GEBELERDE HEPATİT B SEROPREVALANSI VE HBsAg(+) GEBELERDE INTRAUTERİN GEÇİŞİN RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ ve ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI KLİNİK ŞEFİ UZM.DR. SAMİ HATİPOĞLU GEBELERDE HEPATİT B SEROPREVALANSI VE HBsAg(+) GEBELERDE INTRAUTERİN GEÇİŞİN RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI DR. AYŞE ŞEN AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ İSTANBUL, 2009

2 TEŞEKKÜR Hastanemizde huzurlu, güvenli ve verimli çalışma ortamı sağlayan Başhekim Sayın Uzm.Dr.Zafer Çukurova ya teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde buyuk emeği gecen, bilgi, yetenek ve deneyimleri ile rehberlik eden Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Hocam Uzm.Dr.Sami Hatipoğlu na minnet ve şükranlarımı sunarım. Rotasyonlarım sırasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran; Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç.Dr.Kadir Savan ve Op. Dr. Levent Yaşar a ; Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof.Dr.Erşan Aygün e; Dahiliye Klinik Şefi Doç.Dr.Özlem Harmankaya ve Doç.Dr.Meshut Başak a; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Uzm.Dr.Sami Hatipoğlu na; Bakırköy Prof.Dr.Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 5.Psikiyatri Klinik Şefi Doç.Dr. Duran Çakmak ve Uzm. Dr. Şeref Özer e teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tez çalışmamda yardım ve katkılarını esirgemeyen, başta Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op.Dr.Levent Yaşar, Op.Dr. Murat Ekin; istatistik bölümünün hazırlanmasında ilgi ve özenle yardımcı olan İstatistik Uzmanı Emire Bor olmak üzere tüm uzman, asistan, hemşire, personel ve laboratuar çalışanlarına teşekkür ederim. Eğitimim süresince bana abla ve abilik yapan uzmanlarıma, uyum içinde çalıştığımız güler yüzlü hemşire arkadaşlarıma ve yardımlarını esirgemeyen personelimize teşekkür ederim. Aynı ortamı paylaştığım, tüm uzman olmuş ve şu an asistan olan çalışma arkadaşlarıma sevgiyle teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde desteklerini esirgemeyen anne ve babama teşekkür ederim. Son olarakta; Sevgili eşim ve canım oğluma sonsuz teşekkürler. 1

3 KISALTMALAR HAV HBV HBeAg HBsAg HBcAg HCV HDV HEV HGV HIV MGN MPGN PAN WHO EMK HCC HBIG ELİSA EBV CMV HSV KAH : Hepatit A virüsü : Hepatit B Virüsü : Hepatit B Virüsü e Antijeni : Hepatit B Virüsü Yüzey Antijeni : Hepatit B Virüsü Core Antijeni : Hepatit C Virüsü : Hepatit D Virüsü : Hepatit E Virüsü : Hepatit G Virüsü : Human Immunodeficiency Virüs : Membranöz glomerülonefrit : Membranoproliferatif glomerülonefrit : Poliartiritis Nodosa : Dünya Sağlık Örgütü : Esansiyel Mikst Kriyoglobülinemi : Hepatoselüler Karsinoma : Hemoglobin İmmün Globülin :Enzyme-linked immuno absorbent assay(enzim ilintili immun test) : Ebstein Barr Virusü : Cito Megalo Virusü : Herpes Simplex Virusü : Kronik Aktif Hepatit 2

4 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ 4 2. GENEL BİLGİLER TARİHÇE HEPATİT B VİRÜSÜ Hepatit B Virüsünün Yapısı Hepatit B Virüsünün(HBV) Replikasyonu HBV Antijen ve Antikorları EPİDEMİYOLOJİ SEROLOJİ PATOLOJİ KLİNİK BULGULAR Akut Hepatit B Kronik Hepatit B Ekstrahepatik Bulgular LABORATUVAR BULGULARI GEBE VE HBV HBV ENFEKSİYONUNU ÖNLEMEDE STRATEJİLER Gebelerin Antenatal Takiplerde Taranması İmmünoprofilaksi YÖNTEM VE GEREÇ BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET İNGİLİZCE ÖZET (SUMMARY) KAYNAKLAR 78 3

