sadece deneyimi olan hekimler yapmalı. Ribavirin 200mg/gün şeklinde kullanılır. Liu CH et all Treatment of hepatitis C virus infection in patients with end-stage renal diseasej. Gastroenterol. Hepatol. 2011:

63 Kronik Viral Hepatit C ve Korunma HCV pozitif kanlı iğne batan hastanın 4 hafta içinde HCV RNA bakılmalı ve bu 12 ve 24. haftalarda tekrarlanmalı. Kronik HCV enfeksiyonlu Hastanın Aile Bireyleri en az bir kere kontrol edilmeli Seksüel ilişkilerde kondom homoseksüellerde ve fark gözetmeden ilişkide bulunan kişilerde önerilir. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology :

64 Kronik Viral Hepatit C ve İzlem Tedavi edilmeyen hastalar ve daha önce tedaviye yanıt vermeyen hastalar düzenli olarak takip edilmeli. Daha önceki klavuzlar 3-5 yılda bir biyopsi yapılmasını öneriyor. Non invazif yöntemlerle daha sık (1-2 yıl) takip edilebilir. Sirozlu hastalar HCC açısından mutlaka 6 ay ara ile taranmalı.

65