KARBAPENEM DİRENÇLİ Enterobacteriaceae nın KONTROLÜ REHBERİ

Transkript

1 KARBAPENEM DİRENÇLİ Enterobacteriaceae nın KONTROLÜ REHBERİ Amerika Birleşik Devletleri (ABD) inde Enterobacteriaceae ailesinde ortaya çıkan ve yayılan karbapenem direnci halk sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Bu organizmalar yüksek mortalite oranları ile ilişkilidirler ve çok geniş alanlara yayılma potansiyeline sahiptirler. Bu mikroorganizmaların etkisini azaltmak için sağlık bakım kurumları ve sağlayıcıları, halk sağlığı ve endüstri dahil tüm paydaşların koordineli çalışması gereklidir. Bu dokümanda 2009 Center for Diseases Control and Prevention (CDC) ve Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) önerileri genişletilmiştir ve yeni bilgiler mevcut oldukça geliştirmeye devam edilecektir Sağlık kurumlarında bu mikroorganizmaların bulaşını kontrol etme yaklaşımı aşağıdaki durumları içermelidir: - Bu mikroorganizmaların epidemiyolojik önemi olan mikroorganizmalar olarak kabul edilmesi - Bölgelerindeki prevalansının anlaşılması - Sağlık kurumunda mevcut olduğunda kolonize ve enfekte hastaların tanımlanması - Bu organizmaların bulaşmasını önlemek için bölgesel ve kurumsal bazlı girişimlerin uygulamaya konulması Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae (CRE) 1992 den önce ABD de çok nadir görülmekteydi. Bununla birlikte karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae, ki sıklıkla Klebsiella pneumoniae karbapenemaz (KPC) üretmektedir, ilk kez bildirildiği 2001 den itibaren ABD nin birçok bölgesine yayılmıştır. KPC üreten Enterobacteriaceae nın yayılımına rağmen, ABD nin mevcut CRE dağılımı heterojen görünümdedir; bu mikroorganizmalar ABD nin belirli bölgelerindeki hastalardan yaygın olarak izole edilirken diğer bölgelerdeki hastalarda düzenli olarak bulunmamaktadır. Hatta CRE nin bulunduğu bölgelerde uzun süreli akut bakım merkezleri gibi bazı sağlık merkezlerinde bile diğer merkezlere göre daha sık görülebilirler KPC üreten Enterobacteriaceae ye ek olarak çeşitli farklı metallo-β-laktamaz üreten suşlar 2009 yılından itibaren ABD de tanımlanmıştır. Bunlar arasında New Delhi metallo-βlaktamaz (NDM), Verona integron encoded metallo-β-laktamaz (VIM) ve imipenemaz (IMP) metallo-β-laktamaz bulunmaktadır. Bu enzimler dünyanın diğer bölgelerinde daha sık

2 görülmektedirler ve ABD de genellikle bu mikroorganizmaların var olduğu bilinen ülkelerde önceden tıbbi bakım almış hastalarda bulunmuşlardır. CRE aşağıda belirtilen nedenlerle epidemiyolojik olarak önemlidir: CRE yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir (Bazı çalışmalarda %40-50 ye kadar). Beta-laktam/karbapenem direncine ek olarak, CRE beraberinde diğer birçok antibiyotiğe yüksek düzeyde direnç genleri taşır, sıklıkla çok az tedavi seçeneği kalır. Pan-resistant KPC üreten suşlar bildirilmiştir. CRE ABD nin birçok yerine yayılmaktadır ve daha da geniş alanlara yayılma potansiyeline sahiptir. TANIMLAR CDC, CRE ile ilgili olarak aşağıdaki sürveyans tanımlarını yapmıştır: CRE nin tanımı: Doripenem, meropenem veya imipenem den birine duyarlı olmaması VE Testte kullanılan tüm üçüncü kuşak sefalosporinlere (seftriakson, sefotaksim ve seftazidim) dirençlidir. Bu üç antibiyotik de Enterobacteriaceae nin hem birincil hem ikincil duyarlılık panelinde uygulanması önerilen antibiyotiklerdir. CRE tanımına uyduğu takdirde Klebsiella spp. ve E. coli türlerinin tarama açısından önceliği vardır ancak bazı bölgelerde Enterobakter türleri gibi diğer Enterobacteriaceae türleri de önemli olabilir. Imipeneme intrensek olarak duyarlı olmayan (Morganella morganii, Proteus spp, Providencia spp. gibi) bakteriler için tanımın bir parçası olarak imipenem dışındaki karbapenemlere de duyarlı olmama şartının aranması tanı spesifitesinii artırabilir. Bu CRE sürveyans tanımı mevcut CLSI(M100-S ) kriterlerine göre Enterobacteriaceae için karbapenem duyarlılık değerlerine göre yapılmıştır; Karbapenem duyarlılığına karar vermede eğer daha önceki CLSI kriterleri

3 (M100-S20 U) kullanılacaksa sensitiviteyi artırmak için değerlendirmede ertapenem de dikkate alınmalıdır. CRE için kullanılan tanımlar genus (Enterobacteriaceae ailesi) taki çeşitliliği de içeren çeşitli faktörler nedeniyle komplikedir. CRE için standart bir tanım oluşturmanın önündeki bir diğer önemli zorluk da Enterobacteriaceae ların karbapenem duyarlılığına karar vermek için kullanılan CLSI kriterlerinin 2010 ortalarında değişmesidir. Bu yeni önerilerle duyarlılık eşik değerleri düşürülmüş ve duyarlılığa karar vermek için kullanılan karbapenemaz test (Modifiye Hodge testi) i çıkarılmıştır. Bu eşik değerler daha sonra Ocak 2012 de modifiye edilmiştir (M100-S22). Eşik değerlerdeki değişiklikler Ek 1 de gösterilmektedir. Her ne kadar CRE nin tanımlanmasında mevcut CLSI eşik değerleri laboratuarlara daha basit ve anlaşılır bir yaklaşım önerse de FDA henüz bu eşik değerleri onaylamadığından ve mevcut bazı otomatize duyarlılık panelleri daha düşük eşik değerleri saptamak için düşük dilüsyonlara sahip olmadığından bu yeni eşik değerlerin kabulü gecikebilir. ABD de karbapenemazlara bağlı karbapenem direnci çoğunlukla Klebsiella spp. ve E. coli bakterilerinde görüldüğünden sağlık kurumları veya halk sağlığı otoriteleri CRE sürveyans tanımlarını Enterobacteriaceae ailesinin bu 2 spesifik bakterisi için kullanabilirler. 1. Bölüm: CRE nin Kurum Düzeyinde Önlenmesi Sürveyans Yataklı tedavi kurumları, merkezlerine kabul edilen hastalarda CRE saptanıp saptanmadığının (en azından E coli ve Klebsiella spp), ve eğer saptandıysa bu pozitif kültürlerin hastanın kabulünden sonraki ilk 48 saatte alınıp alınmadığının farkında olmalıdır. Eğer CRE mevcutsa, kurum: - mikroorganizmanın kendi kurumu içinde bulaştığına dair kanıt olup olmadığını - ve hangi servis/birimlerin en çok etkilendiğini saptamalıdır. Eğer merkez bu bilgilere sahip değilse bu mikroorganizmanın klinik olarak insidansını ölçmek için bir değerlendirme yapmalı, ve bunun için de arşivlenmiş laboratuar sonuçlarını gözden geçirerek belirli bir süreyi içerecek şekilde (6-12 ay) CRE tanımına uyan Enterobacteriaceae sayısını ve/veya oranını saptamalıdır.

