ZARAR BEYANNAMESİ. Yukarıdaki bilgileri okuduktan sonra, ben bu formu tamamlayı kalbul ediyorum.

Transkript

1 ZARAR BEYANNAMESİ Savcı dosja no #: Davalının adı: Mağdur taraf için uyarı: Kosova Cumhuriyeti Ceza Prosedür Kodunun 218. maddesine uygun olarak, soruşturma aşamasında ya da iddianamenin dosyalanmasının 60 gün içerisinde, suçtan kaynaklanan Zararı Beyan etme hakkına sahiptir. Bu beyanname, işlenen suçun size olan etkisini göstermeye ve sizin cezai soruşturmada taraf olarak kabul edilmeniz için yardımcı olur. Beyanname, aynı zamanda hukuk mahkemesinde mülkiyet talebinde bulunabilmeniz için kullanılabilir ve bunu sizin adınıza yapması için özel avukat tutabilirsiniz. Mağdur Savunucuları, veya onların yokluğunda Polis Memuru size bu formu doldurmanıza yardımcı olabilir. Zarar beyannamesinin tamamlanmasının gönüllü olduğunu unutmayın lütfen. Eğer 60 gün içinde zarar beyanını dosyaya almamaya karar verirseniz, ceza mahkemesinde taraf olmak hakkından feragat edersiniz. Bu Beyyaname, suçun size olan etkisinin yalnızca bir özetidir ve hiçbir biçimde sizi duruşmada daha eksiksiz bir açıklama vermek hakkından mağruz bırakmaz. Yukarıdaki bilgileri okuduktan sonra, ben bu formu tamamlayı kalbul ediyorum. Mağdurun imzası: Sizin durumunuza geçerli olan yerleri doldurunuz. Gerekirse ek kağıt kullanın ve bu forma ekleyin. Mağdurun adı: Bu formu dolduran kişinin adı: Tarih: (eğer siz mağdur olan kişi değilseniz, mağdurla olan ilişkinizi belirtiniz): Formu doldurmaya yardımzı olan Mağdur Savunucusu/ Polis memuru: Yer: Tarih: / / I. Suçun Fiziksel Etkisi: 1. Suçun sonucunda herhangi bir fiziksel yaralanmaya maruz oldunuz mu? Evet Hayır ( Cevabınız evet ise, lütfen açıklayın). 2. Diğer aile üyelerinin herhangi bir fiziksel yaranmalaya maruz kaldı mı? Evet Hayır (Cevabınız evet ise, lütfen açıklayın). II. Suçun Mali Etkisi Sağlık giderleri veya suç sonucu maddi hasar miktarını belirtiniz. (Mümkünse makbuzlarını veya diğer kayıtları ekleyin.) 3. Siz veya aile üyeleriniz herhangi bir tıbbi tedavi gördü mü? Evet Hayır 4. Tıbbi tedavinin maliyeti neydi?. 1 L ü t f e n a d ı n ı z ı n v e s o y a d ı n ı z ı n b a ş h a r f l e r i n i y a z ı n

2 5. Sağlık sigortanız var mı? Evet Hayır Eğer varsa, sigorta maliyetinizin ne kadarını karşılıyor? (Varsa, lütfen ödeme belgelerini ekleyiniz). 6. Suçun sonucu olarak hasar gören ya da çalınan herhangi bir eşyanız varmı? Evet Hayır 7. Eğer cevabınız evet ise, lütfen bütün hasar gören veya çalınan eşyalaraın listesini yapın ve maliyetini yazın: 8. Mülkiyet hasarı veya kaybı nasıl gerçekleşti? 9. Suçun sonucu olarak herhangi bir gelir kaybı oldu mu (maaş kaybı/ gelir kaybı)? Evet Hayır Yukarıdaki cevabınız evet ise, lütfen kaydediniz: Işe gitmediğinz günlerin sayısı ve kaybetiğinz paranın toplam tutarı (eğer varsa) 10. Şimdiye kadar bu suç ile ilgi size herhangi bir ödeme oldu mu? Evet Hayır 11. Eğer yukarıdaki soruya cevabınız evet ise, lütfen yazın: Ödemeyi yapan kişinin veya şirketin adı Ödenen para miktarı? 12. Bu suçun sonucu olarak başka herhangi bir kaybau ğradınız mı? Evet Hayır (Cevabınız evet ise, lütfen açıklayın) III. Suçun Duygusal Etkileri: 13. Suçun sizde veya ailenizin üzerinde yarattığı psikolojik etkisi nedir? (Örneyin. Korku hissetiniz mi, anksiyet, uyku kabı yaşadınız mı, konsantrasyon güçlülüğü, olayı tekrar tekra hatırlamak vesaire) 14. Herhangi bir psikolojik tedavisi gördünüz mü? Evet Hayır 15. Psikolojik tedavi görmeye ihtiyacınız varmı? Evet Hayır IV. Hayat Değişiklikleri/Etkisi 16. Bu suçun hayatınızın üzerinde yarattığı etkileri hakkında bildirmek istediğiniz ve mahkemenin bilmesini istediğiniz herhangi bir ek bilgi varsa açıklayın. V. Eğer ceza ile ilgili herhangi bir düşünce veya önerileri ifade etmek ister misiniz? Evet Hayır Verdiğim bilgilerin gerçek ve doğru olduğunu beyan ederim Tarih: / / Mağdurun İmzası Mağdur temsilcisinin imzası (eğer varsa) 2 L ü t f e n a d ı n ı z ı n v e s o y a d ı n ı z ı n b a ş h a r f l e r i n i y a z ı n