5 1. GİRİŞ ve AMAÇ: Viral hepatit hastalığının öyküsü çok eskilere dayanmaktadır.bulaşıcı sarılık, ilk kez M.Ö. 5. yüzyılda Yunanistan da tarif edilmiştir(1) Hepatit B virüsü (HBV) akut hepatitin yanı sıra kronik hepatit, karaciğer sirozu ve hepatoselüler karsinomaya (HCC) yol açması nedeniyle tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur. Hepatit B Virüsü Yüzey Antijeni (HBsAg) pozitifliği oranı Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve Kuzey Avrupa ülkelerinde % iken bu oran Afrika ve Uzak Doğu da % civarındadır (2). Hepatit B virüsü(hbv), başlıca kan yoluyla, anneden fetusa vertikal geçişle ve aile içi horizontal yolla bulaşıcılığını gösterir. HBV nin oluşturduğu hastalık akut geçirildikten sonra, hasta ya iyileşir ya da bu hastalık etkenini ömür boyu taşır ve kronik taşıyıcı olur.tüm dünyada hayatlarının bir döneminde HBV ile karşılaşan 2 milyardan fazla insan yaşamaktadır. Bunların 350 milyonu kronikleşerek virüs taşıyıcısı olmaktadır. Her yıl 4milyondan fazla insan akut viral hepatit geçirmekte ve bunların yaklaşık % 25 i taşıyıcı olmaktadır. Yılda 1 milyon insan kronik aktif hepatit, siroz veya primer karaciğer kanserinden ölmektedir (3). Türkiye de yapılan çalışmalara göre nüfusun %5-10'nun taşıyıcı olduğu tahmin edilmektedir(4). Dolayısıyla halen ülkemizde 3-6 milyon kişi kronik Hepatit B virüsü (HBV) taşıyıcısıdır. HBV ye maruz kalmış gebelerden yenidoğana geçiş, endemik bölgelerde daha yüksek olmakla birlikte,hbv nin annede oluşturduğu etkiye göre %15-20 ile %70-90 oranında değişmektedir(5).böylelikle bir çok yenidoğan belki de henüz doğmadan HBV ye maruz kalacak, belki de doğum sonrası kronik hastalık sebebiyle ölecektir. Enfekte anneden doğan bebeklerin % ı HBV enfeksiyonu geçirmekte ve bu bebeklerin % 95 inden fazlası kronik HBV taşıyıcısı olmaktadır (3,6). Akut Hepatit B ülkemizde sporadik olarak her mevsimde görülür. Hastaneye başvuran akut viral hepatitli olguların çocuklarda % undan, yetişkinlerde ise % inden HBV sorumludur (7).Toplam seropozitivite oranı 4

6 ise % olduğuna göre bazı yörelerimizde nüfusun yarıdan fazlası HBV ile karşılaşmış demektir. Bu tez çalışmasında amaç, hastanemize başvuran gebe kadınlarda HBV oranını ve risk faktörleri ile ilişkisini araştırmak,hepatit B taşıyıcı veya hastası gebeleri tespit ederek, doğan bebeklerin ne oranda intrauterin HBV ne maruz kaldıklarını ortaya koymaktır.hastanemizdeki gebelik takiplerinde HBV ye maruz kalmış olduğu anlaşılmış olan gebelerin bebeklerinden hemen doğum sonrası venöz kanlarını araştırarak, yenidoğana intrauterin geçiş düzeyini saptamayı amaçladık. 2. GENEL BİLGİLER Akut viral hepatit esas olarak karaciğeri etkileyen sistemik bir enfeksiyondur. Viral etkene göre değişen inkübasyon döneminin ardından, özellikle karaciğer hasarına ait semptom, klinik ve laboratuvar bulguları izlenir (6). Tek önemli rezervuarı insan olan HBV'nin yayılmasında taşıyıcılık kavramı oldukça önemlidir. Bugün dünyada milyon taşıyıcı bulunduğu sanılmaktadır. Taşıyıcılar dışında kronik hastalar ve akut infeksiyonu geçirmekte olan bireylerin kan ve vücut sıvıları bulaşmada önemli rol oynar (7). Çocuklarda B hepatiti en sık olarak anneden alınan HBV sonucu meydana gelmektedir. İntrauterin dönemde transplasental bulaşma olabilmekle beraber genellikle çocukta doğduğu zaman kanda antijen yoktur. HBV antijeni 2-5 ay arası çocukların kanında belirir. Bu bulgu enfeksiyonun daha çok perinatal dönemde virüsün amniyon sıvısı, anne dışkısı ya da anne kanı yoluyla HBsAg pozitif anneden çocuğa geçmesi ile oluştuğunu gösterir (3). HBV için maternal taşıyıcılık oranı coğrafi bölgelere bağlı olarak değişmekle birlikte % arasında değişmektedir.bulaşıcılık annenin antijen durumuna bağlıdır (8). Kronik HBV taşıyıcısı olan veya gebeliğinin son trimesterinde veya doğumdan sonra 2 ay içinde akut hepatit B geçiren annelerin bebeklerinde Hepatit B enfeksiyonu gelişme oranı yüksektir. Doğumdan sonra 6 hafta ile 6 ay 5

