Anormal Servikal Sitolojide Yönetim. Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Anormal Servikal Sitolojide Yönetim. Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı"

Ece Coşkun
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Anormal Servikal Sitolojide Yönetim Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı

2 2001 Bethesda Terminolojisi Skuamoz hücre Atipik skuamoz hücreler Nedeni belli olmayan Yüksek dereceli lezyonun dışlanamadığı Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon Yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon Glandüler hücre Atipik glandüler hücreler Neoplazi lehine atipik glandüler hücreler Başka şekilde belirtilmemiş Endoservikal karsinoma in situ Adenokarsinom Skuamoz hücreli karsinom

3 Atipik Skuamoz Hücreler Atipik skuamoz hücreler Önemi belli olmayan (ASC-US) HSIL dışlanamayan (ASC-H) CIN 2,3 riskine bağlı yönetimleri farklı

4 ASC-US En sık sitolojik anormallik Tüm servikal sitolojik sonuçların %4.4 ü Kanser riski düşük (%0.1-%0.2) CIN 2,3 riski düşük (%6.4-%11.9)

5 ASC-US Sık görülen sitolojik tanı CIN 2,3+ olgularda %50 ilk başvuru nedeni 25 yaşında ASCUS sitoloji

6 ASC-US arası metaanaliz: 6 ay içinde invasiv hastalığa ilerleme % ay içinde HSIL ilerleme %0.25 Norveç çalışması: ASC-US sonrası 2 yıl içinde CIN2+ relatif riski ALTS çalışmasında kümülatif CIN3+ riski %8-9 Melnikow Obstet Gynecol 1998 Nygard J Med Screen 2002 ALTS AM J Obstet Gynecol 2003

7 ASCUS sitoloji Sitoloji tekrarı 6 ve 12. ayda HPV DNA testi Her ikl test negatif Rutin tarama ASC sonuçlardan biri Kolposkopi Lezyonu olmayan kadınlarda ve yetersiz kolposkopide endoservikal küretaj HPV pozitif (LSIL gibi yönetim) HPV negatif 12 ay sonra sitoloji tekrarı CIN yok CIN ASCCP yönergesine uygun yönetim HPV bilinmiyor HPV pozitif 12 ay sonra sitoloji tekrarı 6 ve 12. ayda sitoloji 12. ayda HPV DNA testi ASC ya da HPV(+) ise kolposkopi tekrarı Negatif ise rutin tarama

8 ASC-US Yönetim 21 yaş üstü premenopozal kadınlar Hemen kolposkopi Triyaj testi Onkojenik HPV tiplemesi 6 ve 12. aylarda sitoloji tekrarı 3 aydan daha az sürede sitoloji tekrarı yapılmamalıdır

9 ASC-US Yönetim Sitoloji tekrarı (6 ve 12. ay) CIN 2,3+ saptama Kolposkopiye yönlendirme %88 %63 HPV testi %92 %55 ALTS AM J Obstet Gynecol 2003

10 21 yaş altı ASC-US İnvasiv kanser riski düşük yaş arası HPV enfeksiyonuna bağlı minör sitolojik anomaliler daha sık ancak uzun dönem klinik önemi daha az yaş HPV pozitifliği yüksek HPV ile ASCUS triyajı serviks kanseri düşük birçok hastanın kolposkopiye yönlendirilmesine neden olur.

11 21 yaş altı ASC-US Tekrar eden pozitif HPV testi sık HPV testi yapılmamalıdır. HPV testi yapılması yönetimi değiştirmez. Ardışık HPV enfeksiyonları sık görülür. Sebat eden HPV enfeksiyonunu göstermez. Kolposkopik bakı 12. ay izlemde HSIL+ 24. ay izlemde ASCUS+

12 ASC-US ya da LSIL 20 yaş altı <HSIL 12. ay sitoloji tekrarı HSIL 12 ay sonra sitoloji tekrarı negatif ASC Kolposkopi Rutin tarama

13 ASC-H Yönetim CIN 2,3 riski %20-%50 HPV DNA pozitifliği %67-%84 HPV testi triyaj için önerilmez. Kolposkopik bakı yapılmalıdır.

