ALLERJİK RİNİT. Doç Dr Dane Ediger Uludağ Ün.Tıp Fakültesi Alerjik Göğüs Hastalıkları

Transkript

1 ALLERJİK RİNİT Doç Dr Dane Ediger Uludağ Ün.Tıp Fakültesi Alerjik Göğüs Hastalıkları

2 Kursun amaçları Bu derste bir Göğüs Hastalıkları uzmanının alerjik rinit hakkında bilmesi gerektiğini düşündüğümüz klinik ve pratik bilgiler aktarılacaktır. Alerjik rinit başlı başına bir antite olmasının yanı sıra astıma olan etkileri yönünden de ele alınarak, bu konuda geçerli olan ARIA rehberi ana hatlarıyla özetlenecektir.

3 Sonunda Katılımcılar, Burun anatomisini ve rinit semptomlarını tanımaları ve rinit sınıflaması ile ayırıcı tanısını Alerjik rinitin sıklığını ve ekonomik yükünü Astımla ilişkisi ve astıma etkisini Alerjik rinitin tetikleyicileri ve alerjenleri Alerjik rinitin patogenezini Alerjik rinite eşlik eden durumlar olan astım ve kronik rinosinüziti Alerjik rinitin tanı yöntemlerini ve ağırlığını saptamayı Alerjik rinit tedavisindeki ilkeleri, ilaç tedavisi ile basamak tedavisini Spesifik alerjen immünoterapisinin alerjik rinit tedavisindeki yerini öğrenmiş olacaklardır

4 Tarihçe- İlk tanımlama John Bostock, Med Chir Trans, 1819; 10: 161 Her yıl haziran ayının başında veya ortasında başlar..başta ağırlık duygusu ve gözlerde dolgunluk. Bunu burnun irritasyonu sonrası hapşırma atakları izler. Hapşırmalara göğüste baskı hissi ve solunum güçlüğüeklenir.

5 Burun Anatomisi

6 Tanımı Alerjik rinit (AR) burun mukozasında IgE-aracılıklı bir inflamasyonun varlığında, burnun alerjenle karşılaşma sonrası ortaya çıkan ve kendiliğinden veya tedaviyle gerileyen semptomlarla karakterize alerjik hastalığıdır Normal Alerjik rinit

7 Sıklığı Diğer alerjik hastalıklar gibi genetik geçişi vardır ve çevresel faktörlerle ortaya çıkar AR in prevalansı tüm dünyada bölgeye ve yaşa göre değişmekle birlikte %3-40 arasında olup prevalansının artış gösterdiği bildirilmiştir Mortalitesi olmamakla birlikte hastanın sosyal yaşamını, okul ve iş performanslarını etkilemektedir ve ekonomik yükü fazladır

8 Alerjik rinit prevalansı: yaş- ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology % 10-20% <10%

9 Rinit sıklığının artışı 1-Çocuklarda 7-17 yaşlarında 6 yıl arayla - rinit %15 ten %22 ye artmış Ulrik et al, Allergy Erişkinlerde yaşlarında 8 yıl arayla - rinit %25 ten %32 ye artmış Linneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000 Genelde IgE duyarlanmayla ilişkili

10 Astım, rinite sıklıkla eşlik eden ve mortalitesi bulunan bir komorbidite olup ikisi birlikte tek havayolu tek hastalık kavramı ile tanımlanırlar Astım Rinit

11 ARIA Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıştır

12 ARIA Amaçları Klinisyenlerin AR hakkında bilgisini artırmak AR in astıma etkisini vurgulamak Tanı ve tedavide kanıta dayalı düzenleme yapmak Hastalığın tedavisinde basamaklı tedavi yaklaşımını önermek

13 Rinit- Klinik Burun akıntısı (rinore) Burun tıkanıklığı (nazal obstrüksiyon) Burun kaşıntısı Hapşırma Alerji yanı sıra başka rinit nedenleri de bulunmaktadır

14 Rinit sınıflandırması İnfeksiyöz Viral Bakteriyel Diğer infeksiyöz ajanlar Alerjik İntermitan Persistan Mesleksel (alerjik, nonalerjik) İntermittan Persistan İlaca bağlı Aspirin Diğer ilaçlar Hormonal Diğer nedenler Atrofik Emosyonel Gıdalar Gastoözofageal reflü İrritanlar NARES (Nonallergic rhinitis with eosinophilic syndrome) Sebebi bilinmeyenler