7 arasında antijeneminin bulunması, doğum sırasında anne kanı ile ya da doğum sonrası anne sütü ile bebeğe HBV geçişini gösterir. Anneden HBV almış yenidoğanların % ında kronik taşıyıcılık, bir kısmında ise kronik karaciğer parankim hastalığı gelişir (9). Doğum sonrası hemen aşılama enfeksiyon riskini azaltır (10). 2.1 TARİHÇE İlk kez Hippocrates in viral hepatite bağlı olduğu sanılan, bulaşıcı hastalığı tarif ettiği görülmüştür.xii. yüzyılda İtalya da Papa Zacharias Mainz başpiskoposuna yazdığı bir mektupta sarılık salgınından söz etmiştir.hastalığın bilimsel ilk tanımlanması 1865 de, büyük patoloji ustası Virchow tarafından yapılmış ve koledokta mukuslu bir birikim görüldüğünden katarak ikter ismi verilmiştir(1). XX.yüzyıla gelindiğinde, özellikle 2. dünya sanaşında edinilen deneyimler,viral hepatit üzerine dikkatleri çekmiş, ilk kez Mac Callum serum hepatit ve enfeksiyöz hepatit olarak iki tip tanımlamıştır(11).ancak bu yıllarda, hastalık deney hayvanlarına bulaştırılamadığından, bu çalışmalar gönüllüler üzerinde yapılmıştır.1960 ların başında Krugman ve arkadaşları, referans Hepatit A Virüs (HAV) suşu MS-1 izole etmişlerdir (12). Krugman ve arkadaşları 1950'li yılların sonu ile 19601ı yılların ilk yarısında, New York taki Willowbroke State School'da eğitim gören özürlü çocuklar üzerinde yürüttüğü çalışmalar sonucunda; epidemiyolojik, klinik ve immünolojik olarak birbirinden tamamen farklı iki ayrı hepatit virüsünün varlığını doğrulamışlardır (7) de Blumberg ve arkadaşları,bir Avustralya yerlisinin kanında tespit ettikleri ve Avustralya (Au) Antijeni olarak isimlendirdikleri oluşumun, Hepatit B ile ilişkisini ortaya koymuşlar ve Hepatit B yüzey antijen(hbsag) olarak bugünkü ismini almıştır.1973 de Feinstone ve arkadaşları, HAV ile enfekte hastaların dışkılarında, immun elektron mikroskopisinde HAV virionlarını saptamışlar, Prince ve arkadaşları 1974 de Non-A Non-B hepatit yerine, Hepatit C virüs(hcv) adını önermişlerdir.1977 de Hepatit B yüzey antijeni(hbsag) pozitif kronik 6

8 karaciğer hastalarının, karaciğerinde Hepatit D virüsünü (HDV) saptamışlardır.1979 da Dane ve arkadaşları HBV partikülünü (virion) göstermişler, bu tarihten itibaren çalışmalar devam etmiş, 1979 da HBV klonlanmıştır.1981 de plazma kaynaklı aşı, 1986 da rekombinant HBV aşısı, aynı yıllarda HAV aşısı geliştirilmiş olup, 1989 yılında HCV klonlanmıştır (12,13) yılında Tam ve arkadaşları ile 1992 yılında Bradley Hepatit E Virüsü nü (HEV) bulmuşlardır (15). Simons ve arkadaşları 1995 yılında akut hepatit geçiren bir cerrahta Hepatit G Virüsü nün (HGV) varlığını saptamışlardır (14). Yeni virüslerin özelliklerinin tanımlanması ve klinik önemleri konusunda çalışmalar olanca hızıyla devam etmektedir. Ayrıca Cytomegalovirüs(CMV), Ebstein-Barr Virüsü(EBV), Herpes Simplex Virüs(HSV), Varicella-Zoster Virüs, sarı humma, ve Rubella gibi virüsler de sporadik hepatite neden olmaktadır(15). 2.2 HEPATİT B VİRÜSÜ Hepatit B Virüsünün Yapısı HBV tümü benzer özellik gösteren ve hepatotropizm eğilimleri ile karaciğerde kronik bir enfeksiyona yol açabilen, hepadnaviridae ailesinde yer alan bir DNA virüsüdür.dna virüsü oldukları halde, retrovirüsların replikasyon yöntemlerini kullanırlar.hbv hala invitro yöntemlerle elde edilememiş, ancak genomu, bakteri, maya ve memeli hücre vektörlerinde klonlanmıştır(16). Akut ve kronik hepatitli hastaların serumlarının, ultrasantrifigasyon işlemini takiben elektron mikroskopunda incelenmesiyle üç ayrı tipte partikül gözlenir; a.dane partikülü b.hbsag pozitif tüm serumlarda görülen küresel partiküller c.özellikle replikasyon olan olgularda filamentöz partiküller HBsAg pozitif olan tüm serumlarda 22nm çapında küresel partiküller görülür, bazı serum örneklerinde bu partiküllerin yanında, 22nm çapında ancak farklı uzunluklarda tubuler yapılara rastlanır.diğer bazı serumlar ise 22nm lik 7

9 oluşumlara ilaveten, iç içe girmiş iki bölgeden ibaret 42nm çapında büyük küresel yapılar içerirler.günümüzde Hepatit B Virionu olduğu bilinen kompleks yapılı 42nm lik bu partiküller, 1970 de ilk tanımlayan araştırıcının adıyla anılırlar(dane partikülleri).dane partiküllerinin sayısı her zaman diğerlerine oranla daha azdırlar.genelde 22nm lik partiküllerin sayısı 109/ml kadardır.dane partikülleri özellikle kronik hepatitlilerde,diğer partiküllerin sayısına yaklaşır(17). HBV nin bulaşmasının Dane partikülleri ile olduğu, immünolojik özellik taşıyan 22nm lik partiküllerin ise enfeksiyöz olmadıkları tespit edilmiştir.üç tip partikülün de Anti-HBs antikorlarıyla reaksiyon oluşturması, tümünün yapısında, HBsAg olduğunu gösterir.ancak 22nm lik partiküllerin tamamı bu antijenden oluşurken, Dane partiküllerinin sadece 7nm kalınlığındaki dış bölgesi lipid tabakası içine entegre olmuş HBsAg den meydana gelir, bu tabakanın altında 28nm çapındaki Core bölgesi bulunmaktadır.dış tabaka non-anyonik deterjanlar ile parçalanabilmektedir. Core bölgesi anti-hbs antikorları ile reaksiyon vermez, anti-hbc ile reaksiyon verir.normal olarak kanda çıplak core partikülü bulunmadığından, serolojik olarak HBcAg tespit edilemez. Günümüzde, HBcAg adı verilen bu iç bölgenin dışındaki kılıf tabakasından farklı bir antijenik yapıya sahip olduğu bilinmektedir.(17,18) Nükleokapsid bölgesi HbcAg özelliği yanında, core antijenin yapısal değişikliğe uğramış şekli olan HBcAg i özelliğini de taşır.bu iki antijen dışında core kısmı içinde virüs DNA sı DNA polimeraz enzimi ve DNA ya kovalen bağlarla bağlanmış bir polipeptit yer alır.hbv nin bulaşması Dane partikülleri ile olmaktadır.enfeksiyon esnasında bu partiküllerle beraber HBsAg den meydana gelen küresel ve tubuler yapılar da sentezlenir, ancak immünojen özelliği olan bu oluşumlar enfeksiyöz değildir(19). 8

