KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA KOMPLİKASYONLAR: VİRAL ENFEKSİYONLAR Cytomegalovirus (CMV)

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA KOMPLİKASYONLAR: VİRAL ENFEKSİYONLAR Cytomegalovirus (CMV)"

Hakan Doğu
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA KOMPLİKASYONLAR: VİRAL ENFEKSİYONLAR Cytomegalovirus (CMV) Prof. Dr. Dilek ÇOLAK Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji BD 1. Ulusal Viroloji Günleri ubat 2016 Ankara

2 2 Transplantasyon İmmünsüpresyon

3 3 Transplantasyon Rejeksiyon gelişir Viral enfeksiyonlar ortaya çıkar İmmünsüpresyon

4 4 Transplantasyon Rejeksiyon gelişir Viral enfeksiyonlar ortaya çıkar İmmünsüpresyon

5 5 Transplantasyon Rejeksiyon gelişir Viral enfeksiyonlar ortaya çıkar CMV İmmünsüpresyon

6 6 CMV Herpesviridae ailesi; Betaherpesvirinae alt ailesi CMV DNA genomu 230 kb G+C içeriği %58 CMV genleri UL bölgesinin 54. geni olan UL54; DNA polimeraz geni UL97 vb İkozahedral kapsid 162 kapsomer Tegüment (matriks) Tegüment proteinlerinin %95 ini ppul83 (pp65) oluşturur. Zarf 180 nm çaplı, en az 8 glikoprotein içermekte UL55 (glikoproteinb, gb); Transmembran proteini, hücreden hücreye geçişte ve füzyonda rol oynar. Antijeniktir Genotipleme yapılır

7 7 CMV: Patogenez İmmünyetmezliği olan konaklarda önemli hastalık etkeni - Transplant alıcıları Primer enfeksiyon - HIV (+) hastalar Latent infeksiyon - Onkoloji hastaları - Fetus Reaktivasyon İmmünsüpresyon Fırsatçı infeksiyonlar

8 Transplantasyon sonrası 8 CMV enfeksiyonu Enfeksiyon şekli Primer CMV enfeksiyonu Sekonder CMV enfeksiyonu Reaktivasyon Reenfeksiyon (Süper enfeksiyon) Klinik Aktif CMV enfeksiyonu CMV sendromu CMV hastalığı 8

9 CMV: Tanımlar 9 Aktif CMV enfeksiyonu (ACE): Herhangi bir semptom olmaksızın virusun veya viral antijenlerin veya viral nükleik asitlerin kan, vücut sıvıları veya dokulardan izole edilmesi CMV sendromu: ACE + Ateş, halsizlik, iştahsızlık, lökopeni, trombositopeni, transaminaz (x2) CMV hastalığı: ACE + SEMPTOM İnvaziv organ hastalıkları: AC, KC, pankreas, böbrek, GIS vb tutulumu Ljungman P, et al. Clin Infect Dis 2002

10 CMV: Patogenez 10 Viral faktörler replikasyon İmmün evazyon viral heterojenlik viral koenfeksiyonlar Konak faktörleri CD4+, CD8+ T-hücreler NK hücresi, B-hücreler Ekzojen immünsüpresyon V/A serolojik durumu

11 KHT alıcılarında CMV enfeksiyonu riski 11 Serolojik: Risk Durumu Yüksek Düşük Verici (V), Alıcı (A) Seropozitivite (+/-) V-/A+ V-/A-, V+/A- Sitotoksik T lenfosit fonksiyonunu baskılayan tedaviler CMV spesifik immün yanıtın organize olmasını geciktirmektedir Ljungman P. Curr Opin Hematol 2014

12 KHT alıcılarında CMV enfeksiyonu riski 12 Serolojik: Risk Durumu Yüksek Düşük Verici (V), Alıcı (A) Seropozitivite (+/-) V-/A+ (akraba dışı donör) V-/A-, V+/A- Antalya da toplumda CMV seropozitiflik oranı %93.6 Ataman S, ve ark. Mikrobiyol Bul 2007

13 CMV Patogenezi 13 Latent Aktif CMV enfeksiyonu Viral replikasyon Viral yük artışı A. Humar ın sunumundan değiştirilerek alınmıştır

14 CMV Patogenezi 14 Aktif CMV enfeksiyonu CMV hastalığı Viral yük artışı A. Humar ın sunumundan değiştirilerek alınmıştır

