Ç HASTALIKLARI UZMANINININ ANEM YE YAKLA IMI REHBER

Transkript

1 Aneminin ayırıcı tanısının yapılması, ç Hastalıkları Uzmanlık prati inde en sık rastlanılan ve zaman zaman da en çok zorlanılan konularındandır. nsan hayatında demir metabolizmasının önemi anne karnındayken ba lar. Genç eritrositlerin üretilmeye ba lanmasından itibaren demir döngümüz de metabolizmamızdaki yerini almı olur. Oksijen trafi inde, dolayısıyla da hücrenin ya ayabilmesinde çok önemli yere sahip olan bu döngü, eri kin sa lı ında dolayısıyla da eri kinlerin doktoru olan ç Hastalıkları Uzmanlarının prati inde her zaman kontrol edilmesi gereken bir konu olacaktır. Hayatın ilk dakikalarından itibaren kemik ili i, dalak, karaci er, gastrointestinal sistemin de i ik bölümleri, ki inin beslenme özellikleri, kronik iltihabi durumlar demir döngüsü ve anemi olayına katılır. Anemi, hem bir hastalık hem de bir bulgu olması nedeniyle her zaman ayrıntılı olarak ele alınmalı, nedeni mutlaka ortaya konulmalıdır. Demir eksikli i, anemi geli iminde en sık nedendir. Ancak, bunun bile ortaya konması her zaman kolay olmamaktadır. Tanım Hemoglobin konsantrasyonunun normalin altına dü mesine anemi denir. Hemotokrit de eri ise, anemi de erlendirilmesi için do rudan de erlendirmeye alınabilecek bir parametre de ildir. Çünkü di er parametrelerden dolaylı olarak hesaplanan daha kaba bir de erdir. Dünya Sa lık Örgütü (DSÖ), anemi tanımlamasında hemoglobinin alt sınırını eri kinlerde erkekler için 13 g/dl, kadınlar için 12 g/dl olarak belirlemi tir. Bu de erlerin ırklar arasında farklılıklar gösterebilece i kabul edilmi bu farkın da 1-2 g/dl civarında olabilece i belirtilmi tir. Aneminin yarattı ı temel belirtiler doku hipoksisi ve kompensatuar mekanizmalar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle anemi bir sendrom olarak da de erlendirilmektedir. Hastada halsizlik, ba dönmesi ve çarpıntı en sık belirtilerdir. Yüzde, konjuktivada ve tırnak yataklarında solgunluk da en önemli bulgudur. Ancak, hastanın solgun olmaması anemiyi dı lamaz. Anemi bütün bran ların vizitlerinde en sık rastlanılan bulgudur. Ülkeler arasında anemi sıklı ında da çok büyük farklılıklar vardır. Sınıflama Anemiler üç ekilde sınıflandırılabilirler: 1. Patofizyolojiye göre 2. Eritrosit morfolojisine göre 3. Klinik bulgulara göre Aslında, bu sınıflama ölçütlerinin hepsi de tanının konulması için önemlidir. Üretime yönelik olarak yapılan sınıflamanın temel mantı ı son derece basittir. Burada ya yetersiz yapım vardır ya da kanama, vs. nedeniyle a ırı bir kayıp vardır. Bu temel yakla ım çerçevesinde anemiler a) Azalmı Yapımlı Anemi: Burada kemik ili inde üretimde sorun vardır. Bu fonksiyon kaybına, azalmı eritrosit öncüllerine, kemik ili i infiltrasyonuna ya da beslenme faktörlerinde azalmaya ba lı olabilir. b) Normal Yapımlı Anemi: Bu tipte kemik ili i dü ük eritrosit kitlesine artmı üretimle cevap verir. Bu sınıflamada temel belirleyici retikülosit sayısıdır. Günlük hayatımızda ise, sınıflama eritrositlerin ortalama eritrosit hacmini (Mean Corpuscular Volume, MCV) temel alan morfolojik yapılarına göre yapılmaktadır. Mikrositik, normositik ya