10 HBV PARTİKÜLÜNÜN TEMEL YAPISI Şekil 1.Üç HBsAg içeren dış yüzey katı nükleokapsülü çevreliyor.nükleokapsülün içinde HBV genomik DNA ve virüs DNA polimerazı bulunmakta. HBV genomu 1974 de Williams S. Robinson tarafından izole edilmiştir(20).hbv genomu çember şeklinde, kısmen çift sarmallı 3200 nükleotitten oluşur.uzun zincir tam kapalı, kısa zincir 5 ucundan 300 baz çifti uzaklıkta açıktır.genom üzerinde dört tane protein kodlayabilecek nükleik asit dizisi (open reading frame-orf) saptanmış, bunlar; S, C, P ve X genleri olarak adlandırılmıştır(21). HBV nün dış kılıfı üzerinde üç tip protein vardır(22).küçük protein (S protein) HBsAg yi, ortanca potein (M protein) Pre-S2 yi ve büyük protein (L protein) ise Pre- S1 i meydana getirir.aslında bu proteinler tek bir genin (S geni) ürünleri olup, protein sentezinin tek bir gen üzerindeki farklı başlangıç kodlarından harekete geçmesi sonucu farklı ürünlerin ortaya çıkması ile oluşmaktadır.bunlar okuma işleminin başladığı yere göre;. Büyük protein (Large Protein:L):Okuma birinci kodundan başlarsa, S geninin ön kısmındaki, 389 aminoasitlik, Pre-S1+Pre-S2+S bölgelerine ait Large Protein okunur.. Orta Protein (Midlle Protein:M):Okuma ikinci başlangıç kodundan başlarsa, Pre-S2+S bölgelerine ait M Protein okunur ve 281 aminoasit içerir.. Küçük Protein (Small Protein:S):Okumanın üçüncü kodundan başlamasıyla, 226 aminoasitlik S Protein okunur(23,18). 9

11 C Geni: Okumanın başladığı bölgeye göre 183 aminoasitlik HBcAg veya 212 aminoasitlik HBcAg prekürsörü olan polipeptidi sentezler.hbcag kanda sadece Dane partikülleri içinde bulunur.hbeag nin immünotolerans oluşumunda rol aldığı gösterilmiştir(23). P Geni: Genomun ¾ ünü oluşturup reverse transkriptaz aktiviteye sahip olan DNApolimerazı kodlar.p geni replikasyonun belli bölümlerinde regülatör rolü oynar. X Geni: Transkripsyonel ve transaktivatör görevi olan X proteinini kodlar.x proteininin HBV genomunda spesifik bir bölgeyi etkileyip tüm viral genlerin ekspresyonunu stimüle ettiği sanılmaktadır(20). HBsAg nin beş ayrı determinantı vardır.bunlar; a, d, y, w, r dir.hbsag partiküllerinin tümünde, a antijenine ek olarak d veya y ile w veya r antijenleri bulunur.hbsag nin ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4 ve adr olmak üzere 8 subüniti gösterilmiştir.hbsag subünitlerinin coğrafi dağılımları, epidemiyolojik faktörlerle ilişkileri üzerinde durulmuştur.bunların coğrafi dağılımları şöyledir; - adw : Batı Avrupa ve Kuzey Amerika da en sık - ayw : Doğu Avrupa, Orta Doğu ve Afrika da en sık - adr : Güneydoğu Asya da en sık - ayr : Nadirdir (24). Bir çalışmada Gianotti-Crosti sendromunun sadece ayw subüniti ile görüldüğü kaydedilmektedir(25).yine Japonya da yapılan bir çalışmada adr subüniti ile enfekte olan hastalarda HBeAg nin, Anti-HBe ye serokonversiyonun geç olduğu, bu nedenle adr taşıyıcılarında kronik karaciger hastalığı riskinin daha fazla olduğu kaydedilmiş ise de, HBsAg subünitleri ile klinik sonuçlar arasında bir ilişki kurulamamıştır(25) Hepatit B Virüsünün(HBV) Replikasyonu HBV replikasyonunun ilk aşaması, virüsün hedef aldığı hücreye bağlanarak iç kısımlara geçebilmesidir.hbv nin hepatositlere bağlanmasında, Pre-S bölgesinin rolü olduğu düşünülmektedir.enfekte ettikleri hedef hücrelerle teması takiben serbest kalan HBV DNA sı, hücre çekirdeğine geçer ve DNA 10

