POLİP; Kolon ve rektum mukozasından lümene çıkıntı yapan normal dışı tüm yapılar olarak adlandırılır. Psödopolip; örneğin ülseratif kolitte olduğu

Transkript

1 KOLON POLİPLERİ

2 POLİP; Kolon ve rektum mukozasından lümene çıkıntı yapan normal dışı tüm yapılar olarak adlandırılır. Psödopolip; örneğin ülseratif kolitte olduğu gibi, çevre mukozanın harabiyeti nedeniyle yüksekte kalan normal mukoza adacıklarıdır. Polipler her durumda normal dışı proliferatif aktivite içeren lezyonlardır.

3 SINIFLAMA Neoplastik olmayan polipler -İnflamatuar -Hamartomatoz -Submukozal (lenfoid polip, lipom) -Hiperplastik

4 SINIFLAMA Neoplastİk polipler - Tübüler adenom - Tübülovillöz adenom - Villöz adenom

5

6

7 İnflamatuar polipler Mikroskopik olarak irili ufaklı gland yapıları içerirler ancak epitelde atipi gözlenmez. Örnek juvenil polip; en sık olarak 2-4 yaşta görülürler. Saplı ve büyük boyutlu olabilirler. Rektosigmoid bölgede yerleşirler. Kanamaya yol açabilirler ve otoampute olarak atılabilirler. Kanser riski taşımazlar

8 Hamartomatöz polipler Ön planda muskularis mukoza katmanındaki hiperplazi ile karakteristiktirler ve mukoza düzeyinde epitelyal bir atipi göstermezler.

9 Submukozal polipler Genellikle çocukluk cağında görülen ve gerçek polip olmayan submukozal lenfoid yapılar ya da erişkinlerde görülen submukozal lipomlardır. Gerçek anlamda polip değillerdir.

10 Hiperplastik polipler Sıklıkları yaşla birlikte artar. Sıklıkla 5 mm ya da daha küçük boyuttadırlar. Saplı ya da sapsız olabilirler. Musin içerikleri normal mukozaya göre artmıştır. Hücrelerde atipi görülmeyişi önemli bir noktadır ve bu nedenle de neoplastik olmadıkları kabul edilmektedir.

11 Hiperplastik polipler Hiperplastik poliplerin bazı koşullar varlığında kanser riski taşıdığı ya da kanser riskinin yükseldiğine işaret ettiği bildirilmektedir. Özellikle sağ kolonda yerleşen ve 10 mm den büyük çaplara ulaşan hiperplastik poliplerde kanser gelişme riskinin arttığı gösterilmiştir.

12 Hiperplastik polipler Bir kişide saptanan hiperplastik polip ya da polipler 10 mm den büyük iseler ya da sağ kolonda yerleşik iseler ve kişisel ya da ailesel kolorektal kanser öyküsü mevcutsa bu kişiler hem genetik araştırmalara hem de kolonoskopik izleme programlarına adaydırlar.

13 Neoplastik polipler Polip epitel hücrelerinde atipi görülmesi polipin neoplastik olarak sınıflandırılmasına yol acar. Neoplastik polip ADENOM Adenomlarda kural olarak belirli düzeyde displazi mevcuttur. Displazisiz bir adenom tanım olarak mümkün değildir.

14

15 Tübuler adenom Ön planda displastik tübuller içerir değişik boyutlarda olabilirler genellikle saplıdırlar. Boyutlarına göre değişmekle birlikte kanser gelişim riski % 5 dolaylarındadır. Bir adenoma TA denilebilmesi icin villoz komponentin %25 ten az olması gerekir.

16 Villöz adenom İnce barsak villüslarını andırır şekilde parmaksı ve displastik uzantılar gösterir Adenomda %75 ya da daha yüksek oranda villöz komponent Genellikle sapsız ve geniş tabanlıdırlar Çok büyük boyutlara ulaşabilirler. Kanser gelişme riski % dolaylarındadır.

17 Tübulovillöz adenom Adenomlarda villöz komponent oranı % 25 ile % 75 arasındadır ve villöz komponentin ağırlığı arttıkça kanser riski de artmaktadır.

18

19 Yassı adenom Lezyonun klasik bir polip formunda lümene çıkıntı yapmadığı ancak epitelde ciddi displazi içerir Bir adenomun YA olarak sınıflandırılabilmesi için yüksekliğinin çevre mukoza yüksekliğinin en fazla iki katı olması gerekir. Bu lezyonların çapları % 50 si 5 mm nin % 90 ı ise 10 mm nin altındadır. YA da diğerlerinden farklı bir genetik surecin söz konusu olduğu ve bu adenomların kansere ilerlemelerinin diğer adenomlardan çok daha hızlı olduğu bilinmektedir.