2 da makrositik olarak yapılabilen bu sınıflama tanının konulmasında ciddi bir kolaylık sa lamaktadır. Anemi klinik görünüme göre de akut (genellikle kanama ya da hemolize ba lı) ya da kronik olarak sınıflandırılabilmektedir. 1. Patofizyolojik sınıflama Retikülosit sayısı, anemiye kemik ili i cevabının de erlendirilmesinde çok de erli bir veridir. Retikülosit konsantrasyonu özelikle MCV normal oldu unda aneminin ayırıcı tanısının yapılabilmesi için yol göstericidir. Hemoglobindeki azalma eritropoietin yoluyla eritrosit yapımını uyarır. Dolayısıyla, hemoglobin dü tü ünde normal yapım kapasitesi olan bir kemik ili i buna artmı retikülosit konsantrasyonu (yapımın normal oldu u anemi) ile cevap verir. E er hemoglobin seviyesi ile retikülosit konsantrasyonu arasındaki negatif korelasyon olu mamı sa yapım sorunu var denilebilir. Retikülosit sayımı, dola an eritrositlerin yüzdesi olarak rapor edilir. Bu rakamı yorumlamak için öncelikle çe itli düzeltmeler yapılmalıdır. Çünkü, anemi hallerinde retikülositlerin de yarı ömürleri artacaktır. Buna ra men bazı merkezlerde oran kullanılmaz ve do rudan retikülosit/mm3 kullanılır ama bu rakam yanıltıcı olabilir. Bundan kaçınmak için düzeltilmi retikülosit indeksi kullanılır. % Retikülosit ndeksi (Düzeltilmi ): % Retikülosit (Rapor edilen) X (Hasta hematokriti) / 45 Düzeltilmi retikülosit indeksi de her zaman gerçek tabloyu yansıtmayabilir. Bu nedenle Retikülosit Üretim ndeksine (RÜ ) bakılması önerilir. RÜ : % Retikülosit ndeksi / Düzeltme Faktörü Tablo 1. Retikülosit Üretim ndeksi hesaplaması için düzeltme faktörleri Hasta Hematokriti (%) Düzeltme Faktörü < RÜ >3 oldu unda yeterli kemik ili i cevabı var demektir ve bunu normal yapımlı (regenerative) anemi olarak kabul etmek gerekir. RÜ <2 oldu unda ise kemik ili inde üretim sorunu oldu unu gösteren azalmı yapımlı (hypo-regenerative) anemi söz konusudur. Düzeltme faktörü için geçerli faktör Tablo 1. de yer aldı ı ekilde olmasına ra men, günlük uygulamada düzeltilmi retikülosit indeksi do rudan 2 ye bölünerek RÜ bulunulmaktadır. a) Normal Yapımlı (Regenerative) Anemi Azalmı hemoglobin konsantrasyonuna artmı eritropoietin cevabı ile karakterizedir. Burada neden genellikle kanama ya da hemolizdir. Her iki durumda da tipik olarak retikülositlerde artı olur. Kanama çok ani ve yo un oldu unda (hemotokritte meydana gelebilecek hızlı

