Kılavuzlar Ne Kadar Yardımcı?

Transkript

1 Kılavuzlar Ne Kadar Yardımcı?

2

3 Vaka - 1

4 HY, 1942, E, Kastamonu, Çiftçi 1994 yılında tanı konmuş DM2 O tarihten beri OAD (sekretagog, biguanid) kullanıyor Hipergliseminin tüm yakınmalarını tanımlıyor Beslenme tedavisine uyumsuz

5 Boy 172 cm Kilo 76,4 kg KB 140/80 mmhg AKG 286 mg/dl T-Kol 210 mg/dl Trigliserid 165 mg/dl HDL-Kol 34 mg/dl LDL-Kol 140 mg/dl Kreatinin 0,7 mg/dl HbA1c % 9.9

6 Başlanılan Tedavi Bazal bolus insulin tedavisi 0.4 IU/kg/gün dozunda başlanılıp, kan şekeri düzeyine göre arttırılması önerilerek memleketine gönderildi Ek olarak metformin, statin ve ASA başlandı. Kan basıncını takip etmesi önerildi

7 9 Mayıs 2008 Kilo kaybı yakınmasıyla başvurdu Diyete uyduğunu söylüyor Günde 4 kez injeksiyon yapamadığı için insulin yapmamış Yatırılmayı talep ediyor

8 Boy 172 cm Kilo 70 kg KB 140/105 mmhg AKG 402 mg/dl T-Kol 194 mg/dl Trigliserid 258 mg/dl HDL-Kol 28 mg/dl LDL-Kol 134 mg/dl Kreatinin 0,9 mg/dl HbA1c % 12.7

9 Vaka - 2

10 SK, E, 33 y ŞİKAYET: Hiperglisemi HİKAYESİ: 6 yıl önce 30 kilo almış. 1 yıl önce tesadüfi bakılan AKŞ 300 civarında bulunmuş, Konvansiyonel karışım insulin tedavisi başlanmış. Hipertansiyon, hipertrigliseridemi ve hiperkolesterolemisi için de tedavi başlanmış.

11 SK, E, 33 y ÖZGEÇMİŞ SOYGEÇMİŞ SİGARA/ALKOL ALDIĞI İLAÇLAR Karışım insulin FİZİK MUAYENE : Özellik yok : Ağabey tip 2 DM : Almıyor / Nadiren : MF, Fibrat, ACEI, ASA, : TA: 140/90 mmhg

12 TARİH Boy 1,78 Ağırlık 111 BKİ 35,08 BUN 5 Kreatinin 0,7 Ürikasid 7,6 Elektrolitlerf 139 4,1-100 AST / ALT 22 / 41 C peptid 1.1 / 1.9 Kolesterol 215 Trigliserid 155 HDL 41 LDL 143 HbA1c 10,1 FT4 13,1 TSH 1,55

13 Seyir arasında uygulanan tedavi protokolleri: Karışım insulin + MF Karışım insulin + MF + RG Karışım insulin + MF + PG Bazal insulin + MF + Repaglinid SAIT + MF Statin + Fibrat + ASA + ACEI / HCT

14 Sonuç: Ağırlık : kg HbA1c : % LDL : HDL: mg/dl Trigliserid: mg/dl Mikroalbuminüri: Negatif

15 Anti-GAD: 81 IU C peptid: Haziran 2013 İnsulin pompasına geçilecek 28 Ekim 2013: Pompa ile daha iyi seyretmiş. tarihinde yapılan HbA1c % 7 olarak gelmiş. Moral ve ruhen çok daha iyi. Sabah 05.00'de kalkıyor.

16 Vaka - 3

17 EV, E, 42 y 4-5 yıl önce aşırı yemek yeme ve su içme kilo kaybı ile bakılan KŞ 280 mg bulununca Okmeydanı SSK da MNT ve Glucotrol XL. KŞ lere inince kendiliğinden ilacı bırakmış, MNT yi giderek bozmuş. 1 hafta önce ateşli bir hastalık sırasında KŞ 300 mg/dl, TKŞ >300, HbA1c % 13.6 bulununca yatırılarak insulin başlanmış. Şu anda iyi. Bulanık görme dışında yakınması yok. Akşam insulinini yapmıyor Diyabet Cemiyetinde HbA1c % 13,8, T.Kol: 341, Trig: 308, HDL: 62, LDL: 220, Kreta: 0.67, Ü.A: 4.9, c-peptid: 1.3 asetonüri saptanmış. Bundan 3 gün önce ateşli bir hastalığı olmuş.