20 Serrated adenom Mikroskopik olarak hiperplastik polip mimarisine sahip olmakla birlikte hücre düzeyinde atipi içerirler. (Dişli, testere dişli adenom) Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri gösterilmiş olan serrated adenomlar, hiperplastik poliplerin henüz tam olarak ayırdedilememiş bir alt grubundan gelişmekte ve klasik adenomkarsinom sekansından çok daha hızlı bir şekilde kanser gelişimine yol açmaktadırlar.

21 Neoplastik polipler günümüz bilgilerine göre tüm kolorektal kanserlerin % 90 dan fazlasının gelişiminden sorumlu lezyonlardır. Kolorektal kanser üzerinde yapılan sayısız genetik çalışma, polipten kansere giden yoldaki birçok genetik anomaliyi ortaya koymayı başarmıştır. Bilinen en az iki farklı kanser gelişim yolu söz konusudur. Bunlardan birincisi, polipten kanser gelişiminin yaklaşık % 85 inden sorumlu tutulan kromozomal instabilite (chromosomal instability, CIN) yolu diğer ise mikrosatellit instabilite (microsatellite instability, MSI, MIN) yoludur.

22 Standart kolonoskopik izleme ve polipektomiler sonucu kolorektal kanser sıklığının ve mortalitesinin azaltılabileceği gösterilmiştir.

23 Bir polipin neoplastik olup olmadığı ancak mikroskop altında belirlenebilmektedir. Günümüzde endoskopik teknolojinin gelişmesi, değişik vital boyama uygulamaları ve lazer destekli endoskopi işlemleri sayesinde polipin natürü daha net belirlenebilse de bu uygulamalar henüz yaygınlık kazanabilmiş değillerdir. Bu nedenle kural olarak kolon ve rektumda saptanan her polip tam olarak cıkarılmalı ve histolojik olarak incelenmelidir. KROMOENDOSKOPİ LAZER TARAMALI MİKROSKOPİ ENDOSİTOSKOPİ

24 TANI KOLONOSKOPİ BT KOLONOGRAFİ ÇİFT KONTRASTLI KOLON GRAFİSİ

25 KOLOREKTAL POLİPLERE YAKLAŞIM Tüm kolorektal polipler tek parça halinde çıkarılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir.

26 Endoskopik polipektomi Snare polipektomi Hot biyopsi

27 Snare polipektomi Endoskopik snare ile sapından çepeçevre yakalanan polip, uygulanan elektrokoagulasyon akımı ile kesilir ve daha sonra değişik aletlerle t tutularak kolon dışına alınır Saplı polip Sesil polip (submukozaya serum fizyolojik veya serum fizyolojik ile seyreltilmiş adrenalin çözeltisi)

28 Hot biyopsi Bu yöntem genellikle milimetrik poliplere uygulanır. Polip, hot biyopsi forsepsi ile yakalanıp lümene doğru kaldırıldığında varsa sapı incelir ya da sapı yoksa bile bir yalancı sap oluşur.

29 Endoskopik polipektominin komplikasyonları Kanama (%0.5) Perforasyon (% ) Her ikisi de erken donemde görülebileceği gibi geç donemde de görülebilir.

30 Endoskopik polipektomi yapılamayan durumlar Polipin saplı ya da sapsız oluşu Polipin boyutları Yerleşim yeri İnce duvar yapısı nedeniyle elektrokoagulasyondan daha fazla zarar görebilecek sağ kolondaki lezyonlarda daha fazla özen gösterilmesi gerekir.

31 Endoskopik olarak çıkarılamayacağına karar verilen poliplerde cerrahi girişim endikasyonu vardır. Laparatomi Laparaskopi ( Boya)

32 HABİS POLİPLERE YAKLAŞIM Polipektomi yapıldıktan sonra patolojik inceleme sonucu yüksek dereceli displazi (high grade dysplasia, HGD) olarak rapor edilen poliplerde her ne kadar in situ karsinom olarak sınıflansalar da sınır temiz ise herhangi bir ek girişim gerekmez. Çünkü muskularis mukoza katmanını aşmamış karsinomların pratik olarak lenfatik ve vasküler yapılara ulaşamamış olduklarından metastaz riski olmadığı kabul edilir. Ancak histopatolojik değerlendirme sonucunun invaziv karsinom olarak geldiği durumlar özellik arz ederler.

