Kronik Böbrek Yetmezliği nde Damar Erişim Yolları ve AV Fistül. Mustafa Kemal Demirağ

Transkript

1 Kronik Böbrek Yetmezliği nde Damar Erişim Yolları ve AV Fistül Mustafa Kemal Demirağ

2 TÜRKİYE DİYALİZ BİLGİ SİSTEMİ Diyaliz Hasta Sayısı Diyaliz Kurum Sayısı Diyaliz Cihaz Sayısı Sağlık Bakanlıği Özel Üniversite TOPLAM TÜRKİYE ORGAN VE DOKU BİLGİ SİSTEMİ Böbrek Kalp Karaciğer Akciğer İnce Barsak Kalp Kapağı Pankreas Kornea ÖNCESİ TOPLAM:

3 İdeal Hemodiyaliz Yolu En az 200 ml/dk debi sağlayabilmeli (ideal: 300ml/dk) Kolayca kanüle edilebilir olmalı Acil bir durumda implantasyon sonrasında hemen hemodiyaliz uygulanabilmeli Tekrarlayan kanülasyonlara uygun olmalı (Haftada 3-4 defa) Uzun süre dayanabilir olmalı Düşük komplikasyon riski olmalı

4 Hemodiyaliz Yeri Seçiminde Strateji Akut Semi-akut Uzun Dönem

5 Akut Girişim Acil Diyaliz girişimi gerektiren hastalarda maksimum 3 hf süreyle. Double-Lumen Kateter (noncuffed veya cuffed ) Femoral, Jugüler veya Subklavyan ven

6

7 Medcomp 400XL Quinton Permacath

8 Akut Girişim Sağ internal Jugüler ven (ilk tercih) Femoral pozisyonda max 5 gün İpsilateral tarafa uzun dönemde fistül planlanıyorsa subklavyan girişimden kaçın (Stenoz ve/veya Tromboz)

9 Semi-Akut Girişim Hemodiyaliz ihtiyacı 3hafta Cuffed, Tunnelled, Double Lumen Catheter Otolog fistül matürasyonu sırasında Tüm diğer diyaliz yöntemleri başarısızsa (Kalıcı Diyaliz Kateteri olarak)

10 Semi-Akut Girişim Tercih edilen girişim yeri: Sağ İnternal Jugüler ven (Kavo-atriyal bileşkeye direkt ulaşım) Sol İnternal Jugüler ven (Tromboz, Stenoz, yetersiz akım riski)

11 Floroskopi altında implantasyon 6-12 ay patensi* Girişime ait komplikasyonlar: Hemotoraks, Pnömotoraks, Tamponad, Damar yaralanması Am J Kidney Dis 1996;28:379-86

12 Pre-operatif Hazırlık Anamnez: Santral girişimler, Pacemaker, ICD mevcudiyeti, Endokardit Travma (Kol, Boyun, Göğüs) Geçirilmiş Operasyonlar (Kol, Boyun, Göğüs) Radyoterapi, Kemoterapi Fizik muayene: Ödem Girişim bölgesinde enfeksiyon Kollateral ven Gelişimi Mevcut kateterler Ultrasonografi/Doppler Venografi

13

14 Uzun Dönem Otolog AV Fistül AV Greft Kalıcı Diyaliz Kateterleri

15 Otolog AV Fistül İlk uygulama 1966 yılında Brescio-Cimino* Yüksek patensi (4 yıllık %75)** Matürasyonu süresi min:6-8 hf Düşük enfeksiyon riski Yüksek hasta konforu N Eng J Med 1966;275: Rutherfort

16 Otolog AV Fistül Snuffbox AV Fistül: Radial yan dal-sefalik ven Radio Sefalik: Radial arter-sefalik ven Ulnar Sefalik: Ulnar arter-sefalik ven Brakio Sefalik: Brakial arter-sefalik ven Brakio Bazilik: Brakial arter Bazilik ven Brakio Antekübital: Brakial arter Antekübital ven Alt ekstremite: Post Tibial arter-safen ven

17 AV Fistül Prensipleri İlk tercih üst ekstremite non-dominant kol Mümkün olan en distalden başlanır 6 ay öncesinde ven koruma Diyalizden 3 ay önce açılması (matürasyon)