3 dü meye ba lı olarak) ya da çok yava ve uzun sürede geli ti inde MCV de kayda de er bir de i iklik olmayabilir. Normal yapımlı anemi zaman geçtikçe demir depolarında meydana gelebilecek tükenmeye ba lı olarak azalmı yapımlı hale dönebilir. Hemoliz, akut (genellikle damar içi) veya kronik (genellikle damar dı ı) olabilir. Akut hemoliz belirgin ani klinik belirtilerle (ate, titreme, sırt a rısı, koyu idrar) ve tipik laboratuar bulguları (hemoglobinüri ve azalmı plazma haptoglobulini) ile karakterizedir. b) Azalmı Yapımlı (Hypo-regenerative) Anemi Kemik ili inde farklıla manın ve olgunla manın farklı seviyelerindeki progenitör hücrelerde meydana gelen de i imler nedeniyle olmaktadır. Pluripotent kök hücrelerde meydana gelen hasarlar genellikle pansitopeniye (anemi, lökopeni ve trombositopeni) neden olurlar. Pansitopeni intrinsik (kemik ili i aplazisi, lösemi, myelodisplastik sendrom) veya ekstrinsik (metastaz, Gaucher hastalı ı ve tüberküloz, viral enfeksiyonlar, v.s.) nedenli olabilir. Bu nedenlerin hepsi hematopoezi ciddi ekilde bozma ve mikro çevreyi de i tirerek kök hücrelerin ço almasını engelleme potansiyelindedir. Eritroid seriye ait progenitor hücreler nadir de olsa saf kırmızı hücre aplazisi (pure red cell aplasia) ile sonuçlanacak ekilde seçici olarak etkilenebilirler. Bu ekilde eritroid seriye ait hücreler özellikle etkilendi inde kemik ili inde progenitör eritroid seri hücreleri azalırken di er seriye ait hücreler normal kalır. Kalıtsal da olsa kazanılmı da olsa saf kırmızı hücre aplazisi oldukça nadirdir. Ancak, eritroid seri hücrelerinde nitel de i iklikler (dyserythropoiesis) klinik pratikte oldukça sıktır. Bu tabloda, saf kırmızı hücre aplazisinin aksine kemik ili i eritroid seri hücreler açısından oldukça zengindir. Bu olgularda eritropoez hem morfolojik olarak hem de fonksiyonel olarak anormaldir. Eritroblastopeni akkiz ya da kalıtsal olabilir. Timoma en sık kazanılmı saf kırmızı hücre aplazisi nedenidir. Myelodisplastik sendrom ise en sık akkiz diseritropoez nedenidir. Myelodisplastik sendrom hastalarında sorun primitif multipotent progenitör hücreler seviyesinde oldu u için hem fonksiyonel hem de morfolojik olarak bütün hücre serileri (eritrosit, granülosit-monosit, megakaryosit) etkilenirler. Kemik ili indeki primitif sorunlardan köken alan anemilere göre beslenmeden kaynaklanan eksikliklere ya da üretim kusuruna dayanan anemiler daha sıktır.

4 Tablo 2. Anemilerin patofizyolojik sınıflaması Normal Yapımlı Anemi (Regenerative Anemia) 1. Akut veya kronik kanama 2. Hemolitik anemi Herediter (hemoglobinopati, enzim eksikli i, membran-iskelet hasarı) Akkiz (otoimmün, mekanik hasar, toksik-metabolik, ilaçlar, enfeksiyon, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, hipersplenizm) Azalmı Yapımlı Anemi (Hyporegenerative Anemia) 1. Kök hücre patolojisine ba lı kemik ili i yetmezli i Niceliksel Hastalıklar Selektif eritroblastopeni (saf kırmızı hücre aplazisi) Global aplastik anemi Niteliksel Hastalıklar Kalıtsal: Herediter diseritropoez Akkiz: Myelodisplazi 2. Kemik ili i infiltrasyonu: Lösemi, lenfoma, multiple myelom Solid tümörler Myelofibroz Thesaurismosis (Gaucher hastalı ı) 3. nflamatuar kronik hastalıklar, enfeksiyonlar (Histoplazma, HIV) 4. laçlar, hipotiroidizm, üremi 5. Eritropoetik faktörlerin eksikliklerine ba lı Demir eksikli i Kronik hastalık anemisi Kobalamin ve folat eksikli i Megaloblastik anemi 6. Hormonlar: eritropoietin, tiroid hormonları, androjenler, steroidler 2. Morfolojik sınıflama Patojenik sınıflama aneminin olu um mekanizmasının da anla ılması açısından çok önemlidir. Ancak, klinik pratikte analitik parametreler daha kullanılı lıdır. MCV bize anemiyi mikrositik (MCV <82 fl), normositik (82-98 fl) ya da makrositik (MCV >98fL) olarak sınıflama imkanı sa lar. MCV, ortalama eritrosit hemoglobini (mean corpuscular hemoglobin, MCH) ile de ili kilidir. MCH eritrosit ba ına dü en hemoglobin miktarının (normal, pikogram) pikogram cinsinden ifadesidir. Dolayısıyla, MCV ve MCH ile birlikte mikrositer anemide azalırken, makrositer anemide artar. MCH konsantrasyonu (MCHC) her bir eritrositte ortalama hemoglobin konsantrasyonunu (% 32-36) ifade eder ve % olarak ifade edilir. De i im aralı ı çok küçük oldu u için hipokromide bile de i iklik göstermez. MCHC sadece herediter sferositozda yükselir ve kullanım alanı azdır.

