Acil Serviste Senkop Hastasına Yaklaşım

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Acil Serviste Senkop Hastasına Yaklaşım Ahmet Yıldırım, Okhan Akdur Tanım Ani bilinç ve postür kaybı sonrasında hastanın spontan önceki nörolojik durumuna döndüğü klinik tabloya senkop denir. Sınıflama ve Patofizyoloji Senkop beş farklı katagoride incelenebilir. - Kardiyojenik senkop. - Nörojenik senkop. - Nöral (refleks bağlantılı) senkop. - Ortostatik senkop. - Sebebi bilinmeyen senkop. Tüm senkop tiplerinin son ortak noktası hepsinde bilateral serebral hemisferlerin veya beyin sapı retiküler aktive edici sistemin akut hipoperfüzyonudur. Kardiyojenik senkop: En tehlikeli senkop tipi olup ani ölümün habercisi olabilir. Primer olarak disritmiler ve yapısal kalp hastalıkları neden olur. Supraventriküler veya ventriküler taşikardiler, sinüs nodu disfonksiyonu, atrioventriküler ileti bozuklukları, kapak ve iskemik kalp hastalıkları ve kardiyomiyopatiler kardiyak debiyi bozarak serebral perfüzyonu azaltıp senkopa neden DOI: /DERMAN.3831 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: xxxx Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 olabilir. Nörojenik Senkop: Nöbetler, geçici iskemik ataklar, migren kaynaklı baş ağrıları, subaraknoid kanamalar ve subklavian çalma sendromu kaynaklıdır. Hastada senkop sonrası 5 dakikadan fazla süren konfüzyon, dil ısırılması, inkontinans, ve epileptik aura nöbeti düşündürür. İki kol arasında ciddi kan basıncı farkı ve aynı taraf üst ekstremite periferik nabızların zayıf hissedilmesi subklavian çalma sendromunu düşündürür. Devam eden nörolojik defisit veya bilinç bozukluğu inme ve serebrovasküler kanama lehinedir. Senkop sonrası nörolojik semptomları olmayan hastalarda rutin nörolojik görüntüleme önerilmemektedir. Nöral (refleks bağlantılı) senkop; Dolaşım kontrolünü sağlayan kardiyovasküler reflekslerin çeşitli uyaranlara karşı çalışmaması ile uygunsuz vazodilatasyon, bradikardi veya ikisinin birlikte görülebildiği klinik durumdur. Bening karekterde olup senkop öncesi sıcak basması, terleme solukluk, bulantı, baş dönmesi görülebilir. Emosyonel ya da ortostatik stres sonucu görülen refleks senkopun en sık karşılaşılan tipi vazovagal senkoptur. Nöral kaynaklı veya vazovagal senkop daha çok beklenmeyen ve hoş olmayan görüntü, ses, koku, korku, ciddi ağrı ve cerrahi girişim durumlarında gelişebilir. Ayrıca kalabalık ve sıcak ortam, uzun süre ayakta durma, diz üstü oturma veya efor sonrası vagus siniri uyarılır buda refleks bradikardi ve vazodilatasyona neden olur. Öksürük, yutkunma, miksiyon ve defekasyon sonrası görülen senkop da mekanizma aynıdır ve durumsal senkop diye adlandırılır. Diğer refleks aracılı senkop tipi ise karotis sinüs hipersensitivitesi olup boyna yapılan mekanik bası sonrası görülür. Traş olurken, sıkı bağlanmış boyunluk-kravat veya başı çevirirken karotis sinüs uyarılır ve senkop görülür, fakat bazen mekanik tetikleyici bir faktör olmadan da görülebilir. Ortostatik senkop; Senkop veya pre-senkop semptomları ile ilişkili postural hipotansiyonu olan kişilerde gö- Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 rülür. Postural hipotansiyon hasta supin pozisyonda 5 dakika bekledikten sonra ölçülen tansiyon değerinin ayağı kalkıştan itibaren 1-3 dk arasında ölçülen tansiyon değeri ile karşılaştırıldığında sistolik kan basıncının 20 mmhg veya diyastolik