18 EV, E, 42 y ÖZGEÇMİŞ SOYGEÇMİŞ SİGARA/ALKOL ALDIĞI İLAÇLAR insulin FİZİK MUAYENE : Özellik yok : Anne - teyze tip 2 DM : Almıyor / Almıyor : MF, Statin, ASA, Karışım : TA: 140/90 mmhg

19 TARİH Boy 1,60 Ağırlık 83,4 BKİ 32,58 AKŞ / TKŞ 276 / 230 Kreatinin,9 Ürikasid 4,6 Elektrolitler 136 4, AST / ALT 15 / 11 C peptid 2.5 / 3.2 Kolesterol 343 Trigliserid 532 HDL 58 LDL 235 HbA1c 10,5 ICA / Anti-GAD Negatif / Negatif TSH 1,58

20 Seyir 3 Ocak 2013: ay önce dışkıda kanama başlamış. Kolonoskopi yapılmış, kilo vermiş, çok aşırı ishali olmuş. PRD 32 mg verilmiş, Glargin Aspart Şu anda PRD 24 mg, Asacol 800 mg 3x2, İmuran 50 mg 2x1 ICA : Negatif Anti-GAD : 494 Glargin Kısa etk. ins

21 Vaka - 4

22 VD, 1948, K, Tekirdağ 14 ay önce yakınmasız iken bakılan AKŞ: 337 bulunup Validebağ Öğretmenler Hastanesinde MF 2x850 mg, Gliklazid MR önce 1x1, daha sonra 1x2 verilmiş. Kasım 2005 de Akarboz 2x50 mg ve Atorvastatin 10 mg verilmiş. Temmuz 2006: Preproliferatif DRp ve sol gözde hemoraji saptanıp başvurmuş.

23 Boy 164 cm Kilo 61,7 kg KB 120/75 mmhg AKG 127 mg/dl Bazal İns 11.2 mu/ml T.Kolesterol 263 mg/dl Trigliserid 144 mg/dl HDL-Kol 45 mg/dl LDL-Kol 189 mg/dl Kreatinin 1,1 mg/dl HbA1c % 8,54

24 16 Ocak 2007: Bazı rakamlar (özellikle öğlen tokluk) yüksek. Bazen 250 e varabiliyor MF 1000 mg Gliklazid 30 mg Akarboz 100 mg 2x1 1x2 3x1

25 19 Şubat 2007: HbA1c değerleri iyi olmasına rağmen (% 7.7), özellikle tokluk değerleri iyi değil, mg/dl düzeylerine ulaşabiliyor. Gliklazid kesildi. Karışık Analog Metformin 1+1/2+1 Atorvastatin 20 mg 1x1

26 Boy 164 cm Kilo 61 kg AKG 91 mg/dl TKG 125 mg/dl T.Kolesterol 231 mg/ Trigliserid 101 mg/dl HDL-Kol 45 mg/dl LDL-Kol 165 mg/dl Kreatinin 1,1 mg/dl HBA1c % 5.8

27 12 Haziran 2009: İnsulinle daha iyi. 93 / / / / / / 109

28 Vaka - 5

29 SF, 1963, E, Hatay, Bankacı 2003 yılında tanı konmuş DM2 İlk 2 yıl yalnızca beslenme tedavisi ve yaşam stil değişikliği uygulanarak tedavi edilmiş, rakamları iyi seyrediyormuş. Daha sonra oral antidiyabetik tedavi başlanmış, halen günde 60 mg Gliklazid ve 2 gr Metformin alıyor. Son 8 aydan beri herşeye dikkat ediyor olmasına rağmen açlık değerleri 180 mg/dl düzeyinin altına inmiyormuş.