14 ASC-H Kolposkopik Bakı CIN 2,3 yok CIN 2,3 var 6 ve 12. ay sitoloji ya da 12. ay HPV DNA testi ASCCP yönergesine uygun yönetim ASC or HPV (+) Negatif Kolposkopi Rutin izlem

15 36 yaşında ASC-US sitoloji Biopsi sonucu CIN-3

18 LSIL, HPV pozitif ASC-US LSIL sonucu genelde HPV enfeksiyonun sitopatik etkilerini göstermesine karşın orta derecede CIN 2+ riski taşır. ALTS çalışmasında CIN2+ LSIL %28 HPV (+) ASC-US %26 2/3 ilk kolposkopik bakıda 1/3 iki yıl içinde Kolposkopik bakı: LSIL HPV (+) ASCUS Ardışk ASCUS ALTS Am J Obstet Gynecol 2003

19 arası metaanaliz HSIL ilerleme: 6 ay içinde % ay içinde %20.8 LSIL çalışmaları Toronto sitolojik kayıt çalışması 24 ay içinde % 44 gerileme % 0.6 CIN3 % 0.1 kanser 10 yıl içinde %87 normal %2.8 CIN3 %0.4 kanser LSIL sitoloji tekrarı duyarlılığı %92, özgüllüğü %42 Melnikow Obstet Gynecol 1998 Holowaty J Natl Cancer Inst 1999 Arbyn Gynecol Oncol 2005

20 LSIL Kolposkopik Bakı Gebe değil ve lezyon izlenmedi Yetersiz kolposkopik bakı Kolposkopik bakı yeterli ve lezyon izlendi Endoservikal örnekleme tercih edilir Endoservikal örnekleme tercih edilir Endoservikal örnekleme kabul edilebilir CIN 2,3 yok CIN 2,3 6 ve 12. ay sitoloji ya da 12. ay HPV DNA testi ASCCP yönergesine uygun yönetim ASC ya da HPV (+) Kolposkopi Negatif Rutin izlem

21 18 yaşında 30 haftalık gebe LSIL sitoloji Biopsi sonucu CIN-1

25 ASC-US, ASC-H ve LSIL sitoloji sonucu ile yapılan kolposkopik bakı ve biopside CIN 2,3 saptanmazsa ne yapılmalıdır?

26 Biopside CIN 2,3 negatif Tek bir kolposkopik bakıda lezyon atlanabileceği için bu hastalara izlem gereklidir. ALTS CIN2+ lezyonların %58 ilk bakıda saptanmıştır. İlk bakıda : Biopsi gerektirmeyen bulgular Negatif biopsi CIN 1 biopsi İzlemde %10-13 CIN 2+ ALTS Am J Obstet Gynecol 2003

27 Biopside CIN 2,3 negatif İzlem testleri benzer etkinliktedir 12. ayda HPV testi 6 ve 12. ayda sitoloji tekrarı CIN 2,3 yok 6 ve 12. ay sitoloji ya da 12. ay HPV DNA testi LSIL sitoloji sonucu ile CIN saptanmadan ablasyon ya da tanısal eksizyon yapılmamalıdır. ASC or HPV (+) Kolposkopi Negatif Rutin izlem

29 P16/Ki-67 ikili boyama sitolojisi 776 ASCUS/LSIL sıvı-bazlı sitoloji 1+ ikili immünreaktif hücre Biopside CIN2+ Duyarlılık Özgüllük

30 Duyarlılık ASC-US %92 %80 Özgüllük LSIL %94 %62

31 P16/Ki-67 dual-stain sitoloji Duyarlılık HPV testi ile benzer 30 yaş altı ve üstü için sonuçlar benzer Özgüllük HPV testinden yüksek

32 HGSIL HSIL bildirme oranı %0.7 Tek bir kolposkopik bakı ile %53-66 CIN2+ saptanır. Fertilite sorunu yoksa gör ve tedavi et yaklaşımı uygulanabilir.

33 HSIL Kolposkopik bakı Servikal biopsi Endoservikal küretaj Gör ve tedavi et Tanısal Eksizyonel İşlem -Çocuk isteği -Lezyon büyüklüğü -Transformasyon bölgesi sınırları

34 HSIL 20 yaş altı Kolposkopik bakı CIN 2,3 yok CIN 2,3 var 6 ay ara ile kolposkopi ve sitoloji ile izlem (24 ay) HSIL 24 ay sebat ederse tanısal eksizyonel işlem CIN 2 de izlem CIN3 de cerrahi sınır pozitifliğinde ikinci işlem önerilmez. ACOG Practice bulletin

35 HGSIL CIN-3 biopsi Kanal tutulumu

36 HSIL sitoloji sonucu ile yapılan kolposkopik bakı ve biopside CIN 2,3 saptanmazsa ne yapılmalıdır?

37 Biopside CIN2,3 Negatif Vajen %5 asetik asid ve Lugol ile değerlendirilir. Serviks Lugol solüsyonu ile tekrar değerlendirilir. Kolposkopi ve biopsi duyarlılığı sınırlıdır İzlemde %22-44 HSIL saptanabilir. Diğer olasılıklar: HPV enfeksiyonu, CIN 1 Sitoloji yorumu Milne BJOG 1999, Hellberg Gynecol Oncol 1999