4 Ek olarak merkezler kişilerin genel özelliklerini anlayabilmek için bu mikroorganizmalar ile kolonize ya da enfekte olan hastaların temel epidemiyolojik bilgilerini toplamalıdırlar. Toplanması gereken bu bilgiler hasta demografikleri, hastaneye kabul tarihleri, verilen tedaviler, sonuçları ve genel maruziyetleri (servis, cerrahi, uygulanan işlemler gibi) içermelidir. Kurum Düzeyinde Önleme Stratejileri Aşağıda sağlık kurumlarında CRE bulaşını önlemek için nasıl bir yaklaşım gösterilmesi gerektiği özetlenmektedir: daha detaylı bir inceleme için CDC HICPAC nin Sağlık Kurumlarında Çoklu İlaca Dirençli Organizmaların Yönetimi 2006 adlı rehberine bakılabilir ( Tüm Akut ve Uzun Süreli Bakım Merkezleri için Temel Önlemler Sağlık merkezlerinin izlemesi gereken 8 temel önlem mevcuttur. 1. El Hijyeni El hijyeni çoklu ilaca dirençli organizmalar (MDRO) ın bulaşının önlenmesinde birincil öneme sahiptir. Kurumlar sağlık çalışanlarının uygun el hijyeni tekniklerini ve el hijyeni endikasyonlarını iyi bildiğinden emin olmalıdır. Lokal (örneğin servis bazında) el hijyeni şampiyonu gibi metodlarla sağlık merkezleri el hijyeni konusunda kendi çalışanlarını motive etmelidir. El hijyenini gereklilik haline getiren politikalara sahip olmak yeterli değildir, el hijyenine uyum takip edilmeli ve uyum oranları kurumun üst düzey çalışanlarına geri bildirim olarak sunulmalıdır. El hijyeni konusunda fırsatı kaçıran personel için hızlı bir geri bildirim uygulanmalıdır. Ek olarak kurumlar uygun el hijyeni materyallerine (temiz lavabo ve/veya alkol bazlı el antiseptiği gibi) eksiksiz olarak sahip olduklarından ve yeterli miktarda havlu, sabun gibi malzemeleri olduğundan emin olmalıdır. El hijyeni ile ilgili daha fazla bilgiye: sayfasından ulaşılabilir. Bu müdahaleler hem akut hem de uzun süreli bakım merkezleri için uygundur. 2. Temas Önlemleri Akut bakım merkezlerinde bulunan ve CRE ile kolonize ya da enfekte olan kişiler için Temas Önlemleri alınmalıdır. Hastaların sağlık merkezine başvurusu sırasında sistem hastaların CRE ile enfeksiyon ya da kolonizasyon öyküsü açısından uyarı vermelidir ki bu kişilere temas önlemleri hızla alınabilsin. Ek olarak klinik laboratuarlarının klinik ya da

5 sürveyans kültür örneklerinde CRE saptandığı zaman klinik çalışanlarını ve enfeksiyon kontrol personelini bilgilendirmek için belirli bir protokolünün olması gereklidir. Enfekte hastalarda temas önlemlerinin ne zaman sonlandırılacağı ile ilgili olarak net bir öneride bulunmak için yeterli bilgi mevcut değildir bununla birlikte CDC tarafından yapılan incelemelerde CRE kolonizasyonunun bazı hastalarda uzun (6 aydan uzun) sürebileceği bildirilmiştir. Eğer sürveyans kültürleri ile bir hastanın kolonize olup olmadığına karar verilecekse, sensitiviteyi artırmak için birden fazla kültürle kolonizasyon değerlendirilmelidir. Son dönemde rektal CRE taşıyıcıları arasında yapılan bir çalışmada hastanın gelecekte bir rektal CRE taşıyıcısı olacağını öngördüren faktörlerin; antimikrobiyal ilaç kullanımı (özellikle florokinolonlar), bir başka sağlık merkezinden kabul ve ilk pozitif CRE testinin üzerinden 3 aydan daha az zaman geçmesi olduğu bulunmuştur. Bu prediktörlerden biri varsa hastanın bir sonraki başvurusunda CRE pozitif olma ihtimalinin %50 arttığı belirtilmiştir. Bu nedenle bu hastalarda temas önlemlerine son vermeden önce taşıyıcılık açısından tanımlanmış olan bu risk faktörlerinin devam edip etmediği dikkate alınmalıdır. CRE enfeksiyonu ya da kolonizasyonu varlığı tek başına hastanın bir sağlık merkezinden diğerine transferi için bir engel değildir (örneğin akut bakım merkezinden uzun süreli bakım merkezine). Kurumlar, epidemiyolojik olarak önemli olan ve CRE yi de içine alan çoklu ilaca dirençli mikrorganizmalara sahip tüm hastalara sağlık personeli tarafından temas önlemlerinin doğru olarak uygulanmasını sağlamalıdırlar. Uyulması Gereken Temas Önlemleri Şunlardır: - Eldiven takmadan ve önlük giymeden önce el hijyeni uygulanması - Enfekte ya da kolonize hastanın odasına girmeden önce eldiven takılması ve önlük giyilmesi - Enfekte ya da kolonize hastanın odasından çıkmadan önce eldiven ve önlüğün çıkarılması ve el hijyeni uygulanması Kurumlar sağlık çalışanlarına temas önlemlerinin doğru uygulanması ve enfeksiyon kontrolünün önemli bir parçası olduğu konusunda eğitim vermelidir. Ek olarak kurumlar sağlık çalışanlarının gözlenmesi ve temas önlemlerine uyumlarının artırılması için bir yöntem izlenmesini sağlamalıdır. Bu yöntem, temas önlemlerinin kullanımına dair belli aralıklarla

6 sürveyans yapılması ve sonuçları, daha üst düzeydeki çalışanlara geri bildirilmesini kapsayabilir. Yüksek riskli sağlık kurumlarından gelen hastalardan sürveyans kültürleri alınıp (bkz. Ek müdahaleler), kültür sonuçları çıkana kadar temas önlemleri alınabilir. CRE nin yoğun olduğu ülkeler ya da bölgelerden gelen hastalar veya CRE ile kolonize ya da enfekte hastalardan oluşan salgınların olduğu bilinen merkezlerden gelen hastalar yüksek riskli kurumlara örnek olarak verilebilir. Uzun süreli bakım merkezlerinde CRE ile kolonize ya da enfekte olan kişilerin temas önlemleri ne alınma endikasyonu devam etmektedir; bununla birlikte akut ve uzun süreli bakım merkezleri arasındaki doğal farklılığa uygun olması için bazı modifikasyonlar yapılabilir. CRE si olduğu bilinen ve bulaş riski yüksek olan kişilere (günlük aktiviteleri için tamamıyla sağlık personeline bağımlı olan, ventilatöre bağımlı olan, gaita inkontinansı olan, akıntılı yarası olan) temas önlemleri uygulanmalıdır. El hijyeni uygulayabilecek, gaita inkontinansı olmayan, günlük aktiviteler bakımından sağlık personeline daha az bağımlı olan, akıntılı yarası olmayan kişiler için temas önlemleri esnetilebilir. Bununla birlikte bu durumlarda kolonize/enfekte bölgeler ve vücut sıvıları ile temas etmek gerektiğinde eldiven takmak, önlük giymek standart önlemlere mutlaka dikkat edilmelidir. 3. Sağlık Personelinin Eğitimi CRE yi de içeren çoklu ilaca dirençli organizmaları taşıyan hastalara bakım veren sağlık çalışanları bu mikroorganizmaların bulaşmasını önleme konusunda eğitilmelidir. En azından temas önlemleri ve el hijyeni konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Bu öneriler hem akut hem uzun süreli bakım merkezleri için geçerlidir. 4. Aletlerin Kullanımı Aletlerin (örneğin: santral venöz kateter, endotrakeal tüp, üriner kateter) kullanımı hastalarda alet-ilişkili enfeksiyon gelişmesi açısından risk oluşturur ve alet kullanımın azaltılması bu enfeksiyonların insidansının azaltılması için ortaya konan çabanın önemli bir parçasıdır. Ek olarak alet kullanımı Enterobacteriaceae de karbapenem direnci ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle tüm sağlık bakım merkezlerinde alet kullanımı oranlarını azaltmak CRE nin de dahil olduğu tüm çoklu ilaca dirençli organizmaların prevalansını düşürme çabalarının önemli bir parçasıdır. Akut ve uzun süreli bakım merkezlerinde alet kullanımı düzenli olarak gözden geçirilmeli ve gerekli değilse aletler hemen çıkarılmalıdır. Alet ilişkili enfeksiyonların