5 MCV homojen olmayan eritrosit morfolojisi hakkında genel bir fikir verir. Ancak morfolojinin ne kadar heterojen oldu unun gösterilmesi amacıyla eritrositlerin da ılım e risi çizilir ve buradan bir endeks elde edilir; buna kırmızı hücre da ılım geni li i (red cell distribution width) anlamında kısaca RDW denilir. Normal de erleri % arası olan RDW anizositozun bir ifadesidir. Laboratuar imkanlar çok geli mesine ra men mümkün olan ve nedenin kesin olarak belirlenemedi i bütün anemili hastalara mutlak periferik yayma yapılmalıdır. a) Mikrositik Anemi Mikrositik anemi te his edildi inde altta yatan hastalık açısından üç olasılık vardır: Demir eksikli i anemisi, Talasemi, Kronik hastalık anemisi. Dördüncü ihtimal olan sideroblastik anemi oldukça nadir olup hikayede kur un ile temas yoksa ayırıcı tanıda ilk akla gelecek hastalık de ildir. Demir eksikli i en sık anemi nedenidir. Geli mi ülkelerde erkeklerde %2, premenopozal kadınlarda %9-16, bazı çalı malarda geli mekte olan ülkelerde %49 a kadar ve postmenepozal kadınlarda %5 sıklıkta görülür. Bu nedenle ilk yapılması gereken demir eksikli i anemisinin olup olmadı ının ortaya konulmasıdır. Serum ferritin de eri tanı konmasında yardımcı olabilir. Ferritin bir akut faz reaktanı olmasına ra men dü ük oldu unda tanı de eri yüksektir. Di er sıkça kullanılan parametreler olan serum demir de eri, demir ba lama kapasitesi ve transferin demir eksikli i anemisini kronik hastalık anemisinden ayırmada daha yetersizdir. Detaylı bir anamnez, demir eksikli inin nedeninin belirlenmesinde çok yardımcıdır. Gastrointestinal yakınmalar, gastrointestinal operasyon varlı ı, non-steroid anti-inflamatuar ilaç ya da aspirin kullanımı, antikoagülan alımı, hematolojik-onkolojik hastalıklara yönelik aile hikayesi sorgulanmalıdır. Anemi olmadan mikrositoz talasemi, polisitemi ise demir eksikli i anemisi açısından önemli bulgulardır. RDW talaseminin demir eksikli i anemisinden ayırt edilmesinde önemli bir parametredir. Mikrositoz varlı ında RDW normal ise, talasemi RDW > 15 oldu unda ise demir eksikli i anemisi dü ünülmelidir. Serum soluble transferin reseptörünün önemi demir eksikli i anemisi ile kronik hastalık anemisinin ayırt edilmesinde artmı tır: Demir eksikli inde, serum soluble transferin reseptör konsantrasyonu kronik hastalık anemisini olu turan nedenlerden etkilenmeden artar. Eritrosit içi ferritin konsantrasyonu ve eritrosit çinko-protoporfirin miktarı da demir eksikli ini kronik hastalık anemisinden ayırmada yardımcıdır. Bu parametreler sınırda hastaların ayırt edilmesini sa layarak hastaların gereksiz tetkikler yaptırmalarını ve gereksiz yere demir yüklenmelerini engellemekte çok yardımcı olabilirler. Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda en önemli yakla ım gizli kan kayıplarını dı lamaktır. E er gaytada gizli kan pozitif çıkarsa özellikle erkeklerde öncelikli yapılması gereken tetkik kolonoskopidir. Çünkü, erkeklerdeki demir eksikli inin önemli bir nedeni adenokanserlerdir. Ancak, kolonoskopide bir sonuca varılamadı ında gastroskopi de mutlaka yapılmalıdır. nce barsak incelemeleri çok net olarak sınırları belli olan tanısal araçlar de ildir ancak, çölyak hastalı ı da demir eksikli i anemisinin olası bir nedeni olarak her zaman akılda tutulmalıdır. Premenepozal kadınlarda jinekolojik kanamalar her zaman demir eksikli i anemisinin en sık nedenidir. Dolayısıyla, gastrointestinal incelemelerden önce özellikle gaytada gizli kanı negatif premenapozal kadın hastalarda menstruel siklus kanamaları konusunda ayrıntılı anamnez ve jinekolojik de erlendirme daha de erlidir.