15 CMV nin Etkileri 15 İnflamasyon (sitokinler vb) Latent CMV Aktif CMV infeksiyonu (lokal, viremi, invazyon) DİREKT ETKİLER CMV Sendromu Ateş Hepatit Böbrek enf. Kardit Pnömoni Pankreatit Kolit Retinit Akut rejeksiyon Kronik rejeksiyon Allograft hasarı İNDİREKT ETKİLER Kronik etkiler Ateroskleroz Bronşiolitis obliterans Vaskuler hastalık Diabetes Mellitus Sistemik immün süpresyon Fırsatçı infeksiyonlar Virus etkileşimleri HHV-6/HCV Fishman JA, et al. N Engl J Med 1998; 338:

16 KHT Hastaları: CMV Enfeksiyonları 16 Eren-Dağlar D Genotip Etkisi Eren-Da lar D, ve ark. Mikrobiyol Bul 2016

17 KHT Alıcıları: CMV Testleri 17 Seroloji: CMV IgM ve CMV IgG Verici ve alıcının CMV serolojilerinin belirlenmesi CMV antijenemi testi ve CMV DNA kantitatif PCR (kpcr): Transplantasyon sonrası monitörizasyon Haftada 1-2 defa, periferik kanda CMV DNA bakılması Tedaviye yanıtın izlenmesi Histopatolojik inceleme, immünhistokimyasal yöntemler: CMV hastalığı tanısı Dokuda CMV nin gösterilmesi (akciğer, barsak vb) Pnömoni, kolit vb Hücre kültürleri: Replikatif virusun gösterilmesi Doku biyopsileri, BAL, BOS vb

18 18

19 CMV: Histopatoloji Organ tutulumunun tanısında altın standart 19 Baykuş gözü görünümü mmün histokimyasal boyama

20 20 CMV Antijenemi Testi Periferik kan örneğinde PMNL içinde viral replikasyon göstergesi olan CMV pp65 antijeni saptanır 2x10 5 PMNL Standardize Semi-kantitatif Aynı gün sonuç (3-5 st) Özgüllüğü ve duyarlılığı

21 21 CMV Antijenemi Testi Sitosantrifüj

22 22 CMV Antijenemi Testi Periferik kan örneğinde PMNL içinde viral replikasyon göstergesi olan CMV pp65 antijeni saptanır 2x10 5 PMNL Standardize Semi-kantitatif Aynı gün sonuç (3-5 st) Özgüllüğü ve duyarlılığı - Örnek alındıktan sonra 4 saat içinde çalışılmalı - Soğutmalı santrifüj, sitosantrifüj, floresan mikroskop, deneyimli personel -Örnek saklama imkanı yok, az sayıda örnek için uygun - Lökopenik hastalarda yetersiz

23 23 CMV kpcr Viral yük önemli!

24 24 CMV kpcr Hedef: DNA polimeraz/glikoprotein B/Çok erken (IE) protein/vd Matriks: Plazma/Tam kan/serum/lökosit Nükleik asit ekstraksiyonu Otomatize/Manual PCR döngü farklılıkları Saptama farklılıkları (farklı problar) Raporlama farklılıkları Kopya/mL, IU/mL, genom/ml, kopya/lökosit, vd

25 CMV kpcr: Farklı testlerin sonuçları arasında fark var mı? 25 Hayden RT, et al. J Clin Microbiol 2012

26 CMV kpcr: DNA ekstraksiyon farkı 26 Ekstraksiyon farklı Amplifikasyon aynı Verheyen J, et al. J Clin Virol 2012

27 CMV kpcr: Amplifikasyon farkı 27 KHT hastalarına ait 98 serum LightCycler 2.0 LightCycler 480 Sonuçlar arasında korelasyon var ancak %10.2 örnekte fark>0.5 log10 kopya/ml 1.17 log10 (x14.8 kat) Ekstraksiyon aynı Amplifikasyon farklı Przybylski M, et al. J Clin Virol 2012

28 28 CMV kpcr Farklı firmalara ait kitler Laboratuvar tasarımı testler Sonuçlar arasında büyük farklılıklar var Laboratuvarlar arası sonuç karşılaştırma zor Laboratuvarlar arası veri aktarımı zor Ortak bir eşik değer (cut off) belirlemek mümkün değil

29 CMV kpcr 29 Farklı firmalara ait kitler Laboratuvar tasarımı testler Sonuçlar arasında büyük farklılıklar var Laboratuvarlar arası sonuç karşılaştırma zor Laboratuvarlar arası veri aktarımı zor Ortak bir eşik değer (cut off) belirlemek mümkün değil DSÖ IS 2010