7 önlenmesi ile ilgili daha fazla bilgi edinmek için html ve sayfalarını ziyaret edebilirsiniz. 5. Hasta ve Personel Kohortlama Mümkünse CRE ile kolonize veya enfekte hastalar tek kişilik odalarda tutulmalı, eğer mümkün değilse bu hastalar bir arada kohortlanmalıdır. Ek olarak spesifik alanlarda (üniteler veya servisler) hatta tek kişilik odalarda dahi yatan CRE li hastalara önem verilmeli ve bu hastaların bakımında ayrı bir personel kullanılmalıdır. Bu öneriler hem akut hem de uzun süreli bakım merkezleri için geçerlidir. Tek oda tercihi inkontinansı, tıbbi aleti olan veya kontrolsüz akıntılı yarası olan hastalar gibi en yüksek bulaş riski taşıyan hastalardan yana kullanılmalıdır. 6. Laboratuar Bildirimi Laboratuarlar klinik örneklerde CRE tanımlandığı zaman kontrol önlemlerinin zamanında uygulanmasını sağlamak için ilgili klinik ve enfeksiyon önleme personelinin hızla bilgilendirilmesini kolaylaştıracak protokollere sahip olmalıdır. Bu durum hem tesis içi laboratuarı olan hem de tesis dışı kültür gönderen kurumlar için geçerlidir ve hem akut hem uzun süreli bakım merkezleri için uygundur. 7. Antimikrobiyal Yönetim Antimikrobiyal yönetim çoklu ilaca dirençli mikroorganizmaların kontrolünün bir başka önemli parçasıdır. Her ne kadar bu aktivitenin rolü-özellikle de CRE açısından henüz iyi çalışılmamış olsa da, CRE kolonizasyon ve/veya enfeksiyonu için çok sayıda antimikrobiyal sınıfın risk oluşturduğu gösterilmiştir. Bundan başka yapılan ekolojik bir analizde karbapenem kısıtlanması karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa insidansında azalma ile ilişkili bulunmuştur. Çoklu ilaca dirençli mikroorganizmaların bulaşını en aza indirmek için dizayn edilmiş bir antimikrobiyal yönetim programının bir parçası olarak kurumlar; 1)antibiyotiklerin uygun endikasyonda ve sürede kullanımı ve 2) spesifik klinik bir senaryo için uygun en dar spektrumlu antimikrobiyalin kullanımından emin olmalıdır. Sağlık bakım merkezlerinde antimikrobiyal yönetim konusunda daha fazla bilgi için lütfen http// adresini ziyaret edebilirsiniz. Bu uygulama hem akut hem uzun süreli bakım merkezleri için uygundur.

8 8. CRE Taraması Klinik kültürler tüm CRE li hastaların genellikle sadece belli bir bölümünü tanımlar. Bu nedenle tarama; CRE ile kolonize veya enfekte olduğu bilinen hastalarla epidemiyolojik olarak ilişkili teması olanlar arasında bilinmeyen CRE kolonizasyonunu tanımlamak için kullanılır ki kültürler tüm CRE li hastaların sadece belli bir bölümünü tanımlamaktadır. Genellikle bu taramada gaita, rektal veya perirektal kültürler ve bazen de yara ve idrar kültürleri (eğer üriner kateter mevcutsa) kullanılır. Rektal ve perirektal sürüntü örneklerinin değerlendirilmesinde kullanılan laboratuar protokolüne sayfasından ulaşılabilir. Bununla birlikte bu prosedürün sadece E. coli ve Klebsiella spp. için geçerli olduğunu belirtmek de önemlidir. Hastalarla epidemiyolojik olarak bağlantılı kişilerde CRE taraması yapmak tüm sağlık bakım merkezleri için en başta gelen önleme stratejisidir; bununla beraber bu önleme stratejisi özellikle CRE salgınlarının olduğu veya CRE ile enfekte veya kolonize hasta kabulü yapmayan ya da nadiren yapan kurumlar için önemlidir. Bu uygulama hem akut hem de uzun süreli bakım merkezleri için geçerlidir. CRE Bulaşı Olan Sağlık Bakım Merkezleri İçin Ek Önlemler Bu ek önlemler, bazal temel önleme uygulamaları CRE insidansını azaltmada etkisiz kaldığında dikkate alınmalıdır. Aktif Sürveyans Tarama Testi Bu uygulama bilinen CRE li hastalarla epidemiyolojik ilişkisi olmayan ancak önceden belirlenmiş kriterleri karşılayan hastaların kültürlerinin alınmasını kapsamaktadır. Bu yöntem merkeze başvuran ve önceden belirlenmiş yüksek riski olan tüm hastaları (uzun süreli bakım merkezlerinden kabul edilenler gibi), ve/veya yüksek riskli ünitelere kabul edilen hastaları (yoğun bakım ünitesi (YBÜ) gibi) içermektedir. Aktif sürveyans tarama testi CRE yi de içeren bazı çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların kontrolünde kullanılmaktadır; bununla birlikte, bu uygulamanın CRE nin azaltılmasına tam olarak katkısı bilinmemektedir. Yukarıda belirtildiği gibi aktif sürveyans tarama testi klinik kültürlerin, CRE ile kolonize hastaların çok az bir bölümünü tanımlayacağı bulgusuna dayanmaktadır; tanımlanmamış kolonize hastalara Temas Önlemleri uygulanmıyor olabilir ve bu hastalar CRE bulaşı için potansiyel bir kaynak oluşturmaktadırlar. Eğer yapılıyorsa sürveyans tarama testi bazı yüksek riskli ünitelere (YBÜ, uzun süreli bakım merkezi gibi) kabul edilen hastalara odaklanmalı veya spesifik hastaları (ör. risk faktörü olan hastalar, uzun süreli akut bakım merkezi gibi

9 yüksek riskli merkezlerden kabul edilen hastalar veya CRE prevalansının yüksek olduğu bölgelerden transfer edilen hastalar gibi) hedeflemelidir. Bu tarama testi genellikle hastaneye kabulde yapılır ancak yatış süresince aralıklı olarak (örneğin haftalık) da yapılabilir. Bu sürveyans testi pozitif olarak sonuçlanan hastalara, kolonize olmuş gibi davranılmalıdır (ör. Temas Önlemine alınmalı vb). Bazı durumlarda (ör. yüksek riskli merkezlerden kabul edilen hastalar gibi) sürveyans test sonucu negatif gelene kadar hastalara preemptif Temas Önlemleri uygulanabilir. CRE nin kontrolü için aktif sürveyans testinin kullanımı, epidemiyolojik olarak bağlantılı CRE temaslıların taramasında olduğu gibi, hem akut hem de uzun süreli bakım merkezleri için uygulanabilir bir yöntemdir. Klorheksidin Banyosu Klorheksidin banyosu bazı sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların (ör. Kan dolaşımı enfeksiyonları) önlenmesi ve en başta YBÜ de olmak üzere spesifik çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyonun azaltılmasında başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. CRE için, uzun süreli akut bakım merkezindeki salgın süresince CRE prevalansını azaltmada çok yönlü bir müdahalenin parçası olarak kullanılmaktadır. Yüksek riskli ünitelerde (ör. YBÜ) hastalara banyo yaptırmak (genellikle günlük olarak) için dilüe likid klorheksidin (%2) veya %2 klorheksidin emdirilmiş ovucular kullanılır. Klorheksidin genellikle çenenin üst kısmına veya açık yaralara uygulanmaz. Klorheksidin banyosu özellikli bir hasta popülasyonunda veya özellikli bir ünitede kullanıldığı zaman CRE kolonizasyon durumundan bağımsız olarak genellikle tüm hastalara uygulanır. Uzun süreli bakım merkezlerinde bu tip bir uygulama, hedeflenmiş yüksek riskli kişiler (ör. günlük yaşamsal aktiviteleri için tamamen sağlık personeline bağımlı olan, ventilatöre bağımlı olan, gaita inkontinansı olan kişiler veya kontrolü zor olan akıntılı yarası olanlar) veya yüksek riskli üniteler (ör. ventilatör ünitesi) için kullanılabilir. Ek olarak, uzun süreli bakım ünitelerinde klorheksidin banyosu kurumun genel banyo yaptırma protokolune bağlı olarak daha az sıklıkta uygulanabilir. CRE nin Nadiren Görüldüğü ya da Hiç Görülmediği Merkezler İçin Öneriler Diğer çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalarla olan deneyimler, bir merkezde çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların yaygın hale gelmesinden önce ilk tanımlandıkları zaman müdahalede bulunmanın çok daha etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle CRE ile enfekte ya da kolonize hasta kabulü hiç olmayan ya da nadiren olan (ör. ayda birden az) merkezler kurumlarında bu mikroorganizmaların kontrolü konusunda ilk kez tanımlandığında