6 Mikrositozu olup ferritini normal hastalarda ba ta talasemi olmak üzere herediter hastalıkları dü ünmek gerekir. E er aile hikayesi yoksa ba ta kronik hastalıklar ve sideroblastik anemi olmak üzere demir eksikli i dı ındaki kazanılmı mikrositoz nedenleri akla gelmelidir. Tablo 3. Morfolojik sınıflama Mikrositik Anemi (MCV <82fL) Demir eksikli i anemisi Talasemi Kronik hastalık anemisi (Romatoid artrit, Hodgkin hastalı ı, kronik enfeksiyonlar, neoplaziler) Sideroblastik anemi (kur un, kalıtsal) Normositik Anemi (MCV = fl) Beslenme problemlerine ba lı (demir, kobalamin) Böbrek yetmezli i Hemolitik anemi Eritrositlerin hücre içi hastalıkları (membranopati, enzim eksiklikleri, hemoglobinopati) Eritrositlerin hücre dı ı hastalıkları (otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, kimyasal ajanlar, örümcek zehiri, metabolik hastalıklar) Kronik hastalık anemisi Kemik ili inin primer hastalıkları Kemik ili inin kök hücrelerini intirinsik olarak etkileyenler: kemik ili i aplazisi (idiopatik, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, Fankoni sendromu), saf kırmızı hücre aplazisi (akkiz, herediter, Diamond-Blackfan sendromu), myelodisplastik sendrom Ekstrinsik nedenler: ilaçlar, toksinler, radyasyon, virüsler, otoimmün sebepler, kemik ili i infiltrasyonları (metastatik ve lenfoma) Makrositik Anemi (MCV >98fL) laçlar (Hidroksiüre, radioiyodin, metotreksat) Diyet (vitamin B12 ve folat eksikli i) laca ba lı hemolitik anemi Diseritropoezis Myelodisplastik sendrom Klonal hematolojik hastalıklar Herediter hematolojik hastalıklar Retikülosit A ırı alkol alımı, karaci er hastalıkları Sigara Hipotiroidizm Waldenström Makroglobinemisi Bakır eksikli i, Kemik ili i aplazisi, Eritroblastopenik anemi Down sendromu Kronik obstruktif akci er hastalı ı MCV: Mean Corpuscular Volume Hafif makrositoz (MCV> fL)

7 Tablo 4. Tanısal yakla ımda RDW ve MCV ili kisi Hasta Hematokriti (%) MCV Normal MCV MCV Normal RDW -talasemi Normositik anemi Kemik ili i aplazisi Artmı RDW -talasemi Demir eksikli i RDW: Red cell distribution width MCV: Mean Corpuscular volume nflamatuar anemi Hipotiroidizm Megaloblastik anemi b) Normositik Anemi Normositik anemide temel sorun mümkün oldu unca çabuk bir ekilde ana nedeni ya da yan etkenleri ortaya koymak ve tedaviye ba lamaktır. Diyet eksiklikleri, böbrek yetmezli i ve hemolitik anemi en sık nedenlerdir. Diyete ba lı nedenler genelde folik asit, B 12 ve demir eksiklikleri olarak kar ımıza çıkar ve karı ık anemi eklindedir. Normal yapımlı (hemoliz ve kanama) ve azalmı yapımlı anemi (kemik ili i aplazisi, kronik hastalık, beslenme yetersizlikleri ve hemoglobinopati) arasında ayırıcı tanı yapabilmek için RÜ ye ihtiyaç vardır (Tablo 3). Böbrek yetmezli inde periferik yaymada morfolojik zenginlik izlenir. Eritropoietin seviyesi normal görünebilir ama aneminin derinli ine göre yetersiz kalmakta olabilir. Böbrek yetmezli inde hastalık ilerleyinceye kadar anemiye ait klinik bulgular ortaya çıkmayabilir. Normositik anemide hemolizi her zaman dı lamak gerekir. Hemoliz varlı ını gösteren bilirubin, laktat dehidorgenaz, haptoglobulin, vs. neden hakkında bize bilgi vermez. Periferik yaymada istosit varlı ı (damar içi hemoliz), Coombs testi (otoimmün hastalık), osmotik frajilite testi (damar dı ı hemoliz) ve ilaçların neden oldu u hemolizi dı lamak için yapılan testler hemoliz nedenine yönelik olarak tanı koymada yardımcı olabilir. Bu testlerden sonuç alınamazsa kronik hastalıklara yönelik testlere yönelinmelidir. Ancak normositik anemilerde ço unlukla esas nedeni ortaya koymak oldukça zordur. Bu durumda di er nedenlerin dı lamak için dikkatli bir inceleme yapmak gerekir: alkolizm (daha sık olarak makrositik), ilaç etkisi (kemoterapi, immunsupresyon), radyoterapi, neoplazi (kemik ili i infiltrasyonu), enfeksiyonlar (özellikle hastanede yatan hastalar için), cerrahi, travma (kanamanın ilk fazı). Sedimentasyon yüksekli i ve morfolojik bulgu olmaması kronik hastalı a ba lı normositik anemiyi destekleyen önemli bulgulardır. Kronik hastalık anemisi demir eksikli inden sonra en sık anemidir. Bu hastalarda immün hiperreaktivite vardır. Sitokin aktivasyonu retiküloendotel sistemi, dolayısıyla da demir metabolizmasını, eritroid öncül hücre proliferasyonunu, eritropoietin salınımını ve eritrosit ya am süresini etkiler. Kronik hastalık anemisinin en sık nedeni akut ve kronik (%18-95) enfeksiyonlar, kanser (%30-77), otoimmün hastalıklar (%8-71) ve böbrek hastalıkları (%23-50) eklindedir. Kronik hastalık anemisi daha çok ya lılarda ve hastanede yatan hastalarda görülen bir bulgudur. Kronik hastalıklar kronik kanamalarla da komplike olabilirler ve bu durumda ayırıcı tanının yapılması daha da zorla acaktır (Tablo 5). Talasemi ve orak hücreli anemi dı ındaki herediter anemiler son derece nadirdir. Ancak, herediter anemi üphesi varlı ında mutlaka konunun uzmanına hasta yönlendirilmelidir. Çükü, bu hastalıklarla ilgili yapılan testler hem teknik hem de yorum olarak özellikler göstermektedir.

