JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER. Dr. Melek Nur YAVUZ LİTERATÜR DEĞERLENDİRMESİ

Transkript

1 JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER Dr. Melek Nur YAVUZ LİTERATÜR DEĞERLENDİRMESİ

2 ENDOMETRİUM KANSERİ

3

4 PORTEC 1 Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Seçilmiş Evre I Grade 1 > ½ Mİ Grade 2 Mİ Grade 3 < ½ Mİ 714 hasta ( ) TAH + BSO Tüm histolojiler 1. Kol Pelvik RT 46 Gy / 23 fr Vajinal BRT (-) 2. Kol Takip Creutzberg, Gynecol Oncol 2003

5 Median takip 13.3 yıl LRR; %6 X %15.5 (SS) HIR (high- intermediate risk) LRR; %20 OS (15 yıl) fark yok (%52 X %60) Hastalığa bağlı ölümlerde fark yok (%14 X %13) Takip grubunda nükslerin %74 i vajinal İkincil kanser gelişimi gruplar arasında fark yok

6 HIR faktörler >60 yaş >%50 myometrial invazyon Grade 3 3 faktörden 2 si (+) ise ERT

7 %5.8 vs %15.5 %5 vs %20

8

9

10

11 Endometrium kanserinde yaşam kalitesini değerlendiren önemli bir çalışma SF-36 (Genel sağlık durumu), EORTC PR25 modülü (mesane ve barsak fonksiyonu), OV28 ve CX24 modülü (seksüel semptomlar) 714 hastanın 246 sı Üriner inkontinans ve urgency, diare, fekal urgency ve kaçış ERT grubunda fazla Seksüel fonksiyonlar ve semptomlarda fark yok (medyan yaş 76, %24 seksüel aktif)

12 Üriner urgency Üriner inkontinans Üriner sempt nedeniyle tuvalete yakınlık Üriner sempt nedeniyle günlük aktivitenin kısıtlanması diare Fekal urgency Fekal kaçak Barsak sempt nedeniyle günlük aktivitenin kısıtlanması

13 PORTEC 1 ERT Teknikleri %52 Dört alan ( 5 yıllık komp oranı %21) %18 Üç alan (5 yıllık komp oranı %36) %30 AP/PA (5 yıllık komp oranı %30) Grade 3-4 toksisite: %3 vs %0 Komplikasyonların %67 si Grade 1 Grade 2 toksisite: %7 vs %1 Teknik ve komp oranı için p=0.06 IMRT geç toksisiteyi azaltabilir

14

15 PORTEC-2 Evre I-IIA (HIR) 427 hasta, 19 merkez > 60 yaş ve IC Grade 1-2 veya IB Grade 3 Evre IIA ( Grade 3, > ½ Mİ hariç) TAH + BSO RT Pelvik RT 46 Gy, 23 fr Vajinal BRT 21 Gy HDR veya 30 Gy LDR

16 LRR, OS fark yok BRT kolunda Yaşam kalitesi ve GİS toksisitesi

17 %1.8 vs %1.6 %3.8 vs %0.5 %5 vs %2 %85 vs %80

18

19

20 534 hasta, Evre I- III HR NSGO/EORTC ve MaNGO (Mario Negri Inst.) çalışmaları Adj RT (pelvik 44 Gy) x Adj RT KT BRT randomizasyon öncesi optional KT; 4 kür doxo/epi 50mg/m² ve sispl 50mg/m² 2004 ten sonra alternatif KT rejimleri paklitaksel+epi veya doxo+karbo veya paklitaksel+karbo

21 %11

22 PFS OS

23

24 Eksiklikler Farklı risk düzeyindeki hastalar çalışmaya dahil edilmiş Farklı KT rejimleri kullanılmış (%90 antrasiklin ve platin kombinasyonu) KT etkinliği araştırılıyor. Hangi KT? Yaşam kalitesi? Lenfadenektomi optional

25

26 348 hasta, ERT X VBT EORTC QLQ-C30, PR25 ve OV28 (mesane, barsak, seksüel semptomlar) Median takip 65 ay ERT; diare ve fekal kaçış fazla Seksüel semptomlar RT tipinden bağımsız normal populasyona göre daha kötü Üriner semp fark yok

27 SERVİKS KANSERİ

28

29 111 hasta, 89 intakt, 22 postop serviks Ca Pelvik IMRT +/- BRT Medyan takip 27 ay Pelvik kontrol çok iyi; IB-IIA ; %94.7 IIB-IVA; %70.8 Postop; %100 Grade 3 geç toksisite; %7 Serviks kanserinde IMRT uygulanan en geniş seri Konvansiyonel tekniklere göre düşük akut ve geç toksisite, eşit etkinlik Serviks kanserinde IMRT güvenilir ve etkin bir tedavi Randomize çalışma değil

30 10 Radyasyon Onkoloğu 2 Jinekolog Onkolog

31 GTV; MRI da T2 görüntüdeki tm ve klinik değerlendirme CTV; GTV, serviks, uterus, parametrium, vajen, overler (=cerrahi tedavi) İnv (-) ise korpusa CTV marjı eklenmemeli En zor parametrium (RTOG ile benzer) Bazı olgularda overler veya uterusun bir kısmı CTV den çıkarılabilirmi? PTV küçülür PTV sınırları ne olmalı?

