Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı

Transkript

1

2

3 Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı Editör DOÇ. DR. SEVİM ÇELİK Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ

4 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı Editör: Doç. Dr. Sevim Çelik ISBN: ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge re ğince her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : Bas kı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Bas kı Tarihi : Ocak İstanbul

5 İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu Doç. Dr. Sevim Çelik BÖLÜM 8 Pozisyon Değişimi Yrd. Doç. Dr. Sema Koçaşlı BÖLÜM 2 Sıvı-Elektrolit Dengesizlikleri Doç. Dr. Sevim Çelik BÖLÜM 9 Basınç Yaraları Yrd. Doç. Dr. Nurdan Yalçın Atar BÖLÜM 3 Hemodinamik İzlem Yrd. Doç. Dr. Yazile Sayın BÖLÜM 10 Uyku Bozuklukları Doç. Dr. Sevim Çelik BÖLÜM 4 Mekanik Ventilasyon ve Temel Bakım İlkeleri Doç. Dr. Sevim Çelik BÖLÜM 11 Deliryum Yrd. Doç. Dr. Yazile Sayın BÖLÜM 5 Nozokomiyal / Sağlık Hizmeti İle İlişkili Enfeksiyonlar Uzm. Hemş. Serap Güner BÖLÜM 12 Yoğun Bakım Hastasının Rehabilitasyonu Yrd. Doç. Dr. Meral Madenoğlu Kıvanç BÖLÜM 6 Beslenme İle İlişkili Sorunlar Yrd. Doç. Dr. Sema Koçaşlı Doç. Dr. Sevim Çelik BÖLÜM 7 Hijyen Gereksinimi Yrd. Doç. Dr. Nurdan Yalçın Atar BÖLÜM 13 Hastane İçi ve Hastaneler Arası Hasta Taşınması Doç. Dr. Sevim Çelik BÖLÜM 14 Yoğun Bakıma İlişkin Etik Sorunlar Yrd. Doç. Dr. Rahime Aydın Er İndeks III

6 YAZARLAR DOÇ. DR. SEVİM ÇELİK Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. MERAL MADENOĞLU KIVANÇ İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi YRD. DOÇ. DR. YAZİLE SAYIN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. SEMA KOÇAŞLI Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. NURDAN YALÇIN ATAR Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. RAHİME AYDIN ER Kocaeli Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu UZM. HEMŞ. SERAP GÜNER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi V

7 ÖNSÖZ İlerleyen bilimsel ve teknolojik gelişmelere paralel olarak günümüzde yaşam süresinin uzaması ve dolayısıyla yaşlı nüfusta artış, toplumun demografik özelliklerinin değişmesi, tanılama yöntemlerinin gelişmesi, kronik ve karmaşık hastalıkların yoğun bakımda tedavi ve bakımla iyileştirilebilir duruma gelmesi söz konusu olmuştur. Bu nedenledir ki yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar, sıklıkla organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma ya da ameliyattan dolayı önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla yaşamlarının sınırına gelmiş, çeşitli destekleyici tıbbi araçların yardımına ve 24 saat kesintisiz ileri teknolojilerin yardımıyla tedavi ve bakıma gereksinim duyan hastalardır. Dolayısıyla bu ünitelerde 24 saat yüksek kalitede bakım verilebilen ve en iyi sonuçlar elde etmek için yoğun bakım konusunda uzman sağlık çalışanlarının özveriyle çok fazla çaba harcaması gerekmektedir. Yoğun bakım hemşiresi de bu hizmetlerin sunulması kapsamında yoğun bakım ekibinin ayrılmaz ve en önemli bir üyesidir. Ancak, yoğun bakım gerektiren hastalara, hemşirelik hizmetlerinin başarılı bir biçimde sunulabilmesi için yararlanılabilecek hemşirelik bakımı odaklı çok sayıda ma- kale olmasına karşın Türkçe kitap eksikliği bulunmaktadır. Yoğun bakım hemşireliği alanında eser boşluğunu kapatacak olan Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı isimli bu kitap, yoğun bakım hastalarında görülen temel sorunlara yönelik son bilimsel bilgiler doğrultusunda yapılacak hemşirelik girişimlerine yön verecektir. Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı isimli kitap fakültelerin / yüksekokulların hemşirelik bölümlerinde okuyan öğrencilerimize yoğun bakım hemşireliği alanında temel ders kitabı niteliğinde olup, yoğun bakım ünitelerinde görev yapacak ve/veya yapan hemşirelere de maliyet etkili bakım vermelerinde yardımcı olacak başvuru kitabı niteliğindedir. Bu kitabın hazırlanmasında emeği geçen ve her biri kendi alanlarında uzman olan yazar meslektaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca her zaman yanı başımda varlıklarını ve desteklerini hissettiğim canım aileme, öğrencilerime, kitabın basım ve dağıtımını sağlayarak sizlere ulaşmasını sağlayacak olan Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına teşekkürlerimi bir borç biliyorum. Mesleğimize yararlı katkı sağlaması dileğiyle, Doç. Dr. Sevim ÇELİK 30/10/2013, Zonguldak VII

8

9 KISALTMALAR Kısaltma ABD ACV ADH AIO amp APACHE APVR ARAS Açıklama Amerika Birleşik Devletleri Asiste kontrollü ventilasyon Antidiüretik hormon All in one ampul Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi Havayolu basınç salınımlı ventilasyon Asendan retiküler aktive edici sistem ARDS Acute respiratory distress syndrome - Akut solunum sıkıntısı sendromu ASA American Society of Anesthesiologists - Amerikan Anesteziloglar Derneği ASD Atriyal septal defekt ASPEN Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Birliği ASV Uyumlu destek ventilasyonu ATC Otomatik tüp kompanzasyonu ATPaz Adenozin trifosfataz BAL Bronkoalveoler lavaj BE Baz fazlalığı BEA Biyoelektrik empedans analizi BİPAP Bifazik aralıklı pozitif havayolu basıncı BRS Bulber senkronize edici bölge C Santigrat CAE Cerrahi alan enfeksiyonları Ca 2+ Kalsiyum CaO 2 Arteriyel oksijen içeriği CDC Centers for Disease Prevention and Control- Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi cfu Colony Forming Unit-Koloni oluşturan birim Ch Charriere unit cm Santimetre CPAP Devamlı pozitif hava yolu basıncı CI Kardiyak indeks Cl - Klor CMV Sürekli zorunlu ventilasyon CO Kardiyak debi Kısaltma CO 2 COX CvO 2 db dk dl DAP DH DİK DO 2 DSM DSÖ EEG EF EKG EKK EPA Açıklama Karbondioksit Siklooksijenaz Venöz oksijen içeriği Desibel Dakika Desilitre Diyastolik arter basıncı Diüretik hormon Damar içi kateter Dokunun oksijen sunumu The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı Dünya Sağlık Örgütü Elektroensefalogram Ejeksiyon fraksiyonu Elektrokardiyografi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Dünya Etilen Oksit Çevre Koruma Bürosu EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel - Avrupa Basınç Ülseri Danışma Paneli ESPEN Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Cemiyeti ET Endotrakeal tüp EtCO 2 End-tidal karbondioksit F Fahrenhayt FiO 2 Fraction of inspirerd oxygen - Alınan havanın oksijen yüzdesi Fr French g Gram GABA Gamma-aminobutyricacid-Gama amino butirik asit GİS Gastrointestinal sistem GKS Glaskow koma skoru GSBL Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz H + Hidrojen iyonu Hb Hemoglobin HCO 3 Bikarbonat HDİ Hemodinamik izlem HEPA High efficiency particulate air filtration - Yüksek verimli partikül filtresi IX