15 Rinit ayırıcı tanısı Nazal polipler Mekanik faktörler Septum eğriliği Adenoid hipertrofisi Yabancı cisim Koanal atrezi Tümörler (Benign, Malign) Granülomlar Wegener s gr. Sarkoid İnfeksiyöz Siliya defektleri Serebrospinal burun akıntısı

16 Rinoskopi Rinit yakınmalarına neden olabilen diğer durumlar ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalı Kronik yakınmalı hastalar diğer tanılar yönünden anterior ve posterior rinoskopik muayeneleri yapılmak üzere Kulak Burun Boğaz Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir Alerjik rinit Akut rinit Kronik rinosinüzit Kokaine bağlı rinit

17 Eski sınıflama 1-Mevsimsel: İlkbahar, yaz mevsimlerinde ortaya çıkar (polen ve küf alerjenleri) 2-Perennial: Yıl boyu sürer; (ev tozu akarları, küf, hamamböceği, ev hayvanı alerjenleri) 3-Mesleksel: İş ortamında karşılaşılan maddelerle temas sonrası ortaya çıkar; (lateks, izosiyanatlar vb. ) Eski AR sınıflamasının güçlük yarattığı durumlar Hastaların yıl boyu veya mevsimsel semptomları ayırt edememesi Bazı polene alerjk hastaların semptomlarının nisandan eylüle kadar uzun sürebilmesi Kapalı ortam alerjenleriyle tüm yıl ancak farklı düzeylerde karşılaşılması Hastaların çoğunda hem polen hem kapalı ortam alerjen duyarlılığının bir arada bulunması

18 Yeni sınıflama 1-İntermittan (aralıklı) Haftada 4 günden az veya Yılda 4 haftadan az 2-Persistan (devamlı) Haftada 4 günden fazla ve Yılda 4 haftadan uzun

19 Alerjik rinitin ciddiyeti ve sınıflaması İNTERMİTTAN <4 gün/hafta veya < 4 hafta/yıl PERSİSTAN >4 gün/hafta ve >4 hafta/yıl HAFİF Normal uyku ve Günlük etkinlikler/spor etkilenmez Normal iş/okul ortamı Semptomlar yoğun değil ORTA-AĞIR Bir veya fazlası varsa Uyku düzensizliği Günlük etkinlikler/spor etkilenmiş İş/okul etkilenmiş Semptomlar yoğun 4 rakamı anahtardır

20 I-Alerjenler İç ve dış ortam aeroalerjenleri (ev tozu akarları, ev hayvanları, böcekler, polenler ve küf mantarları) II- Mesleksel tetikleyiciler Lateks Uçucu kimyasalların solunduğu meslek ortamlarında

21 Tetikleyiciler III- İç ve dış ortam hava kirliliği Dizel gazları IgE oluşumunu ve alerjik inflamasyonu arttırabilme potansiyeli taşımaktadır. Hava kirliliği rinit semptomlarını artırmaktadır Sigara ve kokular iç ortam, ozon, nitrojen oksit ve sülfür dioksit dış ortam kirleticilerdir IV- Aspirin Aspirin ve diğer NSAİ ilaçlar rinit ve astıma neden olabilir

22 ALERJİK RİNİTTE KLİNİK ÖYKÜ Burun akıntısı Burun tıkanıklığı Hapşırma/kaşınma Çoğu günler >1 saat süreyle >2 semptom varsa HAPŞIRANLAR Sneezers/runners RİNİT BURNU TIKANANLAR Blockers Hapşırma Nöbet halinde Nadir Burun akıntısı Sulu, Kıvamlı mukus Anteiyor ve posteriordan Posteriordan Kaşıntı Var Yok Burun tıkanıklığı Değişken Ciddi Diürnal değ. Gündüz daha kötü Gündüz devamlı Gece düzelir Gece daha kötü Konjonktivit Sıklıkla var Nadir

23 Alerjik Rinitin Mekanizması

24 Polenler nasıl burun yakınmalarına neden olur? 1- Polenler göz, burun ve akciğerlere girerek immun sistemde duyarlanmaya neden olur 2- Polene karşı spesifik antikor üretilir 3- Antikor dokudaki mast hücresine bağlanır Alerjik reaksiyon tetiklenmesi ile burunda hapşırma, akıntı, tıkanıklık yanı sıra göz ve astım semptomları da gelişebilir 4- Polenler vücuda tekrar girdiklerinde antikora bağlanarak mediatör salınımını başlatır

