Kronik Böbrek Hastalığında Hiperlipidemi Tedavisi. Dr. Abdülmecit YILDIZ U.Ü.Tıp.Fak NefrolojiB.D

Transkript

1 Kronik Böbrek Hastalığında Hiperlipidemi Tedavisi Dr. Abdülmecit YILDIZ U.Ü.Tıp.Fak NefrolojiB.D

2 O Normal popülasyonda dislipidemi, koroner arter hastalığını(kah) öngören ve düzeltilebilen önemli bir risk faktörüdür O Lipid düşürücü ilaçların KAH morbidite ve mortalite oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir JAMA 2001;285: Circulation 2004;110:227 39

3 O Son Dönem Böbrek Yetmezlikli (SDBY) hastalarda en önemli mortalite nedeni Kardiyo Vasküler Hastalıklardır (KVH) O KV mortalite normal popülasyonla karşılaştırıldığında kat artmıştır O KVH ın rölatif prevelansı normal popülasyondan farklıdır O Ani kalp ölümü (%60) Am J Kidney Dis 1998;32:S Kidney Int 1996;49:

4 N Engl J Med 2010;363:

5 O Konvansiyonel risk faktörleri, KBH sahip olgularda KV riski tahminde yetersiz kalır O Framingham risk faktörleri normal popülasyonda KAH riskini büyük ölçüde belirler Arch Intern Med 2001; 161: Clin Nephrol 2002; 57:

6 KBH da Kardiyovasküler Hastalık Risk Faktörleri Geleneksel Geleneksel olmayan (Üremi ile ilişkili) İleri Yaş Erkek Cinsiyet Hipertansiyon Hiperlipidemi DM LV Hipertrofi Sigara Fiziksel inaktivite Proteinüri Hipervolemi Anemi Lipoprotein a Trombojenik faktörler Homosisteinemi Oksidatif stress Malnutrisyon İnflamasyon Hiperparatiroidizim

7 O Total Kolesterol O Düşük dansiteli lipoprotein(ldl) O Yüksek Dansiteli Lipoprotein(HDL) O Trigliserid

8 KBH ve Lipid Profili Lipid KBH Evre 1-4 KBH Evre 5 Böbrek Nakli HDL LDL TK TG LipA Am J Nephrol 2008;28: J Am Soc Nephrol 2007;18:

9 O KBH da böbrek yetmezliği evresi ilerledikçe lipid ve lipoprotein profili niteliksel olarak değişir Am J Nephrol 2008;28:

10 Kronik Böbrek Hastalığında Dislipidemi Mekanizmaları PROTEİN DEĞİŞİM PLAZMA LİPİD/LİPOPROTEİNLERİNDEKİ ETKİ Apo A-1 HDL LCAT HDL-K, HDL-2/HDL-3 CETP HDL-K ACAT VLDL-K, HDL-C LPL TG VLDL res VLDL, TG Hepatik Lipaz IDL, şilomikron, HDL-TG, TG, LDL-TG LRP IDL, şilomikron Apo CII/CIII TG ( LPL aktivitesi) Pre-β HDL TG ( LPL aktivitesi)

11 Erken Evre KBH ve Lipit Düşürücü Tedaviler PREVEND IT 1439, Mikroalbüri, GFR 60 HASTALAR PRİMER SONLANIM SÜRE (ay) KV mortalite ve hastaneye yatış TEDAVİ 46 Pravastatin 40 mg/gün RRR %95 CI %13 - ARR HPS 1329, İKH, DM, PAH Mortalite, vasküler olay 60 Simvastain 40 mg/gün %28 %11 CARE 1711, İKH, GFR 75 KV mortalite, MI 58.9 Pravastatin 40 mg/gün %28 %4 VA-HIT 1046, İKH GFR < 75 KV mortalite 60 Gemfibrozil 1200 mg/gün %27 %6.3

12 BMJ ;336 :645-51

13 Dislipidemi KVH Riskini Arttırıyor mu? O Lipit düzeyi, BMI ile KV risk arasındaki ilişki SDBY hastalarında tersine dönmekte O Bu ilişki ters epidemiyoloji olarak adlandırılmakta Kidney International 63 (2003)

14

15

16

17 JAMA. 2004;291:

18 JAMA. 2004;291:

19 Ters Epidemiyoloji O Protein-enerji malnütrisyonu O Kronik inflamatuvar durum O Oksidatif stres Am J Clin Nutr 2005;81:

20

21

22 Randomize Kontrollü Çalışmalar O 4D study ( Deutsche Diabetes Dialyse Studie) Placebo kontrollü çift kör 1255 Tip 2 DM Diyaliz hastası Ortalama süre: 4 yıl Atorvastatin 20 ve plasebo O AURORA Study (The Assessment of Survival and Cardiovaskuler Events Trial) Plasebo kontrollü, çift kör 3000 HD hastası Ortalama süre 3.8 yıl Rosuvastatin 10 ve plasebo O SHARP Study (The Study of Heart And Renal Protection) 3000 HD ve PD hastası Plasebo kontrollü, çift kör Ezetimibe 10+ simvastatin 20 N Engl J Med 2005;353: N Engl J Med 2009;360: Am Heart J 2010;160:

23

24 N Engl J Med 2005;353:238 48

25

26 Hemodiyaliz hastalarında statin tedavisi LDLK düzeyini düşürmekte ancak fatal veya nonfatal kardiyovasküler olayları azaltmamaktadır N Engl J Med 2009;360:

27

28 SHARP

29 O 3000 HD veya PD hastası O Koroner arter hastalığı öyküsü olmayan >40 yaş hastalar O Sonlanım noktası aterosklerotik olaylar (MI, hemorajik olmayan stroke, revaskülarizasyon)

30

31

32 Tedavi O Dislipidemili tüm SDBY (Evre 5 KBH) hastalar hiperlipideminin düzeltilebilir sekonder nedenleri açısından değerlendirilmelidir O Açlık trigliserid düzeyleri >500 mgr/dl ise ve sekonder neden saptanamıyorsa O LDL >100 mgr/dl ise, kolesterol düşürücü tedavi (Statin) önerilmelidir O LDL <100 mgr/dl, açlık trigliserid düzeyi >200mgr/dl ve non-hdl kolesterol >130 mgr/dl ise; non-hdl kolesterol düzeyi ilaçlarla (Statin) 130mgr/dl nin altına düşürülmelidir Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1 91

33 Hedef O Total kolesterol < 200 mgr/dl O LDL Kolesterol <100 mgr/dl O HDL>35 mgr/dl olmalıdır Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1 91

34 O Diyet Diyet total yağ oranı, günlük total kalorinin %30 u veya daha azı olmalıdır. Sature yağ oranı total kalorinin %8-10 u kadar ve kolesterol 300 mgr/gün den az olmalıdır O İlaç tedavisi Statinler Fibratlar Safra asidi değiştirici reçineler Balık yağı J Am Coll Cardiol 2008;51:

35 LDL Kolesterol O Statinler birinci tercih O Yan etkiler açısından dikkatle takip edilerek güvenle kullanılabilirler O Yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır O Hedef değere ulaşılamazsa ezetimib veya safra asidi değiştirici reçine kullanılabilir

36 O Non HDL Kolesterol Statin dozu arttırılabilir Ezetimib eklenebilir Omega3 yağ asitleri 4 gr/gün Gemfibrozil O Hipertrigliseridemi Gemfibrozil Omega3 yağ asitleri 4 gr/gün Nikotinik asit

37 Statinlerin Farmakokinatik Özellikleri ROSUVA ATORVA SİMVA LOVA PRAVA FLUVA T ½(saat) % İdrar ekskresyonu 10 < CYP-3A4 met Hayır Evet Evet Evet Hayır Hayır CYP met 2CY9 3A4 3A4 3A4 Sulfasyon 2CY9 J Am Coll Cardiol 2008;51:

38 KBH da Statin Doz Modifikasyonu GFR ml/dak/1.73 m² GFR ml/dak/1.73 m² GFR < 15 ml/dak/1.73m² ATORVASTATİN Yok Yok Yok SİMVASTATİN Yok Yok 5 mg PRAVASTATİN Yok Yok Yok ROSUVASTATİN Yok 5-10 mg 5-10 mg FLUVASTATİN Yok?? LOVASTATİN Yok %50 azalt %50 azalt K/DOQI clinical practice guidelines

39 Fibratlar O Fenofibrat O Gemfibrozil Creat yükselme? Rabdomiyoliz?? O SDBY hastalarda Gemfibrozil tercih edilmeli

40 Evre 5 KBH da Hiperlipidemi Tedavisi Lipit Metabolizması Bozukluğu Yüksek LDL-K Tedavi Önerileri 1. Atorvastatin mg/gün, gerekirse Ezetimib ekle 2. Fluvastatin 40 mg/gün, gerekirse Ezetimib ekle Mixed Dislipidemi 1. Atorvastatin /Fluvastatin 40 mg/gün + Ezetimib 10 mg/gün ya da Omega g/gün Çok Yüksek Tg 1. Gemfibrozil 600 mg 2. Omega g/gün J Am Coll Cardiol 2008;51:

41