32 Figo Evre III, Bilat parametrial inv (+), Sağ pelvik duvarda nodüler fiksasyon Farklı CTV tanımlamaları Konsensus

33

34 Serviks Anatomisi Post parametrial sınır Farklı Olgu Örnekleri

35

36 19 jinekolojik radyasyon onkoloğu

37 Farklı sup ve inf parametrial sınırlar

38 GTV de %95 konsensus

39 Uterosakral ligament Noktalı hat CTV

40

41

42 Sağ prox uterosakral lig invazyonu Nodal CTV ve parametrial kesişim

43 PTV Sınırları Uygulanan metoda göre cm Günlük yumuşak doku verifikasyonu var ise CTV cm Nodal CTV + 7 mm Matching için kemik kullanılıyorsa daha geniş sınır İntakt serviks IMRT için yumuşak dokunun görüntü klavuzluğunda günlük kontrolü şart

44 Bir hafta ara ile serviks ve uterus farklılığı (mesane doluluğu farklı) Tümör CTV ve nodal CTV hareketi farklı, alan kaydırması yanlış sonuç: GENİŞ MARJİN İntegre boost stratejilerine dikkat!! OAR

45

46 135 hasta IMRT PET-CT simulasyon Kontrol grup: 317 hasta konvansiyonel RT Pelvik +/- PA IMRT + BRT Median takip: Konvansiyonel 72 ay IMRT 22 ay RFS ve CSS, IMRT grubunda daha iyi

47

48

49 513 hasta Tedavi öncesi FDG-PET LN evrelemesi %47 LN (+) Sadece cerrahi (84 hasta) Cerrahi + postop RT (33 hasta) Definitif RT (396)

50 FİGO evresi ile LN (+) korele

51 Aynı Evrede FDG-PET LN (+) ise DSS daha kötü

52 Evre I Evre II Evre III (+) LN seviyesi arttıkça RFS ve DSS azalıyor

53 Çalışmanın eksikliği; PET-BT (+) LN histopatolojik olarak doğrulanmaması Klinik evreden bağımsız PET-BT LN evrelemesi hastaları farklı DSS gruplarına ayırır Bu yeni grupların belirlenmesi hasta tedavilerini şekillendirebilir

54

55 60 hasta, PA LN met (+) PA RT Konvansiyonel (45-50 Gy) X IMRT (58-68 Gy) CRR; %28 X %57 PRR; %12.5 X %32 OS (3yıl); %15.6 X %36.4 GI ve hematolojik toksisite IMRT kolunda

56 IMRT X Konv. RT

57 IMRT X Konv. RT Çalışmanın eksikliği; Hasta sayısı az Kısa süreli sağkalım Uzun takip ve kronik toksisite bilgisi gerekli

58

59 118 lokal ileri serviks ca (IB2-IVA) Haftalık 40 mg/m² sispl ve RT Median RT süresi 50 gün, %95 BRT (+) %30 hasta < 6 kür KT KT kür sayısı PFS ve OS etkileyen bağımsız faktör KT kürlerinin tamamlanması için max. Destek tedavisi sağlanmalı

60 Sisplatin bazlı KT arttıkça sağkalım artar

61

62 Adjuvan (3 hf ad bir 2 kür) Sisp 50 mg/m² Gem 1000 mg/m² 1. ve 8. gün Konkomitan Sisp 40 mg/m² Gem 125 mg/m²

63 515 hasta, Evre IIB-IVA RT süresi; A kolunda (Gem) 49 gün B kolunda 45 gün BRT (30 Gy) %90 (+) Median kür sayısı KRT; Gem (5), Sisp (6) Adj KT; Çoğu 2 kür (+)

64 Gemsitabin eklenmesi sağkalım ve toksisiteyi arttırır

65 Konkomitant ve adj Gem

66

67 RT X KRT 15 çalışma, 13 çalışma KRT X RT 2 çalışma KRT + KT X RT KRT ile OS (5 yıl) %6, DFS (5 yıl) %8 artış KRT + KT ile OS (5 yıl) %19 artış??? (az sayıda olgulu ve kısa süreli takipli 2 çalışma sonucu) KT doz ve şemaları arasında fark Ø

68

69