25 AR mekanizması Alerjik inflamasyon (IgE aracılıklı) Nonspesifik nazal hiperreaktivite Alerjen İrritanlar RİNİT SEMPTOMLARI

26 Minimal persistan inflamasyon Persistan AR te çok düşük düzeyde alerjen teması devam ettiğinde hastada semptom olmasa bile nazal mukozada inflamasyon bulunmaktadır Minimal persistan inflamasyon nedeniyle tedavi ilkelerinde inflamasyonun varlığının esas alınması önerilmektedir

27 Alerjik rinite eşlik eden durumlar Astım Kronik rinosinüzit Konjonktivit

28 Eşlik eden durumlar Astım Epidemiyolojik çalışmalar astım ve rinitin bir çok hastada birlikte bulunduğunu göstermiştir Rinit genelde astımdan önce başlamaktadır ve AR astım için bir risk faktörüdür

29 Burun ve havayolu mukozaları Farklar I-Burunda yoğun kan dolaşımı olup damarlanmada değişimler yoğun burun tıkanıklığına neden olmaktadır Trakea ve bronşlarda ise düz kasların uyarılması astımdaki bronş spazmıyla sonuçlanır II- Havayolu yeniden yapılanması (remodelling) astımda rastlanan bir bulgu iken rinitlilerde bulunmaz III- Epitelyal dökülme bronş mukozasında görülürken burun mukozasında rastlanmamaktadır

30

31 Burun ve havayolu mukozaları Benzerlikler Patofizyolojik çalışmalar astım ve rinit arasındaki birlikteliği desteklemektedir: hem nazal hem de bronşiyal inflamasyonda Aynı inflamatuvar hücreler (mast hüresi,eozinofiller,th2 lenfositler) Pro-inflamatuvar mediatörler (histamin, Cys LT), Kemokinler ve adhezyon molekülleri etkilidir

32 Burun ve havayolu mukozaları Benzerlikler Rinitli hastalarda nazal alerjen verilmesi havayolu aşırıduyarlılığına Endobronşiyal alerjen verilmesi bronkospazma (astım yanıtına) neden olmaktadır Kontrol altında olmayan rinit astımı kötüleştirmektedir

33 Alerjik rinitin optimal tedavisi beraber bulunan astımı düzeltebilir AR in erken tedavisinin astım gelişmesini önleyebileceği ya da astımın şiddetini azaltabileceği düşünülmektedir, ancak bu konuda da veriler yetersizdir

34 Tek havayolu tek hastalık Bu bulgular üst ve alt solunum yollarının inflamatuvar süreçlerden birlikte etkilenen ve birbirlerini etkileyebilen tek bir antite olarak algılanmasını sağlamıştır Sonuç olarak tanıda rinit veya astım düşünüldüğünde hem üst hem alt solunum yolları araştırılmalıdır

35 Eşlik eden durumlar Kronik rinosinüzit (RS) Atopi varlığı akut ve kronik RS için hazırlayıcı faktördür Astım Sinüs patolojisi Sinüs patolojisi %39 %100 %88 Kronik Rinosinüzit Steroid bağımlı astım Orta şidette astım

36 Alerjik Rinit Nazal mukoza ödemi Sinüs ostiumlarının tıkanması Mukus retansiyonu İnfeksiyon gelişimine eğilim Sinüzit

37 Eşlik eden durumlar Kronik rinosinüzit Kronik rinosinüzit/nazal polipozis kriterleri: Hastalığın süresi >12 hafta 1- Burun ve sinüslerde inflamasyonu gösteren iki veya daha fazla semptom; VEYA Tıkanıklık/ konjesyon Akıntı: önden veya geniz akıntısı Yüz ağrısı/ bası hissi Koku alma duyusunun kaybolması 2-Endoskopik bulgular; Polipler Orta meatustan mükopürülan akıntı Orta meatusta ödem/ mukozal tıkanıklık VE/ VEYA 3-Paranazal sinüs tomografi bulguları; Ostiomeatal kompleks ve/veya sinüslerde mukozal değişiklikler EPOS Document position paper EAACI 2005

38 Eşlik eden durumlar Alerjik konjonktivit Alerjik rinit ve astımlılara büyük oranda ancak genelde daha hafif şiddette eşlik etmektedir Yoğun polen alerjeni ile artan Gözlerde kaşınma Kızarma Sulanma Göz kapaklarında ödem bulguları vardır