38 Biopside CIN2,3 Negatif Sitoloji, histoloji ve kolposkopi bulguları tekrar değerlendirilir. Kolposkopi ve sitoloji ile 6 ve 12. ay izlem Kanal negatif Kolposkopi yeterli Çocuk isteği var Tanısal eksizyonel işlem Yetersiz kolposkopi İzlemde HSIL tekrar etmesi ( 6 ve 12. ay) Milne BJOG 1999, Hellberg Gynecol Oncol 1999

39 AGC Atpitik glandüler hücreler Başka şekilde belirtilmemiş (AGC-NOS) Neoplazi lehine (ASC favor neoplasia) CIN riskine bağlı yönetimleri farklı

40 AGC Nadir görülen sitolojik anormallik Tüm servikal sitolojik sonuçların %0.4 ü Sıklıkla reaktif değişiklikler ve polipler ile ilişkili Altta yatan serviks, endometrium, over ve tuba adenokarsinomu olabilir.

41 AGC Glandüler anormallik riski ASC den fazladır. Risk artışı fazla olan sitolojik sonuçlar: AGC favor neoplasia AIS

42 AGC

43 Adenokarsinoma İn situ

44 AGC %9-38 CIN2-3, AIS ya da kanser %3-17 invasiv kanser Altta yatan lezyonun ciddi olma olasılığı yaşla birlikte artar. Sharpless Obstet Gynecol 2005 DeSimone Obstet Gynecol 2006

45 AGC 35 yaş altı CIN riski yüksek 35 yaş üstü glandüler lezyon ve malignite riski artar.

46 AGUS larda histolojik takip sonuçları % % 0-36 % 8-80 Scheiden BMC Cancer 2004

47 Sitoloji HPV Glandüler anormalliği saptamada yetersiz Kolposkopi

48 AGC Kolposkopik bakı ve biopsi Endoservikal küretaj HPV DNA testi Endometrial örnekleme: -35 yaş üstü -Açıklanamayan vajinal kanama -Kronik anovulasyon -Atipik endometrial hücreler

49 AGC Endometrial hastalık ön planda ise kolposkopi endometrial küretaj sonucundan sonra yapılabilir. HPV DNA testi atipik endoservikal, endometrial ya da glandüler hücrelerde önerilmektedir.

50 AGC Histolojik tanıda CIN 2,3 ve glandüler neoplazi yok HPV testi HPV testi bilinmiyor ise 6 ay ara ile 4 kez sitoloji tekrarı yapılmalıdır ay sonra HPV ve sitoloji tekrarı 12 ay sonra sitoloji tekrarı HPV ya da sitoloji pozitif ise kolposkopi yapılır. ACOG 2008

51 AGC neoplazi lehine Tekrar eden AGC Tanısal eksizyon AIS

52 AGC Tanısal eksiyonel parça cerrahi sınırları hakkında yorum yapılabilecek uygun büyüklükte olmalıdır. Gebelere endoservikal ve endometrial küretaj yapılmaması dışında benzer yönetim uygulanır.

53 Sonuç ASC-US ve LSIL sitolojide kolposkopik bakı ve biopsi duyarlılığı düşüktür. Kolposkopi ile lezyon saptanmayan olguların yakın izlemi gereklidir. HSIL sitolojide servikal biopsi, sitoloji ve kolposkopi bulguları uyum içinde olmalıdır. HSIL sitolojide lezyon saptanamazsa fertilite durumuna göre karar verilir.

54 Sonuç AGC sitolojide HPV testi, kolposkopi ve sitoloji tanı için yeterli olmayabilir. AGC olgularında endoservikal kanal ve endometrium değerlendirilmelidir. AGC olgularında sitolojik anormalliğin tekrar etmesi ve kanser şüphesi varsa eksizyon yapılmalıdır.

55 Yönergeler Jordan J. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, Part 2 Cytopathology 2009;20:5-16 ACOG Practice Bulletin No:99 Management of abnormal cervical cytology and histology 2008;112:

Benzer belgeler

Anormal Servikal Sitoloji Yaklaşım

Anormal Servikal Sitoloji Yaklaşım 1 Mayıs 2014 TAJEV Antalya Prof.Dr.Kunter Yüce Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Ünitesi Başkanı Türk