12 polimerazın etkisiyle sonuçta süper kıvrımlı, tamamı çift sarmallı, çember şeklinde DNA molekülü meydana gelir. Konak hücre RNA polimerazın etkisiyle bu DNA dan pregenom şeklinde mrna ların transkripsyonu gerçekleşir.daha sonraki aşamada yapısal proteinleri ile DNA polimeraz ve revers transkriptaz gibi enzimler sentezlenir.bu esnada pregenom, oluşan core partikülü içine yerleşerek yeni DNA replikasyonunu başlatır.(+) RNA dan DNA(-) polimerazın reverse transkriptaz etkisi ile (-) DNA iplikçiği sentezlenir.önce RNA-DNA hibrid molekülü, daha sonra (-) DNA iplikçiği kalıp olarak kullanılarak, (+) DNA zincir sentezi başlar.bu arada geride kalan RNA molekülü sindirilip yok edilir.sonuçta (+) DNA zinciri tamamlanmadan kesilir ve ortaya kısmen çift sarmallı DNA molekülünü içeren viral partikül, konak hücrenin dışına çıkar(16,26) HBV Antijen ve Antikorları HBV antijenlerine(ag) karşı özgül antikorlar(ak) meydana gelmekte ve bu Ag/Ak ların serum örneklerinde hastaların takibi, toplumların ve çeşitli risk gruplarının taranması yapılabilmektedir.burada serolojik tanı amacı ile pratikte kullanılan Ag/Ak sistemlerine değineceğiz. HbsAg (HBV yüzey antijeni) Lipoprotein yapısında olup, serumda veya diğer vücut sıvılarında Dane partikülünün bir kompanenti olarak veya 20-22nm çapında küre veya silindir biçiminde ayrı olarak bulunur. Genellikle kanda saptanan ilk viral göstergedir ve varlığı aktif enfeksiyonun kanıtı olarak kabul edilir. En erken HBV ile temastan 1-2 hafta sonra duyarlı yöntemlerle kanda saptanabilirler. HBsAg saptanmasından ortalama 4 hafta (1-7 hafta ) sonra ise hepatitin klinik belirtileri ortaya çıkar. Kendini sınırlayan enfeksiyonlarda HBsAg pozitifliği ortalama 1-6 hafta en geç 20 hafta devam eder (27) 11

13 AntiHBs HBsAg ye karşı oluşan antikorlardır. Koruyucu nötralizan özellik gösterirler. Genellikle HBsAg nin serumdan kaybolmasından bir süre sonra AntiHBs saptanır, bu ara süreye pencere dönemi denir. Bu devre dikkate alınarak anti HBc IgM araştırılmazsa tanı atlanmış olur. B tipi akut viral hepatit geçirenlerin %5-15 inde anti HBs oluşmamaktadır(28). Kandaki antihbs titresi enfeksiyondan sonraki 6-12 ay boyunca yükselişini sürdürür ve daha sonra yıllarca pozitiflik devam eder (27).AntiHBs reinfeksiyondan korunmanın iyi bir işaretidir, ancak bazen kronik hepatit B li hastaların %10-20 sinde düşük titrede saptanabilirler (29). Aşılama ve Ig transfüzyonu sonrasında serumda tek başına antihbs pozitifliği saptanır(28). HBcAg (Hepatit B Core Antijeni) Dışarıdan HBsAg ve lipid içeren bir zarf ile örtülmüştür. HBsAg ile asla çapraz reaksiyon vermez(30).42nm çapında intakt virionun kimyasal maddeyle parçalanması sonucunda 27 nm çapındaki nükleokapsid kor partikülü izole edilebilir(29). HBcAg kanda sadece Dane partikülleri içinde bulunur, hepatositlerde ise nükleusta yer alır.infekte karaciğer dokusunda saptanabilir ancak dolaşımda saptanamaz(28). AntiHBc HBcAg ye karşı oluşmuş antikordur.iki sınıftan antikor cevabı verir. HbsAg nin serumda saptanmasından 1-2 hafta sonra anti-hbc IgM serumda pozitifleşir hastalığın akut devresinde tüm hastalarda saptanmaktadır ve pozitifliği 6-24 ay devam edebilir.hbsag nin saptanamadığı %5 kadar hastada serumda yüksek titrede anti-hbc IgM antikorları tanıya yardımcıdır(30). Kronik enfeksiyon sırasında reinfeksiyon gelişirse tekrar saptanabilir düzeylere çıkabilir. AntiHBc IgG HBV enfeksyonu geçiren kişilerde çok uzun süre hatta ömür boyu pozitif kalabilir(29). 12