kan basıncının 10 mm Hg düşmesiyle tanı konulur. Ayrıca semptomdan bağımsız olarak sistolik kan basıncının 90 mm Hg altında olması da anlamlıdır. Ortostatik senkopun en sık sebebi kanama veya dehidratasyondan dolayı intravasküler sıvı kaybıdır. Diğer sebep ise sempatik sinir sistemi disfonksiyonudur. Normalde ayağa kalkınca alt ekstremite ve karında venöz göllenme olur. Bu da kalbe venöz dönüşün azalması, kardiyak debinin azalması, aorta-karotis ve kardiyopulmoner baroreseptörlerin uyarılması ve neticesinde sempatik sistemin aktivasyonuna yol açar. Sonuçta kalp hızı, kardiyak kontraktilite, periferik vasküler direnç artar ve stabil bir kan basıncı idamesi sağlanır. Kompanzasyon mekanizmaları sayesinde normal bireylerde sistolik kan basıncı 5-15 mmhg düşerken, diastolik kan basıncı hafifçe yükselme eğilimine girer. Sebebi bilinmeyen senkop; Senkopun en sık görülen tipi olup yaklaşık olguların yaklaşık %40 ını oluşturmaktadır. Tüm araştırmalara rağmen senkop sebebi bulunamamaktadır. Bazı çalışmalarda acile başvuran senkop olgularının %50 den fazlasında neden bulanamadığı bildirilmektedir. Epidemiyoloji Senkop acil servis başvurularının yaklaşık %2 sini oluşturmaktadır ve bu hastaların yaklaşık %32 si hastane yatışı yapılarak tedavi edilmektedir. İlerleyen yaşla birlikte acil servse senkop nedeni ile başvurularda ciddi bir artış görülmektedir. Genel popülasyonda senkopun prevalansı %19 civarında olup yaşam boyunca her 4 kişiden 1 inin senkop atağı geçirdiği tahmin edilmektedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Hikaye Senkop ile başvuran hasta aksi ispat edilene kadar hayatı tehdit edici bir durumda olduğu düşünülüp hızlıca triajla birlikte stabilizasyonu sağlanmalıdır. Hastanın senkop öncesi durumu ve başlangıçtaki durumu, senkop sırasında olayı gören şahitlerin bilgileri, senkop sonrası durum, hastanın tıbbi geçmişi ve kullandığı ilaçlar dikkatlice sorgulanmalıdır, Tablo 1. Tablo 1. Hikayede dikkat edilmesi gereken noktalar. Senkop öncesi Aktivite Prodromal bulgular Durumsal Senkop başlangıcı İlişkili semptomlar Semptom zamanı Şahitlerin bilgileri Düşme/ yaralanma Senkop süresi Hareketler İlişkili semptomlar Senkop sonrası Mental durum Egzersiz sırasında veya sonrasında, ayağı kalkarken veya kalktıktan sonra, supin pozisyondayken, miksiyon, defekasyon, öksürük veya yutkunma sırasında veya hemen sonrasında. Sersemlik hissi, baş dönmesi, görmede bulanıklık, sıcak basması Uzun süre ayakta durmak, kalabalık veya sıcak ortam, yemek sonrası, korku veya ağrı, boyun hareketleri, enstrumantasyon. Çarpıntı, göğüs ağrısı; kola, çeneye veya sırta yansıma, yırtıcı sırt ağrısı, abdominal ağrı, dispne, plörotik göğüs ağrısı, ani başağrısı, boyun ağrısı, paralizi, melena, ishal, ateş, halsizlik Uzun, ani Düşme mekanizması( ani, yığılma veya dizler üzerine oturma), önce bilinç kaybı olması, kafa travması Saniyeler veya dakikalar Hareketsiz, jerkler veya tonik-klonik kasılmalar ve kasılma süresi Soluk, siyanoze veya hiperemik cilt, solunum paterni(horultu) Konfüzyon, kendine gelme süresi Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 İlişkili semptomlar Geçmiş tıbbı öykü Aile öyküsü Kardiyovasküler öykü Nörolojik öykü Metabolik hastalık Kullanılan ilaçlar/maddeler Önceki senkop öyküsü Çarpıntı, göğüs ağrısı; kola, çeneye veya sırta yansıma, yırtıcı sırt ağrısı, abdominal ağrı, dispne, plörotik göğüs