10 X Kısaltmalar Kısaltma HHY HICPAC H 2 O HR HSV Htc IDSA IL IM IMV IV K + kcal KCl - KİBAS KDE KİÜSE Kİ-KDE kg km KNS kpa KOAH L lt LA LAP LV LVEDP LVEDV LVSP LVSWI MAP m m 2 meq mg Mg MI mm mm 3 ml μm Açıklama Hasta Hakları Yönetmeliği The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Sağlık Bakımı Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Kurulu Su Heart rate / kalp oranı - hızı Herpes simpleks virüs Hematokrit Infectious Disease Society of America- Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği İnterlökin İntramüsküler / Kas içi Aralıklı zorunlu ventilasyon İntravenöz / Ven içi Potasyum Kilokalori Potasyum klorür Kafa içi basınç artışı sendromu Kan dolaşımı enfeksiyonu Kateter ilişkili semptomatik üriner sistem enfeksiyonu Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu Kilogram Kilometre Kuagüloz negative stafilokok Kilo paskal Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Litre Litre Left atrium - Sol atriyum Left atrial pressure - Sol atriyal basınç Sol ventrikül Sol ventrikül diyastol sonu basıncı Sol ventrikul diyastol sonu hacmi Sol ventrikül sistolik basınç Sol ventrikül atım işi indeksi Mean Arterial Pressure - Ortalama arter basıncı Metre Metrekare Mili ekuvalan Mili gram Magnezyum Miyokard infarktüsü Milimetre Milimetreküp Mili litre Mikrometre Kısaltma Açıklama mmhg Milimetre civa mmol Mili mol mosm Mili ozmol MOF Multiple organ failure - Çoklu organ yetmezliği MRSA Metisiline dirençli stafilokok aureus Na + Sodyum NaCl Sodyum klorür NAT N - asetil serotonin NHSN National Healthcare Safety Network- Ulusal Sağlık Bakımı Güvenliği Ağı NRS Nutrition risk screening- Nütrisyonel risk tarama NİMV İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel- Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli Osm Ozmol OSHA Occupational Safety and Health Administration İş Sağlığı ve Güvenliği Ajansı O 2 Oksijen PA Pulmoner arter PaCO 2 Parsiyel karbondioksit PADP Pulmoner arter diyastolik basınç PAK Pulmoner arter kateterizasyonu PaO2 Arteriyel parsiyel oksijen basıncı PAP Pulmoner arter basıncı PASP Pulmoner arter sistolik basınç PAV Orantılı destekli ventilasyon PCV Basınç kontrollü ventilasyon PEEP Pozitif ekspirasyon sonu basıncı PG-E2 Prostaglandin E 2 ph Asit ya da baz göstergesi ppm Herhangi bir karışımda toplam madde miktarının milyonda 1 birimlik maddesi PRVC Basınç ile regüle volüm kontrollü ventilasyon PSB Korunmuş fırça yöntemi PSG Polisomnografi PSV Basınç destekli ventilasyon PTH Paratiroid hormon PWP/PCWP Pulmoner kama basıncı PwO2 Kama örneğinin venöz parsiyel oksijen basıncı Pv Pulmoner ven PVK Periferik venöz kateter PvO 2 Pulmoner arterden alınan kanın mikst oksijen PVP Periferik venöz basınç PVR Pulmoner vasküler resistans

11 Kısaltmalar XI Kısaltma RA RAP RAS RBBB ROM RVEDP RVEDV RVEF RVSP SaO 2 SAP SARS SatO 2 SatVO 2 SHEA SIMV SMRO 2 sn SpO 2 SSCM st SV SVI SVB Açıklama Sağ atriyum Right atrial pressure - Sağ atriyum basıncı Retiküler aktive edici sistem Sağ dal bloğu Range of Motion / Eklem hareket açıklığı Sağ ventrikül diyastol sonu basıncı Sağ ventrikül diyastol sonu hacmi Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Sağ ventrikül sistolik basıncı Arteriyel oksijen satürasyonu Sistolik arter basıncı Ağır akut solunum yolu yetersizliği sendromu Satüre oksijen Satüre oksijen kullanımı Society for Healthcare Epidemiology of America Amerika Sağlık Bakımı Epidemiyolojisi Derneği Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon Oksijenin serebral metabolizma oranı Saniye Periferal oksijen satürasyonu Society of Critical Care Medicine Yoğun Bakım Tıp Derneği Saat Atım hacmi Sistolik hacim indeksi Central venous pressure - Santral venöz basınç Kısaltma SVK SvO 2 SVR tb TEB TEE TPN TTE TTİİAB UHESA U USD USG ÜSE VAC vb VCV VİP VKİ VO 2 VRE VSD VSV YBÜ Açıklama Santral venöz kateter Karışık venöz kanda oksijen satürasyonu Sistemik vasküler direnç Tablet Torasik elektriksel biyoempedans Trans eusofagial dopler ekokardiyografi trans ösofajiyal ekokardiyografi Total parenteral nutrisyon Transtorasik ekokardiyografi Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi Ulusal Hastane Enfeksiyonları Ağı Ünite Uyku Sorunlarını Değerlendirme Formu Ultrasonografi Üriner sistem enfeksiyonu Vacuum Assisted Closure- Vakum yardımlı kapama Ve benzeri Volüm kontrollü ventilasyon Ventilatörle ilişkili pnömoni Vücut kitle indeksi Oksijen kullanımı Vankomisine dirençli enterokok Ventriküler septal defekt Volüm destekli ventilasyon Yoğun bakım ünitesi