30 30 CMV kpcr: DSÖ IS kullanılması Laboratuvar tasarımı kpcr (LT kpcr) CAP/Cobas TaqMan CMV (CTM) DSÖ 1.CMV Standardı Klinik örnekler (plazma) LT kpcr; plazma örneklerinde daha yüksek sonuç buluyor standartlarda daha düşük sonuç buluyor - DSÖ 1.CMV Standardı hasta örneklerini yansıtmıyor olabilir Mannonen L, et al. J Med Virol 2014

31 CMV DSÖ IS: Hasta örneklerini yansıtıyor mu? 31 İncelenen standardın iki farklı testte çalış ılması ile elde edilen sonuçlar arasındaki kantitatif iliş kinin,aynı iki testte çalış ılan hasta örnekleri arasında saptanan kantitatif iliş kiye yakınlığ ı - 10 testin %50 sinde yansıtmıyor Hayden RT, et al. J Clin Microbiol 2015

32 KHT Hastaları: CMV Organ Tutulumunda Tanı 32 Klinik semptomların olması Dokuda CMV nin gösterilmesi (AII) - Histopatoloji - İmmünhistokimya Semptom + kanda CMV saptanması yeterli değil PZR; Dokuda CMV gösterilmesi için uygun değil (PPD )

33 KHT hastaları: CMV Monitörizasyonu 33 Periferik kanda haftada en az 1 defa CMV antijenemi testi veya kpcr ile monitörize edilmeli Preemptif tedavi eşik değeri teste ve hasta durumuna göre belirlenmeli - CMV antijenemi testi: 10/ PMNL* Monitörizasyon en az 100 gün sürmeli Akut ya da kronik GVHD, erken dönemde CMV reaktivasyonu olanlarda monitörizasyon daha uzun tutulmalı Geç CMV hastalığı: 100 günden sonra ortaya çıkan CMV hastalığı açısından uzun monitörizasyon faydalı ECIL 2011 *Hazar V, et al. Jpn J Infect Dis 2006

34 CMV: Antiviral ilaçlar 34 UL97 UL54 GCV: Gansiklovir, CDV: Sidofovir, FOS: Foskarnet

35 35 CMV: Antiviral direnç Gansiklovir tedavisi sırasında viral yük testlerinde görülen artış her zaman direnç göstergesi değil. İlk 2 haftada direnç söz konusu olmadan viral yük artabilir; Tedavi öncesi sentezlenen virus Konağın immünolojik yanıtı (IFNγCD8+ ve IFNγCD4+) Verilmekte olan immünsüpresif tedavi (özellikle kortikosteroidler) Bir hafta ara ile ardışık 2 negatif sonuç alınana kadar tedavi devam etmeli Gerna G et al. J Clin Microbiol 1998 Gerna G, et al. Stem Cell Transplant 2005 Kraft CS, et al. Clin Infect Dis 2012

36 36 CMV: Antiviral direnç UL97 mutasyonu Gansiklovir direnci Drew WL. Clin Infect Dis 2010

37 CMV: Antiviral direnç 37 UL54 mutasyonu Gansiklovir direnci Sidofovir direnci UL54 mutasyonu Foskarnet direnci Gansiklovir ve Sidofovir: Foskarnet: Drew WL. Clin Infect Dis 2010

38 KHT Hastaları: CMV testleri Laboratuvar Bakış Açısı Aynı örnek farklı testlerle farklı sonuçlar verebilir Bildirilen sonuçlar ve cutoff (eşik) değerleri teste spesifiktir, tüm testler için ortak bir eşik değer henüz tanımlanmamıştır. Viral yük düzeyi ve artışların izlenmesi daha anlamlıdır Viral replikasyonda anlamlı fark var diyebilmek için düşük düzeylerde en az 5 kat, orta düzeylerde en az 3 kat artış olmalıdır Hastalar hep aynı testle izlenmelidir 38 Kraft CS, et al. Clin Infect Dis 2012

39 KHT Hastaları: CMV testleri Laboratuvar Bakış Açısı Antiviral tedavi başlandığı gün bazal viral yük mutlaka bilinmelidir Tedavi başlandıktan sonra CMV nin plazmada yarılanma ömrü 3-8 gündür en sık 5-7 günlük aralarla viral yük bakılmalıdır, erken dönemde artış olması direnç göstergesi değildir Tedavi ile viral yük negatifleşmelidir; bir hafta ara ile ardışık iki negatif sonuç 39 Kraft CS, et al. Clin Infect Dis

40 Teşekkür ederim 40

Benzer belgeler

CMV Moleküler Tanısı. Prof. Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji BD

CMV Moleküler Tanısı. Prof. Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji BD CMV Moleküler Tanısı Prof. Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji BD Sunum Planı Solid organ transplant alıcılarında CMV enfeksiyonu patogenezi Viral yükün