30 Boy 177 cm Kilo 84 kg KB 130/75 mmhg AKG 178 mg/dl T-Kol 223 mg/dl Trigliserid 211 mg/dl HDL-Kol 34 mg/dl LDL-Kol 147 mg/dl Kreatinin 0,9 mg/dl HbA1c % 8.3

31 Başlanılan Tedavi Bazal insulin tedavisi 0.2 IU/kg/gün dozunda başlanılıp, kan şekeri düzeylerinin takibi önerildi. Ek olarak 2 gr/gün metformin, statin başlandı.

32 13 Temmuz 2010 Yakınması yok 0.4 IU/kg dozunda bazal insulin kullanıyor Takiplerde açlık değerlerinin genellikle mg/dl arasında değiştiğini, tokluk değerlerinin mg/dl civarında dolaştığını ifade ediyor.

33 Boy 177 cm Kilo 82 kg KB 125/80 mmhg AKG 108 mg/dl T-Kol 160 mg/dl Trigliserid 162 mg/dl HDL-Kol 37 mg/dl LDL-Kol 93 mg/dl Kreatinin 0,9 mg/dl HbA1c % 7.2

34 Yemek önceleri kısa etkili sekretagog başlandı, tokluk kan şekeri ve HbA1c değerleri hedeflenen sınırlara geriledi.

35 Vaka - 6

36 AB, 1965, E, Bitlis, Serbest 2009 da stress sonrası başlayan hiperglisemi (300 mg/dl civarı) nedeniyle MF 2x850 mg kullanılmış. KŞ mg/dl düzeylerine gerilemiş. 1 ay önce tekrar hiperglisemi yakınmaları başlamış, 1 ayda 3-4 kilo vermiş, KŞ değeri tekrar 300 ler civarında imiş.

37 Boy 182 cm Kilo 64,6 kg KB 110/70 mmhg AKG 363 mg/dl T-Kol 225 mg/dl Trigliserid 206 mg/dl HDL-Kol 43 mg/dl LDL-Kol 140 mg/dl Kreatinin 1 mg/dl HbA1c % 12,7

38 Çözüm Öneriniz Nedir?

39 Karışım Preparat Statin 1x1

40 C-peptid ICA Anti-GAD 0.8 ng/ml Negatif Pozitif

41 Takip 18 Haziran 2010: dozuna geçildi (sabah toklukları, öğle açlıkları düşük olabiliyor) 25 Ekim 2010: Bazen KŞ çok yükseliyor, 300 e varabiliyor. İnsulin ICA: Negatif Anti-GAD: Pozitif (881) Hasta tip 1 diyabet, SAIT ni kabul etmiyor, 2 hafta gözlenecek, sonra konuşulacak. 10 Aralık 2010: Kristalize insulin Bazal insulin IU

42 Vaka - 7

43 ÖM, 26 yaş, E, Rize, Serbest 1 ay önce başlayan çok su içme, idrara çıkma Kilo fazlalığı belirgin KŞ: 280 mg/dl, glukozüri (+), ketonüri (-) bulunmuş Boy: 1.76 m, Ağırlık: 93 kg Amcalarda, babasında ve ağabeyinde tip 2 DM

44 ÖM, 26 yaş, E, Rize, Serbest TARİH Boy 1,76 Ağırlık 93 BKİ 30,02 Bel Kolesterol 226 Trigliserid 240 HDL 58 LDL 120 Kalça BKO #SAYI/0! AKŞ 280 TKŞ BUN 21 Kreatinin 0,77 Fruktozamin HbA1c 9,6 FT4 1,14 TSH 1,5

45 Düşünceniz Nedir?

46 ÖM, 27 yaş, E, Rize, Serbest SU + MF başlanmış, başlangıçta KŞ de belirgin düzelme oldu 1 yıl sonra DKA tablosunda İTF de yatırıldığında trigliseridi 1400 mg/dl bulunmuş. Günde 2 kez kısa+orta etkili insulin başlanmış.