ağrısı, ani baş ağrısı, boyun ağrısı, paralizi, melena. İshal, ateş, zayıflık, idrar veya gaita inkontinansı, dil ısırma Terleme, bulantı, kusma, zayıflık, kas ağrısı, yaralanma Ani ölüm, bayılma, yapısal kalp hastalığı Yapısal kalp hastalığı, koroner arter hastalığı, miyokart enfarktüsü, disritmi Parkinsonizm, epilepsi Diabet Kullandığı ilaçlar / madde kullanımı Önceden geçirilmiş senkop ve ilişkili semptomlar ve senkop nedeni. Fizik Muayene Vital bulgular ve sistemik fizik muayene senkopun sebebini öngörmede önemli ip uçları verebilmektedir. Anormal vital bulgular etiyoloji açısından önemlidir. Kalp hızı ve ritim tipi disritmiler in açısından değerlendirilmelidir. Hipotansiyon ve taşikardi hipovolemiyi düşündürürken, devam eden taşipne ve/veya düşük oksijen saturasyonu pulmoner embolinin bir göstergesi olabilir. 5 dakikalık supin pozisyondan ayağı kalktıktan 1-3 dakika sonra hastada belirgin semptomlarının olması ortostatik hipotansiyonun göstergesidir. Yüksek ateş sepsise bağlı sıvı kaybı ve hipovolemiyi gösterebilir. Sistem muayenesi tablo 2 de özetlenmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 Tablo 2. Sistemik bulgular ve olası sebepler Sistem Bulgular Bulguların önemi Deri muayenesi Terli, soluk, soğuk Azalmış organ perfüzyonu KBB muayenesi Hassasiyet ve deformite Papil ödem Solunum Travma bulgusu Artmış kafa içi basınç Ketoasidoz Boyun muayenesi Üfürüm Kardiovasküler hastalık Akciğer muayenesi Juguler ven dolgunluğu Solunum sesleri, ral, ronküs Tamponat, pulmoner emboli, sağ kalp yetmezliği Enfeksiyon, sol kalp yetmezliği, pulmoner emboli Kalp muayenesi Sistolik üfürüm Aort stenozu, hipertrofik KMP Rub, seslerin derinden gelmesi Perikardit, tamponat Abdomen muayenesi Pulsatil kitle Abdominal aort anevrizması Rektal muayene Melane ve kanlı gaita Gastrointestinal kanama,anemi Pelvis muayenesi Ekstremite muayenesi Nörolojik muayene Uterin kanama, adneksal hassasiyet Üst eksremite nabız derinliği Fokal defisit, mental durum değişikliği Hipovolemi, anemi, ektopik gebelik Torasik aort diseksiyonu, subklavian çalma sendromu Stroke, nöbet, primer nörolojik durumlar AYIRICI TANI Senkopa neden olabilecek bir çok sebep vardır ve bunlar primer mekanizmalarına göre sınıflandırılır (tablo3). Tanısal değerlendirme yapılırken öncelikle yaşamı tehdit edebilecek disritmi ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyovasküler nedenler öncelikli düşünülmelidir. Subaraknoid kanama gibi serebrovasküler olaylara daha az sıklıkla karşılaşılsada bunlarda kardiyak nedenler gibi hayatı tehdit edici olabilirler. Toksik ve metabolik anormallikler kan basıncı ve ritim anormallik- Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 leri yaparak senkopa neden olabilmektedir. Aort darlığı Tablo 3. Senkop nedenleri Yaşamı tehlikeye sokabilecek nedenler Stroke, subaraknoid kanama, Gastrointestinal kanama Sistemik perfuzyon bozukluğu sonrası senkop Akut miyokard enfarktüsü, Ciddi disritmiler Torasik veya abdominal aort anevrizma ve diseksiyonu Ciddi aort darlığı, Perikardiyal tamponat Hipertrofik kardiyomiyopati, Masif pulmoner emboli Rupture ektopik gebelik, Toksik-metabolik bozukluklar Çıkış obsruksiyonu yapan nedenler; Mitral, aortik, veya pulmoner darlık. Hipertrofik kardiomiyopati Pulmonar emboli Kardiac tamponat Kongenital kalp hastalığı Azalmış kardiyak debi ; Supraventrikular taşikardi, Ventrikülar