39 Alerjik rinit tanı ve ciddiyetin değerlendirilmesi

40 AR tanısı RUTİN Öykü Genel KBB muayenesi Alerji testleri Cilt testleri Serum spesifik IgE Endoskopi Rijit Fleksibl Radyoloj Paranazal sinüs BT MR Nazal sekresyon Sitoloji ÖZEL TESTLER Nazal karşılaşma (challenge) Alerjen Lizil aspirin Mukosiliyer fonksiyon Nazal mukosiliyer klirens Siliyer vuru frekansı Elektron mikroskopi Nazal havayolu değerlendirmesi Nazal inspiratuvar zirve akımı Rinomanometri (anterior, posterior) Akustik rinometri Olfaksiyon Nitrik oksit ölçümü

41 Öykü ve KBB muayenesi Klinik öykü AR in Tanısı Ağırlığını değerlendirme Tedaviye yanıtı belirlemede önemlidir Burun muayenesi Hafif intermittent rinitte normal olabilir Persistan riniti olan tüm hastalara muayene yapılmalıdır Anterior rinoskopi sınırlı bilgi verir Uzman tarafından nazal endoskopi yapılması faydalıdır

42 Alerji Tanısı Deri testleri: Alerjik hastalıkların tanısında IgE aracılıklı reaksiyon gösterilmesi esastır Standardize genel aeroalerjenlerle uygulanır Bu testler alerji uzmanı tarafından yapılıp yorumlanmalıdır Oral antihistaminik kullanan hastalarda yanıt yetersiz bulunur Prick deri testi Serum spesifik IgE deri testlerine göre daha düşük duyarlıktadır Total IgE ölçümünün tanı değeri sınırlıdır Çoklu prick test

43 Tedavi - Mendil? ŞUUUUU! HAP

44 İlaç tedavisi Güvenlik Etkililik Kolay kullanım Cerrahi yöntemler Endikasyonu olan hastalarda Alerjenden kaçınma Mümkün olduğunda uygulanmalıdır MALİYET İmmünoterapi Etkililik Uzman Uzman önerisi önerisi Hastalığın doğal doğal seyrini seyrini değiştirebilir Hastanın eğitimi Daima yapılmalıdır

45 Alerjenden kaçınma Tekstil ürününde bulunan ev tozu akarları Nevresimlerin 60 C de sık yıkanması ve Alerjen geçirgen olmayan kılıf

46 Alerjik Rinitte İlaç Tedavisi

47 İlaçlar Persistan rinitte düzenli ilaç tedavisi endikasyonu vardır 1- H1-antihistaminler: oral, intranazal, intraoküler 2- Kortikosteroidler: intranazal, oral, intraoküler 3- Kromonlar: intranazal (ülkemizde yok), intraoküler, oral 4- Dekonjestanlar: oral ve intranazal ve H1-reseptörle antagonistiyle kombine 5- Lökotrien resepör antagonistleri: oral 6- Antikolinerjikler: intranazal (ülkemizde yok)

48 Kortikosteroidler Antilökotrienler hem rinit hem de astımda H1-antihistaminikler Alfa-adrenerjik agonistler (dekonjestan) rinitte Beta agonistler astımda

49 AR de ilaç kullanım yolları Oral alınan ilaçlar Olumlu yan: Tüm hedef organlara etkisi vardır Olumsuz yan: Etkinliği daha az Sistemik yan etkiler İntranazal yolla Olumlu yan: Hedef organa yüksek konsantrasyon Minimal sistemik yan etki Olumsuz yan: Her bölge için lokal tedavi uygulanması gerekir Bazı hastalarda da intranazal uygulamada burun içi dağılım eşit olmamaktadır

50 Rinitte farmakolojik tedavinin semptomlara etkisi Hapşırma Burun akıntısı Burun Tıkanıklığı Burun Kaşıntısı Göz semptomları H1-Antihistamin Oral İntranazal İntraoküler Kortikosteroid İntranazal Kromon İntranazal İntraoküler Dekonjestan İntranazal Oral Antikolinerjik (intranazal) Antilökotrienler

51 Erişkinlerde rinit tedavisinde kullanılan ilaçların kanıt gücü Alerjen kaçınma H1-Antihistamin Oral İntranazal İntraoküler Kortikosteroid İntranazal Oral Kromon İntranazal İntraoküler Dekonjestan Mevsimsel Dekonjestan +Antihistamin (oral) A A Antikolinerjik (intranazal) Antilökotrienler Spesifik immünoterapi Subkutan İntranazal Sublingual A A A A A A A A A A A Perennial D A A A A A A A A A