14 HBeAg Virüsün çekirdeğinden türeyen bir peptittir ve sadece HBsAg pozitif serumlarda bulunur.dolayısıyla üretimi DNA polimeraz aktivitesine paralellik gösterir(31). HBeAg klinikte yüksek bulaştırıcılık ve viral replikasyonun mevcut olduğunu göstermede son derece önemli bir antijendir.hbsag ile beraber veya çok kısa bir süre sonra serumda belirir ve iyileşen olgularda ortalama 10 hafta sonra bir başka deyişle HBsAg nin kaybolmasından birkaç gün önce negatifleşir (27). HbeAg varlığı ile Dane partikülü yüksek serum yoğunluğu, HBsAg ve HBV DNA polimeraz arasında kuvvetli bir ilişki vardır(29). HBeAg pozitifliği, viral DNA ve aktif replikasyonun varlığını yansıtır(32). HBeAg nin 10 haftadan daha uzun süren pozitifliği kronikleşme eğilimini yansıtabilir(29). AntiHBe HBeAg ye karşı oluşmış antikordur. Akut enfeksiyon sonrasında HBeAg saptanamaz olunca gelişmektedir. Anti HBe saptanan taşıyıcıların infektiviteleri düşüktür. Pozitifliği birkaç ay-yıl devam edebilir (28). HBV DNA ve DNA polimeraz HBV enfeksyonlarında saptanan bir başka viral gösterge DNA ve DNA polimeraz içeren virionlardır. Bu partiküller HBsAg den sonra ortaya çıkar ve varlıkları DNA polimeraz aktivitesi veya viral DNA ile hibridizasyon yapılarak araştırırlır. Enkübasyon döneminin son günlerinde yüksek konsantrasyonlara ulaştıktan sonra, hepatit tablosunun gelişmesi ile düşmeye başlarlar ve genellikle hastanın iyileşmesine yakın günlerde serumda saptanamazlar (27). PCR ile HBV DNA araştırılması kronik hastaların infektivitesini tayin etmede en etkili metoddur.hbv aktivasyon göstergeleri HBeAg, HBV DNA ve DNA polimerazdır (28). 13

15 HBV Varyantları Son yıllarada HBV suşlarında görülen genetik varyasyonlar, hastalığın epidemiyoloji ve seyrinin yanı sıra aşı ile korunma olgusunu da önemli oranda etkilediğinden, virolog ve molekül biyologların ilgisini çekmektedir. Özellikle RNA virüsleri ve retrovirüslerde, viral genotip varlığı ve aynı konakta çeşitli varyantların bir arada bulunabileceği gösterilmiştir.bu heterojenite, RNA replikasyonu ve revers transkripsyon esnasında, olması gerekenden farklı bir nükleotidin devreye girmesinden kaynaklanır.replikasyon aşamasında, pregenomik RNA ara kademesini kullanması nedeniyle, diğer DNA virüslerine oranla, HBV de daha fazla mutasyona rastlanması doğaldır.çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan nükleotid farklılıkları, HBV suşları arasında %12 oranında görülmektedir(33).hbv suşlarında görülen belli başlı mutasyonlar şunlardır: a) Pre-S bölgesine ait mutasyonlar; bu bölgeye ait mutasyonlar, kronik hepatitli hastaların yanı sıra, hepatocellüler karsinomalı olgularda da bildirilmiştir b) Kılıf bölgesine ait mutasyonlar; bu bölgeye ait mutasyonlar ya HBsAg nin rutin tarama testleri ile saptanmamasına ya da varolan Anti-HBs lere rağmen bireylerin, yeniden HBV ile enfekte olması gibi ciddi sonuçlara yol açmaktadır. c) Pre-core bölgesi mutasyonları; genellikle HBsAg aktif viral replikasyonun söz konusu olduğu, ancak HBeAg nin görülmediği tablolara yol açar. d) Core bölgesi mutasyonları; Pre-core mutantların gösterilmesini takiben diğer gen bölgelerindeki değişimler araştırılmaya başlanmıştır. e) Sero-negatif HBV; araştırmacıların HBV2 olarak tanımladıkları etkene ait sekans incelemeleri yapıldığından, orijinal HBV suşundan farklılıklar açıklığa kavuşturulamamıştır. f) HBx mutantları; Amerika da hemodiyaliz hastalarında HBxAg ve Anti- HBx araştırılmış, bazen hiçbir serolojik göstergesi olmayan ama transferazları yüksek olgularda pozitif bulunmuş(34). 14