taşikardi -fibrilasyon Wolff-Parkinson-White sendromu, Torsades de pointes Sinus nod hastalığı, 2. ve 3. Derece bloklar Uzun QT sendromu, Brugada sendromu Pacemaker disfonksiyonu Diğer kardiyovasküler sebepler; Aort diseksiyonu, Miyokardial enfarktüs, Kardiomiyopati Vazomotor nöral(reflex) kaynaklı; Vazovagal, emosyonel, ağrı, postegzersiz, defekasyon, miksiyon, yutkunma, ağır kaldırma, hapşurma Karotid sinus hipersensitivitesi; Traş ve boyun bağı nedenli Diğer sebepler; Ortostatik hipotansiyon, anemi, ilaç kaynaklı (Antihipertansifler, B-blokerler, kardiyak glikozidler,diüretikler, antidisritmikler, nitratlar,fenoti azinler,antidepresanlar, alkol, kokain) Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 Merkezi sinir sistemde fokal perfüzyon bozukluğu sonrası senkop Normal serebral perfuzyonlu merkezi sinir sistem disfonksiyonu sonrası senkop Hiperventilasyon Subklavian çalma sendromu SAK SVO Basiller arter migreni Hipoglisemi, hipoksemi, epilepsy, narkolepsi, Psychogenic; anksiyete, konversiyon, somatizasyon, panik, nefes tutma Toksin; İlaçlar, Karbon monoksit, diğer ve sebebi bilinemeyenler gibi yapısal kalp hastalıkları, sağ ventrikül çıkışını etkileyen pulmoner emboli ve torasik aort diseksiyonu ani bilinç kaybına neden olabilmektedir. TANISAL TESTLER Senkop nedenini açıklamak için bir çok test kullanılmaktadır. Dolayısıyla acil servislerde tanısal test yapılırken hastanın öyküsü ve fizik muayenesi göz önüne alınarak tanısal testler yapılmalıdır. Ekg: Eğer senkop etiolojisi açıkça belli değilse tüm hastalara 12 kanallı Ekg mutlaka çekilmelidir. Ekg de; 1- İskemi bulgusu, 2- ileti bozuklukları, 3- pre-eksitasyon paterni (delta dalgası), 4- düzeltilmiş uzun QT intervali, 5- Brugada paterni görülmesi senkop etiolojisi açısından anlamlıdır. Normal bir Ekg yüksek negatif prediktif değere sahiptir. Anormal EKG risk sınıflandırması için bir araçtır ve daha özelleşmiş kardiyovasküler testlere yönlendirir. Sürekli Ekg monitörizasyonu transit disritmileri tanımada önemlidir. Ekg de görülen sağ ventriküler yüklenme paterni pulmoner emboliye, diffüze ST elevasyonu veya elektriksel alternans tamponatla ilişkili perikardit tanısını koymada anlamlıdır. Bir çok çalışmada eğer Ekg de sol dal bloğu, Mobitz tip 2 veya tam blok, acilde gelişen herhangi bir sinüs dışı ritim, 1. Derce blokla birlikte dal bloğu, anterior veya posterior fasiküler blokla birlikte sağ dal bloğu, yeni iskemik değişiklikler veya sol aks kaymasının görülmesi 30 gün içerisinde kardiyak olay gelişeceği ile ilişki- Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 li bulunmuştur. Brugada sendromu; sodyum kanal defektine bağlı genetik bir hastalık olup karakterize Ekg bulgularına sahiptir ve bu hastaların ani kardiyak ölüm riski artmıştır. Her 3 Brugada sendromundan 1 inin ilk bulgusu senkoptur. Klasik EKG bulgusu (figure 1) sağ dal bloğu paterninde V1-V3 derivasyonlarında çadır tipi 2 mm den fazla ST yükselmesidir. Figür 1. Brugada tip 1, Labaratuvar testleri; Rutin kan ve idrar tetkikleri sınırlı fayda sağlamaktadır. Dolayısıyla öykü ve fizik muayene doğrultusunda tetkikler önerilmektedir. İlaç kullanımı elektrolit anormalliği için şüphe oluşturmalıdır. Tam kan sayımında, elektrolitlerde ve serum glukoz değerindeki anormallikler senkop hastalarının yaklaşık %5 inde görülür. Gebelik testi senkop nedenini bulmada düşük değere sahip olsa da