10 daha agresif olmalıdırlar. Bu merkezlerde CRE kontrolüne bir yaklaşım örneği Ek B de gösterilmektedir. Ek olarak eğer önceden CRE nin olmadığı bilinen bir kurum CRE için arşivlerindeki klinik laboratuar sonuçlarını gözden geçirir ve önceden tanımlanmamış kolonize ya da enfekte CRE hastalarını tanımlarsa, daha fazla CRE prevalansını daha iyi açıklığa kavuşturmak için yüksek riskli ünitelerde nokta prevalans araştırması yapmalıdır. Eğer daha fazla CRE ile kolonize hasta tanımlanırsa, kurumlar Ek B deki yaklaşımı takip etmelidirler. CRE ile kolonize ya da enfekte hastaları olduğu bilinen kurumlardan transfer edilen hastaları kabul eden CRE siz kurumlar bu hastalar için hastaneye kabulde tarama yapabilir ve bu hastaları sürveyans kültür sonuçları netleşene kadar preemptif Temas Önlemlerine alabilirler. Akut ve Uzun Süreli Bakım Merkezleri İçin Önleme Stratejileri: Özet Tüm Akut ve uzun süreli Bakım Merkezleri için Temel Önlemler 1. El hijyeni a. El hijyenini teşvik et b. El hijyenine uyumu gözlemle ve geri bildirimi sağla c. El hijyeni için gerekli materyalleri temin et 2. Temas önlemleri Akut bakım a. CRE ile kolonize ya da enfekte hastalarda Temas Önlemleri ni sağla Yüksek riskli ortamlardan transfer edilen hastalar için preemptif olarak temas önlemleri uygulanabilir b. Sağlık personeline Temas Önlemleri ile ilgili eğitim ver c. Temas Önlemlerine uyumu gözlemle ve geri bildirimi sağla d. Temas Önlemlerine son verilmesi ile ilgili bir öneri bulunmamaktadır e. Klinisyenleri uyarmak ve olası CRE ile ilgili enfeksiyon önlemleri almak için klinisyenleri ve infeksiyon kontrolü ile ilgilenenleri uyarmak için laboratuar protokollerini geliştir

11 Uzun süreli bakım a. Bulaş açısından yüksek risk taşıyan CRE ile kolonize ya da enfekte hastalarda Temas Önlemlerini uygula. Bulaş açısından daha düşük riskli olan hastalarda çoğu durumlar için Standart Önlemleri kullan. 3. Hasta ve personel kohortlama a. Mümkünse CRE ile kolonize ya da enfekte hastaları ve onlara bakım veren personeli kohortla (tek kişilik odada kalıyorsa dahi) b. Tek kişilik odalar sınırlı sayıda ise bu odaları bulaş açısından en yüksek riskli hastalar için ayır (ör. inkontinans) 4. Invaziv alet kullanımını azalt 5. Antimikrobiyallerin uygun kullanımını destekle 6. Tarama a. CRE ile kolonize veya enfekte olduğu bilinmeyen hastalar ile epidemiyolojik bağı olan hastaları tara ve/veya tanımlanmamış CRE hastaları içeren birimlerde nokta prevalans taraması yap CRE Bulaşının Olduğu Sağlık Bakımı Merkezleri için Ek Önlemler 1. Aktif sürveyans testi yap a. Yüksek riskli hastaları, hastaneye kabulde tara veya hem kabulde hem de ünitede kaldıkları süre boyunca aralıklı olarak CRE açısından tara. Kabulde yapılan sürveyans testleri sonuçlanana kadar preemptif Temas Önlemleri uygula b. CRE li hastası olduğu bilinen kurumlardan transfer edilen hastaları hastaneye kabulde tara 2. Klorheksidin banyosu a. Hastalara %2 klorheksidin banyosu uygula

12 BÖLÜM 2: BÖLGESEL CRE KONTROLÜ: SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ UYGULAMALARI İÇİN ÖNERİLEN STRATEJİLER Halk Sağlığının Sorumlulukları CRE nin Merkezler Arası Bulaşı CRE ile kolonize ya da enfekte hastalar birden fazla hastanede tıbbi bakım arayışı içinde olabilirler ve bir hastaneden diğerine CRE bulaşını kolaylaştıran bir kaynak konumunda olabilirler. Akut bakım merkezlerindeki yatış süresini azaltma yönündeki baskı ile beraber daha komplike tıbbi tedavi gereksinimi olan hastalar tedavilerini tamamlamak için sıklıkla uzun süreli bakım merkezlerine (ör. uzun süreli akut bakım hastaneleri ve bakım evleri) transfer edilirler. Bu hastalar sıklıkla aynı veya başka hastanelere yeniden yatırılmaya gereksinim duyarlar. Bakımın devamı için hastaların bu merkezler arası geçişleri CRE nin bölgesel olarak geniş alanlara yayılımını kolaylaştırma potansiyeli taşır. CRE Kontrolüne Bölgesel Yaklaşım CRE nin ortaya çıkmasını ve yayılmasını önlemek için sağlık bakımı merkezleri arasında koordineli bölgesel bir kontrol çabası önerilmektedir. ABD nin Siouxland bölgesindeki vankomisin dirençli enterokok salgınının kontrolünde ve İsrail de ulusal düzeyde CRE insidansını azaltmada buna benzer bir uygulama ile başarı sağlandı. Farklı tipte kurumlarla ilişki kurmak açısından hükümet ve yerel sağlık dairelerinin yeterlilikleri dikkate alındığında, CRE gibi çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalara yerel ve bölgesel yanıtı koordine etme noktasında halk sağlığı mükemmel bir pozisyondadır. Çünkü bu kurum kendi yetki alanı içerisinde durumsal farkındalığı sağlar ve uygun kontrol önlemlerinin uygulanmasına olanak verir. En uygun halk sağlığı müdahalesi bir yetki alanı dahilinde CRE nin prevalansına bağlı olarak değişecektir. CRE nin prevalansı ya da insidansının başlangıç değerlendirmesi temel alınarak, önleme stratejileri aşağıdaki sınıflamaya göre coğrafi bölgelere uygun hale getirilebilir: CRE siz bölgeler, düşük düzeyde CRE ile kolonize ya da enfekte hastaların olduğu bölgeler ve CRE nin sık görüldüğü bölgeler. (Her ne kadar son iki kategori için standart bir tanım olmasa da, bir bölgenin sınıflamasına karar vermek için dikkate alınması gereken kriterler aşağıda belirtilmiştir.) CRE ile enfekte ya da kolonize hasta sayısının hiç olmadığı ya da az sayıda olduğu bölgelerde çok erken aşamalarda alınacak sıkı önlemler, CRE nin ortaya çıkmasının önlenmesinde çok önemli bir fırsat olabilir. CRE nin sık görüldüğü bölgelerde ise ilgili bölümlerde anlatıldığı gibi daha geniş kapsamlı genel önlemlerin alınması gerekebilir.