3 ZARAR BEYANNAMESİ Ek sayfa Savcılıktaki dosya no: Davalı: Mağdurun ismi: 1 L ü t f e n a d ı n ı z ı n v e s o y a d ı n ı z ı n b a ş h a r f l e r i n i y a z ı n

4 KORUMA KARARI DİLEKÇESİ Acil Koruma Kararı Koruma Kararı Mahkemenin ismini yazın TEMEL MAHKEME ; ŞUBE/DAL 1 Koruma kararını isteyen kişinin adı: Dosya no: Bu numara mahkeme yetkilisi tarafından doldurulur. Doğum tarihi: / /. Cinsiyet: Meslek: ; Çalışyor: Evet Hayır Mağdurun yetkili temsilcisi ile ilgili bilgiler (mağdurun temsilcisi varsa eğer): Adı: Mesleği:. Kurum/Ofis:. Iletişim adresi: (Eğer mağdurun bu dava için bir avukatı varsa, kendi adresini vermek zorunda değildir, avukatının bilgilerini veya alternativ bir adres verebilir): Adres: Kasaba/Şehir: Belediye: Posta kodu: Telefon no: ; adresi: 2 Korunmak istediğiniz kişinin adı (aile iç şiddetin faili/suçlusu): Yaşı/ Doğum tarihi:. Cinsiyeti: : Mesleği: ; Çalışyor: Evet Hayır Koruma kararı aile bireylerini korumak için de mi istiyorusunuz: EVET 3 HAYIR Evet ise, sıralayın lüten: Adı Soyadı Cinsiyeti Yaşı Sizinle birlikte mi yaşıyor? Sizinle olan ilişkisi Po Jo Po Jo Po Jo Po Jo 1

5 4 5 Korunmak istediğiniz kişi ile ilişkiniz nedir: a. Nişanlıyız; b. Nişanlıydık; c. Evliyiz / evlilik dışı ilişkideyiz; d. Evliydik / evlilik dışı ilişkideydik; e. Ortak geliri olan aynı evde yaşıyoruz; f. Ortak geliri olan aynı evde yaşıyorduk; g. Aynı evi kullanıyoruz ve kan bağımız var (ilişkiyi belirtiniz) ; h. Bir aile anlaşmazlığı davasından prosedür taraflarıyız (belirtiniz) ; i. Bir çocuğun ortak ebeveynleriyiz. Eğer çocuk varsa, (adını, yaşını, çocuğun beraber yaşadığı kişinin bilgileri): Diğer davalar a. Şiddet uygulayan kişi ile başka bir dava durumunuz varmı yada daha önce var mıydı? Evet Hayır Evet ise, hangi durumda bildirin: Dava Dava mahkemesi Dava yılı Dava numarası (bilirseniz) Boşanma Velayet (çocuk) Aile içi şiddet Başka (Belirtin) b.şu an bir koruma kararınız varmı? Evet Hayır (Eğer varsa, bir kopyasını ekleyin lütfen) 6 Gerçek durumun ve koruma kararının istenme gereçesinin açıklaması: 2

6 7 Aile içi şiddeti vakkası ile ilgili diğer koşullar Şiddet kullanan kişi sizi silahla tehdit etti mi? Evet Hayır (Evet ise, lütfen açıklayın): Siz yada bir aile bireyiniz zarar gördünüz mü? Evet Hayır (Evet ise, lütfen nasıl ve ne derece zarar gördüğünüzü/yaralandığınızı açıklayın): Polis bu vakka ile ilgili bilgilendirildi mi? Evet Hayır Polis bu durum için size geçici olan acil koruma kararını aldı mi? Evet Hayır 8 Deliller : Delil tipi Delilin toplandığı tarih Alınan yer 9 Çocukların Velayeti Mahkemeden çocuklarımın geçici olarak velayetini bana verilmesini ve şiddet uygulayan kişiden alınmasını istekte bulunuyorum. Gerekçe: 10 Istediğiniz korunma tedbirini belirleyiniz: Şiddet uygulayan kişinin uzaklaştırılması tedbiri a. Mahkemeden şiddet uygulayan kişinin m/km uzaklaştırılmasını istiyorum(uygun olanları seçin): Benden; 3. Kısımdaki belirtilen kişilerden; Evimden İş yerimden; Çocukların okuludnan veya anaokulundan; Diğer (belirtin):. b. Eğer şiddet uygulayan kişi yukarıdaki bütün yerlerden uzaklaştırma kararrı verilirse, yinede bu yerlere gelebilir mi? Evet Hayır : (Hayır ise, açıklayın):. Şiddete maruz kalan kişilerin rahatsız edilmemesi korunma tedbiri Mahkemeden şiddet uygulayan kişinin bana veya 3. Kısımdaki belirtilen kişilere karşı aşağıdaki davranışları yapmamasını tedbirini taleb ediyorum : a. sarkıntıllık, saldırı, rahatsız, tehdit, vurmak, taciz (cinsel veya diğer yönde), takip etmek, izlemek, kişisel eşyalara hasar, gözetim altında tutmak veya serbest dolaşımı engellemek ; b. Iletişim kurmak, doğrudan veya dolayı yoldan, herhangi bir şekilde, telefon, posta veya , veyahut başka elektronik iletişim vasıtalarıyla. Şiddet uygulayan kişinin sağlık kuruluşuna tedavi için başvurması tedbiri (lütfen bu tedbirinin alınması için ekçelerinizi açıklayınız): psiko-sosyal tedavi: 3