hem ucuz hem de non-invaziv olduğun- Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 dan doğurganlık çağındaki tüm hastalardan istenmelidir. Kardiyak belirteçler seçilmiş senkop hastalarında faydalı olabilir. Akut miyokard enfarktüsüne bağlı senkop hastalarının belirlenmesinde Troponin I başlangıç Ekg sine çok az katkı sağlamaktadır. Ancak yükselmiş troponin olumsuz kardiyak sonucu ve risk sınıflandırması açısından önemlidir. Beyin natriüretik peptid volüm yüklenmesi ve kardiyak duvar basıncını artması sonucu miyokard hücrelerinden salınmaktadır. Son çalışmalarda kardiyak ve non-kardiyak senkop ayrımında umut verici görülmekte, ayrıca konjestif kalp yetmezliği ve yapısal kap hastalıklarında prediktör olarak da kullanılmaktadır. Görüntüleme; Spesifik semptom ve bulguların varlığı dışında rutin akciğer filminin senkop hastalarında tanısal değeri düşüktür. Kalp yetmezliği düşünülen veya öyküsü olan hastalarda gereklidir. Kraniyal bilgisayarlı tomografi sadece intraserebral kanamadan şüphe duyulan ve ani baş ağrısı ile senkop gelişen hastalarda veya nörolojik bulguları olan olgularda önerilmektedir. Diğer tanısal testler; Ekokardiyografi: Ritim bozukluğunun prediktörü olabilecek sol ventriküler disfonksiyonunu değerlendirmek için faydalıdır. Sebebi açıklanamayan senkop hastalarında kardiyak öykü veya anormal Ekg bulgusu varsa önerilir. Aort stenozu semptom ve bulguları olan tanısını doğrulamak amacıyla senkop olgularında faydalıdır. Karotis sinüs masajı; Karotis hipersensitivitesi için tanısaldır, karotis masajı sonrası 3 saniyeden fazla ventriküler duraklama ve/veya sistolik kan basıncının 50 mmhg den fazla düşmesi ile tanı konur. Eğer bu bulgulara senkop eşlik ediyor ise karotis hipersensitivite sendromu için tanısaldır. Avrupa kardiyoloji Cemiyeti tarafından ilk değerlendirmede sebebi açıklanamayan 40 yaş üstü senkop olgularında önerilmektedir. Geçici iskemik atak öyküsü olan, son 3 ay içerisinde stroke geçiren veya karotis üfürümü olan olgularda karotis Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 masajı önerilmemektedir. Tilt testi; Yaşlılarda ve kronik ortostatik hipotansiyonu olan çocuklarda tanısal değeri olabilir. Ortostatik vital bulgular volüm durumunu değerlendirmek için tam güvenilir olmasa da pozisyonel değişmeyle birlikte pre-senkop bulgularına ciddi taşikardi veya tansiyonda düşmenin eşlik etmesi tanıyı koymada yardımcıdır. Elektroensefelografi; Sadece epileptik nöbet düşünüldüğünde faydalıdır. ACİL SERVİSTE SENKOP YÖNETİMİ VE RİSK SINIFLAMASI Acil serviste amaç hayatı tehdit eden koşulları belirleyerek önlem almak ve risk sınıflamasını yapılıp hastanın taburculuğu veya hastane yatışına karar verilerek gerekli testlerin yapılmasını sağlamaktır. Risk sınıflaması için bir çok skorlama sistemi kullanılmaktadır fakat hiç biri yeterince sensitiv ve spesifik değildir.; San Francisco Syncope Rule(SFSR), Risk stratification Of Syncope in the Emergency Department (ROSE), the Osservatorio Epidemiologico sulla Sinco- Tablo 4. SFSR, ROSE ve OESIL risk skorlama sistemleri. SFSR Skoru ROSE Skoru OESIL Skoru -Kalp yetmezliği öyküsü -Anormal EKG -Başlangıç Sistol<90 mmhg -Hematokrit <%30 -Nefes darlığı Herhangi birisinin olması ciddi olay için risk oluşturur. 