12

13 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu Doç. Dr. Sevim Çelik I. GİRİŞ Tıbbın, sanayinin ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak beklenen yaşam süresinin, hastalık, travma ve tedavi türlerinin de arttığı bilinmektedir. Yaşam süresindeki artışla ilişkili olarak kronik ve karmaşık yapıda hastalıkların, travmaların tedavisi sonrası hastaların bakımında, yoğun bakıma gereksinim duyulacağı açıktır. Yoğun bakıma gereksinim duyan hastalar, organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma veya ameliyattan dolayı önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla yaşamlarının sınırına gelmiş ve çeşitli destekleyici aletlerin yardımına gereksinim duyan, 24 saat yüksek kalitede bakım verilen ve en iyi sonuçları elde etmek için sağlık çalışanları tarafından çok fazla çaba harcamayı gerektiren hastalardır. Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulü, bakımda anahtar bir durumdur. Bakımın kalitesi bu sürecin başarıyla gerçekleştirilmesine bağlıdır. Yoğun bakım yatakları hastanelerin yatak kapasitesinin sadece %2-8 ini oluşturmasına karşın, gerekmediği halde, sadece ilave tetkik ve tedaviler sırasında gözlem yapılacak hastaların yoğun bakım ünitelerine kabul edilmesi söz konusu olabilmektedir. Bu uygulama, hasta bakımı için harcanan masrafların oldukça fazla olmasıyla sonuçlanmakta, yanı sıra yoğun bakım hemşirelerinin sağlık bakımı vermede ikilemler yaşamalarına neden olmaktadır. Clark ve Normile (2002) makalelerinde konuya ilişkin olarak yoğun bakım ünitesine hastaların %20-77 sinin aktif tedavi girişiminden ziyade sadece izlem için kabul edildiklerini bildirmektedir. Bu durum yoğun bakım ünitelerine uygun hastaların seçilmesinin önemini açıkça ortaya koymaktadır. İdeal olarak, yoğun bakım ünitesine kabul edildiğinde, ölüm riski azalacak ve yoğun bakımdan yarar sağlayacaksa hastaların kabul işlemlerinin gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Ayrıca, maliyet analizine ilişkin çalışmalar incelendiğinde, bu kadar az yatak kapasitelerine sahip olan bu ünitelerde, hasta bakımı için harcanan masrafların oldukça fazla olduğu göze çarpmaktadır. Tıbbın ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak beklenen yaşam süresinin her geçen gün arttığı, dolayısıyla kronik hastalık, travma ve tedavi türlerinin arttığı ve Türkiye de sağlık giderlerine sadece %5 gibi bir pay ayrıldığı düşünülecek olursa, hasta kabul ve taburculuk uygulamalarının önemi daha da ortaya çıkmaktadır. II. HASTA KABULÜNDE ÖNERİLEN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN DÜZEYLERİ Hastanelerin bulundukları bölgelerde, kuruluş amaçları ve hedefledikleri tedavi planlarına göre hastalarını kabul edebilecekleri yoğun bakımlar; birinci, ikinci ve üçüncü basamak olmak üzere üç kategoride sınıflandırılmaktadırlar. Birinci Basamak Yoğun Bakım Ünitesi: Servislerden biraz daha yoğun hemşirelik bakımının, temel monitörizasyon (EKG, nabız, SaO 2 ), ara resüsitasyon ve 24 saat ya da daha az süreli solunum desteğinin verildiği yoğun bakım üniteleridir. En az iki yataklı olan bu ünitelerden ikinci veya üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerine hasta taşınması gerçekleştirilebilir. Hekim hizmetini konsültasyon şeklinde alan ve step-down veya ara yoğun bakım üniteleri de denilen bu ünitelerde orotrakeal entübasyon, torasentez, solunumsal ilaç uygulaması, defibrilasyon, kültür alınması, kan gazı yorumlaması, EKG yorumlaması ve kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamaları yapılabilmektedir. İkinci Basamak Yoğun Bakım Ünitesi: En az dört yataklı olan bu ünitelerde, 24 saat hasta başında hizmet vermeyen, ancak gerektiğinde çağrılmak üzere hazır bulunan bir yoğun bakım uzmanı görev almaktadır. Yoğun hemşirelik bakımı verilen bu ünitelerde, tek organ yet- 1

14 2 BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu mezliği nedeniyle destek tedaviler, uzun süreli solunum desteği, patoloji ve fizik tedavi hizmetleri sunulmaktadır. Orotrakeal entübasyon, torasentez, solunumsal ilaç uygulaması, internal juguler ven kateterizasyonu ve/ veya subklaviyen ven kateterizasyonu ve/veya femoral ven kateterizasyonu, hemodiyaliz kateteri yerleştirilmesi, arteriyel kateterizasyon, defibrilasyon, lomber ponksiyon, beslenme tüpü takılması, kültür alınması, kan gazı yorumlaması, EKG yorumlaması, kardiyopulmoner resüsitasyon ve mekanik ventilasyon uygulamaları, bu ünitelerde hastalara uygulanan tıbbi ve tedavi uygulamaları arasında yer almaktadır. Üçüncü Basamak Yoğun Bakım Ünitesi: Yoğun bakım konusunda eğitimli sağlık profesyonellerinden, klinik ve bilimsel çalışma yürüten meslek üyelerinden, yardımcı sağlık ekibinden oluşan ve en az altı yatağa sahip olan birimler olarak tanımlanabilmektedir. Uzman direktörün dışında yoğun bakım uzmanlarının sürekli olarak servis içinde hizmet verdiği bu üniteler, 24 saat laboratuvar ve radyoloji hizmeti alan, en gelişmiş cihazlar ile donatılmış, çoklu organ yetmezliği olan hastalar gibi komplike sorunları olan hastaların kabul edildiği, ileri monitörizasyon sağlayabilen ve tüm disiplinlerden gelen uzmanlara açık, en üst düzeyde tıbbi bakım ve tedavi uygulanabilen ünitelerdir. III. HASTA KABUL ÖLÇÜTLERİ Yaşamla ölüm arasındaki çizgide yoğun bakım hizmeti alacak hastaların seçilmesine karar vermek oldukça zor bir durumdur. Ancak, bu alışılmadık kararda hızlı olmak, hasta hakkında tüm bilgiye sahip olarak yoğun bakımdan yarar sağlayacak hastanın seçilmesi oldukça önemlidir. Genel kural olarak, yoğun bakım ünitelerinde mevcut ya da olası ciddi hemodinamik dengesizlik sorunu olan hastaların yaşamsal fonksiyonları izlenir ve tedavi edilir. Bu süreçte en önemli yaklaşım etik ilkeler ve hastanın durumu ile ilişkili klinik faktörlerdir. Çalışmalara göre hastanın kendi kaderini tayin etmesine saygı gösterilmesi, hastaya yarar sağlaması, hastaya zarar vermemesi, sınırlı kaynakların (personel ya da malzeme) adil dağıtılmasının sağlanması dikkate alınması gereken önemli etik ilkelerdir. Personel açısından; personel eksikliğinin ve paylaşımının belirlenmesi, hasta hemşire oranı, hemşire değişim döngüsü önemli parametrelerdir. Malzeme yönünden de yatak sayısı ve özel tedaviler için koşullar değerlendirilmelidir. Ayrıca hastanın biyolojik yaşı (çocuk ya da yaşlı); yaşam öyküsü; fiziksel bağımlı ya da bağımsızlık durumu; sağlığı hakkında hissettikleri ve görüşleri gibi kişisel özellikleri; kronik hastalık, demans gibi eşlik eden hastalıkları; mevcut sağlık sorununun şiddeti ve prognozu; önceki ve tahmin edilen yaşam kalitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Ülkemizde Akpınar ve Ersoy (2011) tarafından konuya ilişkin yapılan çalışmada, hastanın yoğun bakıma kabulü için anlamlı şekilde hekimlerin daha çok yaşını ön koşul olarak aldıkları, hemşirelerin de hastanın kendi yaşam kalitesini değerlendirmesini temel aldıkları bildirilmiştir. Ancak aynı çalışmada, yoğun bakım çalışanları tarafından kabul ölçütlerine uygun olmayacak şekilde tedavinin bilimsel bilginin gelişimine katkı ölçütünün de göz önünde bulundurulduğu görülmüştür. Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulü için standartların, yapılan çalışma verilerine göre yetersiz olduğu gözlenmektedir. Sprung ve arkadaşlarının (1999) çalışmasında, yoğun bakım ünitesine hastaların kabul edilmesi sırasında hekimlerin yoğun bakım yatak sayısına, hastanın tanısına, hastalığın şiddetine ve ameliyat biçimine göre karar verdikleri bildirilmektedir. Joynt ve arkadaşları da (2001), Sprung ve arkadaşlarının (1999) çalışmasındaki benzer değişkenlere göre yoğun bakım ünitelerine hasta kabulünü gerçekleştirdiklerini belirtmektedir. Orgeas ve arkadaşları (2003) ise Fransa da yoğun bakım ünitelerine hastaların %43.4 ünün kabul edilmediğini, bu oranlarda kıdemli hekimlerin etkin olduğunu belirtmekte, kabul sırasında hastaların bağımlılık durumları, yaş, altta yatan hastalıklar, hastalıkların şiddeti gibi faktörlerin göz önünde bulundurulduğuna dikkat çekmektedirler. Clark ve Normile (2000) yaptıkları pilot çalışmada, yoğun bakım ünitelerinin %97.2 sinde kabul ve taburculuk kriterlerinin yazılı olarak var olmasına karşın uygunsuz kabul işlemlerinin gerçekleştirildiğini, bu durum değişmezse hemşirelik bakımının kalitesinde düşme ve hemşirelerde emosyonel açıdan tükenme gelişeceğini belirtmektedirler. Yoğun Bakım Tıp Derneği (Society of Critical Care Medicine) nin Etik Komitesi hasta kabulünde standartları sağlamak amacıyla yoğun bakım ünitesine kabul ölçütlerini belirlemiştir. Oluşturulan ölçütler; öncelik, tanıya dayalı ve objektif parametreler modeli kullanılarak belirlenmiştir. Bu modeller kullanılarak kurumun kendisi, özel gereksinimlere özgü kabul ölçütleri oluşturabilmektedir. A. ÖNCELİKLER MODELİ Modelde, yoğun bakımdan en çok yarar sağlayacak (1. öncelikli) ve yarar sağlanamayan (4. öncelikli) durumlar tanımlanmaktadır. 1. Derece Öncelikli: Kritik durumda, yoğun bakım ortamı dışında yarar sağlamayan yoğun izlem ve tedaviye gereksinim duyan, kardiyopulmoner ve nörolojik