13 Bununla birlikte yüksek CRE prevalansı ile ilişkili sorunlar nedeniyle CDC ve 2006 CDC HICPAC Sağlık Bakım Merkezlerinde Çoklu İlaç Dirençli Mikroorganizmaların Yönetimi Rehberi ne uygun olarak başka uygun ek önlemlerin alınmasına karar verilmesi önerilmektedir ( Bu belge kapsamında bir bölge, eyaletin bir parçasını, tamamını hatta birçok eyaleti temsil edebilmektedir. Bazı bölgelerde hastalar farklı hükümetler ve/veya eyaletler içinde yer alan sağlık kuruluşları arasında paylaşılabilmektedir. İdeal olarak CRE kontrolünde eyalet sağlık departmanlarının liderliği ele alması ve lokal sağlık departmanları ile işbirliği yapması gerekmektedir. Bununla birlikte hedeflenen bölgeye bağlı olarak önleme stratejileri eyaletler arasında da koordinasyon gerektirir. CRE İçin Bölgesel Sürveyans Sağlık departmanları bazı bölgesel sürveyans formları uygulayarak yetki alanları içindeki CRE prevalansı veya insidansını bilmelidir. Daha önce belirtildiği gibi CRE için CDC nin geçici sürveyans tanımı; karbapenemlerden birine duyarlı olmayan ve test edilen tüm üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençli Enterobacteriaceae şeklindedir. En azından başlangıç sürveyans girişimleri kritik öneme sahip mikroorganizmalara (ör. CRE tanımına uyan K. pneumoniae, E. coli ve Enterobacter spp.) odaklı olmalıdır. Sürveyans uygulama seçenekleri içinde CRE yi bir laboratuar bildirimi olan durum haline getirme veya sağlık bakım merkezinin laboratuar sorumluları ve/veya Enfeksiyon Önleme Ekibinin telefon veya yoluyla anket yapma seçenekleri olmalıdır. Akut bakım ya da uzun süreli bakım hastanesindeki Enfeksiyon Önleme Ekibi için örnek bir anket Ek C de yer almaktadır; bu anket diğer uzun süreli bakım merkezlerinde kullanılmak üzere modifiye edilebilir. Sağlık müdürlükleri tarafından yürütülen CRE anketinin en azından şu kurumsal düzeydeki verileri içermesi önerilmektedir: Hastanenin yeri ve mümkünse adını da içerecek demografik veriler CRE taramasının toplam sıklığı (ör. günlük, haftalık, aylık vb) Saptama zamanı yanında CRE vakalarının sıklığı (ör. hastaneye kabulden sonraki ilk 48 saat içinde veya 48 saatten sonra)

14 Eğer Enfeksiyon Önleme Ekibi teftiş edilecekse önerilen sürveyansın ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin Bölüm 1 de belirtildiği gibi uygulanıp uygulanmadığının belirlenmesi Yanıt vermeyenler için hatırlatıcıları veya telefon aramaları belli bir zaman diliminde (ör. 1-2 hafta) bu gözlemin tamamlanması kolaylaştıracak ve yanıt oranlarını artıracaktır. Anket sonuçlarına dayanarak önleme stratejileri aşağıda belirtildiği ve Ek 4 teki algoritmada gösterildiği şekilde uyarlanabilir. Bölgesel Önleme Stratejileri CRE Tanımlanmamış Bölgeler Bölgesel Sürveyans ve Sonuçların Geri Bildirimi CRE ile kolonize ya da enfekte hasta bildiriminin olmadığı bölgelerde sağlık departmanlarının gelecekte CRE yi saptamak için CRE yi bildirimi zorunlu bir durum (ör. laboratuar bildirimi) yapmak gibi agresif bir yaklaşım göstermesi önerilmektedir ki CRE ortaya çıktığında hemen saptanabilsin. CRE bildirimi uygulanamayacaksa sağlık departmanları belli aralıklarla sağlık bakım merkezlerini CRE varlığı açısından gözden geçirmeli ve farkındalığı artırmak için geri bildirim yapmalıdır. Sürveyans sıklığı bölgenin komşu bölgelerindeki CRE prevalansına bağlı olabilir. Örneğin yakınında CRE ile kolonize ya da enfekte hastaların olduğu bir bölge varsa yılda 4 kez hatta aylık olarak sürveyans yapılabilir. Çevredeki bölgelerde CRE prevalansını öğrenmek için çevre sağlık departmanları yetki alanlarındaki CRE aktivitesinin düzeyi hakkında diğer bölgeler ile iletişim halinde kalarak güncellemeyi sağlayacak bir mekanizma oluşturmalıdırlar. Sağlık Bakım Merkezlerinin Eğitimi Sağlık departmanları CRE nin halk sağlığı açısından önemi, önerilen önleme stratejileri ve CRE ile enfekte ya da kolonize hastaların zamanında tanımlanmasının önemi ile ilgili olarak sağlık bakım merkezleri arasındaki farkındalığı artırmalıdırlar. Bunun içinde Enfeksiyon Önleme Ekibi ve diğer sağlık personellerinin hedefe odaklı eğitimi bulunmalıdır ve bu durum konferanslarda, uygulama dönemlerinde veya internet veya gazetelerde yer almalıdır. CRE nin Düşük Düzeyde Tanımlandığı Bölgeler Bu bölümde belirtilen önleme stratejileri düzenli olarak CRE li hastası olmayan sağlık bakım merkezlerinin bulunduğu bölgeler için uygun olan stratejilerdir. Bu öneriler CRE ile kolonize ya da enfekte hasta sayısının az olduğu (ayda bir ya da daha seyrek) bazı merkezler veya

15 CRE ile kolonize ya da enfekte hastası olan ancak çevresindeki kurumlarda CRE nin çok az sıklıkta olduğu ya da hiç olmadığı merkezlerin olduğu kurumları kapsamaktadır. Bu durumda sağlık departmanları yine de CRE açısından agresif yaklaşımlar göstermelidirler. Bu durum spesifik sağlık bakım merkezleri ile daha yakın çalışmayı ve bölgenin belli bölümleri için önleme mücadelesi hedeflemeyi gerektirebilir. CRE nin az sıklıkta görüldüğü bölgelerde hangi merkezlerin CRE duyarlılığının en fazla olduğu ile ilgili farkındalığın diğer tüm merkezlerde artırılması gereksinimi de vardır. Bölgesel Sürveyans ve Sonuçların Geri Bildirimi: Hedeflenen Önleme (Koruma) Sağlık departmanları yeni vakaları tanımlamak ve enfeksiyon kontrol önlemlerini değerlendirmek amacıyla kendi yetki alanlarındaki CRE oranlarını takip etmek için CRE nin bildirimi gerekli (ör. laboratuar bildirimi) bir durum olmasını sağlamalıdırlar. Eğer bu uygulanamıyorsa sağlık departmanları akut ve uzun süreli bakım merkezlerinde CRE mevcudiyeti açısından belli aralıklarla sürveyans yapmaya devam etmelidirler. CRE sürveyans sonuçları CRE ile ilgili mevcut bölgesel durum hakkında farkındalık oluşturmak amacıyla yöneticiler de dahil olmak üzere sağlık kurumlarıyla paylaşılmalıdır (gazete, e-posta veya sunumlarla); çünkü hangi merkezde CRE ile kolonize ya da enfekte hasta olduğunu bilmek CRE kontrolü için koordineli bölgesel bir yaklaşımın en önemli getirisi olabilmekte ve merkeze en uygun hareketi uygulama şansı vermektedir. Örneğin CRE vakası olduğu bilinen bir merkezden kabul edilen hastalara sürveyans kültür sonuçları çıkana kadar pre-emptif olarak Temas Önlemleri uygulanabilir. Hatta kurum isimleri açığa vurulmasa da, sağlık departmanları kurum tipi veya coğrafik dağılıma göre bir sınıflandırma yaparak geri bildirim sağlayabilirler. Bölgenin hangi bölümlerinde CRE olduğunu bilmek komşu merkezlerin de sağlık departmanıyla işbirliği içinde CRE önleme çabalarını yoğunlaştırmalarına olanak verir. Kontrol Önlemlerinin Uygulanması Tüm merkezlerde sağlık departmanları temel kontrol önlemlerinin (örneğin el hijyeni, Temas Önlemleri, hasta ve personel kohortlama gibi) uygulanmasını sağlamalıdırlar. Özellikle CRE si olan kurumlarda önerilen uygulamalara uyumun değerlendirilmesi ve geliştirilmesi için sağlık departmanları enfeksiyon kontrol personeliyle yakın temas halinde olmalıdırlar. Bunlar; enfeksiyon kontrol personeliyle iletişimin devamlılığı, hastanenin uygun alanlarına vizit yapılması, hizmet içi eğitimin sağlanması ve CRE nin önlenmesinin önemi hakkında kurum idareci ve/veya yöneticileri ile yakın temas kurulmasını içermektedir.