1 yıl içinde ölüm (%89 sensitiv, %52 spesifik). -BNP 300pg/mL -Bradikardi < 50 atım/ dk -Gaitada gizli kan olması -Hgb < 9 -Senkop ilişkili göğüs ağrısı -EKG de patolojik Q dalgası. -Oksijen saturasyonu < %94 Herhangi biri varsa hastanın yatırılarak araştırılması önerilmekte. -Yaş > 65 -Kardiyovasküler hastalık öyküsü -Prodromsuz senkop. -Anormal EKG Her bir skor 1 puan alır. 2 puan alanlarda kardiyak ölüm riski artmıştır. Kısaltmalar: ECG: elektrokardiogram; SFSR: San Francisco Syncope, ROSE: Risk stratification Of Syncope in the Emergency Department, OESIL;Osservatorio Epide miologico sulla Sincope nel Lazio. Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 pe nel Lazio (OESIL) risk skorlaması klinik yaklaşımda kullanılan skorlamalardan bazılarıdır. Tablo 4 de SFSR, ROSE ve OESIL risk skorları verilmiştir. Senkop hastası güvenlik çemberine alınıp stabilizasyonu sağlandıktan sonra mantıksal bir yaklaşımla dikkatli bir öykü, fizik muayene ve ayırıcı tanı yapılmalı ve bu doğrultuda tanısal testler istenmelidir. TABURCULUK-RİSK SINIFLAMASI Yüksek riskli hasta grubu Senkop nedeni hayatı tehdit eden pulmoner emboli, aort diseksiyonu gibi nedenler veya risk faktörü olan ve sebebinin tam olarak açıklanamadığı senkoplar yüksek riskli kabul edilir ve hastane yatışı gereklidir. Yapısal kalp hastalığı veya kalp yetmezliği öyküsü veya bulgusunun olması tek başına yüksek risk kabul edilir (32, 33). Bir çok rehber bunlardan birini olması veya ek risk faktör varlığında hastane yatışı önermektedir. Tablo 5 de risk faktörleri verilmiştir. Tablo 5. Beklenmeyen etki için risk faktörleri -Supin pozisyonda, egzersiz sırasında veya prodromsuz senkop. -Yapısal kalp hastalığı. - Anormal EkG - Kalp yetmezliği öyküsü, sol ventriküler fonksyon bozukluğu - Nefes darlığı - Hipotansiyon Sistol < 90 mm Hg -Ileri yaş -Anemi Hematokrit < 30% -Kanama bulgusu Gaitada gizli kan -Erkek cinsiyet -Ailede erken yaşta( < 50) ani kardiyak ölüm Düşük riskli hasta grup Nöral kaynaklı senkop gibi bening nedenler, sebebi açıkça belli olmayan ve beraberinde risk faktörü bulunmayan senkop hasta grubudur. 40 yaş altı, normal fizik muayene, normal EKG, yapısal/iskemik kalp hastalığı veya bulgusu olmayan hastalar taburcu edilebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 Orta riskli hasta grup Orta risk grubundaki hastalar düşük veya yüksek risk olarak sınıflandırılamayan hastalar olup, hastanın sosyal durumu, zamanında randevu takip yeteneği ve hastanın isteklerini göz önüne alınarak ayaktan veya yatırılarak tedavi kararı klinisyene bırakılmıştır. Kaynaklar 1. Linzer M, Yang EH, Estes 3rd NA, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 1: value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical efficacy assessment project of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;126(12): Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347(12): Eagle K, Black H. The impact of diagnostic tests in evaluating patients with syncope. Yale J Biol Med 1983;56(1): Boehm KE, Morris EJ, Kip KT, et al. Diagnosis and management of neutrally mediated syncope and related conditions in adolescents. J Adolesc Health 2001;28(1): Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). European Heart Journal 2009; 30(21): Grubb BP, Kosinski DJ, Kanjwal Y. Orthostatic hypotension: causes, classification, and treatment. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(4 Pt 1): Morag RM, Murdock LF, Khan ZA, Heller MJ, Brenner BE. Do patients with a negative emergency department evaluation for syncope require hospital admission? J Emerg Med 2004;27(4): Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR, Levey GS. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983;309(4): Guldner S, Langada V, Popp S, Heppner HJ, Mang H, Christ M. Patients with syncope in a German emergency department: description of patients and processes. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(4): Baron-Esquivias G, Martinez-Alday J, Martin A, Moya A, Garcia-Civera R,Paz Lopez-Chicharro et al. Epidemiological characteristics and diagnostic approach in patients admitted to the emergency room for transient loss of consciousness: Group for Syncope Study in the Emer gency Room (GESINUR) study. Europace. 2010;12(6): Kapoor WN: Syncope. N Engl J Med 2000;21;343(25): Quinn J, McDermott D. Electrocardiogram findings in emer gency department patients with syncope. Acad Emerg Med. 2011;18(7): Thiruganasambandamoorthy V, Hess EP, Turko E, Tran ML, Wells GAStiell IG et al. Defining abnormal electrocardiography in adult emergency department syncope patients: the Ottawa Electrocardio graphic Criteria. CJEM. 2012;14(4): Peeters SY, Hoek AE, Mollink SM, Huff JS. Syncope: risk stratification and clinical decision making. Emerg Med Pract. 2014;16(4):1-22; quiz Roos M, Sarkozy A, Brodbeck J, Henkes S, Chierchia GB, de Asmundis C et al. The importance of class-i antiarrhythmic drug test in the evaluation of pa- Derman Tıbbi Yayıncılık 13

14 tients with syncope: unmasking Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(3): Güldner S, Langada V, Popp S, Heppner HJ, Mang H, Chirst M. Patients with syncope in a German emergency department: description of patients and processes. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(4): Vanbrabant P, Van Ouytsel V, Knockaert D, Gillet JB. Diagnostic yield of syncope investigation (initiated) in the emergency department: a pilot study. Acta Clin Belg. 2011;66(2): Meyer MD, Handler J. Evaluation of the patient with syn cope: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am. 1999;17(1): Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Gray AJ. Diagnostic and prog nostic utility of troponin estimation in patients presenting with syncope: a prospective cohort study. Emerg Med J. 2010; 27(4): Costantino G, Solbiati M, Pisano G, Furian R. NT-pro-BNP for differential diagnosis in patients with syncope. Int J Cardiol 2009;137(3): Goyal N, Donnino MW, Vachhani R, Bajwa R, Ahmad T, Otero R. The utility of head computed tomography in the emergency department evaluation of syncope. Intern Emerg Med 2006;1(2): Kayayurt K, Akoglu H, Limon O, Ergene OA, Yavaşi O, Bayata S, et al. Comparison of exist ing syncope rules and newly proposed anatolian syncope rule to predict short-term serious outcomes after syncope in the Turkish population. Int J Emerg Med. 2012;20;5: Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratifi cation of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55(8): Sheldon RS, Morillo CA, Krahn AD, O Neill B, Thiruganasambandamoorthy V, Parkash R, et al. Standardized approaches to the investigation of syncope: Canadian Cardiovascular Society position paper. Can J Cardiol. 2011; 27(2): Çiftci O, C. Kavalcı, P.Durukan, Acil Serviste Senkopa Yaklaşım-Kanıta Dayalı Gözden Geçirme,Akademik acil tıp dergisi, doi: /jaem Derman Tıbbi Yayıncılık 14