52 Alerjik rinitte basamak tedavisi

53 Alerjik rinitin ciddiyeti ve sınıflaması Rinitin şiddetini belirlemede astım ve atopik dermatiti gibi objektif kriterler bulunmamaktadır İNTERMİTTAN <4 gün/hafta veya < 4 hafta/yıl PERSİSTAN >4 gün/hafta ve >4 hafta/yıl HAFİF Normal uyku ve Günlük etkinlikler/spor etkilenmez Normal iş/okul ortamı Semptomlar yoğun değil ORTA-AĞIR Bir veya fazlası varsa Uyku düzensizliği Günlük etkinlikler/spor etkilenmiş İş/okul etkilenmiş Semptomlar yoğun

54 Hafif İntermittan Orta-Ağır İntermittan Hafif Persistan Orta-Ağır Persistan İntranazal steroid Oral H-1 bloker İntranazal H-1 bloker ve/veya dekonjestan Oral H-1 bloker İntranazal H-1 bloker ve/veya dekonjestan İntranazal steroid (kromon) Yanıt var 2-4 hafta sonra kontrol et Yanıt yok *Herhangi biri Persistan rinitse 2-4 hafta sonra kontrol et Basamak düş Tedavi 1 ay Tanıyı gözden geçir Tedavi uyumsuzluğu? İnf. vd. nedenler? Yanıt var Yanıt yok 1 ay tedavi Basamak çık * Herhangi biri 1- İntranazal Steroid dozunu arttır 2-Kaşıntı/hapşırık varsa Oral H-1 bloker ekle 3-Burun akıntısı varsa ipratropium ekle 4-Burun tıkanıklığı varsa dekonjestan veya kısa süreli oral steroid ekle Yanıt yok Cerrahi Konjonktivit varsa Oral H-1 bloker, İntraoküler H-1 bloker, İntraoküler kromon (veya salin) ekle Alerjen korunma önlemleri Spesifik İmmünoterapi Düşün

55 Alerjenle Spesifik İmmünoterapi Alerjene bağlı IgE-aracılıklı reaksiyon bir multi-organ hastalığı olarak görülmelidir SİT i bir organ hastalığının tedavisinden çok alerjen duyarlılığının tedavisi gibi düşünmelidir Bir çok astımlı hastanın eşlik eden rinit veya rinokonjonktiviti bulunmakta ve SİT ile tüm hedef organlar tedavi edilmektedir

56 Alerjenle Spesifik İmmünoterapi Subkutan immünoterapi alerjik hastalığın seyrini değiştiren bir tedavidir WHO ve EAACI rehberi Subkutan immünoterapi (SCIT) Optimal aşı dozu ve uygun biyolojik ünitelerin kullanımı, majör alerjen miktarının optimal olması önerilmektedir Yüksek dozlu sublingual immünoterapi (SLIT) Özellikle akar ve polen duyarlı rinit; konjonktivit ve/veya astımı olanlarda İlaç tedavisi ile hasta tam rahatlamıyorsa SCIT le sistemik reaksiyon gelişmişse veya Hasta injeksiyonu reddediyorsa önerilebilir SLIT in erişkinlerde ve çocuklardaki güvenliliği çok sayıda çalışmada gösterilmiştir

57 Olgu örneği-1 25 yaşında kadın hasta Yakınma ve öykü: Burunda akıntı, kaşıntı, hapşırma atakları, zaman zaman gözlerde kaşıntı sulanma Bu yakınmalar her sene nisan ayında ortaya çıkıyor ve haziran sonuna kadar 2 ay sürüyor Geçen yıl ilkbaharda düzenli ilaç kullanmış ancak yakınmaları tam baskılanmamış İlk kez bu sene pikniğe gittiği gün göğsünde baskı hissi duymuş Hapşırıklar sabahları kez oluyor Açık havada burun akıntısı ile bir paket mendili tüketebiliyor

58 Olgu örneği-1 Tanı: Yapılan prick deri testinde çimen poleni, tahıl polenleri, ev tozu akarına karşı alerjik bulundu Hastanın polene bağlı persistan alerjik riniti var Tedavi: 1- Korunma: İlkbaharda zorunlu haller dışında açık havada bulunmaması önerildi 2- İlaç: İntranazal steroid profilaktik olarak başlanıyor Rinit ataklarında oral veya intranazal antihistaminik öneriliyor 3- Alerji aşısı: Önceki yıl ilaç kullanmasına rağmen semptomları devam etmiş bu nedenle polenle spesifik immünoterapi düşünülebilir