15 BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu 3 dengesizliği olan, stabil durumda olmayan hastalar bu gruba girmektedir. Genellikle, birinci öncelikli hastalarda ventilatör desteği, sürekli vazoaktif ve antiaritmik ilaç infüzyonu, yoğun sıvı replasmanı, serebral ödem kontrolü gibi tedavi ve bakım girişimleri uygulanmaktadır. Ağır travma, akut solunum yetmezliği, sepsis deneyimleyen veya kalp cerrahisi, karaciğer rezeksiyonu ve pnömonektomi ameliyatı olan ameliyat sonrası dönemdeki hastalar örnek olarak verilebilir. 2. Derece Öncelikli: Uygulanan girişimden hemen sonra büyük olasılıkla yoğun izleme ve acil müdahalelere gereksinim duyan hastalardan oluşmaktadır. Açık havayolunun sağlanması ve hemodinamik durumun izlemi, yoğun göğüs fizyoterapisi ve kapsamlı yara bakımı gibi tedavi ve bakım aktiviteleri ikinci öncelikli hastalara uygulanmaktadır. Geniş baş-boyun cerrahisi hastaları, ventilatör desteği gerektirmeyen akciğer cerrahisi hastaları, fizyolojik rezervi sınırlı ameliyat sonrası dönemdeki hastalar ve nekrotizan fasiitisli hastalar örnek olarak verilebilir. 3. Derece Öncelikli: Stabil durumda olmayan, fakat altta yatan hastalıkları ve bu akut hastalıkların doğasından dolayı iyileşme olasılığı az olan hastalar olarak tanımlanabilmektedir. Üçüncü öncelikli hastalar yoğun bakım ve tedaviye gereksinim duymalarına karşın, entübasyon ya da kardiyopulmoner resüsitasyon gibi terapötik çabalara nadiren yanıt vermektedirler. Komplike neoplastik hastalığı ve kronik ilerlemiş parankimal yetmezliği olan hastalar; enfeksiyon, kardiyak tamponad, havayolu obstrüksiyonu komplikasyonu gelişen hastalar örnek olarak verilebilir. 4. Derece Öncelikli: Yoğun bakım ünitesine genelde kabul edilmesi uygun olmayan hastalar olarak nitelendirilmektedir. Yoğun bakımdan yarar sağlaması beklenmeyen veya çok az yarar sağlayabilecek hastalar ile ölümünün çok yakın ve kaçınılmaz olduğu düşünülen hastalar bu gruba girmektedir. Hastaların kabulü yoğun bakım ünitesi yöneticisinin olağanüstü hallerde, kişisel kararına bağlı olmaktadır. Periferal vasküler cerrahi işlem geçirenler, hemodinamik olarak stabil diyabetik ketoasidoz ve hafif konjestif kalp yetmezliği olan hastalar dördüncü öncelikli gruba örnek olarak verilebilir. Terminal ve geri dönüşümsüz ölümle sonuçlanabilecek hastalıklar, ciddi geri dönüşsüz beyin hasarı, çoklu organ yetmezliği, kemoterapi ve/veya radyoterapiye yanıt vermeyen ve spesifik bir tedavi protokolünde olmayan metastatik kanserli hastalar, bilinci yerinde olup yoğun bakım tedavisini/invaziv monitorizasyonu kabul etmeyen hastalar, organ bağışı olmayan beyin ölümü vakaları, sürekli vejetatif durumdaki hastalar, kalıcı bilinç kapanıklığı halinde olan hastalar da bu grup içerisinde yer alırlar. B. TANITA DAYALI MODEL Bu model, yoğun bakıma kabulün uygunluğunu belirlemek amacıyla hastalık ya da özel durumlar için kullanılmaktadır. a. Kardiyak sistem Akut miyokard infarktüsü (komplikasyonlu) Kardiyojenik şok Yakın izlem ve girişim gerektiren kompleks aritmiler Solunum yetmezliği olan ve/veya hemodinamik destek gerektiren akut konjestif kalp yetmezliği Hipertansif aciller Özellikle disaritmili, hemodinamik dengesizlik ve ısrarcı göğüs ağrısı ile karakterize unstabil anjina S/P kardiyak arrest Kardiyak tamponad Aortik anevrizma disseksiyonu Tam kalp bloğu b. Solunum sistemi Ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği Hemodinamik dengesizlik ile karakterize pulmoner emboli Ara yoğun bakım ünitelerinde bulunan ve solunumu kötüleşen yoğun bakım hastaları Masif hemoptizi Acil entübasyon gerektiren solunum yetmezliği c. Nörolojik hastalıklar Mental durum değişikliği ile karakterize akut inme Koma (metabolik, toksik ya da anoksik) Herniyasyon olasılığı olan intrakraniyal kanama Akut subaraknoid kanama Solunum yetmezliği ya da mental durum değişikliği olan menenjit Nörolojik ya da pulmoner fonksiyon bozukluğu ile karakterize nöromüsküler ya da santral sinir sistemi hastalıkları Status epileptikus Beyin ölümü Vazospazm Ağır kafa travması hastaları