47 ÖM, 32 yaş, E, Rize, Serbest 5 yıl sonra sık aralıklı insulin tedavisine geçilmiş, günde 3 kez kısa etkili, 1 kez orta etkili insulin verilmiş. Ocak 2008 de yapılan gözdibi değerlendirilmesinde background DRp bulunmuş. Başvurduğunda 3x20 IU regüler insulin, 1x34 IU NPH insulin kullanıyordu.

48 ÖM, 32 yaş, E, Rize, Serbest Başvurduğunda aldığı diğer tedavi: Simvastatin 20 mg, ASA 300 mg, B12 vit 1x1, Ramipril 10 mg. FİZİK MUAYENE : Karında lipohipertrofiler, TA: 130/80 mmhg

49 ÖM, 26 yaş, E, Rize, Serbest TARİH Boy 1,76 Ağırlık 90,2 BKİ 29,12 Bel Kolesterol 217 Trigliserid 145 HDL 65 LDL 123 Kalça BKO #SAYI/0! AKŞ 232 TKŞ 323 c-peptid 0 / 0 BUN 14 Kreatinin 0,83 Fruktozamin HbA1c 9,06 FT4 1,1 TSH 1,62 Mikroalb 48

50 Bazal Analog Regüler Haziran 2008: Rakamları arasında seyrediyormuş. Dozları değiştirildi. Bazal Analog Regüler 3x14 1 Temmuz 2009: Yakınmalarında azalma belirgin 162/ / / /76 121/92 133/112 72/84 92/ /135 61/128 68/99 123/ /92 Bazal Analog Regüler 3x10

51 TARİH AST (SGOT) ALT (SGPT) LDH GGT CK 82 Kolesterol Trigliserid HDL LDL Fruktozamin HbA1c 9,06 8,18 7,96 6,4 FT4 1,1 TSH 1,62 Mikroalb 48 29,7 42,94

52 Vaka - 8

53 BS, K, 70 y ŞİKAYET: Halsizlik, hipoglisemi atakları HİKAYESİ: 2005 yılında geçirdiği sağ orta lob pnömonisi sonrası KŞ: 268 mg/dl bulunup SAIT başlanmış (KE 3x8, OE 1x8 verilmiş). O zamandan beri aynı tedaviyi kullanıyor. Sık tekrarlayan hipoglisemi yakınmaları var

54 BS, K, 70 y ÖZGEÇMİŞ : Oğlu 5.5 kg doğmuş, Alzheimer nedeniyle 5 yıldır tedavi görüyor SOYGEÇMİŞ : Özellik yok SİGARA/ALKOL : Tek tük/- ALDIĞI İLAÇLAR : 3x10 KE - 1x8 OE insulin, vitamin FİZİK MUAYENE : TA: 140/70 mmhg

55 TARİH Boy 1,7 Ağırlık 65 BKİ 22,49 c-peptid 1,73 BUN 16 Kreatinin 0,7 Ürikasid 3,8 Elektrolitlerf Potasyum 4,3 Klorür 106 AST (SGOT) 16 ALT (SGPT) 14 Kolesterol 178 Trigliserid 107 HDL 43 LDL 115 HbA1c 5,7

56 Çözüm Öneriniz Nedir?

57 BS, K, 70 y Bazal Analog İnsulin Metformin Kısa Etkili Sekretagog 1x26 IU 2x850 3x1 mg

58 12 Haziran 2008: B.İnsulin 24 IU ile devam 28 Haziran 2008: Açlık glisemi değerleri arasında değişiyor. Tokluk KŞ değerleri mg/dl arasında değişiyor. İnsulin IU arasında olacak, Glinid tb ½, ½, 1 tb olacak şekilde değiştirildi. 4 Kasım 2008: Öğle toklukları ve tüm açlıkları düşük seyrediyor. İnsulini 18 IU alıyor. TA: 130/70 mmhg. İnsulin 16 IU ye düşürüldü.

59 18 Kasım 2008: Bazal insulini 14 Ü aldığı halde açlıklar hala düşük. MF 2x1 gr SU 1x1 2 Aralık 2008: Açlıklar çok düşük, tokluklar yüksek. SU kesildi, Glinid 3x1 mg (yemeklerden dk önce) başlandı, gerekirse doz arttırılacak. 25 Ağustos 2009: Öğleye doğru şekerleri düşüyor. TA: 120/70 mmhg. 17 Şubat 2010: Hareketlerinde yavaşlama olmuş.bazı tokluklar hafif yüksek seyrediyor. Glinid kullanılmıyor.