16 CRE nin olmadığı kurumlarda CRE tanımlanırsa nasıl bir yol izleneceği konusunda sağlık müdürlüklerinin bir planı olmalıdır. Ek olarak sağlık müdürlükleri uygun ek müdahaleleri belirlemek için, CRE si olmayan kurumlarla yakın çalışmalıdır. Bu önlemler; aktif sürveyans testi yapmak ve CRE bulaşının devam ettiği kurumlardan (ör. haftada en az bir CRE saptanan veya CRE salgını devam eden kurumlar) kabul edilen hastalara preemptif Temas Önlemleri uygulamak olabilir. Eğer sağlık merkezinin adı açığa vurulamıyorsa CRE nin lokal epidemiyolojisi rehberliğinde aktif sürveyans testi ve preemptif Temas Önlemleri uygulanması hedeflenebilir. Özellikle CRE nin olduğu bilinen bir bölgede olan ama kendi içinde CRE vakası bulunmayan kurumlarda aktif sürveyans testi ve preemptif Temas Önlemleri şu hastalara uygulanabilir: (a) Merkezler arası hasta paylaşımı ve uzun süre yatan hastaları olması sebebiyle CRE ile kolonize ya da enfekte hastalar açısından büyük bir rezerv konumunda olabileceğinden uzun süreli bakım merkezlerinden gelen hastalara ve/veya (b) CRE açısından potansiyel risk taşıyanlara (ör. açık yarası olan hastalar, vücutta kalıcı aleti olanlar, ve/veya fazla antimikrobiyal kullananlar) uygulanabilir. CRE olduğu bilinen kurumlarda kurum içinde daha fazla CRE bulaşını önlemek için, sağlık müdürlükleri yeni eklenen vakaları tanımlamak amacıyla sürveyans ölçümlerinin uygulanmasını desteklemelidir. Bu uygulamalar önceden tanımlanmamış vakalarla epidemiyolojik olarak bağlantılı hastaların taranması ve yüksek riskli ünitelerde (ör. YBÜ) periyodik olarak nokta prevalans çalışması yapılmasını içerebilir. Sağlık müdürlükleri bir sonraki bölümde anlatıldığı gibi kurumlar arası iletişimi de desteklemelidir. Gerekirse sağlık müdürlükleri CDC ve/veya bölgesel uzmanlarla ek öneriler açısından görüşebilir. Kurumlar arası İletişim Tüm çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların kurumlar arası bulaşını azaltmak için; tüm kurumlar, hasta bir merkezden diğerine transfer edileceği zaman kurumlar arası transfer formlarını rutin olarak doldurmak için desteklenmelidirler; bu durum, özellikle CRE ile enfekte ya da kolonize olduğu bilinen bir hasta bir başka merkeze transfer edileceği zaman önem kazanmaktadır. Form hastanın daha önce CRE ya da çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalar ile enfekte ya da kolonize olup olmadığını göstermelidir (mümkünse herhangi bir klinik ve/veya sürveyans kültürünün sonuçları ve tarih bilgisi yer almalıdır) ve hastanın vücudunda herhangi bir alet taşıyıp taşımadığı ya da açık yarasının olup olmadığı belirtilmelidir. Ek olarak hastaya o an için antimikrobiyal tedavi veriliyorsa, hastanın bu antimikrobiyalleri neden aldığı ve ne kadar süre daha alması gerektiği bilgisi de yer almalıdır.

17 Kurumlar tarafından kullanılmak üzere CDC tarafından oluşturulan kurumlar arası formun bir örneği mevcuttur. ( Sağlık Bakım Merkezlerinin Eğitimi Sağlık bakım merkezlerinin personelinin CRE ile ilgili eğitimi ve önerilen sürveyans ve kontrol önlemlerinin yukarıda belirtildiği gibi devamının sağlanması gerekmektedir. Bu özellikle CRE saptanmamış kurumlarda ihtiyatı artırmak açısından önemlidir. CRE nin Sık Görüldüğü Bölgeler Genel olarak; sağlık merkezlerinin büyük çoğunluğunun vaka tanımladığı bölgeler CRE nin yaygın olduğu bölgeler olarak kabul edilmektedir ve bu merkezler sürekli olarak CRE ile kolonize ya da enfekte hastalar kabul etmektedir (ör. haftada en az 1 kez CRE saptanması). Her ne kadar az sayıda CRE vakasını görüldüğü bölgelerde önlemeye yönelik hedeflenmiş yaklaşımlar başarı sağlayabilse de, CRE nin sık görüldüğü bölgelerde geniş bir halk sağlığı yaklaşımı gerekmektedir. İsrail de merkezden koordine edilen müdahalenin ulusal boyutta uygulanması, CRE nin kontrol altına alınmasında başarı sağlamıştır. Başarıları tüm hastanelerin ulusal CRE rehberlerine uyumunun sağlanması için görev gücü oluşturulmasına (işbirliği yapan gruplar oluşturulmasına) bağlanmıştır. İsrail in deneyimi ve 2006 CDC HICPAC ın Sağlık Bakım Merkezlerinde Çoklu İlaç Dirençli Mikroorganizmaların Yönetimi Rehberleri ( temel alınarak CRE nin sık görüldüğü bölgeler için şu kontrol önlemleri önerilmektedir: Özelleşmiş Personel Bölgede etkin bir şekilde enfeksiyon kontrolünü sağlamak için sağlık müdürlüklerinin bu görev için tahsis edilmiş personeli olmalıdır. İdeal olarak bu personelin CRE/MDRO önleme uygulamalarını iyi anlamış olmaları gerekmektedir. Gerekirse ek teknik destek sağlamak için sağlık müdürlüğünün öncülüğünde enfeksiyon kontrolü ve klinik mikrobiyoloji konusunda uzman profesyonellerden oluşan bir danışma paneli oluşturulabilir. Sağlık Bakım Merkezlerinin Yükümlülükleri Bölgedeki tüm merkezlerin dikkatini çekmek için ilk basamak olarak sağlık otoriteleri / müdürlükleri bölgedeki CRE prevalansı dahilinde personel tahsis etme konusunda iletişim sağlamalı ve enfeksiyon kontrolü konusunda bölgesel bir yaklaşımın önemini vurgulamalıdır. Bu durum enfeksiyon kontrol personeline ek olarak sağlık merkezlerinin direktörleri ve/veya