16 4 BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu d. Aşırı doz alımı/ilaç zehirlenmesi Hemodinamik olarak stabil olmayan ilaç almış hastalar Havayolu açıklığı sağlanmasının mümkün olmadığı, mental durum değişikliği ile karakterize ilaç alımı İlaç alımını takiben nöbet görülmesi e. Gastrointestinal hastalıklar Sürekli kanama, hipertansiyonu kapsayan, yaşamı tehdit edici gastrointestinal kanama Alevli (fulminant) hepatik yetmezlik Ağır pankreatit Mediastinit gelişmiş ya da mediastinit olmaksızın ösofajiyal perforasyon f. Endokrin Şiddetli asidoz, solunum yetersizliği, mental durumda değişiklik, hemodinamik dengesizlik gibi durumlarla karakterize komplike diyabetik ketoasidozis Hemodinamik dengesizlik ile karakterize tiroid buhranı veya miksödem Hemodinamik dengesizlik veya koma ile karakterize hiperosmolar durum Hemodinamik dengesizlik ile karakterize adrenal kriz gibi diğer endokrin sorunlar Hemodinamik izlem gerektiren mental durum değişikliği ile karakterize şiddetli hiperkalsemi Mental durum değişikliği, nöbet ile karakterize hipo/hipernatremi Disaritmi ya da hemodinamik baskılanma ile karakterize hipo/hipermagnezemi Kas zayıflığı ya da disaritmi ile karakterize hipo/ hiperkalsemi Kas zayıflığı ile karakterize hipofosfatemi g. Cerrahi Perioperatif süreçte yüksek riskli hastalar Geniş hemşirelik bakımı ya da ventilatör desteği/ hemodinamik izlem gerektiren, aşırı kanama ve drenajı olan ameliyat sonrası dönemdeki hastalar h. Diğer Hemodinamik dengesizlik ile karakterize septik şok Hemodinamik izlem Çoklu organ yaralanmaları Yoğun bakım düzeyinde hemşirelik bakımı gerektiren klinik durumlar Çevresel yaralanmalar Komplikasyon gelişme olasılığı olan yeni/deneysel tedaviler C. OBJEKTİF PARAMETRELERE DAYALI MODEL a. Yaşam bulguları Nabız < 40 ya da >150 atım/dk Sistolik kan basıncı < 80 mmhg ya da hastanın genel kan basıncının 20 mmhg altında Ortalama arter basıncı < 60 mmhg Diyastolik arter basıncı > 120 mmhg Solunum hızı > 35/dk İdrar miktarı < 500 ml/gün b. Laboratuvar bulguları (son) Serum Na + < 110 meq/l ya da > 170 meq/l Serum K meq/l ya da > 7.0 meq/ L PaO 2 < 50 mmhg ph < 7.1 ya da > 7.7 Serum glikoz > 800 mg/dl Serum Ca 2+ > 15 mg/dl Hemodinamik ya da nörolojik olarak baskılanmış hastalarda ilaç ya da diğer kimyasal maddelerin toksik düzeyleri Oksijen satürasyonu < %90, %50 Solunum asidozu nedeniyle arteriyel karbondioksit düzeyinde yükselme c. Radyografi/USG/Tomografi (son) Fokal nörolojik belirtiler ya da mental durum değişikliği ile karakterize serebro vasküler kanama, kontüzyon, subaraknoid kanama Hemodinamik dengesizlik ile karakterize uterus, ösofagus varisleri, iç organ rüptürü, mesane, karaciğer rüptürleri Aortik anevrizma disseksiyonu d. EKG Konjestif kalp yetmezliği ya da hemodinamik dengesizlik, kompleks aritmi ile karakterize miyokard infarktüsü Ventriküler fibrilasyon, uzun süreli ventriküler taşikardi Hemodinamik dengesizlik ile karakterize tam kalp bloğu e. Fizik bulgular (akut başlangıçlı) Bilinçsiz hastalarda pupillalarda eşitsizlik Vücut yüzeyinin %10 undan büyük yanıklar Anüri Solunum yolu obstrüksiyonu Koma

17 BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu 5 Sürekli nöbet Siyanoz Kardiyak tamponad Bilinç düzeyinde ani gerileme (Glaskow koma skorunda 2 puandan fazla gerileme) Bu parametrelere göre yoğun bakıma kabul edilmesi uygun olmayan hastalar ise aşağıdaki gibidir: Geriye dönüşümsüz beyin hasarı Transplantasyon için uygun olmayan kardiyak, solunumsal ve karaciğer hastalığı Radyoterapi ve/veya kemoterapiye yanıt vermeyen metastatik kanserler Organ donörüne uygun olmayan beyin ölümü Bitkisel yaşama yol açan travmatik kaynaklı olmayan koma Yoğun bakım hekimi belirtilen ölçütlere göre hastanın yoğun bakıma kabul edilmesine karar verdiğinde, hemşire ile birlikte kabul süreci planlanır. Bu süreçte, elektif gelen hasta sayısı, yoğun bakımdan taburcu olacak hasta sayısına göre hastanın kabul edilme zamanı belirlenir. Kabul edilecek hastaya ait bilgiler (adı ve soyadı, yaşı, genel durumu, eşlik eden hastalıklar, sosyal güvenliği, mekanik ventilasyon ve özel tedavilere gereksinimi) edinilir. Bu doğrultuda yatağına alınan hastanın izlem ve tedavilerine ilişkin uygulamalarına vakit kaybetmeden başlanır. IV. HASTA TABURCULUĞU A. TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ Yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların taburculuk gereksinimi karmaşık, değişik ve dinamik bir süreçtir. Aynı zamanda, hastanın hastaneye yeniden kabul edilmesinin engellenmesi ve hastanelerin hasta bakım maliyetlerinin azaltılmasını sağlamak üzere iyi planlanıp uygulanması gereken bir süreçtir. Hastanın genel durumu, invaziv işlem, korku, ilaç tedavileri, hastanın bilinç düzeyindeki değişiklik gibi bazı olası değişkenler, yoğun bakım ünitesinden hastanın taburcu edilmesinde dikkate alınması gereken önemli değişkenlerdir. Literatürde yoğun bakım ünitesinden taburcu edilen hastaların %5-16 sının, hastanın hastalık sürecinde kötüleşme, ileri yaş, kardiyak ve/veya solumun problemleri, depresyon nedeniyle aynı yoğun bakım ünitesine tekrar kabul edildiği bildirilmektedir. Yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların durumu, daha uzun süre yoğun bakıma gereksinim duymayan hastaları saptamak için sürekli kontrol edilmelidir. Hastaların durumu stabil olduğunda, kabul sırasında var olan tüm sorunlar çözümlendiğinde ve daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde izlenmeye, mekanik ventilasyona gereksinim olmadığında, Hastaların durumu kötüleşen ve aktif müdahale planlanamadığında, bir alt düzeydeki yoğun bakım ünitesine taburcu edilmelidir. Yoğun bakım ünitesinden iyi durumda taburcu edilen hastalar hastane koşulları uygunsa önce orta düzey yoğun bakım ünitesine taburcu edilmelidirler. Literatürde, aşağıda bildirilen parametreleri en az 4 saat karşılayabilen hastaların taburcu edilebileceğine dikkat çekilmektedir. FiO 2 < 0.6 PaO 2 (kpa) > 10 PaCO 2 (kpa) < 6 HCO 3 - (mmol/l) > 19 Solunum hızı: 10-20/dk O 2 satürasyonu > %95 Sistolik kan basıncı > 100 mmhg Kalp atım hızı: /dk İdrar miktarı: ½ ml/kg Ağrı skoru: 0-1 Hasta tam bilinçli ve oriyante Vücut ısısı: C Hemoglobin > 9 g/dl B. TABURCULUK SÜRECİNİN YÖNETİMİ Hastanın yoğun bakım ünitesinden taburculuğuna karar verildikten sonra ilk önemli konu ne zaman ve nereye taburcu edileceğidir. Kabulde olduğu gibi taburculuk süreci de hemşirenin kontrolünde yürütülür. Hastanın eve ya da başka bir üniteye taburcu edilmesi sırasında hastanın durumu, personel ve malzeme kaynakları değerlendirilmelidir. Ayrıca, sağlık ekibi, hasta ve hasta ailesi ile etkili iletişim; multidisipliner yaklaşım; hasta gereksinimlerinin ve ev koşullarının erken dönemde ve koordineli tanılanması önemli öğelerdir. Ancak yapılan çalışma sonuçları; hemşirelerin taburculuk sürecine katılmadıklarını, taburculuk gününe gelene kadar ve taburculuk sonrası hasta ve hasta ailesi ile iletişim içinde olup iyi bilgilendirme yapmadıklarını göstermektedir. İngiltere de Sağlık Komisyonu (Healthcare Commission) 2007 yılında, yılları arasında sağlık ile ilgili yapılan şikayetler arasında en sık hasta ve hasta ailelerinin taburculuk öncesi bilgilendirilmediklerini, günün uygun olmayan bir saatinde ve aile desteği olmadan (özellikle yaşlı ve çocukların) taburcu edildiklerinin