60 Vaka - 9

61 SF, E, 77y ŞİKAYETİ: İleri derecede halsizlik, bitkinlik, gündüz uyuklama, bacaklarda kramplar, gece idrara kalkma HİKAYESİ: 2003 yılında tanı konmuş DM2 İlk 2 yıl yalnızca beslenme tedavisi ve yaşam stil değişikliği uygulanarak tedavi edilmiş, rakamları iyi seyrediyormuş. Daha sonra oral antidiyabetik tedavi başlanmış, halen günde 60 mg SU ve 2 gr MF alıyor. Son 8 aydan beri herşeye dikkat ediyor olmasına rağmen açlık değerleri 220 mg/dl düzeyinin altına inmiyormuş.

62 Boy 177 cm Kilo 84 kg KB 130/75 mmhg AKG 178 mg/dl T-Kol 223 mg/dl Trigliserid 211 mg/dl HDL-Kol 34 mg/dl LDL-Kol 147 mg/dl Kreatinin 0,9 mg/dl HbA1c % 8.1

63 Başlanılan Tedavi Bazal insulin tedavisi 0.2 IU/kg/gün dozunda başlanılıp, kan şekeri düzeylerinin takibi önerildi. Ek olarak 2 gr/gün metformin, statin başlandı.

64 13 Temmuz 2010 Yakınması yok 0.4 IU/kg dozunda bazal insulin kullanıyor Takiplerde açlık değerlerinin genellikle mg/dl arasında değiştiğini ifade ediyor

65 Boy 177 cm Kilo 86 kg KB 125/80 mmhg AKG 108 mg/dl T-Kol 160 mg/dl Trigliserid 162 mg/dl HDL-Kol 37 mg/dl LDL-Kol 93 mg/dl Kreatinin 0,9 mg/dl HbA1c % 6,8

66 Vaka - 10

67 İÇ, K, 76 y ŞİKAYET: Sol ayak sırtında yara HİKAYESİ: 21 yıllık DM2. Glisemi düzeylerinde sorun yokmuş. 15 gün önce eşine termofor hazırladığı sırada delik olan termofordan ayağına sıcak su döküldüğünü gece yatarken farketmiş. İlerleyen günler içinde yara hızla genişlemiş, enfekte hale dönüşmüş.

68 İÇ, K, 76 y ÖZGEÇMİŞ SOYGEÇMİŞ : Kolesistektomi : Teyzesinde DM2 SİGARA/ALKOL : - / - ALDIĞI İLAÇLAR Glinid, ASA : 2x1 gr MF, 3x120 mg FİZİK MUAYENE : Sol ayakta enfekte yara, sol ayak şiş, kızarık ve sıcak

69 TARİH Boy 1,74 Ağırlık 81 BKİ 22,49 BUN 31 Kreatinin 1,2 Ürikasid 4,6 Elektrolitlerf AST (SGOT) 18 ALT (SGPT) 19 Kolesterol 178 Trigliserid 107 HDL 43 LDL 115 HbA1c 11 FT4 13,6 TSH 2,6

70 Kısa Etkili İnsulin Bazal İnsulin. 21

71 Vaka 11

72 AT, 1941, K, Eskişehir 2 ay önce geçirilen bir cilt enfeksiyonu sonrası ani gelişen hiperglisemi yakınması bir sağlık kuruluşuna başvurmuş. KŞ yüksek bulunup iki doz bazal insulin başlanmış. Ek olarak MF verilmiş KŞ değerleri giderek regüle olmuş, insulin gereksinimi azalmış. Halen tek doz bazal insulin + MF kullanıyor AKŞ: / TKŞ: arasında değişiyor.

73 Anti-GAD: >2000 ICA: <1.10 C peptid: ng/ml TSH: 13,8

74 Hastalık Yoktur Hasta Vardır = Fizyopatoloji Bazlı Tedavi

75

76