18 yöneticileri arasında müzakerelere yol açabilir. Bu müzakerelerin amacı durumun aciliyetini tebliğ etmek ve CRE nin önlenmesine öncelik vermek için sağlık merkezinin öncülük etmesine destek olmaktır. Temel Kontrol Önlemlerinin Güçlendirilmesi Sağlık müdürlükleri bölge içindeki tüm akut ve uzun süreli bakım merkezlerinde CRE ile ilişkili mevcut kontrol politikalarını ve uygulamalarını gözden geçirmelidir. En azından tüm merkezler CRE nin kontrolü için temel önlemleri (ör. el hijyeni, Temas Önlemleri, hasta ve personel kohortlama) uyguluyor olmalıdır. En iyi uygulamaları güçlendirmek için hedefe yönelik eğitim ve hizmet içi uygulamaların, her bir merkez tarafından sağlanması gerekebilir. Ek Önlemlerin Güçlendirilmesi Merkezler tarafından uygulanması gereken ek önlemlere sağlık departmanıyla yakın istişare kurularak ve 1. Bölümde özetlenen ve 2006 CDC HICPAC Sağlık Bakım Merkezlerinde Çoklu İlaç Dirençli Mikroorganizmaların Yönetimi Rehberleri ( eşliğinde karar verilmelidir. Bu müdahaleler aktif sürveyans testi uygulanması ve/veya klorheksidin banyosu uygulamalarını içerebilir. Kontrol Önlemlerine Sağlık Merkezinin Uyumunun Değerlendirilmesi Sağlık müdürlükleri/otoriteleri düzenli aralıklara sağlık merkezlerinin önerilen uygulamalara (ör. aylık olarak) uyumunu değerlendirmelidirler. Bu değerlendirme, Enfeksiyon Önleyicilerin raporlamasına dayanabileceği gibi mümkün olabilirse her bir sağlık merkezinin ziyaret edilmesi şeklinde de olabilir. Uyum oranlarına bağlı olarak hizmet içi uygulamalar ve web destekli eğitim gibi ileri ek eğitimlerin sağlanması gerekebilir. Personel uyumunu artırmak için performans geribildirimleri kurum yöneticileri ve/veya direktörleri ile paylaşılmalıdır. Sağlık departmanları uyumla ilgili tüm geribildirim verilerini sağlık merkezi tipi ve/veya coğrafik dağılımına göre sınıflandırmayı da sağlamalıdırlar. Bu sayede her bir sağlık merkezi kendi performansını diğerleri ile karşılaştırabilir. Kurumlar Arası İletişim Daha önce de belirtildiği gibi, bir hasta bir başka merkeze transfer edilirken o hasta için bir kurumlar arası transfer formu doldurulmalıdır. Bu form hastanın CRE durumunu, açık yarası olup olmadığını, invazif alet taşıyıp taşımadığını ve antimikrobiyal kullanım durumunu göstermelidir.

19 Bölgesel Sürveyans ve Sonuçların Geribildirimi Sağlık müdürlükleri/otoriteleri enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek ve sonuçların kurumlara geribildirimini sağlamak için belli aralıklarla bölgesel sürveyans uygulamaya devam etmelidirler. CRE nin sık görüldüğü bir bölgede her CRE hastasının bildirimini yapmak pratik olmamasına rağmen, bazal seviyenin üzerindeki CRE oranı artışı ya da kendine özgü özellikleri olan CRE vakalarının (tüm ölümler ya da sağlıklı olup fatal olarak sonuçlanan hastalar) bildirilmesi düşünülebilir.

20 Ek A. Karbapenemler ve Enterobacteriaceae için Önceki ve Mevcut CLSI (Klinik ve Laboratuar Standartlar Enstitüsü) Kriterleri İlaç Önceki eşik değerler (M100-S19) MİK (µg/ml) Mevcut Eşik Değerler (M100-S22) MİK (µg/ml) Duyarlı Orta Dirençli Duyarlı Orta Dirençli Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem CLSI. Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri İçin Performans Standartları; 22. Bilgi Eki (Ocak 2012). CLSI belgesi. Wayne, Pensilvanya, 2012.

21 Ek B: Karbapenem Dirençli Enterobakterlerin (CRE) Nadiren Görüldüğü ya da Hiç Görülmediği Merkezlerde CRE Kontrolüne Yaklaşım CRE ile kolonize ya da enfekte yeni bir hasta tanımlanması Uygun personelin haberdar edilmesi (ör. klinik çalışanı, enfeksiyon kontrol ekibi) Endikasyon varsa halk sağlığının haberdar edilmesi Hastayı tek kişilik odada (mümkünse) Temas Önlemlerine tabi tut Etkilenen klinik / birimlerde el hijyenini ve Temas Önlemleri nin uygulanmasını destekle CRE bulaşının önlenmesi ile ilgili olarak sağlık personeline eğitim ver CRE için epidemiyolojik olarak bağlantılı hastaları (aynı odada kalanlar gibi) gaita, rektal veya perirektal kültürler ile tara ve/veya etkilenen birimde nokta prevalans çalışması uygula. Tarama kültür sonuçları çıkana kadar bu hastalara preemptif olarak Temas Önlemleri uygula. Eğer tarama kültürleri veya başka klinik kültürlerle CRE ile kolonize ya da enfekte ek hastalar tanımlanırsa, temaslılar için ek sürveyans kültürleri gönder veya etkilenen birimlerde nokta prevalans çalışması uygula (eğer yapılmadıysa) Hasta ve personeli kohortla Hastanın kurum içinde transferi sırasında önlemlerin uygulanmasını sağla Hastanın bir başka kuruma transferi durumunda hastayı kabul eden merkezle hastanın CRE ile ilgili bilgilerini paylaş.

22 EK C. Enfeksiyon Önleyicileri için Örnek Bir Anket CRE için Anket Uygulaması ile ilgili Açıklama ABD nin çeşitli bölgelerinde artan CRE insidansı ve geniş alanlara yayılım potansiyeli nedeniyle sağlık müdürlükleri yetki alanları çerçevesinde, verilen çabalara rehberlik etmek için CRE nin insidansının değerlendirilmesi ile ilgili olarak cesaretlendirilmişlerdir. Bu aktiviteyi kolaylaştırmak için sağlık departmanları tarafından kullanılmak üzere ve 1)CRE ile kolonize ya da enfekte hastaların sıklığını, 2) kullanılan sürveyans tipini ve 3) bulaşı önlemek için uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerini saptamak için ekteki anket düzenlenmiştir. Bu anketin sağlık müdürlükleri tarafından yetki alanları içindeki tüm akut bakım hastaneleri ve uzun süreli akut bakım hastanelerindeki enfeksiyon kontrol personeline telefon ile uygulanması önerilmektedir; bu anket aynı zamanda diğer uzun süreli bakım merkezleri için de modifiye edilebilir. Bu anket 7 sorudan oluşmaktadır ve tamamlanması yaklaşık olarak beş dakika alacaktır.

23 Sağlık Bakım Merkezlerinin CRE ile ilgili Anketi 1. Kurumunuzda kültürleri uygulayan mikrobiyoloji laboratuarının karbapenem dirençli bir Enterobacteriaceae izolatı tanımlandığında, belirli bir sürede (ör. 24 saat içinde) enfeksiyon kontrol personelini uyaran bir sistemi var mı? 2. Son on iki ayda kurumunuzda CRE ile enfekte ya da kolonize hasta var mıydı? Cevabınız EVET ise, a. Klinik kültürlerde genellikle ne sıklıkla CRE ile enfekte ya da kolonize hasta tanımlanmaktadır? Aylık Yılda 2 ık b. Spesifik olarak, klinik kültürlerden izole edilen CRE ile enfekte ya da kolonize hastalar ne sıklıkla aşağıdaki kategorilerde yer almaktadır: i. Hastaneye kabulden önce ya da sonraki ilk 48 saat içinde (yani Hasta transferi ile veya toplum kökenli)? Aylık Yılda 2 Yıllık ii. Hastaneye kabulden sonraki ilk 48 saatten sonra (yani hastane kökenli)? Aylık Yılda 2 Yıllık 3. Eğer CRE vakaları nadiren tanımlanıyorsa ya da hiç tanımlanmıyorsa (yani her üç ayda 0-3 vaka), kurumunuz farkına varmadığı CRE vakalarını saptamak için 6-12 aylık mikrobiyolojik kayıtlarını hiç yeniden gözden geçirdi mi? Cevabınız EVET ise, bu gözden geçirme sırasında önceden atladığınız herhangi bir CRE vakası tespit ettiniz mi?