18 6 BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu yer aldığını belirtmiştir. Bu nedenle son çalışmalarda, hastanın üniteye kabul edilmeden önce ve kabul edildiği anda taburculuk planlaması yapılmasının anahtar rol oynadığı üzerinde durmaktadır. Günümüzde taburculuk süreci ve bununla ilgili konuların aşağıda belirtildiği şekilde 10 adımda kolayca çözümlenebileceği belirtilmektedir: Planlama: Elektif bakımda taburculuk kabul öncesinde başlamalıdır. Bunu belirlemek için tanılama formu, risk değerlendirme ve bakım algoritması kullanılabilir. Böylelikle taburculuk için gecikme olasılığı önlenir. Acil kabul edilen hastalarda bu süreci önceden planlamak mümkün değildir. Bundan dolayı doğru hasta bilgisi elde etmede hasta ailesi ve primer bakım ekibi önemli rol üstlenmektedir. Elde edilen veriler, taburculuk sürecini erken dönemde planlayabilmek amacıyla mutlaka multidisipliner ekip ile paylaşılmalıdır. Taburculuk sürecinin karmaşık ya da basit olma durumunu değerlendirme: Kabul öncesi veya kabulde algoritmalar aracılığıyla hastanın değerlendirilmesi, sürecin basit ya da karmaşık olduğunu belirlemede ya da basitten karmaşığa doğru değişim olduğunu erken dönemde saptamada yardımcı olmaktadır. Basit taburculuk işlemi ünite içinde multidisipliner ekip ile kolaylıkla gerçekleştirilebilir. Ancak, karmaşık taburculuk işlemi; mali sorunları, artan sağlık ve sosyal bakım gereksinimlerini ve yerleşim yeri değişikliğini beraberinde getirir. Bu nedenle taburculuk sürecinde başarısızlığı önlemek, hastanın ve sağlık profesyonellerinin gelişebilecek olası durumları anlamasına yardımcı olmak için hastanın durumunun izlenmesi son derece önemlidir. Klinik yönetim planının oluşturulması: Kabulden sonra 24 saat içinde klinik yönetim planı geliştirilmelidir. Bu plan bütüncü bakım için tüm ekibi kapsayacak şekilde hasta ile birlikte oluşturulmalıdır. Böylelikle taburculuk süreci ile ilgili uygulamalarda eksiklik olması, buna bağlı hastada komplikasyonların gelişmesi ve taburculuğun gecikmesi önlenmiş olur. Ancak, oluşturulan yönetim planında hastanın durumuna göre değişiklikler yapılabileceği de unutulmamalıdır. Taburculuk bakımının koordinasyonu: Birçok hastanede taburculuk için rehberler geliştirilmiş olmasına karşın, roller arasında farklılıklar bulunmaktadır. Multidisipliner ekip çalışmasının sağlanması, iletişim ve değerlendirme taburculukta anahtar role sahiptir. Taburculuk planının iyi yönetmek için roller net belirlenmiş olmalı ve planlamayı yöneten bir koordinatör bulunmalıdır. Tahmin edilen taburculuk tarihinin planlanması: Hasta üniteye kabul edildikten sonra 48 saat içinde tahmini taburculuk tarihi belirlenmiş olmalıdır. Bu tarih daha sonra hastanın sürecine göre yapılan değerlen- dirmeler doğrultusunda yeniden belirlenebilir. Tahmini taburculuk tarihinin belirlenmesi; genel hastane kapasitesini tahmin etmeye, süreci ve klinik planların sonuçlarını değerlendirmeye, taburculuk sürecinden hastaların beklentilerini ve bu sürece katılım düzeylerini, sınırlılıklarını belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca hastanın hastanede kalış süresini tahmin ederek, dikkatli bir bakım planlamasına ve hastanın durumunda beklenmedik kötüleşmenin hesaplanmasına yardımcı olarak maliyet etkili bakımda önemli rol oynar. Ancak sıklıkla hastanın sürece katılımı gözlenmemekte ya da çok yüzeysel gerçekleşmektedir. Hasta ile klinik yönetim planının incelenmesi: Hastanın kabulü ile birlikte oluşturulan klinik yönetim planı, hasta ile birlikte kapsamlı olarak incelenmeli ve multidisipliner ekip ile bu plan sürekli olarak güncellenmelidir. İdeal olarak, karmaşıklığa yol açmamak, kayıt tekrarından kaçınmak ve şeffaflığı sağlamak için taburculuk sürecinde sadece bir plan oluşturulmalıdır. Hasta ve diğer bakım verenlerin bakım planına katılımının sağlanması: Bu aşama hastanın beklentilerini ve olası karmaşık sorunları anlamaya yardımcı olur. Bakım planına katılımları istenilen bakım vericiler esas olarak terapi ve sosyal bakım uzmanlarıdır. Hasta tercihine göre diğer destekleyici hizmetler de bakım planına dahil edilebilir. Burada temel prensip sağlanan bu hizmetlerin bir defalık olmaması, süreklilik arz etmesidir. Yedi günden fazla sürebilecek taburculuğun planlanması: Bu aşama hastanede yedi gün süreyle çalışan terapi, röntgen, transfer, acil bakım ve hemşirelik hizmetlerinin katılımı ile gerçekleştirilir. Taburculuk kontrol listesinin kullanılması: Taburculuk kontrol listesinin uygulanmasının çok zor olduğu çalışmalarla kanıtlanmasına karşın uygun kullanıldığında taburculukla ilişkili komplikasyon olasılığı ve şikayetler en aza indirgenir. Bu kontrol listesi ve taburculuk notları karbon kağıdı ile iki nüsha yapılarak, hastaneden hasta taburcu olduğunda bir nüshası hastaya verilip onun güven duyması sağlanabilir. Her gün hasta ile taburculuk kararının görüşülmesi: Hastanın taburculuğunda mesleği ne olursa olsun hastanın bakımına katılan her bir klinik alan, karara katılmalıdır. Ancak, hemşirenin liderliğinde taburculuk kararı anahtar konumdadır. Başka bir üniteye taşınması için yapılacak taburculuk uygulamaları için Bölüm 13 ü inceleyiniz. V. SONUÇ Yoğun bakım ünitelerinde uygunsuz ve yanlış hastaların kabul ve taburculuk kararlarının verilmesi, yoğun bakım