16 Precore/core genlerindeki mutasyonlar sonucunda bu bölgelerde kodlanan antijen farklılaşmakta ve bu durum, kronik HBV olgularının patogenezini etkilemektedir(33). 2.3 EPİDEMİYOLOJİ Hepatit B enfeksiyonu ciddi bir toplumsal sağlık sorunu olmasının yanında, tedavi giderleri ve büyük iş kayıplarına sebep olması nedeniyle önemli ekonomik kayıplara yol açmaktadır.bugün dünya nüfusunun yarısına yakını (yaklaşık 2 milyar insan) HBV ile enfekte olmuştur.her yıl elli milyon yeni HBV enfeksiyonu olmakta ve yıllık ölüm 1-2 milyon kadardır(35).sigaradan sonra ikinci sırada kansorejen olan HBV ye bağlı akut hepatitlerin ortalama % 5 inin kronikleştiği ve bunların önemli bir bölümünün siroza dönüştüğü; sirozlu olgularda ise HCC gelişme riskinin oldukça yüksek olduğu bilinen bir gerçektir. Bu yüzden önemli bir sağlık sorunu olan HBV ile mücadelede başarılı olmak için epidemiyolojinin iyi bilinmesi gerekir. HBV taşıyıcılarının büyük bir çoğunluğu yakınmasız ve çoğu da hastalıklarından habersiz yaşamlarını sürdürmektedirler. Taşıyıcılık HBsAg nin 6 aydan uzun süre dolaşımda bulunması durumudur. Taşıyıcılık yaşam boyu sürebilir. Karaciğerde hepatositlerin çekirdeklerinde minor değişikliklerin (kronik sağlıklı taşıyıcı) yanı sıra kronik aktif hepatit, siroz ve HCC gibi ciddi tablolar da gelişebilir. Taşıyıcılık gelişiminde erkek cinse sahip olma, enfeksiyon yaşının küçük olması ve doğuştan veya edinilmiş bağışıklık bozukluğu bulunması önemli risk faktörleridir (28). HBsAg ve Anti-HBs gibi serumda kalıcı göstergelerin varlığı sayesinde, HBV enfeksiyonunun prevalansı çok iyi araştırılabilmiştir.enfeksiyonun dağılımı, çeşitli coğrafik bölgelerde çok değişkenlik göstermektedir.hbv göstergeleri ve taşıyıcıların prevalansı dikkate alınarak dünya, düşük, orta ve yüksek riskli olarak bölgelere ayrılmıştır(36). 15

17 Şekil 2. HBV prevalansının şematik olarak dağılımı.(36) HBV endemisitesinin düşük olduğu bölgeler, Kuzey Amerika, Avustralya, Kuzey, Orta ve Batı Avrupa,Avustralya,Yeni Zelanda gibi gelişmiş ülkelerdir.hbsag taşıyıcılığı %1 in altındadır.enfeksiyon çoğunlukla adolesan ve yetişkinlerde görülür, vakaların 2/3 ü yaşlar arasındadır.erişkinler açısından enfeksiyonla karşılaşma oranı da %20 yi aşmamaktadır.seksüel temas en önemli bulaşma (%35) nedenidir.genel populasyonda, HBV enfeksiyon insidansı düşük iken, homoseksüeller, çok partnerli heteroseksüeller ve intravenöz uyuşturucu bağımlıları gibi yüksek riskli gruplarda ve bazı etnik gruplarda(zenciler,eskimolar,yeni Zelanda maorileri,avustrlya yerlileri gibi) enfeksiyon endemiktir(37,38). Ortadoğu, Akdeniz Havzası, Güneydoğu Avrupa, Orta-Latin Amerika, Rusya gibi orta endemisite bölgelerinde, HBsAg taşıyıcılığı %2-7 arasında değişmektedir(36) HBsAg pozitifliği % 2-10 arasında değişmekte olup ve erişkinlerin % ı anti-hbs pozitiftir. Enfeksiyon genellikle çocukluk, ergenlik veya genç erişkinlik dönemlerinde alınmaktadır. Başlıca bulaşma yolu horizontal olmakla birlikte; diğer bulaşma yolları da enfeksiyonun yayılmasında rol oynar. Özellikle Akdeniz havzasında perinatal bulaşma, taşıyıcı annelerdeki düşük orandaki HBe-Ag pozitifliği nedeniyle daha nadirdir. Türkiye de orta endemisite grubuna sokulabilir. Ülkemizde bu konuda pek çok araştırma yapılmıştır.ancak donör taramasına ilişkin verilerin, normal 16

18 popülasyonu tam yansıtmayacağı görülmektedir.ilk kez kan verecek sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada, donörde %3-6 HBsAg pozitifliği saptanmıştır(39).diyarbakır da yapılan çalışmalarda HBsAg pozitifliğinin (%8-14), batı bölgelerine göre daha yüksek olduğu söylenebilir(40). Anti-HBs nin tarandığı çalışmalardan elde edilen verilere göre, anti-hbs pozitifliği oranı % arasında değişmektedir. Böylece Türkiye de HBV enfeksiyonu seroprevalansının (HBsAg ve anti-hbs pozitifliği) % arasında olduğu söylenebilir ki bu oranlar gelişmiş ülkelere göre oldukça yüksektir.bu sonuçlar orta derecede endemik bir bölgede olduğumuzu ve Türkiye de 4 milyon civarında taşıyıcı bulunduğunu göstermektedir.çocukluk çağı grubunda yapılmış çalışma çok azdır.ilkokul çocuklarında % HBsAg pozitifliği bildirilmiştir.ankara da yapılan bir çalışmada beş yaş altında %8.5, beş yaş üstünde %3.3 HBsAg pozitifliği bulunmuştur(39). Ülkemizde yıllık akut viral hepatit olgu sayısının nin üzerinde olduğu varsayılmakta, bu olguların yarısından fazlasını B tipi hepatit oluşturmaktadır(41). HBV enfeksiyonunun epidemiyolojik paterni Asya ve Afrika gibi endemik bölgelerde oldukça farklıdır. Toplumun %10 dan fazlası HBV ile kronik olarak enfektedir ve erişkinlerin %70 den fazlası daha önce geçirilmiş enfeksiyon kanıtı (anti-hbs) taşırlar. 10 yaşına kadar nüfusun %70-90 ı enfekte olmaktadır(35,38). Yüksek endemisite bölgelerinde perinatal veya horizontal bulaşma ana bulaşma yoludur(3). Risk grupları ile normal popülasyon HBV prevalansları arasındaki fark, endemisite oranı yükseldikçe azalmaktadır. Örneğin sağlık personelinde HBV göstergelerinin pozitif bulunma oranı gelişmiş ülkelerde normal popülasyona göre 3-5 kat fazla iken, orta-yüksek endemisite bölgelerinde birbirine yakındır. Afrika da özellikle batı bölgelerinde HBsAg pozitifliği %7-20 gibi yüksek düzeylerde olduğu bildirilmiştir(42). Son yıllarda Avrupa da, HBV enfeksiyonunda belirgin bir düşüş olmuştur.bu, yaşam koşullarında düzelme, çekirdek aile, sağlık koşullarında düzelme, tek kullanımlık enjektör ve sağlık malzemelerinin kullanılması ile açıklanabilir.örneğin Yunanistan da yılları arasında 4-9 yaş grubunda taşıyıcılık, %15.1 den %0.9 a gerilemiştir (43). 17