24 4. Kurumunuzda, yüksek riskli üniteler (ör. önceden bilinmeyen vakaların tanımlandığı üniteler, YBÜ ve yüksek antimikrobiyal kullanımının olduğu üniteler) de CRE için bir nokta prevalans çalışması (tek bir turda aktif sürveyans kültürlerinin alınması) yapıldı mı? Cevabınız EVET ise, kurumunuz önceden saptanmamış bir CRE tespit etti mi? 5. Eğer bir CRE vakası tanımlanırsa, kurumunuz bu vaka ile epidemiyolojik olarak ilişkili (ör. hasta ile aynı ünitede olanlar veya aynı sağlık personeli tarafından bakım verilmiş olanlar) olan hastalara aktif sürveyans testi uygular mı? 6. CRE ile enfekte ya da kolonize bir hasta tanımlanırsa, aşağıdaki önlemlerden hangisi alınmaktadır (hepsi de işaretlenebilir): a. Temas Önlemlerine tabi tutulur b. Mümkünse tek kişilik odaya alınır c. Diğer: 7. Size göre kurumunuz, CRE yi; bulaşmasını engellemek için spesifik enfeksiyon kontrol önlemlerinin endike olduğu, epidemiyolojik olarak önemli, çoklu ilaç dirençli bir mikroorganizma olarak görüyor mu? ikle katılmıyorum

25 CRE nin Hiç Tanımlanmadığı Bölgeler CRE nin tanımlanmadığı bölgelerde, CRE ile ilgili bölgesel sürveyans yapılması ve farkındalığı artırmak için sağlık bakımı veren personelin (ör. enfeksiyon kontrol ekibi) eğitimi üstünde durulmalıdır. 1. Bölgesel Sürveyans ve Geribildirim A. CRE nin laboratuar bildiriminin zorunlu olmasını sağla VEYA Tüm enfeksiyon önleyicileri ve laboratuar yöneticilerine telefon ya da e-posta ile anket yap (Anket örneği için Ek C ye bakınız) Önerilen Sağlık Departmanı Hareket Planı B. Eğer hiç CRE vakası tanımlanmazsa o Sonuçları enfeksiyon önleyicileri ve laboratuar yöneticilerine bildir o Kurum düzeyinde CRE rehberliğini teşvik et 1 Eğer CRE vakası tanımlanırsa o CRE nin az görüldüğü bölgeler için uygun algoritmayı uygula o CRE nin sık görüldüğü bölgeler için uygun algoritmayı uygula C. Yetki alanınıza komşu olan bölgelerde CRE mevcutsa en az üç ayda bir anket/sürveyans tekrarı yap; yoksa, en az altı ayda bir yap. 2. Tüm Sağlık Bakım Merkezlerinin Eğitimi 2 CRE nin önemini anlat ve ulusal ve/veya civardaki komşu bölgesel prevalans ve epidemiyoloji hakkında güncellemeler yap Önerilen sürveyans ve önleme kriterlerini tekrar gözden geçir 1 CRE saptanması için dikkati artır Dipnotlar: ¹ 1. Bölüm e gönderme yapılmakta (Part 1): Kurumsal-Düzeyde Öneriler ² Tıbbi ya da hemşirelik hizmeti veren tüm akut bakım hastaneleri ve uzun-süreli bakım kurumları (ör: uzun-süreli akut bakım hastaneleri ve kalifiye bakım kurumları) kastedilmektedir. Daha fazla ayrıntı için metni inceleyiniz.

26 CRE nin Düşük Sayıda Tanımlandığı Bölgeler CRE nin tanımlandığı ancak vaka sayısının sık olmadığı bölgelerde, CRE nin bulaşını ve geniş alanlarda ortaya çıkmasını önlemek için daha agresif bir yaklaşım ihtiyacı vardır. Bu da CRE nin bulunduğu bölgelerdeki seçilmiş sağlık merkezlerini hedefleyen artmış önleme çabalarını gerektirmektedir. 1. Bölgesel Sürveyans ve Geribildirim A. CRE nin laboratuar bildiriminin zorunlu olmasını sağla VEYA Tüm enfeksiyon önleyicileri ve laboratuar yöneticilerine telefon ya da e-posta ile anket yap (Anket örneği için Ek C ye bakınız) Sonuçları enfeksiyon önleyicileri ve/veya laboratuar yöneticilerine ve kurum idarecilerine (ör. müdür) e-posta veya mektup ile bildir. B. Önerilen Sağlık Departmanı Hareket Planı Kurumları tanımlamayı kesinlikle düşün; mümkün olmazsa, sonuçları coğrafik alana ve/veya kurum tipine (akut veya uzun süreli bakım) göre sınıflandır. Kurum liderlikleriyle iletişimi kolaylaştırmak için, gerekirse Hastane Birliği, Kalite Geliştirme Örgütleri ve diğer benzeri birliklerle ilişki kur CRE rehberliğini kurumsal düzeyde sağla¹ C. En az üç ayda bir CRE sürveyansını ve geri bildirimini tekrarla 2. Enfeksiyonu Önleme CRE nin olduğu bölgelerde bulunan ancak kendi içinde CRE nin olmadığı kurumlar için: CRE nin önlenmesini önceliklendirmek için kurum yöneticileri ile ilişki kur Bir CRE kontrol planının yerinde olduğunda emin ol. Temel kontrol önlemlerini destekle Aktif sürveyans testi ve preemptif Temas Önlemlerini şu durumlarda uygula o CRE bulaşının devam ettiği merkezlerden kabul edilen hastalar için o Uzun süreli bakım merkezlerinden (ör. uzun süreli akut bakım hastaneleri ) kabul edilen veya CRE risk faktörü taşıyan (ör. açık yaralar, invaziv aletler, yüksek antimikrobiyal kullanımı) hastalar

27 CRE nin Düşük Sayıda Tanımlandığı Bölgeler için Algoritmanın Devamı CRE nin olduğu kurumlar: CRE nin önlenmesini önceliklendirmek için kurum yöneticileri ile ilişki kur Temel kontrol önlemlerinin yürürlükte olduğundan emin olmak için enfeksiyon kontrol uygulamalarını yeniden gözden geçir Hizmet içi eğitim ihtiyacını karşıla (gerekli ise) CRE taraması yapıldığından emin ol ve ek önlemlerin uygulanmasına rehberlik et¹ CRE oranları düşmezse ek yönlendirme için CDC ve/veya bölgesel uzmanlar ile görüş alış verişinde bulun 3. Kurumlar arası İletişim CRE nin olduğu bir merkezden hasta transferi olması durumunda merkezin kurumlar arası transfer formunu doldurduğundan emin ol (hastanın CRE durumunu, açık yarasını/kateterlerini, antimikrobiyal kullanımını ve tedavi süresini belirt)² 4. Tüm Sağlık Bakım Merkezlerinin Eğitimi³ CRE nin önemini anlat ve bölgesel prevalans ve epidemiyoloji hakkında güncellemeler yap Önerilen sürveyans ve önleyici tedbirleri yeniden gözden geçir CRE saptanması için dikkati artır Dipnotlar: ¹ 1. Bölüm e gönderme yapılmakta (Part 1): Kurumsal-Düzeyde Öneriler ² ³ Tıbbi ya da hemşirelik hizmeti veren tüm akut bakım hastaneleri ve uzun-süreli bakım kurumları (ör: uzun-süreli akut bakım hastaneleri ve kalifiye bakım kurumları) kastedilmektedir. Daha fazla ayrıntı için metni inceleyiniz.