19 BÖLÜM 1 Hasta Kabulü ve Taburculuğu 7 hemşirelerinin sağlık bakımı vermede ikilemler yaşamalarına ve yoğun bakım maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır. Konuya ilişkin hastanelerde yazılı protokoller oluşturulması ve bu protokollere uygun hareket edilmesi, verilen hizmetin kalitesini de olumlu yönde etkileyecek, yoğun bakım ünitelerine yeniden hasta kabulünü azaltacak/önleyecek ve hasta bakım maliyetlerini de azaltacaktır. KAYNAKLAR 1. Akpınar A, Ersoy N. (2011). Yoğun bakımda adalet: Türkiye de yoğun bakım çalışanları hangi kabul/taburcu ölçütlerini kullanıyor?. Türk Anest Rean Der Dergisi, 39(3): Akpir K. (2002). Yoğun bakım serüveni: dün-bugün. Yoğun Bakım Derneği Dergisi, 1(1): Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, Gluck EH. (1993). Analysis of indications for intensive care unit admission. Chest, 104: Cardoso L, McGrion C, Matsuo T, HT Anami E, AM Kauss I, Seko L, Bonametti AM. (2011). Impact of delayed admission to intensive care units on mortality of critically ill patients: a cohort study. Critical Care, 15: R Chaboyer W, Foster M, Kendall E, James H. (2004). The impact of a liaison nurse on ICU nurses perceptions of discharge planning. Australian Critical Care, 17: Clark K, Normile LB. (2000). Critical care admissions criteria in community based hospitals: a pilot study with implications for quality management. J Nurs Care Qual, 15(1): Clark K, Normile LB. (2002). Delays in implementing admission orders for critical care patients associated with length of stay in emergency departments in six mid-atlantic states. Journal of Emergency Nursing, 28(6): Cuthbertson BH, Webster NR. (1999). The role of the intensive care unit in the management of the critically ill surgical patient. JR Coll Surg Edinb, 44: Day MR, McCarthy G, Coffey A. (2009). Discharge planning: the role of the discharge co-ordinator. Nursing Older People, 21(1): Gruppo Di Studio Ad Hoc Della Commissione Di Bioetica Della SI- AARTI (2003). SIAARTI guidelines for admission to and discharge from intensive care units for the limitation of treatment in intensive care. Minerva Anestesiologica, 69(3): Society of Critical Care Medicine (1999). Guidelines for ICU admission, discharge, and triage. Crit Care Med, 27(3): Hatipoğlu S. (2002). Cerrahi yoğun bakım hemşireliği ilkeleri. Gülhane Tıp Dergisi, 44(4): Horto Calderia VM, Silva Junior JM, Rosa De Oliveira AMR, Rezende S, Golcalves De Araujo LA, Oliveria Santana MR, Amendola CP, Rezende E. (2010). Criteria for patient admission to an intensive care unit and related mortality rates. Rev Assoc Med Bras, 56(5): Iees L. (2010). Exploring the principles of best practice discharge to ensure patient involvement. Nursing Times, 106(25): Iees L. (2013). The key principles of effective discharge planning. Nursing Times, 109(3): Joynt GM, Gomersall CD, Tan P, Lee A, Yu Cheng CA, YiWong EL. (2001). Prospective evaluation of patients refused admission to an intensive care unit: triage, futility and outcome. Intensive Care Med, 27: Knight G. (2003). Nurse-led discharge from high dependency unit. Nursing in Critical Care, 8(2): Lundgren-Laine H, Suominen H, Kontio E, Salantera S. (2009). Intensive care admission and discharge-critical decision-making points. Stud Health Technol Inform, 146: Morris J, Winfield L, Young K. (2012). Registered nurses perceptions of the discharge planning process for adult patients in an acute hospital. Journal of Nursing Education and Practice, 2(1): Mwewa B, Mwewa P. (2010). Knowledge and utilization of ICU admission criteria and guidelines, Lusaka, Zambia. Medical Journal of Zambia, 37(3): Orgeas MG, Montuclard L, Timsit JF, MissetB,Christias M, Carlet J. (2003). Triaging patients to the ICU: a pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med, 29: Öztekin D, Akyolcu N. (2003). Yoğun bakım ünitelerinde fiziksel donanım ve planlama. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 7(1): Paratz J, Thomas P, Adsett J. (2005). Re-admission to intensive care: identification of risk factors. Physiotherapy Research International, 10(3): Popejoy LL, Galambos C, Moylan K, Madsen R. (2012). Challenges to hospital discharge planning for older adults. Clinical Nursing Research, 21(4): Smith G, Nielsen M. (1999). ABC of intensive care, criteria for admission. BMJ, 318: Sprung C, Geber D, Eidelman L, Baras M, Pizov R, Nimrod A, Oppenheim A, Eptein L, Cotev S. (1999). Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Medicine, 27(6): Şahinoğlu AH.(ed). (2003). Yoğun bakım ve yoğun bakım üniteleri. İçinden: Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, s Van der Sluis FJ, Slagt C, Leibman B, Beute J, Mulder JWR, Engel AF. (2011). The impact versus closed format ICU admission practices on the outcome of high risk surgical patients: a cohort analysis. BMC Surgery, 11: Watts R, Gardner H, Pierson J. (2005). Factors that enhance or impede critical care nurses s discharge planning practices. Intensive and Critical Care Nursing, 21: Watts R, Pierson J,Gardner H. (2005). How do critical care nurses define the discharge planning process?.intensive and Critical Care Nursing, 21: Wunsch H, Mapstone J, Brady T, Hanks R, Rowan K. (2004). Hospital mortality associated with day and time of admission to intensive care unit. Intensive Care Med, 30: doc, Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları. TC. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 13/08/2007 tarih ve (2007/73) sayılı genelge, Erişim tarihi:

20

21 2 Sıvı-Elektrolit Dengesizlikleri Doç. Dr. Sevim Çelik I.GİRİŞ II. VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI VE SIVI DENGESİ Vücudumuzun en küçük birimi olan hücrelerin yaşayabilmeleri ve sağlıklı olarak fonksiyonlarını sürdürebilmeleri için vücut sıvılarının bileşim ve dağılımlarının dengede olduğu sıvı ortama gereksinim vardır. Yaşam için gerekli olan besin ve oksijen gibi maddeler, hücrelere damar içindeki sıvı aracılığıyla taşınıp, metabolizma sonucu oluşan yıkım ürünleri de sıvı aracılığı ile hücreden uzaklaştırılmaktadır. Yanı sıra su; katı maddelerin çözülmesine yardımcı olmakta; beden ısısının, kan volümünün düzenlenmesinde; eklemlerin kayganlığının ve derinin nemliliğinin sağlanmasında da görev üstlenmektedir. Vücut sıvıları yalnızca su değil, ayrıca elektrolit, üre, kreatinin, dekstroz gibi elektrolit olmayan maddeleri de kapsamaktadır. Erişkin bir bireyde vücut ağırlığının %50-70 ini (42 lt 45 lt) su oluşturmaktadır. Bu oran bireyin yaşına, cinsiyetine, yağ oranına ve egzersiz durumuna göre değişmektedir. Erişkin bir erkekte su, vücut ağırlığının yaklaşık %60 ı, kadında ise %50 si kadardır. Yoğun bakım hastalarında sıvı-elektrolit dengesizlikleri en yaygın sorunlardan biridir. Bu hastalarda ağızdan beslenememe, sürekli nazogastrik aspirasyon, travma, beyin hasarı, sepsis, yanıklar, kalp yetmezliği ve cerrahi girişim gibi birçok faktör, sıvı-elektrolit dengesini bozarak olumsuz belirti ve bulguların ortaya çıkmasına ve yaşamın ciddi şekilde riske girmesine neden olmaktadır. Bu nedenle tüm hastaların tedavi ve bakımında birincil hedef, sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesidir. Hedefe ulaşabilmek için sağlık profesyonelleri; sıvı-elektrolit dengesizliğine yol açan durumları saptayabilmeli, hastada var olan sıvı-elektrolit dengesi değişikliğini tanımlayabilmeli, uygun tedavi ve bakım girişimlerini başlatabilmeli ve sonuçları değerlendirebilmelidir. Vücut sıvıları hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) olmak üzere iki temel bölüme ayrılmaktadır. Hücre İçi Sıvı: Vücut ağırlığının %40 ını oluşturmaktadır. 70 kg ağırlığında genç erişkin bir erkekte 27 lt hücre içi sıvı bulunmaktadır. Başlıca katyonları potasyum ve magnezyum, anyonları ise protein ve fosfattır. Hücre Dışı Sıvı: Vücut ağırlığının %20 sini oluşturmaktadır. 70 kg ağırlığında genç erişkin bir erkekte 15 litre hücre dışı sıvı bulunmaktadır. Hücre dışı sıvı; hücrelerarası sıvı (%15), plazma (%5) ve transsellüler (%1) olmak üzere üç bölmede yer almaktadır. Başlıca katyonu sodyum, anyonları ise klor ve bikarbonattır. Hücrelerin sağlıklı bir şekilde fonksiyonlarına devam edebilmeleri ve metabolik olayların gerçekleşmesi için bireyin günlük aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının dengede olması gerekmektedir. Alınan ve kaybedilen sıvı miktarında herhangi bir nedenle oluşan dengesizlik, sıvı bozuklukları ile sonuçlanmaktadır. Birey; ağız yoluyla sıvıları içme, besinlerde bulunan su, metabolizma sonucu ortaya çıkan su ile vücuda 2500 ml sıvı almaktadır. Vücuttan idrarla, solunumla, terle ve gaita ile 2500 ml sıvı atmaktadır (Tablo 2.1). Tablo 2.1. Günlük sıvı dengesi Alınan sıvılar Miktar Kaybedilen sıvılar Miktar Sıvı içecekler 1200 ml İdrar 1500 ml Besinlerdeki gizli su 1000 ml Solunum 400 ml Metabolizma sonucu 300 ml Ter 500 ml oluşan su Gaita 100 ml Toplam 2500 ml Toplam 2500 ml 9

22 22 BÖLÜM 2 Sıvı-Elektrolit Dengesizlikleri Tablo Metabolik asidoz belirti ve bulguları Belirti ve Bulgular Nedeni Başağrısı Halsizlik, kuvvetsizlik Ajitasyon Konfüzyon Oriyantasyon bozukluğu Uyku bozukluğu Koma Hiperkalemi Taşikardi Kardiyak ritim bozukluğu Kusmaul solunum (solunum derinliğinin artması) Takipne Terleme ph değeri 7.35 in altında - HCO 3 22 meq/l nin altında pco 2 35 mmhg nin altında veya normal olması İdrar ph sının 4.5 in altında olması Merkezi sinir sisteminin baskılanması Kandaki H + in fosfat ve proteinler tarafından tamponlanmak üzere hücre içine girmesi potasyumun hücre dışına çıkması - Alveollerde O 2 ve CO 2 değişimine yetersizlik Hiperkalemi Solunum sisteminin uyarılması arteriyel kan gazları ve laboratuvar bulguları sık aralıklarla izlenir. Bikarbonat eksikliğini gidermek için intravenöz sıvısına sodyum bikarbonat ya da sodyum laktat eklenir. Hiperkalemi tedavisi uygulanır. Hasta yalnız bırakılmaz, travmalardan korunur. Takipne ve kusmaul solunum ağız kuruluğuna neden olabileceği için 2-4 saatte bir ağız bakımı verilir. Dudaklara nemlendirici krem sürülür. 4. Metabolik alkaloz: Vücut sıvılarında H + konsantrasyonun azalması, vücuda alkali maddelerin fazla alımı sonucu ph ve plazma HCO 3 - değerinin artması ile ortaya çıkar. Bunun sonucunda kompansasyon amacıyla alveolar ventilasyon azalırken pco 2 artar. Yoğun bakım hastalarında metabolik alkaloz, sodyum klorüre cevap veren (volüm azalması) ve vermeyen (volüm artışı) şeklinde iki türde gözlenebilmektedir. Metabolik alkaloz sıklıkla kusma, nazogastrik tüp ile mide dekompresyonu yapılması nedeniyle H + iyonu kaybedilmesi, metabolik asidoz tedavisi sırasında sodyum bikarbonat ve benzeri alkalilerin fazla verilmesi, böbreklerden bikarbonat atılımının yetersiz olması, fazla miktarda banka kanı transfüzyonu ve diüretik tedavisi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Tablo Metabolik alkaloz belirti ve bulguları Belirti ve bulgular Nedeni Sersemlik hissi Anksiyete Parestezi Konfüzyon Nöbet Stupor Tetani Chvostek bulgusunun (+) olması EKG değişiklikleri (T ve U dalgalarında değişiklik) Kardiyak ritim bozukluğu Kardiyak arrest Konstipasyon Paralitik ileus Reflekslerde azalma Kas zayıflığı Yavaş ve yüzeyel solunum Postüral hipotansiyon Jugular venöz dolgunlukta azalma Cilt turgorunda bozulma Siyanoz ph değeri 7.45 in üzerinde pco 2 45 mmhg nin üzerinde - HCO 3 28 meq/l nin üzerinde olması İdrar ph sı 7.0 nin üzerinde olması Merkezi sinir sisteminin uyarılması Hipokalsemi Hipokalemi Sıvı kaybı Doku perfüzyonunda bozulma Merkezi sinir sisteminin uyarılması, hipokalemi, hipokalsemi ve sıvı kaybı nedeniyle metabolik alkaloz belirti ve bulguları ortaya çıkar (Tablo 2.11). Tedavisi metabolik alkaloza yol açan durumların ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Bu amaçla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: Kusma ya da mide dekompresyonu nedeniyle kaybedilen sıvılar yerine konur, elektrolit kayıpları giderilir. Gastrik HCl - salgısını azaltmak amacıyla H 2 reseptör antagonistleri verilir, H + ve Cl - kaybı önlenir. 10 meq/l Cl - içeren ringer solüsyonu verilir. Ağır durumlarda amonyum klorür dikkatli bir şekilde intravenöz olarak verilir (Tablo 2.12). Sodyum klorüre cevap veren metabolik alkalozda sodyum klorür replasmanı yapılır. Hastada hipokalemi varsa sodyum klorüre ek olarak potasyum klorür de uygulanır. Volüm fazlalığına bağlı metabolik alkalozda diüretik ve diyaliz tedavisi uygulanabilir. Diüretik tedavisi uygulanan hastalarda hipokalemiyi önlemek üzere potasyum klorür verilir.