33 İnvaziv kanser iceren poliplerde Haggitt sınıflaması Haggitt Level 0: Karsinom sadece polipin ust ucunda sınırlıdır. In situ karsinomdur. Haggitt Level 1: Karsinom polip başının submukozasınıinvaze etmiştir. Haggitt Level 2: Karsinomun submukoza invazyonupolipin başı ile sapının birleşme noktasına uzanmaktadır. Haggitt Level 3: Karsinom polip sapını invaze etmiştir. Haggitt Level 4: Karsinom polipin sapını aşıp kolonduvarının submukozasını invaze etmiştir.

34 Haggitt sınıflaması

35 Haggitt sınıflaması temel olarak saplı adenomlar için geçerlidir zira sapsız ve yassı adenomlarda sap olmadığı için submukoza invazyonu yapan karsinomlar doğrudan Haggit Level 4 olmaktadırlar.

36 KUDO SINIFLAMASI

37 Karar için Karsinomun diferansiyasyon düzeyi Cerrahi sınırın durumu Karsinom infiltrasyonuna olan en yakın mesafesi Lenfovasküler ve nöral invazyon

38 Haggitt Level 1-3 arasında lenfatik metastaz riski %1 in altında iken Haggitt Level 4 düzeyinde bu risk % 5-25 düzeylerine çıkmaktadır. Yassı lezyonlarda ise Sm1 invazyonda lenfatik metastaz riski sıfır iken Sm2 düzeyinde risk % 5, Sm3 düzeyinde de % 25 dolaylarındadır.

39 Saplı adenomlarda Haggitt Level 3 e kadar olanlar, eğer 2 mm ya da daha fazla mikroskopik temiz sınır sağlanmış ise radikal cerrahiye gerek kalmaksızın izlenebilirler. Lenfovasküler ve nöral invazyonun varlığı ile kötü differansiyasyonun tedavi seçimini ne şekilde etkileyeceği konusu halen tartışmalı olmasına rağmen bunlar lenfatik metastaz riski açısından önemli risk faktörleridir ve hastanın özelliklerine göre değerlendirilip gerektiğinde radikal cerrahiye yönlendirmelidirler.

40 Yassı ve sapsız adenomlarda ise olumlu histolojik özellikler (iyi differansiyasyon, lenfovasküler ve nöral invazyonun olmaması, 2mm temiz sınır) varlığında Sm1 lezyonlarda radikal cerrahi yapılmaksızın izleme mümkündür.

41

42

43 POLİPOZİS SENDROMLARI Familyal adenomatöz polipozis koli (FAP) OD karakterde bir polipozis sendromudur kolorektal kanserlerin yaklaşık % yaşarasında kolorektal kanser 5 No lu kromozomda yerleşik olan APC (adenomateus polyposis coli) geninin bir kopyasının herediter olarak hasarlı oluşudur. Diğer kopyanın mutasyonu sonucu, bir tümör baskılayıcı gen olan APC geni inaktive olur ve adenom üzerinden kolorektal kanser gelişimi tetiklenir.

44 Familyal adenomatöz polipozis koli (FAP) Kanser gelişim riski % 100 olduğu için saptandığında cerrahi tedavi gerektirir. Tedavi, total proktokolektomiyi içerir. (Restoratif Proktokolektomi) Seçilmiş olgularda rektum korunabilir. Bu hastalarda midede fundik gland poliplerine duodenumda ise villöz adenomlara rastlanılabileceği ve özellikle duodenal adenomların hastalığın seyri sırasında kansere ilerleyebileceği unutulmamalıdır.

45 Familyal adenomatöz polipozis koli (FAP) desmoid tümörler de eşlik edebilir Gardner sendromu Gardner sendromunda kolorektal polip seyri ve tedavisi FAP gibi olsa da hastaların temel sebebi baş edilemeyen desmoid tümörler olmaktadır. Gardner sendromunda ayrıca lipomlar ve osteomlar da görülebilir. FAP, beyin tümörleri ile birlikte görüldüğünde Turcot sendromundan söz edilir.

46 Peutz Jegghers sendromu Polip yerleşimi ince bağırsaktadır ve polipler hamartomatoz yapıdadırlar. Cilt ve mukoz membranlardapigmente lezyonlarla karakterizedir. Her ne kadar polipler hamartom yapısında olsalar da bu hastalarda ince bağırsak, meme ve over kanseri gelişimi riski yuksektir.

47