7 alkol veya uyuşturucu madde bağımlılık tedavisi: Evden veya yaşadığınız yerden/apartmandan uzaklaştırılma tedbiri (Eğer şiddet uygulayan kişi sizinle yaşıyorsa, mahkemeden evden/apartmandan/yaşadığınız yerden uzaklaştırma tedbiri isteyebilirsiniz). Mahkemeden evden uzaklaştırılmasını talep ediyorum (adres): : şiddet uygulayan kişinin; aynı evde oturan diğer kişlerin. Mahkemeden bana: aynı evi/apartmanı kullanmamın izin verilmesini talep ediyorum. Mahkemeden bu kararın verilesini istiyorum (açıklayın):. Mağdurun ayrı bir evin/apartmanın: Tümünü kullanılması; Bir parçasını kullanılması. Eğer evin/apartmanın bir parçasını kullanmanızı taleb ediyorsanız, hangi parçasını açıklayın:. Evin/apartmanın adresi:. Şiddet uygulayan kişinin herhangi bi mülikyetinizi belirli bir süre içinde satmasının engellenmesi (çalışma aktiviteleriyle ve temel ihtiyaç ile ilgili olan mülikyet hariç). Mahkeme şiddet uygulayan kişinin ödemeleri yapmasını karar verebilir: Mağdurun apartmanının/evinin/oturduğu yerin kirasını ödemesi, miktarında; Mağdura nafaka ödemesi, ayda miktarında; Herbir çocuğun nafakasını ödemesi, miktarında. 11 Mahkemenin değerlendirmesine dayanarak diğer koruma tedbirlerin istenmesi Ben ve aile bireylerimin güvenliği, sağlığı ve refahını korumak için mahkeme tarafından gerekli olduğu düşünülen diğer tedbirlerin karar verilmesini taleb ediyorum. 12 Bu forma eklenen sayfaların sayısı (eğer varsa): Yukarıdaki verdiğim bilgilerin gerçek ve doğru olduğunu beyan ederim. Tarih: Dilekçeyi isteyen kişinin imzası Temsilcinin imzası (eğer varsa) 4

8 DİLEKÇE Değiştirme Uzatma Iptal etme Acil Koruma Kararı Koruma Kararı Mahkemenin ismini yazın TEMEL MAHKEME ; ŞUBE/DAL 1 Koruma kararını isteyen kişinin adı: Dosya no: Bu numara muhakeme yetkilisi tarafından doldurulur. Doğum tarihi: / /. Cinsiyet: Meslek: ; Çalışyor: Evet Hayır Mağdurun yetkili temsilcisi ile ilgili bilgiler (mağdurun temsilcisi varsa eğer): Adı: Mesleği:. Kurum/Ofis:. Iletişim adresi: (Eğer mağdurun bu dava için bir avukatı varsa, kendi adresini vermek zorunda değildir, avukatının bilgilerini veya alternativ bir adres verebilir): Adres: Kasaba/Şehir: Belediye: Posta kodu: Telefon no: ; adresi: 2 Korunmak istediğiniz kişinin adı (aile iç şiddetin faili/suçlusu): Yaşı/ Doğum tarihi:. Cinsiyeti: : Mesleği: ; Çalışyor: Evet Hayır Geçerli olan korunma kararının tipi? ( Lütfen bir kopyasını ekleyin) Koruma kararını veren kurum ( Mahkeme veya Polis): Koruma Kararının geçerlilik süresi: - 1

9 6 Gerçek durumun ve koruma kararının istenme gereçesinin açıklaması: 7 Dilekçe gerekçesini açıklayın (koruma kararınını isteme nedenini açıklayın): 8 Şu anki (geçerli olan) koruma kararı için belirli talebiniz nedir? 9 Bu forma eklenen sayfaların sayısı (eğer varsa): Yukarıdaki verdiğim bilgilerin gerçek ve doğru olduğunu beyan ederim. Tarih: Dilekçede bulunan kişinin imzası Temsilcinin imzası (eğer varsa) 2