59 Olgu örneği-2 20 yaşında erkek hasta Yakınma ve öykü: Gözlerde, burunda, kulak ve damakta kaşıntı, hapşırma ve burun akıntısı Bu yakınmalar kedisi olan arkadaşına gittikten 15 dakika sonra ortaya çıkıyor ve 2 saatte düzeliyor Yakınmalarda mevsim farkı yok, kedi olan eve her gittiğinde tekrarlıyor ve kediyle aynı odada bulunmasa bile ortaya çıkıyor Her atak daha uzun sürüyor ve kuru öksürük de yakınmalara ekleniyor

60 Olgu örneği-2 Tanı: Yapılan testlerde kedi alerjenine karşı güçlü pozitiflik saptanıyor Hastanın kediye bağlı persistan alerjik riniti bulunuyor Tedavi: 1- Korunma: Arkadaşını sık ziyaret ediyor ve kedi uzaklaştırılamıyor 2- İlaç: İntranazal steroid ve intraoküler sodium kromoglikat profilaktik olarak başlanıyor Rinit ataklarında intranazal antihistaminik öneriliyor 3- Alerji aşısı: yakınmalar ilaçla kontrol altına alınabildiği için bu aşamada düşünülmez Ancak temas azaltılamadığı için yakınmalar ilaçla kontrol edilemezse yapılabilir

61 Olgu örneği-3 35 yaşında erkek hasta, beden eğitimi öğretmeni Yakınma ve öykü: Burunda tıkanıklık, sık sık yüzde ağrı, koyu kıvamlı akıntı, sabahları hapşırma atakları, eforla nefes darlığı ve hırıltı atakları Burun yakınmaları mevsim farkı olmaksızın 10 yıldır devamlı var, burun bazen tam tıkanıyor ve koku alması azalıyor Nefes darlığı yeni başlamış, ayda 4-5 kez olmuş Okulda tozlu ortamlarda da hapşırıyor Tanı: Ev tozu ve depo akarlarına karşı duyarlılık bulunuyor Solunum fonksiyon testi FEV1 beklenenin %85 i

62 Olgu örneği-3 Hastanın akara bağlı orta-ağır şidette persistan alerjik riniti ve hafif persistan astımı mevcut Tedavi: 1- Korunma: Evde ve iş yerinde toz önlemleri 2- İlaç: İntranazal steroid başlandı, lüzum halinde oral / intranazal antihistaminik İnhaler steroid 400 mcg budesonid ve lüzum halinde çabuk etkili betaagonist Hastanın kontrolde yapılan SFT de FEV1 beklenenin %110 u ölçüldü 3- KBB muayenesi: Septum deviasyonu, alerjik rinit ve kronik sinüzit bulgularıyla sinüzit tedavisi verildi. Tedavi sonrası deviasyon ameliyatı önerildi 4- Alerji aşısı: İzole akar duyarlılığı nedeniyle düşünülebilir. Hastanın ilaç tedavisi ve önlemlerle izlemi sonrası karar verilir.

63 ARIA Özet 1-AR, sık görülmesi, yaşam kalitesini, iş/okul yaşamını etkilemesi, ekonomik boyutu, astımla ilişkisi, sinuzit ve konjonktivit gibi diğer klinik durumlarla olan birlikteliği nedeniyle önem taşır 2- AR astım için bir risk faktörü olarak kabul edilmelidir 3- AR in yeni sınıflandırması İntermittan (aralıklı) ve Persistan (devamlı) olarak, ağırlığı ise hafif ve orta/ağır olarakyapılmaktadır 5- AR tedavisi; alerjen korunma önlemleri, ilaç tedavisi ve alerjen immünoterapisi şeklinde kombine olup, ilaç tedavisi ağırlığına göre basamak tedavisi şeklindedir

64 ARIA Özet (devam) 6- Hastanın normal yaşamını sürdürebilmesi için çevre ve sosyal şartlar düzenlenmelidir 7- Persistan AR olan hastalar astım varlığı yönünden, astım hastaları da rinit varlığı yönünden sorgulanmalıdır 8- Üst ve alt solunum yolunun birlikte tedavi edilmesi ideal yaklaşımdır 9-Gelişmekte olan ülkelerde tedavinin maliyeti ile ilgili stratejiler oluşturulmalıdır

65 TEŞEKKÜR EDERİM