19 Endemisitenin benzer olduğu bölgelerde, bulaşma yolları risk grupları açısından farklılık gösterir.sağlıklı bireyler arasında taşıyıcılık oranı; tropikal bölgelerde ılıman bölgelerden, erkeklerde kadınlardan, kırsalda şehirden, bazı topluluklarda ve kötü sosyoekonomik şartlarda daha yüksektir.yaşla beraber antikor prevalansı da artmaktadır(35). HBV nin Bulaşma Yolları: HBV nin yayılmasında taşıyıcılık kavramı oldukça önemlidir. Bugün dünyada milyon taşıyıcı bulunduğu sanılmaktadır(2).enfeksiyon kaynağı, akut Hepatit B li insanlar ve kronik taşıyıcılar ve bunlardan elde edilen kan ve kan ürünleridir. Hepatit B Virüsünün dört ana bulaşma paterni vardır; parenteral, perinatal, horizontal ve cinsel temastır.hbv nin en yoğun olduğu vücut sıvıları potansiyel olarak enfeksiyözdür. Bunlar; tükrük, ter, göz yaşı, anne sütü, nasofarengeal sıvılar, asit mayi, semen, vaginal sekresyonlar gibi (44,45) Tablo 1. HBV nin bulaşma yolları(44,45). Parenteral o Kan ve Kan ürünleriyle temas ve transfüzyon o Kontamine iğne,enjektör,bistüri,sonda v.s. o Hemodiyaliz o Damardan uyuşturucu kullanımı o Oral cerrahi o Akupunktur,kulak delme,traş v.s. Perinatal/Vertikal Horizontal Cinsel Temas HBV nin bulaşmasında mevsim ve yaş faktörleri rol oynamaz. Enfeksiyonun yayılmasında su ve gıdaların önemi yoktur, çünkü fekal-oral yolla HBV bulaşmaz. Oral yolla bulaşma ancak enfekte kanın hasarlanmış oral 18

20 mukozaya temas etmesiyle gerçekleşebilir. Virüs geçişinde göz ve bütünlüğü bozulmuş deri de önemli rol oynar (46). HBV nin en yoğun olduğu vücut sıvıları potansiyel olarak enfeksiyözdür.bunlar; tükrük, ter, göz yaşı, anne sütü, nasofarengeal sıvılar, asit mayi, semen, vaginal sekresyonlar gibi (44,45) Parenteral Bulaşma Parenteral bulaşma, HBV enfeksiyonunda en önemli bulaşma yollarından biridir. Virüsün perkütan inokülasyonu, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, hemodiyaliz, endoskopi, yapay solunum cihazı gibi tıbbi aletlerin kullanımı, akupunktur uygulaması, aynı enjektörün farklı bireylerde kullanımı ve dövme (tatuaj) yaptırmayla olmaktadır. Ayrıca kanla bulaş olmasına bağlı olarak havlu, jilet, tıraş makinesi, diş fırçası, banyo malzemeleri gibi günlük eşyaların ortak kullanımı da perkütan bulaşmaya neden olabilir. Kan ve kan ürünlerinde ELISA gibi duyarlı testlerle HBsAg taranması ve kan ihtiyacının karşılanmasında profesyoneller yerine gönüllü donörlerin kullanılmaya başlanmasından sonra transfüzyon aracılığıyla HBV nin bulaşması çok azalmıştır. Nadir de olsa HBsAg negatif bulunan kanlarla da post transfüzyon Hepatit B oluşabilmektedir. Bu duruma taramalarda kullanılan kitlerin duyarlılık farklılıkları yanında, HBsAg negatif infeksiyöz sağlıklı HBV taşıyıcılarının varlığı neden olmaktadır. Pıhtılaşma faktör preparatları binlerce kişinin kanından oluşan plazma havuzlarından elde edilir. Bu tip preparatlar gösterilemeyecek kadar az olan HBsAg düzeyleri yüzünden bulaşma kaynağı olabilmektedirler. Tablo 2:HIV ile HBV karşılaştırılması HIV HBV Enfeksiyon bulaşması içingerekli en az kan 0.1 ml ml miktarı Kontamine iğne temasın sonrası enfeksiyon 0.5% 7-30% bulaşma riski Aşı ile korunma Yok Var 19