18 Otolog AV Fistülde Pre-operatif Hazırlık Anamnez: Diabetes mellitus, Periferik Arter hastalığı, Ciddi Konjestif kalp Yetmezliği, ileri yaş, kadın cinsiyet, Obezite Santral girişimler, Pacemaker, ICD mevcudiyeti Travma (Kol, Boyun, Göğüs) Radyoterapi, Kemoterapi Fizik muayene: Ödem Girişim bölgesinde enfeksiyon Kollateral ven Gelişimi Mevcut kateterler Arteriyel muayene:allen testi Venöz muayene

19 Pre-operatif Vasküler Doppler USG Fizik Muayene Supin pozisyonda Non-dominant kol önce ven mapping ile başlanır (min ven lümen çapı 2,5 mm) arterler (min Çap 2 mm)

20 VEIN MAPPING Venlerin Görünümü Dirseğin Proksimalinde Tansiyon aletinin manşonu mmhg şişirilir. Önkol distal kısmından kübital fossaya doğru sefalik ven izlenir Anatomi, boyut ve üst kol sefalik ven uygunluğu değerlendirilir Bazilik ven bilekten brakial veya aksillar vendeki bileşkesine kadar izlenir Bu yöntem santral venler için uygun değil

21 VEIN MAPPING Tüm venlerin major aksesuar dallarıyla birlikte devamlılığı, intramural, intralüminal trombüs veya stenoz yönünden incelenir. Venlerin değişik kısımlarında duvar kalınlıkları ve lümen çapları ölçülür. Turnike açılarak lümen çapları ve distansibilite ölçülür. A 50 mmhg 2 minutes B IID (%)= [Bx100/A] -100

22 Snuffbox AV Fistül En distaldeki fistül İlk tercih? Yetersiz akım olabilir

23 Radio Sefalik AV Fistül En sık kullanılan anostomoz Venöz anevrizma riski az Steal riski az Yüksek hasta konforu

24 Ulnar Sefalik AV Fistül Ulnar arter radiale göre derin seyirlidir Sık tercih edilmez

25 Brakio Sefalik AV Fistül Arter anostomozu küçük olmalı Yüksek akım hızı Matürasyon kabiliyeti yüksek Yüksek anevrizma gelişme oranı Yüksek steal riski

26 Brakio Bazilik AV Fistül Sefalik ven kullanılamadığı durumlarda Tek veya iki aşamalı yüzeyelleştirme

27 AV Fistül Komplikasyonları Fistülün olgunlaşmaması Proksimal venöz bacakta darlık (48%). Tromboz (9%) Anevrizma (7%) Kalp yetmezliği Arterial Steal Sendromu ve takip eden iskemi (%1.6) ağrı, güçsüzlük, parestezi, kas atrofisi ve tedavi edilmezse gangren. Fistül distalinde Venöz Hipertansiyon: Distal dokuda ödem, hiperpigmentasyon, deride endurasyon ve ülserasyon.

28 Steal

29 Steal Tedavisi Venin uzunlamasına eksize edilerek daraltılması (a) W/ Mattress veya devamlı dikişle venin plikasyonu (b,c) PTFE Band ile venin daraltılması (d) 4 mm PTFE greft interpozisyonu

30 Steal Tedavisi DRIL Procedure Distal Revascularization-interval Ligation

31 Anevrizma

32 Venöz Hipertansyon

33 Venöz Fistül Komplikasyonlarının Tedavisi

34 AV Greft Proksimal seviyedeki greftler yüksek akım hızı ve düşük tromboz insidansına sahiptir. Kanülasyon için geniş alan Kanülasyon kolaylığı Kısa matürasyon süresi (2 hf yeterli)

35 AV Greft Tamemen enfeksiyona dirençli greft yoktur. PTFE Greftler ilk tercihtir Elde yüksek iskemi insidansı Endotelial Hiperplaziye sekonder yüksek stenoz riski. 1 yıllık dayanıklılık %65-75

36

37

38 GORE Hybrid Vascular Graft

39 GORE Hybrid Vascular Graft

40 GORE Hybrid Vascular Graft The nitinol reinforced section should be introduced into the vessel by at least 2.5 cm Radial Deployment

41