8 Kemik ili i hastalı ı dü ünüldü ünde periferik yayma hemen yapılmalıdır. Çıkacak sonuca göre de kemik ili i aspirasyon biyopsisi gündeme gelebilir. Kemik ili i biyopsisi ve yayması hematopoietik hücrelerin morfolojisi, sayısı, niceliksel da ılımı (özellikle de myeloid:eritroid oranı 3:1), fibrozis, non-hematopoietik hücre varlı ı veya kemik ili i aplazisi hakkında bilgilendirir. Demire özgül Perl boyası kemik ili indeki demir depoları, siderositlerin niceliksel durumu ve sideroblastlar hakkında fikir edinmemize yardımcı olur. Nedeni bilinmeye ate varlı ında kemik ili i biyopsisi yapılabilir ve bazı özel boyalarla tanısal yakla ım sa lanabilir.

9

10 Tablo 5. Demir eksikli i, kronik hastalık ve karı ık tip anemilerin ayırıcı tanısı Kronik Hastalık Anemisi Demir Eksikli i Anemisi Karı ık Tip Demir Transferin veya normal Transferin saturasyonu Ferritin normal veya veya normal Serum transferin reseptör normal normal veya Soluble transferin reseptör / log ferritin < 1 > 2 > 2 Sitokin seviyesi normal c) Makrositik Anemi Makrositozis ço unlukla rutin kan tetkiklerinde saptanır. Sıklı ı % arasında de i ir ancak bunların %60 ında anemi yoktur. Di er taraftan, makrositozis bazı durumlarda fizyolojik (infant, gebelik, bazı aileler) olarak da saptanabilir. Ancak, her zaman için makrositozun patolojik bir durumu gösterebilece i akılda tutulmalıdır. B12 ve folik asit eksikli inde oldu u gibi di er hastalıklarda da makrositoz (periferik kan) oldu u kadar megaloblastozis (kemik ili i) de izlenebilir. Makrositik anemilerin ayırıcı tanısında ba langıç noktası hastaların kullandı ı ilaçların taranmasıdır. Metotreksat, trimetoprim, hidroksiüre, zidovudin, 5-florourasil gibi ilaçlar kadar sosyal içici de olsa alkol ve herbal ilaçlara da dikkat edilmelidir. Hidroksiüre genellikle MCV de erini >100 fl üzerine çıkarırken di er ilaçlar ve alkol fl civarında hafif bir makrositoza neden olur. laçlar ve alkolden sonra en sık neden beslenme ile ilgili sorunlardır. Bu nedenle B12 ve folik asit seviyelerine bakmak gerekir. Ancak, hastanın hikayesinde son günlerde folik asit preparatlarının kullanımı varsa, test sonuçlarını etkileyece i unutulmalıdır. Folik asit seviyesinin en iyi de erlendirme yöntemi eritrosit içi folik asit seviyesinin de erlendirilmesidir.

11 Ancak, çok zor bir tekniktir. Homosistein seviyesinin saptanması eritrosit içi folik asit seviyesinin de erlendirilmesinde alternatif ve güvenli bir yöntemdir. Laboratuar tarafından rapor edilen B12 seviyesi folik asidin aksine serum seviyesini yansıtır ve klinik bulgularla do rudan ili kilidir. Ancak, B12 nin serum seviyesinin do rudan klinik bulgularla ile ili kili olmadı ı durumlar da (ya lı hastalar, gebelik ve dü ük beyaz hücre seviyesi) vardır. Bu gibi durumlarda da kalıtsal bir metabolik hastalık ya da böbrek yetmezli i yoksa serum metil malonik asit seviyesinin normal olması vitamin B12 eksikli inin geli mesini engellemektedir. Vitamin B12 eksikli i ara tırmalarını tamamlamak için pozitif oldu unda pernisiyöz anemi varlı ını gösteren intirinsik faktöre kar ı geli mi antikorlara da bakmak gerekir. Ancak, unutulmamalıdır ki, anti-intirinsik faktör antikorlar yeterince duyarlı de ildir. Pernisiyöz anemi saptanamadı ı durumda ise malabsorpsiyon varlı ını gösteren Schilling testinin yapılması gerekir ( ekil 3). Folat eksikli i diyete ya da malabsorpsiyona ba lı olabilir ama B12 eksikli i her zaman malabsorsiyona ba lıdır. Bunun istisnası vejeteryanlık ve herediter transkobalamin II eksikli idir. B12 nin malabsorpsiyona ba lı eksikli inin en sık nedeni pernisiyoz anemidir. Bu nedenle ilk önce yapılacak ey serum gastrin seviyesinin saptanmasıdır. Çünkü gastrinin 1000>pg/mL üzerine çıkmasına yol açan sadece atrofik gastrit tip A (pernisiyöz anemi) ve Zollinger-Ellison sendromudur. Ancak, kesin tanı her zaman biyopsi ile konur.

12

13 SONUÇ Anemi, bir dahiliye hekiminin tam kan, ferritin, demir, demir ba lama kapasitesi, gaitada gizli kan, vitamin B12, akut faz reaktanları, bilirubin, laktat dehidrogenaz, haptoglobulin gibi basit testlerle %90 ına tanı koyabilece i bir sendromdur. Ancak, asla basite indirgenmemesi gereken, önemli klinik sonuçları olabilecek, tanı a amasında da hekimi yanıltabilecek bir tablodur. Ba arılı olarak tedavi edildi inde hastanın ya am standartlarını yükseltebilen bu klinik durumda, nedeninden ve tedavisinden kesin olarak emin olununcaya kadar hasta takip edilmelidir. Doç. Dr. Selim NALBANT Prof. Dr. Akif KARAN 2010 Kaynaklar 1. Chulilla JAM, Colás MSR, Martín MG. Classification of anemia for gastroenterologists. World J Gastroenterol 2009; 15: Anemili Hastaya Yakla ım (Sayfa: 19-67): Samir P Desai, Sana Isa-Pratt (Çeviri Ed: Engin ULUKAYA). Klinisyenler çin Laboratuvar Tıbbı Rehberi: Nobel ve Güne Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006; 107: Patel KV, Harris TB, Faulhaber M, Angleman SB, Connelly S, Bauer DC, Kuller LH, Newman AB, Guralnik JM. Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood 2007; 109: Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc 2003; 78: Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. How to interpret and pursue an abnormal complete blood cell count in adults. Mayo Clin Proc 2005; 80: Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Vol London: British Society of Gastroenterology, 2005: 1-6.